Experienţa recentă a Belgiei referitoare la difterie și necesitatea luării unor măsuri de precauţie globale pentru a preîntâmpina viitoare cazuri fatale

 The recent experience of Belgium on diphtheria and the need to adopt prevention measures, in order to avoid future fatal cases

First published: 15 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The risk of transmission and the death rate of vaccine-preventable diseases require constant review of national immunization programs’ efficacy, in order to increase the compliance of the general population. Last year, in Spain, a child died following an infection with Corynebacterium diphtheriae and this case produced a “state of alert” about the importance of international vaccination coverage for preventable diseases and also about the the need for the existence of diphtheria antitoxin (DAT) as national supplies.
The National Reference Centre from Belgium confirmed a case of diphtheria on the 15th of March, 2016 in a 3‑year‑old child, in the city of Antwerp (Anvers). It should be mentioned that she was not vaccinated against diphtheria. 
She has been hospitalized on the 11th of March, in an intensive care unit, with symptoms for the last five days. In the absence of national production of diphtheria antitoxin (DAT), which is the treatment of choice for diphtheria, the Scientific Institute of Public Health asked the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) on the 16th of March. ECDC facilitated the immediate supplementation of DAT from the Netherlands. Despite the antitoxin administration on the 16th of March, the child died the next day.

Keywords
diphtheria, death, prevention and control

Rezumat

Riscul de transmitere și rata de deces a bolilor prevenibile prin vaccinare impun revizuirea constantă a eficacității programelor naționale de imunizare, cu dezideratul de creștere a complianței populației generale la acestea. Anul trecut, cazul unui copil din Spania, decedat în urma infecției cu Corynebacterium diphteriae, a produs o „stare de alertă“ internațională cu privire la importanța acoperirii vaccinale pentru bolile prevenibile și a existenței de antitoxină difterică (DAT, diphtheria antitoxin) în stocurile naționale.
Centrul Național de Referință din Belgia a confirmat un caz de difterie, pe data de 15 martie 2016, la o fetiță de 3 ani din orașul Antwerp (Anvers). Este de menționat faptul că aceasta nu era vaccinată antidifterie. Fata a fost internată pe 11 martie într-o secție de terapie intensivă, prezentând simptome în ultimele 5 zile anterioare. În lipsa producției naționale de DAT, ce reprezintă tratamentul de elecție în cazul difteriei, Institutul Științific de Sănătate Publică a recurs la contactarea Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), pe 16 martie. Acesta din urmă a facilitat suplimentarea imediată a Belgiei cu DAT, provenită din Olanda. În ciuda administrării antitoxinei pe 16 martie, copilul a decedat în ziua următoare.

Prezentarea cazului

Belgia a raportat un caz de difterie prin intermediul EWRS (Early Warning and Response System) pe data de 17 martie 2016. Pacienta, o fetiță de 3 ani, de proveniență cehă, născută în Belgia, locuia în orașul Antwerp (Anvers) din regiunea flamandă. Simptomele sale au debutat pe 6 martie, fiind internată într-un spital local. În urma dezvoltării unei amigdalite severe, a fost transferată la Spitalul Universitar din Anvers, pe 10 martie. S-a suspectat pe loc diagnosticul de difterie respiratorie, pe baza tabloului clinic sugestiv, și s-a început căutarea disponibilității de antitoxină difterică (DAT, diphtheria antitoxin) în țară. Deoarece simptomatologia copilului s-a îmbunătățit aparent, căutările tratamentului pentru difterie nu au fost foarte intense și nici nu s-a realizat confirmarea microbiologică a cazului. Pe 11 martie, s-au luat măsuri de izolare a pacientei. Copilul a dezvoltat afecțiuni cardiace (bloc atrioventricular și miocardită), pentru care a necesitat implantarea unui stimulator cardiac extern(1).

Confirmarea microbiologică s-a efectuat pe 15 martie, Centrul Național de Referință pentru Difterie din Belgia afirmând că este vorba de o infecție cu o tulpină toxigenică de Corynebacterium diphtheriae. Diagnosticul a fost susținut și de Centrul Global de Referință și Cercetare pentru Difterie din Marea Britanie (aparținând de Organizația Mondială a Sănătății). Pe 16 martie, autoritățile medicale din Belgia au apelat la Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) pentru facilitarea demersurilor de obținere a DAT. În aceeași zi, aceasta a fost administrată copilului, provenind de la Institutul Național pentru Sănătate Publică și Mediu (RIVM), Olanda.

În ciuda administrării DAT, pacienta de 3 ani a decedat a doua zi(2). Familia sa, medicii care s-au ocupat de caz, alți copii și părinții lor (din centrul de zi unde a fost internată fetița cu difterie) au fost supuși măsurilor de control și prevenție. Li s-a prescris tratament antibiotic profilactic și s-au recoltat probe pentru determinarea prezenței infecției (cu rezultat negativ). A fost verificat carnetul de vaccinare al copiilor, toți fiind vaccinați conform schemei, cu excepția unuia. Acestuia din urmă i s-a oferit doza de vaccin DTPa (diftero-tetano-pertussis acelular) care îi lipsea(1).

Anul trecut, cazul unui copil din Spania decedat în urma infecției cu Corynebacterium diphteriae a produs o „stare de alertă“ internațională cu privire la importanța acoperirii vaccinale pentru bolile prevenibile(3,4). Nici copilul din Belgia al cărui caz este discutat în acest articol nu fusese vaccinat împotriva difteriei(1).

Vaccinul DTPa în programul de vaccinare al Belgiei

Calendarul de imunizare din Belgia (comun pentru toate cele trei regiuni ale sale - Flandra, Valonia și Regiunea Capitalei) recomandă vaccinarea antidifterică a copiilor la vârsta de 8, 12, 16 săptămâni (2, 3, 4 luni) și, ulterior, la 15 luni. Aceasta se realizează ca parte a imunizării cu vaccinul hexavalent IPV-DTPa-Hib-HBV, Hexyon (împotriva poliomielitei, difteriei, tetanosului, tusei convulsive, infecției cu Haemophilus influenzae tip B și hepatitei B). La 6 ani se administrează vaccin tetravalent IPV-DTPa, Tetravac, în două doze, la un interval de minimum 6 luni între ele. La 14 ani se efectuează un rapel cu vaccinul Tdap, Booktrix (diftero-tetano-pertussis acelular, doză pentru adulți)(5).

Două studii cross-secționale realizate în Regiunea Valonă și cea a Capitalei, Bruxelles, în 2012, au analizat retrospectiv rata de vaccinare a copiilor cu vârsta cuprinsă între 18 și 24 de luni(6). În Valonia, procentele de acoperire vaccinală pentru primele patru doze de IPV-DTPa au fost de 99,8%, 99,2%, 99,2%, respectiv 90,4%. În Bruxelles, acestea au fost de 99,6%, 99,3%, 98,7%, respectiv 91,1%. În timp ce pentru prima doză de vaccin acoperirea este aproape totală, aceasta scade la aproape 90% la a patra doză. În Valonia, primiparitatea și realizarea consulturilor într-o clinică specială de sănătate pentru mame și copii (organizație publică) au fost semnificativ și în mod pozitiv asociate cu îndeplinirea integrală a schemei de vaccinare. În Bruxelles, factorii asociați cu aceste rezultate au fost vârsta mamei de peste 30 de ani, numărul crescut de ore petrecute la muncă de către mamă și realizarea consultului în clinicile pentru mame și copii(6).

În regiunea flamandă a Belgiei există școli cu „predare antroposofică“, filosofie bazată pe învățăturile lui Rudolf Steiner. În aceste centre s-au raportat cele mai multe cazuri de rujeolă în cadrul epidemiei din 2011, din cauza complianței scăzute a acestor copii la programul de imunizare (nevaccinați în proporție de 45-49%)(7). În cazul epidemiei de rujeolă din Anvers (2007-2008), s-a determinat o rată de vaccinare de patru ori mai scăzută în comunitățile evreiești de copii, precum și un început tardiv al imunizării sau durată crescută de timp între doze. Aceștia au reprezentat populația la risc de a dobândi infecția(8). Din ambele exemple rezultă că astfel de comunități de copii nevaccinați, din cauza refuzului părinților sau a instituțiilor de învățământ, sunt vulnerabile la viitoare epidemii. De asemenea, contribuie la prelungirea timpului până la atingerea acoperirii vaccinale optime naționale/ globale sau chiar până la eliminarea completă a bolilor prevenibile.

Un studiu de tip EPI-survey (expanded program on immunization cluster sampling technique), pe modelul recomandat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), realizat în 2005 în Flandra, a arătat că acoperirea vaccinală a copiilor de 18-24 de luni crescuse semnificativ, comparativ cu un studiu anterior, din 1999. În cazul celor patru doze de DTPa, aceasta a fost de 98,7%, 98,2%, 97,9%, respectiv 92,9%. Vaccinarea completă a fost favorizată mai ales de vârsta mai îna­intată a părinților, de aplicarea vaccinului în cadrul unui centru special pentru mame și copii (în loc de aplicarea acestuia la pediatru sau medicul de familie) și de statutul de muncă al mamei (angajată cu normă întreagă)(9). În 2012, un studiu similar din Flandra a raportat rate de vaccinare de 99,5% (DTP1), 99,1% (DTP2), 98,7% (DTP3) și 93% (DTP4)(10).

La nivel global, OMS estimează că acoperirea vaccinală cu primele trei doze ale vaccinului DTPa era de 86% în 2014, comparativ cu 76% în 1990(11).

Discuții și concluzii

Cazul discutat nu a reprezentat o amenințare pentru sănătatea publică a celorlalte state europene, însă disponibilitatea scăzută a DAT și lipsa producerii în mai multe țări contribuie la riscul de deces pe care această boală prevenibilă prin vaccinare îl posedă. Amintim cazul recent al copilului de 6 ani din Spania, afectat de difterie, care a decedat în data de 27 iunie 2015. Autoritățile medicale au anunțat lipsa DAT și au făcut apel către statele Uniunii Europene pentru procurarea acesteia. DAT exista în stocurile din Franța, Germania, Irlanda și Suedia, dar nu au putut să o ofere, constatând că aceasta avea termenul de garanție expirat. Ulterior, copilului i s-a administrat DAT provenită din Rusia(2,3).

În România nu există depozite de DAT, ceea ce ar putea întârzia aplicarea tratamentului în cazuri izolate de difterie sau epidemii(12). De asemenea, aceasta este utilă și în cadrul diagnosticului, deoarece pentru testul Elek se utilizează tot DAT(12). Acoperirea vaccinală cu primele trei doze alte vaccinului DTPa (DTP3) era de 93% în anul 2014, în România(13,14). Conform datelor prezentate în cadrul conferinței organizate la începutul lunii aprilie la București, în anul 2015, acoperirea vaccinală s-a redus dramatic(14). În ceea ce privește populația adultă, protecția determinată pe baza seroprevalenței anticorpilor antidifterie a fost determinată ca fiind de 56,6% (20-29 de ani), respectiv 31,7% (30-39 de ani)(15). Aceste date susțin nevoia dozelor de rapel la populația adultă pentru o protecție optimă.

ECDC pune accent pe importanța respectării programelor de imunizare atât pentru copii, cât și pentru adolescenți sau adulți, în toate statele membre ale Uniunii Europene și Spațiului Economic European. Astfel, trebuie promovat accesul la vaccinare și monitorizarea acestuia(1). În plus, capacitatea cadrelor medicale de a recunoaște din timp, de a diagnostica și trata difteria reprezintă un punct esențial al problemei. Lipsa de experiență a acestora și lipsa efectuării unor teste frecvente pentru difterie în laboratoare pot deveni un impediment în rapiditatea acțiunilor necesare(1).

Referitor la copiii din Spania și Belgia afectați de difterie, se poate trage concluzia unei asemănări în trei aspecte-cheie: lipsa vaccinării, lipsa de experiență a personalului medical în astfel de cazuri și lipsa depozitelor naționale de DAT pentru o administrare rapidă(1,2).

Infecția cu Corynebacterium diphtheriae nu este surprinzătoare în cazul copiilor nevaccinați. Călătoriile în zonele endemice și „migrarea“ populației în cadrul Uniunii Europene (dar nu numai) favorizează răspândirea bolii, în special către grupurile la risc ce nu au fost vaccinate complet/ deloc cu DTPa. În lipsa unei vaccinări corespunzătoare a populației, se pot înregistra izbucniri epidemice sau chiar epidemii. S-au înregistrat progrese în controlul difteriei în Europa de la ultima epidemie din deceniul trecut, însă amenințarea sa pentru sănătatea publică nu a dispărut.

Sunt necesare eforturi pentru a crește atât acoperirea vaccinală, cât și accesul la DAT. Vaccinarea reprezintă singura modalitate de control și prevenție a difteriei, eficiența sa fiind dovedită de-a lungul timpului, pe când administrarea de antitoxină reprezintă tratamentul de elecție.

Considerăm că interesul scăzut în ceea ce privește producerea de DAT la nivel național, în fiecare țară, este cauzat de prioritatea scăzută pe care o are difteria printre bolile infecțioase (transmisibile), ne­existând multe cazuri în ultimii ani. Cu toate acestea, o țară care își poate produce singură DAT (în laboratoarele proprii) poate avea un avantaj în cazul necesității antitoxinei și poate evita cazurile fatale. Mai mult, ar fi și un pas spre încercarea de eradicare a difteriei.   n

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment: A fatal case of diphtheria in Belgium. Stockholm: ECDC, 2016. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/RRA-Diphtheria-Belgium.pdf.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Communicable Disease Threats Report: Week 13, 27 March-2 April 2016. Stockholm: ECDC, 2016. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Communicable-disease-threats-report-2-apr-2016.pdf.
  3. Gheorghe AS, Preda M, Popa GL, Popa MI. A potentially fatal disease preventable by vaccination produces a victim in Spain and rises a worldwide alert of the existing risk. Infectio.ro. 2015;43(3):5-9.
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. A case of diphtheria in Spain, 15 June 2015. Stockholm: ECDC, 2015. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/diphtheria-spain-rapid-risk-assessment-june-2015.pdf.
  5. http://www.zorg-en-gezondheid.be/basisvaccinatieschema/
  6. Robert E, Dramaix M, Swennen B. Vaccination coverage for infants: cross-sectional studies in two regions of Belgium. Biomed Res Int. 2014;2014:838907.
  7. Braeye T, Sabbe M, Hutse V, Flipse W, Godderis L, Top G. Obstacles in measles elimination: an in-depth description of a measles outbreak in Ghent, Belgium, spring 2011. Archives of Public Health. 2013;71(1):17.
  8. Asnong C, Van Herck K, Lernout T, et al. Lessons learned from a measles outbreak in Antwerp, Belgium 2007-2008. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(4):343-5.
  9. Theeten H, Hens N, Vandermeulen C, et al. Infant vaccination coverage in 2005 and predictive factors for complete or valid vaccination in Flanders, Belgium: an EPI-survey. Vaccine. 2007;25(26):4940-8.
  10. Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Studie van de vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2012. 2012. Available from: http://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Vaccinatiegraadstudie%202012.pdf.
  11. World Health Organisation. Global Immunization Data, July 2015. 2015. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/Global_Immunization_Data.pdf?ua=1.
  12. Both L, White J, Mandal S, Efstratiou A. Access to diphtheria antitoxin for therapy and diagnostics. Euro Surveill. 2014;19(24):pii=20830.
  13. World Health Organisation. Immunization surveillance, assessment and monitoring. Diphtheria tetanus toxoid and pertussis (DTP3) immunization coverage among 1-year-olds, 1890-2014 (%). 2014. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/immunization/dpt3/atlas.html
  14. ***,  Actualități în vaccinologie, Conferința Națională RoVaccin 2016, http://rovaccin.ro/acoperirea-vaccinala-in-romania.php.  
  15. Dragomirescu CC, Coldea IL, Ilie A, et al. Seroprevalence study of anti-diphtheria antibodies in two age-groups of Romanian adults. Rom Arch Microbiol Immunol. 2014;73(1-2):18-24.