PREZENTĂRI DE CAZ

Eritem polimorf secundar infecţiei cu Coxiella burnetti – o asociere neobişnuită

 Erythema multiforme secondary to Coxiella burnetti infection – an unusual association

First published: 24 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.53.1.2018.1612

Abstract

Erythema multiforme is an acute, self-limiting condition with characteristic “target-like” lesions that involve the skin and mucous membranes. It affects subjects of all ages, with a higher incidence among young adults and adolescents. The main factors involved are infectious agents. Most commonly erythema multiforme was reported in association with herpes simplex virus infection. However, in many cases, to identify the etiology is difficult. We present a case of erythema multiforme major in a 25-year-old male patient, secondary to Coxiella burnetti infection, a rare infection in our country. 

Keywords
erythema multiforme, Q fever, Coxiella burnetti

Rezumat

Eritemul polimorf reprezintă o afecţiune acută, autolimitată, cu leziuni caracteristice cu aspect „în cocardă“, care implică tegumentul şi mucoasele. Afectează persoane de orice vârstă, cu o incidenţă mai mare în rândul adulţilor tineri şi al adolescenţilor. Principalii factori implicaţi sunt agenţii infecţioşi. Cel mai frecvent a fost observată asocierea dintre eritemul polimorf şi infecţia cu virusul herpes simplex. Totuşi, în multe cazuri, identificarea cauzei este dificilă. Vom prezenta un caz de eritem polimorf major la un pacient de sex masculin, în vârstă de 25 de ani, care a debutat secundar infecţiei cu Coxiella burnetti, o infecţie rară în ţara noastră.

Introducere

Eritemul polimorf este definit ca un sindrom plurifactorial, cu evoluţie acută, autolimitată, cu recidive frecvente, caracterizat clinic prin leziuni eritemato-papuloase, uneori veziculo-buloase, cu aspect „în cocardă“ sau „semn de tras la ţintă“. Este considerat o afecţiune relativ comună, apărând la indivizi de toate vârstele, mai frecvente la adolescenţi şi adulţi tineri, cu o uşoară predominanţă la sexul masculin(1).

Studiile arată că principala etiologie a eritemului polimorf o reprezintă infecţiile, cu precădere virusul Herpes simplex, pentru care s-a putut demonstra şi patogenia. O a doua cauză majoră infecţioasă a eritemului polimorf este infecţia cu Mycoplasma pneumoniae, în special la copii, cu evoluţie mai puţin caracteristică din punct de vedere clinic, dar mai severă. De asemenea, au putut fi identificate şi alte virusuri ce pot determina apariţia eritemului polimorf, precum virusurile hepatitice, poxvirusuri, virusul Epstein-Barr, parvovirusul B19 sau virusul varicelo-zosterian, dar cu o frecvenţă mai redusă. Bacteriile incriminate sunt reprezentate de streptococi, Salmonella spp., Treponema pallidum şi Chlamydia psittaci. Totodată, s-au citat şi agenţi chimici, respectiv fizici (temperaturi scăzute, raze ultraviolete, raze X)(2).

Etiologia medicamentoasă este controversată, unii autori neconsiderând medicamentele ca fiind o cauză a eritemului polimorf, ci mai degrabă reacţiile post-medicamentoase apărute imită un eritem polimorf, determinând de obicei erupţii mult mai severe, cum ar fi sindromul Lyell(2,3,4).

Prezentare de caz

Un pacient de sex masculin, în vârstă de 25 de ani, măcelar de profesie, în Olanda, se prezintă în clinica noastră pentru o erupţie, formată din papule şi plăci eritematoase, cu aspect de „semn de tras la ţintă“. Pacientul a prezentat sindrom pseudogripal, cu febră (39C), frisoane, cefalee, alterarea stării generale, greaţă, vărsături şi epigastralgii, cu patru zile înainte de apariţia erupţiei. Leziunile cutanate au debutat brusc în urmă cu trei zile înainte de momentul prezentării, la nivel acral, cu evoluţie centripetă, fiind însoţite de durere moderată, asociată cu senzaţia de arsură. Pacientul neagă un istoric asemănător. Antecedentele personale patologice sunt nesemnificative. Examenul clinic a pus în evidenţă o erupţie generalizată, formată din papule şi plăci eritematoase, cu o veziculă situată central, evocând aspectul de „semn de tras la ţintă“ cu tendinţă la confluare, simetrice, asociate cu afectarea mucoaselor bucală şi genitală, la nivelul cărora se observau eroziuni (figurile 1 şi 2).
 

Figura 1. Leziuni erozive la nivelul buzelor
Figura 1. Leziuni erozive la nivelul buzelor
Figura 2. Erupţie generalizată, formată din papule şi plăci eritematoase, cu o veziculă situată central, evocând aspectul de "semn de tras la ţintă", cu tendinţă la confluare
Figura 2. Erupţie generalizată, formată din papule şi plăci eritematoase, cu o veziculă situată central, evocând aspectul de "semn de tras la ţintă", cu tendinţă la confluare

Testele de laborator au fost în limite normale, cu excepţia neutrofiliei, monocitozei şi a limfopeniei relative. Nu s-au evidenţiat semne clinice ale infecţiei cu virusul Herpes simplex. Testele pentru infecţia cu HIV, virusurile hepatitice B şi C, Treponema pallidum, Toxoplasma, Trichinella, Mycoplasma şi Chlamydia au fost negative. Radiografia pulmonară nu a pus în evidenţă modificări patologice. Având în vedere sindromul pseudogripal, precum şi profesia pacientului, s-a ridicat suspiciunea unei infecţii cu Coxiella burnetti. IgM şi IgG pentru Coxiella burnetti au fost pozitive. Pe baza istoricului, examinării clinice şi a testelor de laborator a fost emis diagnosticul de eritem polimorf major, secundar infecţiei cu Coxiella burnetti. S-a iniţiat tratament sistemic cu corticosteroizi, doxiciclină (200 mg/zi, 10 zile), antihistaminice şi tratament topic cu unguente pe bază de antibiotice. Evoluţia a fost favorabilă, leziunile vindecându-se fără cicatrice, cu hiperpigmentare postinflamatorie (figura 3).
 

Figura 3. Vindecarea leziunilor cu hiperpigmentare postinflamatorie
Figura 3. Vindecarea leziunilor cu hiperpigmentare postinflamatorie

Discuţii

În urma prezentării în clinica noastră a unui pacient cu erupţie diseminată, formată din papule şi plăci eritematoase, cu aspect de „semn de tras la ţintă“ şi cu afectarea mucoaselor genitală şi orală, s-a ridicat suspiciunea unui caz de eritem polimorf major. Determinarea factorilor declanşatori ai cazurilor de eritem polimorf este greu de stabilit, multe dintre cazuri fiind considerate idiopatice. Principalii factori incriminaţi sunt reprezentaţi de infecţia cu virusul Herpes simplex, urmată de infecţia cu Mycoplasma pneumoniae(5).

Eritemul polimorf este o afecţiune acută autolimitată, având la bază un mecanism alergic, o reacţie de hipersensibilitate întârziată(4), exprimat printr-o erupţie maculo-papuloasă, uneori veziculoasă, localizată la nivelul extremităţilor şi feţei, cu evoluţie centripetă. Leziunea caracteristică cu aspect „în cocardă“ este alcătuită dintr-o coroană periferică eritematoasă sau microveziculoasă, o zonă de mijloc edematoasă şi o zonă centrală, formată dintr-o veziculă, adesea adoptând multiple aspecte şi culori, fapt sugerat şi prin denumirea „polimorf“(2). De asemenea, se pot întâlni leziuni atipice, prezentând numai două inele în loc de trei, însă papula este mereu prezentă(3). În funcţie de extensia leziunilor, se definesc două forme de eritem polimorf: minor şi major. Eritemul polimorf minor presupune leziuni care implică sub 10% din suprafaţa cutanată, iar leziunile mucoase sunt rare, cel mai frecvent fiind implicată mucoasa cavităţii bucale. Eritemul polimorf major afectează peste 10% din suprafaţa cutanată şi asociază aproape întotdeauna leziuni mucoase(6).

Examenul histopatologic pune în evidenţă modificări atât la nivelul epidermului, cât şi al dermului, observându-se necroza keratinocitelor, degenerescenţă hidropică la nivelul celulelor stratului bazal şi infiltrat inflamator în dermul papilar(7). Toate aceste modificări sunt nespecifice, astfel încât diagnosticul de eritem polimorf este unul clinic, neexistând markeri sau examene de laborator specifice pentru identificare. Anterior erupţiei, pacienţii pot prezenta simptome prodromale, precum febră, sau simptome care pot sugera o infecţie de tract respirator superior(6).

Tratamentul eritemului polimorf poate fi topic sau sistemic, însă cu rol mai degrabă simptomatic decât curativ. Sistemic se pot indica corticoizii în cazurile severe, iar tratamentul antiviral se administrează când se cunoaşte cauza virală, având de fapt scop profilactic. Topic se pot aplica la nivelul leziunilor dermatocorticoizi şi preparate antibacteriene pentru evitarea suprainfectării(4).

În cazul nostru, pacientul s-a prezentat pentru o erupţie papulo-eritematoasă cu debut brusc la nivel acral, cu evoluţie centripetă, însoţită de leziuni pe mucoasele bucală şi genitală, apărută în urma unui sindrom prodromal cu patru zile anterior, un sindrom pseudogripal cu febră, frisoane, cefalee, greaţă, vărsături şi epigastralgii. Pacientul neagă atât declanşarea unui episod anterior, precum şi existenţa unei erupţii herpetice precedente erupţiei. În urma efectuării unui consult pluridisciplinar, luându‑se în calcul şi profesia pacientului, s-a sugerat ipoteza unei infecţii cu Coxiella burnetti. Rezultatele analizelor de laborator au indicat IgM şi IgG pozitive pentru Coxiella burnetti, sugerându-se eritem polimorf secundar infecţiei cu această bacterie.

Coxiella burnetti este un microorganism cu dezvoltare intracelulară, prezentând mecanisme de invadare şi supravieţuire în celula-gazdă, cu tropism pentru fagocite, formându-se fagozomi de dimensiuni reduse ce confluează alcătuind vacuole care încorporează microorganismul. Această bacterie determină dezvoltarea bolii numite febră Q, o zoonoză transmisă prin produse animale contaminate sau sol contaminat. Coxiella burnetti poate fi izolată atât de la animale domestice, cât şi de la animale sălbatice şi artropode (căpuşele excretă cantităţi mari de microorganisme prin fecale)(8). Infectarea se face cel mai frecvent pe cale aeriană, prin inhalarea aerosolilor ce conţin bacteria. Calea digestivă este mai rar întâlnită, fiind cauzată de ingestia laptelui nepreparat termic sau a produselor cu lapte nepasteurizat. S-au raportat, de asemenea, cazuri de infectare transcutanată (căpuşe), contact direct sau indirect (secreţiile şi ţesutul animalelor infectate), dar şi prin contact sexual(9).

Febra Q a fost prima dată descrisă în 1937(10), în Australia, de către Edward Holbrook Derrick, drept o boală necunoscută (Q provine de la engl. query), ce afectează preponderent lucrătorii din măcelării. Boala apare la 2-6 săptămâni după expunere, 50% dintre cazuri fiind asimptomatice, iar cele simptomatice se manifestă sub forma unui sindrom pseudogripal (febră, mialgii, alterarea stării generale). Evoluţia febrei Q poate fi acută, cu remisiune în maximum 6 săptămâni, sau poate persista, cu evoluţie spre o infecţie cronică, afectând şi alte organe, determinând endocardită, hepatită sau un sindrom de oboseală cronică post-infecţie(11).

În forma acută, infecţia poate fi complet asimptomatică în 50% până la 60% din cazuri sau poate determina o boală autolimitată, asociată cu febră, fatigabilitate, cefalee şi mialgii (sindrom pseudogripal). Pneumonia este o manifestare importantă a febrei Q la om(12). Forma cronică afectează 5% dintre persoanele infectate. Cel mai frecvent, în 60-70% din cazurile de infecţii cronice, endocardita este prezentă, însă pot apărea şi hepatită cronică, osteomielită, artrită septică, pneumonie interstiţială, sindromul de oboseală cronică etc. Prognosticul infecţiilor cronice este mai puţin favorabil decât în cazul infecţiilor acute. Antibioterapia este mai puţin eficientă, iar rata de mortalitate este ridicată, putând depăşi 50% în unele cazuri(13).

Diagnosticarea infecţiei se realizează prin teste de laborator şi teste imunologice. Diagnosticul serologic se bazează pe identificarea anticorpilor de tip IgM şi IgG împotriva Coxiellei burnetti. Testul imunofluorescenţei indirecte este considerat standardul de aur pentru diagnosticul atât al formelor acute, cât şi cronice de boală. Anticorpii devin detectabili la 1-3 săptămâni după apariţia simptomelor clinice, se atinge un vârf la 4-8 săptămâni şi pot fi detectaţi până la 4-8 săptămâni de la debut. Persistenţa unui titru pozitiv la 6 luni semnifică infecţie cronică (14). Cultivarea nu se realizează de rutină şi se efectuează doar în laboratoare de referinţă. Pentru diagnostic se pot utiliza şi tehnici moderne de biologie moleculară (ex.: PCR)(8).

Febra Q este inclusă în categoria bolilor ocupaţionale, cei mai expuşi contractării bolii fiind veterinarii, fermierii şi măcelarii(15). În literatură, s-au citat numeroase epidemii de febră Q, întâlnindu-se cazuri peste tot în lume, cu excepţia Noii Zeelande, datorită lipsei căpuşelor adecvate pentru a găzdui bacteria şi prevenţiei prin testarea serologică a animalelor importate(16).

Între anii 2007 şi 2010, în Olanda, locul unde practica meseria de măcelar pacientul nostru, a avut loc o epidemie cu 4026 de cazuri, vârful fiind atins în 2009 şi culminând cu 25 de decese, fapt ce a determinat studierea mai amănunţită a acestei bacterii(17,18). În urma cercetărilor, s-a ajuns la concluzia că această bacterie este mai des întâlnită decât s-a preconizat anterior. Acest fapt a dus la identificarea sursei bacteriei ca fiind animalele domestice, preponderent capre şi oi, şi la dezvoltarea de vaccinuri pentru animalele afectate(19). În Europa, alte focare de febră Q la ovine au fost localizate în Anglia(20) şi Bosnia(21).

Doxiciclina este antibioticul de elecţie. Se recomandă administrarea sa în asociere cu hidroxiclorochină în formele cronice(22). Totuşi, au fost izolate şi tulpini rezistente. Microorganismul este susceptibil şi la fluorochinolone. Unii autori propun eritromicina ca o opţiune terapeutică eficientă(23).

Concluzii

Etiologia exactă şi mecanismele patogene implicate în apariţia eritemului polimorf nu sunt încă pe deplin înţelese. Este importantă investigarea pacientului în vederea identificării agentului cauzal, chiar dacă în unele cazuri rezultatele nu sunt concludente. Agenţii infecţioşi deţin un rol important. Identificarea unui microorganism neobişnuit ridică întrebarea: coincidenţă sau asociere?, răspunsul fiind dificil de oferit. Am prezentat cazul unui pacient în vârstă de 25 de ani cu eritem polimorf în asociere cu o infecţie cu Coxiella burnetti. În urma analizei datelor din literatura medicală considerăm că este primul caz raportat în literatură care prezintă această asociere.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology, Second edition. Mosby. 2008.
  2. Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Dermatologie et Infections Sexuellement Transmissibles. Editions Masson, 4th Edition.
  3. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Mc. Graw-Hill Professional 7th edition. 2007.
  4. Burgdorf W, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. Braun Falco’s Dermatology, Third edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009. 
  5. Lerch M, Mainetti C, Beretta-Piccoli BT, Harr T. Current Perspectives on Erythema Multiforme. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54(1):177-184.
  6. Samim F, Auluck A, Zed C, Williams PM. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am. 2013;57(4):583-96.
  7. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Thiemes Clinical Companions. Dermatology. 2006.
  8. Angelakis E, Raoult D. Q fever. Vet Microbiol. 2010;140(3-4):297-309.
  9. Milazzo A, Hall R, Storm PA, et al. Sexually transmitted Q fever. Clin Infect Dis. 2001;33(3):399-402.
  10. Derrick EH. „Q“ Fever, a New Fever Entity: Clinical Features, Diagnosis and Laboratory Investigation. Med J Aust. 1937;2:281-299.
  11. Fenollar F, Fournier PE, Raoult D. Molecular detection of Coxiella burnetii in the sera of patients with Q fever endocarditis or vascular infection. J Clin Microbiol. 2004;42(11):4919-24. 
  12. Raoult D, Fenollar F, Stein A. Q fever during pregnancy: diagnosis, treatment, and follow-up. Arch Intern Med. 2002;162(6):701-4.
  13. Watanabe A, Takahashi H. Diagnosis and treatment of Q fever: attempts to clarify current problems in Japan. Journal Infect Chemother. 2008;14(1):1-7.
  14. Gikas A, Kokkini S, Tsioutis C. Q fever: clinical manifestations and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(5):529-39.
  15. Karagiannis I, Schimmer B, Van Lier A, et al. Investigation of a Q fever outbreak in a rural area of The Netherlands. Epidemiol Infect. 2009;137(9):1283-94.
  16. Anon. Q Fever - Review of importation quarantine policy. New Zealand Ministry of Agriculture and Fisheries, Regulatory Authority, 1997.
  17. Van Asseldonk MA, Prins J, Bergevoet RH. Economic assessment of Q fever in the Netherlands. Prev Vet Med. 2013;112(1-2):27-34.
  18. Roest HI, Tilburg JJ, Van der Hoek W, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands: history, onset, response and reflection. Epidemiol Infect. 2011;139(1):1-2.
  19. Commandeur M, Jeurissen L, van der Hoek W, et al. Spatial relationships in the Q fever outbreaks 2007–2010 in the Netherlands. Int J Environ Health Res. 2014;24(2):137-57.
  20. Wallensten A, Moore P, Webster H, et al. Q fever outbreak in Cheltenham, United Kingdom, in 2007 and the use of dispersion modelling to investigate the possibility of airborne spread. Euro Surveill. 2010;15(12):19521.
  21. Beslagic E, Hamzic S, Puvacic S, Cavaljuga-Hotic S. Q-fever serologic diagnostics with inhabitants of Canton of Sarajevo 2001 year. Med Arh. 2003;57(2):71-4.
  22. van Roeden SE, Bleeker-Rovers CP, Kampschreur LM, et al. The effect of measuring serum doxycycline concentrations on clinical outcomes during treatment of chronic Q fever. J Antimicrob Chemother. 2018;73(4):1068-1076.
  23. Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S, Mege JL, Maurin M, Raoult D. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clinical Microbiol Rev. 2017;30(1):115-190.