PREZENTARE DE CAZ

Eşecul strategiilor de prevenire a transmiterii HIV materno-fetale

 Failure of preventive measures leading to mother-to-child hiv transmission. Case report.

Ruxandra Tritean, Simona Erscoiu, Andreia Florina Niță, Mircea Ioan Popa

First published: 30 decembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.56.4.2018.2193

Abstract

Despite significant advances in antiretroviral treatment (ARV) and HIV infection prevention, about 400 children worldwide are still diagnosed daily with HIV infection, most cases due to perinatal transmission. It is estimated that the knowledge and rigorous application of prophylactic measures to reduce the vertical transmission of infection would significantly reduce this risk to less than 1%. 
We report the case of a 5 months old infant coming from a pregnancy with HIV risk and multiple risk factors for transmission of the vertical infection, who did not receive postnatal testing and treatment. The diagnosis was established during infancy, falling into the AIDS stage by cytomegalovirus (CMV) disease with retinal sequelae occlusion. ARV treatment was initiated late, but from the moment of diagnosis, requiring further changes due to drug interactions, lack of availability and resistance to TARV.
Although the patient’s progression was marked by severe comorbidities: sequelae of CMV disease, mixed HIV and CMV encephalopathy, pulmonary tuberculosis, repetitive respiratory and digestive opportunistic infections, the evolution of immunological parameters was slowly favorable under treatment. Proper implementation of prophylactic measures in the newborn and the pregnant woman could have significantly reduced the risk of HIV transmission to the patient, with a high probability that she would not have been infected. The case reported reflects the failure of strategies to prevent HIV / AIDS infection in pregnant women and newborns; conclusions must be drawn to avoid similar situations.

Keywords
HIV, prophylaxis, maternal-fetal transmission, CMV

Rezumat

În ciuda progreselor semnificative în ceea ce priveşte tratamentul antiretroviral (ARV) şi profilaxia infecţiei HIV, la nivel mondial sunt diagnosticaţi zilnic aproximativ 400 de copii, în majoritatea cazurilor transmiterea infecţiei fiind una perinatală. Se estimează că aplicarea riguroasă a măsurilor profilactice de reducere a transmiterii verticale a infecţiei ar scădea semnificativ acest risc la mai puţin de 1%.
Prezentăm cazul unui sugar în vârstă de 5 luni, provenit dintr-o sarcină cu risc infecţios HIV şi multipli factori de risc ai transmiterii infecţiei verticale care nu a beneficiat de testare şi tratament postnatal. Diagnosticul s-a stabilit în perioada de sugar, încadrându-se în stadiul SIDA prin boală cu Citomegalovirus (CMV) cu cecitate oculară sechelară retinitei. Tratamentul ARV a fost iniţiat tardiv, dar din momentul diagnosticului, necesitând modificări ulterioare din cauza interacţiunilor medicamentoase, a lipsei disponibilităţii, a rezistenţei la TARV.
Deşi evoluţia a fost marcată de comorbidităţi severe – cecitate sechelară bolii cu CMV, encefalopatie mixtă HIV şi CMV, tuberculoză pulmonară, infecţii oportuniste respiratorii şi digestive repetate –, evoluţia parametrilor imunologici a fost lent favorabilă sub tratament. 
Implementarea corectă a măsurilor profilactice la nou-născut şi la mamă ar fi putut reduce semnificativ riscul transmiterii infecţiei HIV la pacientul prezentat, cu o probabilitate de 99% ca acesta să nu fi fost infectat. Cazul prezentat reflectă un eşec în prevenirea infecţiei HIV/SIDA la gravidă şi nou-născut; trebuie trase concluzii pentru evitarea unor situaţii similare. 

Introducere

În 2015, 150000 copii au fost infectaţi HIV la nivel mondial, constatându-se astfel o scădere cu 52% a numărului de cazuri faţă de anul 2000(1). Se estimează că aplicarea riguroasă a măsurilor profilactice de reducere a transmiterii verticale a infecţiei ar scădea semnificativ acest risc la mai puţin de 1%(2). În România, în 2018, pacienţii infectaţi HIV pe cale materno-fetală reprezentau 1,2% din totalul cazurilor noi, procent semnificativ scăzut faţă de anii anteriori(3). În ciuda progreselor evidente făcute în ceea ce priveşte profilaxia şi tratamentul infecţiei HIV, aceasta rămâne o problemă mondială importantă de sănătate publică, cu 1,8 milioane de cazuri noi de infecţie HIV în 2017 şi un număr de copii nou infectaţi, neaşteptat de mare (400 de cazuri noi pe zi în lume)(1).

Majoritatea infecţiilor HIV la copil se transmit vertical (peste 90%). În absenţa terapiei antiretrovirale (ARV) la mamă şi nou-născut, rata de transmitere a infecţiei este estimată la 25%. Mecanismul exact al transmiterii infecţiei de la mamă la copil este necunoscut. Transmiterea poate avea loc antenatal (10-25%), în timpul travaliului/delivrenţei (35-40%) sau post-partum prin alăptare 35-40%(4). Factorii care influenţează această transmitere pot fi materni (încărcătura virală fiind cel mai important factor de risc, statusul clinico-imunologic matern), placentari (corioamniotita), virali (tipul şi subtipul de virus), neonatali (prematuritatea, greutatea la naştere), obstetricali (procedurile invazive, ruptura prematură de membrană), alăptarea(4).

În 2012, CDC a propus o serie de strategii pentru eradicarea transmiterii verticale, incluzând(5): diagnosticul şi tratamentul infecţiei la femeile şi adolescentele aflate la vârstă fertilă, screening universal prenatal al acestei infecţii la femeile însărcinate, reducerea cât mai mult a viremiei materne prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei ARV, operaţia cezariană programată, profilaxia antiretrovirală neonatală adecvată, alimentaţia exclusiv artificială şi ablactarea maternă.

Prezentarea cazului

Sugar în vârstă de 5 luni, de sex feminin a fost internat în clinica Spitalului „Victor Babeş” (2001), în vederea unei prime evaluări clinco-biologice pentru suspiciune de infecţie HIV cu transmitere verticală.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem: mama diagnosticată cu infecţie HIV/SIDA din 1999 (încărcatură virală crescută, status CMV incert), cu monitorizare clinico-imunologică inconstantă şi probleme de aderenţă la ARV; tatăl decedat în urma infecţiei HIV (limfom non-Hodgkin), un frate HIV-negativ.

Din antecedentele personale amintim: naştere naturală, la termen, greutatea la naştere 3100 g, scor Apgar şi perimetru cranian necunoscute, alimentat la sân, în ciuda recomandărilor medicale, până la vârsta de 5 luni. Nu s-a efectuat profilaxia infecţiei. Vaccinare conform schemei Ministerului Sănătăţii (MS), inclusiv BCG. Evaluarea dezvoltării psihomotorii a reflectat la acel moment un retard moderat.

La examenul clinic la internare s-au remarcat: greutate 5120 g (sub percentila 1%), talie 65 cm (percentila 75%), microadenopatii generalizate <0,5 cm, ţesut adipos slab reprezentat, marginea inferioară a ficatului palpabilă la 2,5 cm de rebordul costal, splina palpabilă la 1,5 cm de rebordul costal, spasticitate la nivelul membrelor, hipotonie axială, retard psihomotor.

Investigaţii paraclinice la internare, evoluţie şi tratament

Hemoleucograma la internare a evidenţiat anemie microcitară Hb 8,7 g/dl, MCV 76 fl, leucopenie 5730 leucocite/mm3, limfocitopenie 2932/mm3, restul valorilor în limite normale. Dintre probele biochimice se notează un sindrom de citoliză hepatică TGP 252 U/L, TGO nedozat, fără sindrom de colestază, funcţia renală normală. Parametri HIV: număr CD4 430/mm3, 20,4%, CD8 480/mm3, CD4/CD8 = 0,89, PCR ARN HIV 2320000 copii/ml.

Ag HBs negativ, serologii hepatită C, sifilis şi toxoplasma negative. Serologie IgM CMV pozitivă (s-a menţinut pozitivă până la 6 luni de la debutul tratamentului), PCR CMV 54583 copii/ml, boala CMV fiind sugerată şi de afectarea hepatică şi oculară. Serologia Rujeolă-Oreion-Rubeolă (ROR) peste 1 an a fost pozitivă pentru IgG.

Consultul oftalmologic a evidenţiat retinită severă responsabilă de cecitate bilaterală. Screeningul auditiv a fost normal. Explorările imagistice şi consultul neurologic au confirmat leziuni cerebrale responsabile de parapareza spastică şi retard psihomotor moderat.

Imunograma efectuată în jurul vârstei de 1 an a evidenţiat hiper IgM 520 mg/dl, hiper IgG 2657 mg/dl, hiperIgA 655 mg/dl, iar electroforeza proteinelor plasmatice o hipergamaglobulinemie de 30%, raport A/G scăzut (0,85), caracteristică infecţiei cronice.

Aşadar s-a stabilit diagnosticul de: HIV-SIDA clasa clinico-imunologică C3, boală CMV cu cecitate sechelară bilaterală, anemie microcitară, tetrapareză spastică, retard psihomotor moderat, malnutriţie protein-calorică grad III. Modalitatea de transmitere a infecţiei HIV a fost verticală. O altă posibilitate de transmitere ar fi putut fi alăptarea, însă afectarea severă oftalmologică şi neurologică au sugerat mai degrabă o infecţie congenitală.

Tratamentul antiretroviral a fost iniţiat din momentul diagnosticului, la vâsta de 5 luni, cu următoarea schemă: 2 inhibitori nucleozidici de transcriptază inversă (INTI) – Lamivudina (3 TC) + Stavudine (d4T) şi un inhibitor de protează: Nelfinavir (NFV). Tratamentul CMV cu Ganciclovir va fi discutat ulterior. De asemenea, a fost iniţiată profilaxia infecţiilor oportuniste cu Cotrimoxazol (în special a Pneumocystis jirovecii), profilaxia rahitismului (vitamina D3), s-au efectuat imunizările recomandate, iar mama a fost consiliată cu privire la recomandările igieno-dietetice (nutriţie corespunzătoare, bogată în proteine şi vitamine, evitarea contactului cu persoanele bolnave).

La vârsta de 1 an pacienta a fost diagnosticată cu tuberculoză (TB) pulmonară activă (clinic, radiologic şi culturi), motiv pentru care a fost iniţiat tratamentul antituberculos cu: Rifampicină, Izoniazidă şi Pirazinamidă timp de un an, iar schema ARV s-a modificat – Nelfinavir a fost înlocuit cu Didanozina (INTI) datorită interacţiunii rifampicinei cu NFV (prin inducţia citocromului P450 de către rifampicină).

În 2006, în urma testării genotipice de rezistenţă, s-a modificat din nou schema ARV: 3TC+ NVP (Viramune, din clasa inhibitorilor nonnucleozidici de transcriptază inversă (INNTI)) + NFV, din cauza rezistenţei la d4T. În 2007, ca urmare a retragerii de pe piaţă a NFV, acesta a fost înlocuit cu Kaletra (LPV/r, tot din clasa inhibitorilor de protează). În urma unui control nesatisfăcător al încărcăturii virale s-a repetat un test de rezistenţă în 2013. Testul a impus modificarea schemei terapeutice pentru ultima dată, decizie determinată de rezistenţa la toate medicamentele ARV din schemă. Noul tratament a inclus TDF (Tenofovir, din clasa INTI) + Etravirina (ETR, INNTI) + Darunavir/ritonavir (DRV/r, inhibitori de protează), schemă care s-a menţinut până în prezent.

Din categoria infecţiilor datorate imunodepresiei, în plus faţă de infecţiile CMV şi TB, pacienta a prezentat următoarele afecţiuni care au necesitat internare şi tratament specializat: numeroase infecţii de căi respiratorii superioare, dintre care amintim o infecţie cu Moraxella catarrhalis, un episod de tuse convulsivă, un episod de pneumonie acută cu Haemophilus influenzae, otite medii acute iterative, episoade repetate de enterocolită acută, candidoză oro-faringiană, herpes simplex labial, encefalopatie mixtă (CMV şi HIV). Cu toate că la momentul diagnosticului, pacienta a prezentat anemie, de-a lungul timpului hemoglobina s-a menţinut la limita inferioară a normalului, fără alte modificări hematologice. Sindromul citolitic hepatic s-a remis după prima lună de tratament, iar hepatosplenomegalia s-a remis începând cu anul 2005. De menţionat de asemenea că începând cu 2006, la cinci ani de la iniţierea tratamentului ARV pacienta a început să prezinte hipercolesterolemie secundară tratamentului ARV.

La momentul actual pacienta este transferată la clinica de supraveghere a pacienţilor adulţi cu HIV/SIDA deoarece a atins vârsta de 18 ani. Din punct de vedere clinico-biologic, se menţine cecitate sechelară CMV, parapareză spastică, retard psihomotor moderat, având la ultima evaluare un număr CD4 de 793 c/microL şi încărcătură virală nedetectabilă.

Discuţii

Diagnosticul şi evoluţia naturală a infecţiei HIV la sugar la risc

Diagnosticul infecţiei HIV la copilul sub 18 luni se stabileşte prin testare virusologică ARN sau ADN HIV (diagnosticul serologic la această categorie de vârstă fiind nereprezentativ datorită transferului transplacentar al anticorpilor materni). În mod uzual, această testare trebuie efectuată în primele 48 ore de viaţă cu repetarea testului la 2-3 săptămâni, 4-8 săptămâni şi la 4-6 luni de la naştere la pacienţii cu risc crescut (fără ARV ante/intra-partum, viremie maternă mare)(7). În cazul prezentat, aceste determinări obligatorii nu au putut fi efectuate din cauza neadresării mamei către serviciul de specialitate, copilul luând astfel un start negativ în lupta cu infecţia.

În plus faţă de lipsa evaluării copilului de la naştere, acesta nu a putut beneficia de tratamentul specific. Conform recomandărilor MS, orice gravidă ar trebui testată HIV la momentul naşterii, dacă nu a fost făcută testarea la momentul depistării sarcinii. Începerea ARV ar putea începe chiar şi imediat după depistarea seropozitivităţii mamei, dacă se află într-o unitate spitalicească şi nu naşte la domiciliu. După stabilirea diagnosticului, tratamentul recomandat este triterapia ARV din cel puţin două clase diferite (uzual 2 INTI şi un INNTI sau un IP)(8). Tratamentul ARV este esenţial, estimându-se că în lipsa acestuia jumătate dintre copiii infectaţi HIV vor muri până în jurul vârstei de 2 ani(1).

Pentru cazul prezentat, evoluţia parametrilor sub tratament se poate observa în Figura 1. De-a lungul evoluţiei au avut loc două creşteri semnificative ale viremiei, în plus faţă de momentul diagnosticului, corespunzând celor două momente în care s-a descoperit rezistenţa la ARV. În concluzie, în ciuda infecţiei HIV aflate în stadiu avansat şi a comorbidităţilor severe, am remarcat o evoluţie imunologică lent favorabilă ca urmare a monitorizării clinico-biologice şi a adaptărilor terapeutice corespunzătoare. Ar fi fost necesar un test de rezistenţă mai timpuriu, pe parcursul evoluţiei, având în vedere parametrii clinico-imunologici şi virusologici deterioraţi, precum şi lipsa de aderenţă a mamei la recomandările medicale.
 

Figura 1. Evoluţia parametrilor HIV sub TARV
Figura 1. Evoluţia parametrilor HIV sub TARV

Infecţiile CMV şi TB sunt cunoscute ca fiind frecvent asociate HIV. În cazul prezentat, este discutabilă modalitatea de transmitere a CMV – verticală sau orizontală. Dificultăţile de diagnostic reies din lipsa prezentării la medicul infecţionist după naştere, căci diagnosticul infecţiei congenitale cu CMV presupune izolarea sau detectarea moleculară a CMV la nou-născut în primele trei săptămâni de viaţă. Se recomandă ca testarea să fie efectuată cât mai curând posibil pentru ca iniţierea tratamentului să aibă loc imediat. După vârsta de 3 săptămâni până la 1 an, detectarea CMV în urină sau salivă poate reprezenta fie infecţie congenitală, fie infecţie postnatală. Aproximativ 90% din mamele infectate HIV sunt coinfectate CMV. Nou-născuţii cu HIV şi coinfecţie CMV au o progresie mai rapidă a bolii în comparaţie cu cei fără infecţie CMV, riscul relativ fiind de 2,6 (95%, CI 1,1-6) după cum reiese dintr-un studiu efectuat în perioada pre-ARV(10). Cea mai frecventă manifestare severă a infecţiei CMV este retinita, dar pot fi asociate multiple alte afecţiuni. Tratamentul de referinţă la copilul cu boală CMV rămâne Ganciclovirul iv timp de 6 săptămâni(9). La copilul mai mare se poate utiliza Valganciclovir oral, iar pentru celelalte tratamente folosite la adult nu se cunoaşte profilul de siguranţă în cazul administrării la copil (Foscarnet, implant intraocular cu Ganciclovir)(9).

În ceea ce priveşte coinfecţia TB-HIV, principiile tratamentului tuberculozei la sugarul infectat HIV sunt aceleaşi ca la copilul neinfectat (izoniazidă + rifampicină + pirazianamidă + etambutol/steptomicină timp de 2 luni, apoi izoniazidă + rifampicină), variind doar durata, respectiv 9 luni la cel cu TB pulmonară, sau 12 luni la cel cu TB extrapulmonară. La pacienta discutată, infecţia TB a survenit destul de rapid în evoluţia infecţiei HIV, însă monitorizarea atentă a făcut ca aceasta să fie diagnosticată şi tratată corespunzător fără complicaţii.

 

Strategiile profilactice de reducere a transmiterii perinatale a HIV şi eşecul acestora

Pacienta prezentată a cumulat mai mulţi factori care au favorizat transmiterea pe cale verticală: încărcătura virală maternă crescută, lipsa aderenţei mamei la tratamentul ARV, naşterea naturală, lipsa monitorizării şi neiniţierea terapiei antiretrovirale la nou-născut din cauza lipsei prezentării acestuia într-o structură de specialitate până la vârsta de 5 luni, alăptarea până la vârsta de 5 luni.

Strategiile preventive de reducere a transmiterii materno-fetale, recomandate de CDC, includ testarea universală HIV la femeile gravide, consilierea gravidei în privinţa comportamentului la risc, contracepţia şi planningul familial, evaluarea clinico-biologică şi ARV pe viaţă la femeile HIV-pozitive, în scopul reducerii încărcăturii virale materne, tratamentul infecţiilor oportuniste şi al bolilor cu transmitere sexuală, efectuarea operaţiei cezariene programate la 37-38 săptămâni, profilaxia postexpunere la nou-născut timp de şase săptămâni după naştere, contraindicarea alăptării, monitorizarea copilului pentru determinarea statusului HIV, evaluarea toxicităţii pe termen scurt şi lung a ARV in utero şi după naştere(4,5). Copilului infectat HIV trebuie să i se asigure monitorizarea creşterii şi dezvoltării, imunizările recomandate, adresarea rapidă către o structură specializată pentru tratament şi monitorizare, oferindu-se totodată suport psihomedicosocial familial.

Evaluând parametrii care au condus la nerespectarea acestor strategii clare recomandate de CDC în cazul prezentat, apreciem că probabil mama pacientei nu a beneficiat de consiliere în privinţa comportamentului la risc, precum nici de planning familial, extrem de important pentru acea familie compusă din doi părinţi HIV-pozitivi. Pierderea mamei din evidenţă a făcut imposibilă evaluarea acesteia pe parcursul sarcinii în vederea reducerii încărcăturii virale şi deci a riscului de transmitere materno-fetală. O altă măsură uşor de practicat, care însă necesita colaborare din partea gravidei şi planificare era naşterea prin operaţie cezariană programată, înaintea declanşării travaliului, cu posibilitatea administrării intravenoase la mamă a Zidovudinei intra-partum, dacă ARN-ul viral matern depăşeşte 1000 copii/ml(11). Deşi aceste măsuri nu au fost adoptate, surprinzător este că nici în cazul nou-născutului nu s-au implementat aceste strategii, probabil tot din lipsa de complianţă din partea mamei. Astfel, nou-născutul cu risc nu a primit profilaxie postexpunere şi, în plus, a fost alăptat contrar interdicţiei clare. Profilaxia ARV a nou-născutului este indicată în toate cazurile HIV-pozitive la mamă, ideal din primele 6-12 ore de viaţă şi se bazează în România pe administrarea a două INTI: zidovudina (ZDV) şi lamivudina (3 TC) timp de 4–6 săptămâni. Tabelul 1 redă un algoritm de profilaxie ARV la nou-născut în funcţie de gradul de risc(8). Alăptarea asociază un risc de transmitere a infecţiei cuprins între 10 şi 40%, riscul copiilor alimentaţi la sân fiind de 12,12 ori mai mare decât al celor alimentaţi artificial(4), de aceea alăptarea nou-născutului din mama HIV-pozitivă este contraindicată.
 

Tabelul 1. Managementul ARV al nou-născutului în funcţie de riscul transmiterii infecţiei. Adaptat după: Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women with HIV infection and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States – U.S. Department of Health and Human Services(8)
Tabelul 1. Managementul ARV al nou-născutului în funcţie de riscul transmiterii infecţiei. Adaptat după: Recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women with HIV infection and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States – U.S. Department of Health and Human Services(8)

În ceea ce priveşte managementul ulterior al copilului infectat HIV, după iniţierea ARV sunt esenţiale monitorizarea şi diagnosticul precoce al infecţiilor oportuniste, precum şi tratamentul corespunzător al acestora. Profilaxia infecţiilor oportuniste, în special a pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii cu Cotrimoxazol ar trebui administrată din momentul diagnosticului la sugarul mai mic de 1 an şi la copiii mai mari care prezintă un nivel CD4 scăzut (sub 200-250 celule/mm3 sau sub 15%)(9). Aceasta a fost efectuată în cazul de faţă după diagnosticare şi luare în evidenţă. Toate imunizările standard pot fi administrate copilului cu HIV, mai puţin vaccinarea BCG (date din studii retrospective efectuate în Argentina şi Africa de Sud indică un risc crescut de a dezvolta o boală diseminată în urma vaccinării)(12). Sunt recomandate inclusiv vaccinarea antipneumococică, antimeningococică şi antigripală, necesitând atenţie doar în cazul vaccinurilor cu tulpini vii (antivaricela, ROR se vor administra la CD4 >15%)(13). Din nou se remarcă o altă problemă de management a cazului – nou-născutul a fost vaccinat BCG la naştere. Nu se pot stabili asocierea şi implicaţiile vaccinării BCG şi infecţia TB ulterioară, respectiv la vârsta de 1 an.

Tratamentul rămâne o provocare la aceşti copii din cauza lipsei de disponibilitate în unele cazuri a medicaţiei ARV (în 2015, 51% dintre copiii bolnavi nu au avut acces la medicaţia ARV(1) la nivel mondial), a aderenţei scăzute sau a rezistenţei la tratament, a interacţiunilor medicamentoase, a toxicităţii medicamentos-induse, rezultând de aici importanţa monitorizării clinico-biologice regulate la această categorie.

Cazul prezentat atinge mai multe aspecte socioeconomice care reflectă situaţia unei categorii de bolnavi din România începutului de mileniu, respectiv anul 2000. Dincolo de necomplianţa mamei la măsurile de prevenire a infecţiei la făt şi deciziile personale care au condus la lipsa aderenţei la tratament şi monitorizare clinico-biologică a sarcinii, se remarcă şi lipsa unor măsuri mai intruzive care să conducă la diagnosticarea şi tratarea nou-născutului, precum şi modul de implementare a Planului Naţional Strategic pentru supravegherea, controlul şi prevenirea cazurilor de infecţie HIV/SIDA. În 2001, anul când s-a născut pacienta, HIV/SIDA a fost declarată prioritate de sănătate publică şi tot atunci s-a lansat Planul Naţional de acces universal la tratament şi îngrijiri, cu un efort bugetar major (de la 3 milioane de dolari SUA în 1999, la peste 28 de milioane de dolari SUA în 2003, pentru tratamentul bolnavilor HIV/SIDA)(14).

Concluzii

Cazul prezentat reflectă un eşec al strategiilor de prevenire şi supraveghere a infecţiei HIV/SIDA la gravidă şi nou-născut la început de mileniu. Epidemiologia infecţiei HIV la copil este strâns legată de aplicarea strategiilor de reducere a transmiterii materno-fetale. Copilul infectat HIV trebuie să beneficieze de tratament ARV corespunzător, de profilaxia infecţiilor oportuniste, de imunizări adaptate şi de suport psihomedicosocial. Îndrumarea personalizată, în cadrul instituţional specializat este de mare importanţă.  

 

Acknowledgments

Mulţumim domnului profesor Emanoil Ceauşu, de la Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş”, pentru sprijinul acordat.

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests

Bibliografie

  1. UNAIDS. Children and HIV Fact Sheet, disponibil la http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/FactSheet_Children_en.pdf
  2. CDC. HIV Among Pregnant Women, Infants, and Children disponibil la https://www.cdc.gov/hiv/group/gender/pregnantwomen/index.html 
  3. Comisia Naţională de luptă anti SIDA, Date statistice în Romania, Evoluţia HIV/SIDA în România, 30 iunie 2018, disponibil la http://www.cnlas.ro/com_jce/date-statistice.html
  4. Mitran M, Mardarescu M. Nasterea la gravida HIV pozitivă, Medical Services, 2011
  5. Nesheim S, Taylor A, Lampe MA, et al. A framework for elimination of perinatal transmission of HIV in the United States. Pediatrics. 2012;130:738
  6. Marashi A. Ophtalmology Atlas. Cytomegalovirus Retinis, [posted on April 9, 2015, cited February 3, 2019] disponibil la http://www.ophthnotes.com/cytomegalovirus-cmv-retinitis
  7. Department of Health and Human Services (HHS) panel on antiretroviral therapy and medical management of children living with HIV; and the National Institutes of Health (NIH). Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children, disponibil la https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv/55/diagnosis-of-hiv-infection-in-infants-and-children
  8. Department of Health and Human Services (HHS) Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Management of Infants Born to Women with HIV Infection, disponibil la https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/187/antiretroviral-management-of-newborns-with-perinatal-hiv-exposure-or-perinatal-hiv
  9. CDC. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. 2009;58(RR11);1-166, disponibil la https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5811a1.htm
  10. Kovacs A, Schluchter M, Easley K, et al. Cytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women. Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection Study Group. N Engl J Med. 1999;341:77-84.
  11. Department of Health and Human Services (HHS) Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. ntrapartum Antiretroviral Therapy/Prophylaxis, disponibil la https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/180/intrapartum-antiretroviral-therapy-prophylaxis
  12. World Health Organisation on Safety of BCG vaccine in HIV-infected children, disponibil la https://www.who.int/vaccine_safety/committee/reports
  13. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58:e44.
  14. Guvernul României, UNICEF – Reprezentanţa în România.- Bucureşti: MarLink. Strategia Naţională pentru supravegherea, controlul şi prevenirea cazurilor cu infecţie HIV/SIDA 2004-2007. 2004 ISBN: 973-8411-23-8, disponibil la http://www.unicef.ro/wp-content/uploads/strategia-nationala-hiv-sida.pdf