STUDII ORIGINALE

Infecţia cu virusul hepatic B la gravide – un studiu retrospectiv

 Hepatitis B virus infection in pregnant women – a retrospective study

First published: 26 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.54.2.2018.1832

Abstract

Hepatitis produced by the hepatitis B virus is a vaccine-preventable disease, but remains a public health problem, particularly due to the complications produced. Hepatitis B has certain features in the pregnant woman, not only because of the risk of transmitting the virus to the newborn, but also because of the evolution and possible complications of the pathology during pregnancy. We present the results of a study that included pregnant women diagnosed with hepatitis B virus infection. Their median age was 28 years old. Interestingly, presenting to routine controls for the proper investigation of the pregnancy was better for those from the rural area and for those who said that the pregnancy was not planned. The appropriate testing, investigation, follow-up and counseling, associated with appropriate immunoprophylaxis are the main ways to ensure an adequate evolution for the developing pregnancy and to prevent the transmission of the virus.

Keywords
hepatitis B, pregnancy, complications

Rezumat

Hepatita produsă de virusul hepatic B este o boală prevenibilă prin vaccinare. Rămâne în continuare o importantă problemă de sănătate publică, în special prin complicaţiile care pot să apară. Hepatita B are anumite particularităţi la femeia gravidă, nu doar privind riscul de a transmite virusul către nou-născut, ci şi evoluţia şi posibilele complicaţii ale patologiei pe parcursul sarcinii.
Prezentăm rezultatele unui studiu care a inclus femei gravide diagnosticate cu infecţia cu virus hepatic B. Vârsta medie a acestora a fost de 28 de ani. În mod interesant, prezentarea la consult pentru a considera sarcina investigată a fost mai bună în cazul pacientelor provenite din mediul rural şi al celor care au declarat că sarcina nu a fost planificată.
Testarea, investigarea corespunzătoare, urmărirea şi sfătuirea pacientei, asociate cu imunoprofilaxia corespunzătoare, sunt principalele modalităţi de asigurare a unei evoluţii corespunzătoare pentru sarcina în dezvoltare şi de împiedicare a transmiterii virusului.

Introducere

Hepatita B reprezintă o problemă de sănătate publică importantă. Cu toate că este o infecţie prevenibilă prin vaccinare, încă produce numeroase îmbolnăviri, în special în zone geografice în curs de dezvoltare(1). Aproximativ o treime din populaţia globului a fost infectată cu virusul hepatic B (VHB) la un moment dat, iar între 350 şi 400 de milioane de persoane au infecţie cronică(1).

Prevalenţa bolii variază de la o regiune la alta, fiind mai frecvent întâlnită în Africa Subsahariană şi Centrală, în India, la aborigenii din Australia şi în alte populaţii, precum eschimoşii din Alaska sau locuitorii din Vietnam(1). Riscul de a se infecta pentru o persoană dintr-o zonă cu prevalenţă scăzută este mai mic de 20%, fiind cel mai frecvent reprezentat de transmiterea pe cale sexuală sau percutanată(1), în timp ce în zonele cu prevalenţă intermediară, acestor căi de transmitere li se adaugă şi cea din timpul naşterii(2). În zonele cu prevalenţă ridicată, între 20% şi 30%, principala cale de transmitere este reprezentată de cea perinatală(2).

Virusul este transmis prin fluide precum sânge, secreţii vaginale, lichid seminal şi altele(1). Este foarte rezistent, VHB reuşind să supravieţuiască până la doi ani la -80 ºC, 15 ani la -20 ºC, şase luni la temperatura camerei şi aproximativ o săptămână la 44 ºC(3). Au fost identificate şi cazuri extreme, precum depistarea VHB în rămăşiţele de 400 de ani ale unui copil pe un munte din Coreea(3).

Tabloul clinic al infecţiei cu VHB este datorat în special interacţiunii dintre virusul hepatic B şi răspunsul imun, interacţiune care duce la lezarea ţesutului hepatic şi de multe ori la complicaţii grave, precum ciroza sau cancerul hepatocelular(1). Alte complicaţii pot fi reprezentate de glomerulonefrită sau poliarterită nodoasă(1). Printre manifestările clinice ale hepatitei B se numără şi icterul hepatic, care poate fi precedat de o simptomatologie prodromală caracterizată de anorexie, greaţă şi/sau vărsături, mialgii, fatigabilitate, dureri la nivelul epigastrului sau hipocondrului drept(1). Pacienţii cu hepatită fulminantă pot avea manifestări mai acute, precum ascită, encefalopatie hepatică, somnolenţă, confuzie, comă, coagulopatii(1).

Din punctul de vedere al examenului fizic, se pot identifica febră joasă, icter, splenomegalie, hepatomegalie, eritem palmar, steluţe vasculare(1). În cazul dezvoltării cirozei, acestor semne li se pot adăuga ascită, vene abdominale colaterale, icter, hemoragii variceale, ginecomastie(1).

În ceea ce priveşte analizele de laborator, se pot observa modificări în nivelul unor parametri precum alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, fosfataza alcalină, albumina, gama glutamil transpeptidaza, bilirubina serică totală şi directă, viteza de sedimentare a hematiilor şi teste serologice specifice(1). Din ultima categorie se pot efectua teste în vederea detectării antigenului de suprafaţă al virusului hepatic B (HBsAg), antigenul e (HBeAg), anticorpilor anti-core (anti-HBc), de tip IgM sau IgG, anticorpii anti-HBe şi cuantificarea încărcăturii virale – numărul de copii ale acidului dezoxiribonucleic al virusului hepatic B (ADN-VHB)/ml de plasmă sau folosind factorul de conversie ADN-VHB (UI/mL x 5,82 = ADN-VHB [copii/ml]) (1). Alte metode de completare a diagnosticului pot include investigaţii imagistice(1).

Infecţia cu virus hepatic B la gravide

Unele studii au subliniat că infecţia acută la femeia gravidă este mai frecvent asociată cu prematuritate şi greutate scăzută la naştere a fătului, în timp ce în infecţia cronică s-a observat mai frecvent diabet zaharat gestaţional, hemoragii antepartum şi naştere înainte de termen(4). În ceea ce priveşte complicaţiile care se pot instala pe parcursul sarcinii, acestea pot fi reprezentate de afecţiuni datorate evoluţiei infecţiei cu virus hepatic B, precum cele ale cirozei hepatice(4). De exemplu, riscul principal al acestei complicaţii este reprezentat de hemoragia la nivelul varicelor esofagiene(4). Aceasta se poate instala cel mai frecvent în al doilea trimestru de sarcină sau în timpul travaliului, tratamentul fiind endoscopic, cu evitarea administrării vasopresinei(5). Alte complicaţii ale cirozei hepatice pot fi reprezentate de encefalopatie hepatică sau ascită(4).

În ceea ce priveşte răspunsul imun în sarcină contra infecţiei cu virus hepatic B, se observă o modificare mai mult spre T helper 2 şi creşterea celulelor T regulatory, acestea având drept consecinţă o reducere a nivelului de aminotransferaze şi creşterea nivelului de detecţie al ADN-ului virusului hepatic B(6). După naştere, nivelul detectat de ADN al virusului hepatic B se reduce, iar alanin aminotransferaza creşte(6).

Infecţia cu virusul hepatic B la nou-născut este diagnosticată prin detecţia antigenului de suprafaţă al virusului hepatic B la şase luni de la naştere(4). Nu se recomandă diagnosticarea infecţiei pe baza prezenţei anticorpilor anti-HBc sau anti-HBe, deoarece aceştia pot traversa placenta şi pot persista la copil până la vârsta de 1-2 ani(4).

Înainte şi în decursul sarcinii este deosebit de importantă testarea şi gestionarea corectă a cazurilor de infecţie cu virus hepatic B la gravidă, deoarece, fără profilaxie, riscul de transmitere este foarte mare(4). Transmiterea de la mamă la făt variază cu caracteristicile serologice: de exemplu, pentru gravidele la care se detectează HBeAg, transmiterea este de 70-90%, pentru cele cu HBeAg şi anticorpi HBe negativi este de 25%, iar pentru cele cu HBeAg negativ, dar anticorpi HBe pozitivi, rata de transmitere scade la 12%(4).

Investigarea corespunzătoare a sarcinii include testarea statusului infecţiei cu virusul hepatic B în primul trimestru de sarcină – dacă rezultatul este negativ, la gravidele cu risc crescut de infectare se poate realiza vaccinarea anti-VHB(7). Dacă rezultatul este pozitiv, trebuie realizată o diferenţiere între boala activă şi cea inactivă – în prima situaţie, caracterizată de încărcătură virală crescută şi alanin aminotransferază crescută, terapia este necesară, în a doua categorie se poate apela la o urmărire corespunzătoare(7).

Privind modul de naştere, Yang et al. au subliniat importanţa naşterii prin cezariană, această cale fiind mai rar asociată cu transmiterea virusului hepatic B de la mamă la făt(8).

Metodologie

Am realizat un studiu retrospectiv la Maternitatea Bucur din Bucureşti, în care am inclus pacientele cu hepatită virală cronică B internate în perioada ianuarie 2015 – ianuarie 2017.

Pentru pacientele incluse în acest studiu au fost analizate caracteristici generale precum vârsta şi numărul de sarcini, dacă au fost sarcini investigate sau neinvestigate şi alte infecţii asociate infecţiei cu virusul hepatic B. De asemenea, au fost incluse în studiu şi informaţii referitoare la mediul din care provin pacientele (urban sau rural), nivelul de studii (medii sau superioare), numărul de sarcini, dacă sarcina a fost dorită sau nu, precum şi statutul marital. Pentru pacientele care au avut mai multe sarcini investigate la clinica respectivă, fişele de observaţie ale aceleiaşi paciente, dar de la internări diferite au fost utilizate doar pentru completarea datelor.

Datele au fost analizate folosind programul EpiInfo (versiunea 7.1.5.2).

Rezultate

În perioada realizării studiului au fost internate 50 de paciente care au avut diagnosticul de hepatită virală cronică B. Participantele incluse în acest studiu au fost gravide diagnosticate cu hepatită produsă de infecţia cu virusul hepatic B. Vârstele participantelor au fost cuprinse între 20 şi 37 de ani (figura 1). Media vârstei acestora a fost de 28,88 ani, în timp ce mediana a fost de 28 de ani.
 

Figura 1. Vârsta pacientelor incluse în studiu
Figura 1. Vârsta pacientelor incluse în studiu

Persoanele la care infecţia a fost diagnosticată în timpul sarcinii au avut între 20 şi 35 de ani, iar cele la care era cunoscută infecţia anterior au avut vârsta minimă de 21 de ani şi cea maximă de 37 de ani. În ceea ce priveşte statutul marital, aproximativ două treimi dintre participante erau căsătorite (57,51%). Două treimi dintre participante erau din mediul urban (66%). Din punctul de vedere al nivelului de studii, majoritatea aveau studii medii (70%), o mică parte având studii superioare. Sarcina a fost investigată pentru 50% dintre paciente, mai frecvent la cele din mediul rural (figura 2).
 

Figura 2. Investigarea sarcinii în funcţie de mediul de provenienţă
Figura 2. Investigarea sarcinii în funcţie de mediul de provenienţă

20% dintre paciente nu şi-au dorit sarcina, dar din punctul de vedere al investigaţiilor comparativ cu sarcinile dorite, o proporţie mai mare dintre acestea au fost investigate (figura 3). Majoritatea pacientelor au născut prin cezariană (60%).
 

Figura 3. Investigarea sarcinii
Figura 3. Investigarea sarcinii

Discuţii

Prevalenţa infecţiei cu virus hepatic B la femeile gravide din Europa este de aproximativ 1%(9). Una dintre principalele modalităţi de transmitere a infecţiei cu virus hepatic B este reprezentată de transmiterea materno-fetală, cel mai important aspect fiind reprezentat de procentul crescut de cazuri cronice care apar la persoanele care se infectează la vârste mici, fiind apreciat că 25% dintre persoanele cu infecţii cronice mor prematur din cauza diverselor complicaţii asociate(10). Transmiterea la făt în timpul sarcinii este foarte scăzută, dar aceasta creşte în perioada perinatală, în special în cazul unui travaliu spontan, până la 70-90%(9). Dyson et al. au raportat rezultate asemănătoare cu cele prezentate în studiul de faţă: vârsta mediană a pacientelor incluse în studiu a fost de 28 de ani, 71% dintre acestea fiind diagnosticate prin screeningul antenatal, dar din păcate majoritatea nu s-au prezentat la toate consulturile programate pentru gestionarea corespunzătoare a patologiei(10). Lapinski et al. au raportat o medie a vârstei de 29 de ani(9). Conform lui Lapinski et al., recomandările din Polonia consideră infecţia cu virusul hepatic B o indicaţie relativă de cezariană, contrar altor recomandări internaţionale revizuite în acest articol, tipul de naştere fiind ales de femeia gravidă(9).

În ceea ce priveşte modalitatea prin care a avut loc naşterea, majoritatea femeilor din studiul prezentat au născut prin cezariană, aspect care în studii anterioare nu era considerat ca factor care ar putea influenţa riscul de transmitere a virusului de la mamă la copil, dar o metaanaliză mai recentă a subliniat o reducere a riscului cu 17,5% comparativ cu aplicarea doar a imunoprofilaxiei(11).

Conform recomandărilor actuale ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, nu există riscuri suplimentare în transmiterea virusului hepatic B prin alăptare de la mame infectate(11), iar prin excreţia scăzută a medicamentelor în laptele matern riscul toxic este relativ mic(12), dar există atenţionări în ceea ce priveşte alăptarea în cazul în care există leziuni la nivelul sânilor, situaţie în care ar trebui evitată alăptarea(11).

Conform recomandărilor AASLD (American Association for the Study of Liver Disease – Asociaţia Americană pentru Studiul Bolii de Ficat), copiii născuţi din mame antigen HBs pozitive ar trebui să fie vaccinaţi şi să primească profilactic imunoglobuline antivirus hepatic B(12). Importanţa vaccinării este subliniată de scăderea ratei de transmitere de la peste 90% la mai puţin de 10% în cazurile în care s-a realizat imunoprofilaxia în primele 12 ore de la naştere(12).

Singurele antivirale studiate până în prezent pentru a fi administrate femeilor gravide sunt lamivudina, telbivudina şi tenofovir, terapia cu acestea fiind de cele mai multe ori începută la 28-32 de săptămâni de sarcină(12).

Concluzii

Testarea gravidelor pentru detectarea antigenului de suprafaţă al virusului hepatic B ar trebui realizată pentru fiecare femeie gravidă, indiferent de statusul anterior al acesteia. Screeningul şi imunoprofilaxia sunt printre cele mai importante modalităţi de a reduce transmiterea virusului hepatic B.

Participantele incluse în acest studiu au avut vârste asemănătoare cu cele raportate în alte articole din literatură. Deşi se consideră că accesul la serviciile medicale poate fi mai facil pentru persoanele din mediul urban, în acest studiu gravidele investigate au provenit mai frecvent din mediul rural. De asemenea, gravidele care au declarat că nu a fost o sarcină planificată sau dorită au avut mai des o sarcină investigată.

Opţiunea de a administra terapia, tipul de naştere ales sau alăptarea sunt adaptate de la caz la caz, conform recomandărilor.  

Conflicts of interest: The authors declare no conflict of interest.

Bibliografie

  1. Pyrsopoulus NT.\ Hepatitis B.\ Medscape.\ 2018
  2. Te HS, Jensen DM.\ Epidemiology of Hepatitis B and C Viruses: A Global Overview.\ Clin Liver Dis.\ 2010\;14(1):1-21 
  3. Kahila Bar-Gal G, Kim MJ, Klein A, et al.\ Tracing hepatitis B virus to the 16th century in a Korean mummy.\ Hepatology.\ 2012\;56(5):1671-80. 
  4. Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I.\ Hepatitis B in pregnancy.\ World J Gastroenterol.\ Baishideng Publishing Group Inc; 2012\;18(34):4677-83. 
  5. Hay JE.\ Liver disease in pregnancy.\ Hepatology.\ 2008\;47(3):1067-76. 
  6. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HLA.\ Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery.\ J Viral Hepat.\ 2007\;15(1):37-41. 
  7. Bzowej NH.\ Hepatitis B Therapy in Pregnancy.\ Curr Hepat Rep.\ Springer.\ 2010\;9(4):197-204. 
  8. Yang J, Zeng X, Men Y, Zhao L.\ Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus – a systematic review.\ Virol J.\ 2008\;5(1):100. 
  9. Łapiński TW, Stepaniuk J, Tomasiewicz K, Lebensztejn D, Kulikowski M, Flisiak R.\ Effect of hepatitis B virus (HBV) infection on the course of pregnancy and newborns’ health status.\ Clin Exp Hepatol.\ Termedia Publishing; 2015\;1(3):112-6. 
  10. Dyson JK, Waller J, Turley A, et al.\ Hepatitis B in pregnancy.\ Frontline Gastroenterol.\ BMJ Publishing Group; 2014\;5(2):111-7. 
  11. Ayoub WS, Cohen E.\ Hepatitis B Management in the Pregnant Patient: An Update.\ J Clin Transl Hepatol.\ Xia & He Publishing Inc.\ 2016\;4(3):241-7. 
  12. Terrault NA, Bzowej NH, Chang K-M, et al.\ AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B.\ Hepatology.\ NIH Public Access.\ 2016\;63(1):261-83.

Articole din ediţiile anterioare

SINTEZE | Ediţia 4 56 / 2018

Abuzul de substanţe în cazul femeilor însărcinate HIV-pozitive

Alina Șerbănescu, Romina-Marina Sima, Liana Pleș

Abuzul de substanţe şi infecţia HIV sunt probleme majore de sănătate la nivel global, fiind responsabile de creşterea semnificativă a morbidităţii ...

30 decembrie 2018

Evaluarea serologică a protecției față de hepatita B în rândul personalului medical

Personalul medical este recunoscut a fi un grup la risc pentru expunerea  profesională la infecția cu virusul hepatitei B, infecție față de care es...

15 februarie 2017