SINTEZE

Manifestări cutanate în infecţii bacteriene sistemice

 Cutaneous manifestations in systemic bacterial infections

Simona Roxana Georgescu, Mădălina Irina Mitran, Cristina Iulia Mitran, Mircea Tampa, Maria Isabela Sârbu, Mircea Ioan Popa

First published: 26 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.54.2.2018.1827

Abstract

Skin lesions can be important signs of a systemic bacterial infection. To examine the skin is easy, thus it is important to know the association between different infections and the cutaneous manifestations they can produce. Sometimes skin manifestations are early signs of the infection, therefore their recognition can be useful for a rapid diagnosis. In this paper we present the main systemic bacterial infections associated with cutaneous manifestations.

Keywords
infection, cutaneous manifestations, diagnosis

Rezumat

Leziunile cutanate pot reprezenta indicii ale unei infecţii bacteriene sistemice. Tegumentul este uşor de examinat, de aceea este importantă cunoaşterea asocierii dintre diferite infecţii şi manifestările cutanate pe care le pot produce. Leziunile cutanate reprezintă uneori semne precoce de infecţie, iar recunoaşterea lor poate fi utilă pentru un diagnostic rapid. În această lucrare prezentăm principalele infecţii bacteriene sistemice asociate cu manifestări cutanate. 

Introducere

Manifestările cutanate pot reprezenta un semnal de alarmă în cazul unor infecţii bacteriene sistemice. Ele pot fi cauza acţiunii directe a bacteriei sau a acţiunii indirecte prin eliberarea de toxine. Manifestările cutanate sunt specifice sau nespecifice; pot reprezenta semnul clinic dominant sau pot completa tabloul clinic(1,2).

Endocardita infecţioasă

Endocardita infecţioasă este o infecţie a endocardului, în care microorganismele ajung la nivel cardiac pe cale sangvină din diferite focare (de exemplu, dentare). Se asociază cu rate crescute de morbiditate şi mortalitate. Streptococcus spp. şi Staphylococcus aureus sunt implicate în majoritatea cazurilor. Alte microorganisme implicate în etiologia endocarditei infecţioase sunt enterococii, bacilii Gram-negativi, bacterii din grupul HACEK, fungi etc. Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin febră, stare generală alterată, durere toracică, palpitaţii şi sufluri cardiace(1,3).

Cu privire la manifestările cutanate, nodulii Osler, leziunile Janeway şi hemoragiile în aşchie pot fi cel mai frecvent observate. Nodulii Osler apar în special în formele subacute de endocardită infecţioasă şi au la bază un răspuns mediat imunologic. Se manifestă sub forma unor noduli eritematoşi, dureroşi, localizaţi în special pe vârful degetelor de la mâini sau picioare. Evoluţia lor durează de la câteva ore la câteva zile, după care se vindecă fără cicatrice. Leziunile Janeway se întâlnesc cu precădere în formele acute de endocardită infecţioasă şi reprezintă microemboli septici la distanţă. Din punct de vedere clinic, se prezintă sub forma unor macule sau papule brun-roşii, nedureroase, care pot sângera, localizându-se preponderent pe palme şi plante. Pot persista de la câteva zile până la câteva săptămâni. Hemoragiile în aşchie sunt, de asemenea, rezultatul emboliilor septice, fiind un semn nespecific întâlnit şi în alte afecţiuni. Hemoragia implică de obicei partea distală a unghiei(4,5).

Diagnosticul se bazează pe criterii clinice, ecografice şi microbiologice. Tratamentul include antibioterapie, iar în funcţie de caz sunt necesare intervenţia chirurgicală şi tratamentul complicaţiilor asociate (de exemplu, insuficienţă cardiacă, ruptura cordajelor etc.)(6).

Sindromul de epidermoliză stafilococică acută

Sindromul de epidermoliză stafilococică acută include o serie de afecţiuni buloase produse de toxina epidermolitică eliberată de S. aureus, numită exfoliatină (A şi B). În Europa predomină tipul A. Apare în special la nou-născuţi şi copii sub 2 ani, dar şi la persoanele imunocompromise. 35% din populaţie este purtătoare la nivel nazal de S. aureus. Aproximativ 5% din tulpinile de S. aureus produc exfoliatină(7,8).

Tabloul clinic variază de la forme localizate, manifestate prin câteva bule la locul infecţiei, la forme generalizate. Forma generalizată implică o erupţie eritematoasă dureroasă, cu debut la nivelul feţei şi al zonelor flexurale, care devine difuză. Se observă ulterior apariţia unor bule flasce, ultima fază fiind cea de descuamare. De obicei, mucoasele nu sunt afectate(9). Analiza histologică arată că toxina produce clivaj la nivelul straturilor epidermului, mai precis la nivelul stratului granulos(10).

Metodele de diagnostic includ culturi cutanate, hemoculturi, identificarea toxinei prin PCR, ELISA. În cazuri rare este necesară biopsia cutanată. Tratamentul presupune antibioterapie şi reechilibrare hidroelectrolitică în cazuri severe(7).

Sindromul şocului toxic stafilococic

Sindromul şocului toxic stafilococic este produs de acele tulpini de Staphylococcus aureus care secretă toxina 1 a sindromului şocului toxic (TSST 1). Toxinele eliberate acţionează ca superantigene, care conduc la activarea a numeroase celule, printre care şi limfocitele T, având loc eliberarea de mediatori implicaţi în inflamaţie (TNF alfa, IL 1, IL6 etc.)(11).

S-a observat că adeseori apare la pacienţi tineri, anterior sănătoşi. În funcţie de originea infecţiei, poate fi împărţit în menstrual (utilizarea de tampoane) sau nemenstrual (poate apărea post-partum, după o intervenţie chirurgicală, sau în cazul utilizării de device-uri cu rol contraceptiv etc.)(12). Din punct de vedere clinic, se manifestă prin febră, diaree, mialgii, artralgii, eritem generalizat etc. Manifestările cutanate evoluează în două etape. Prima etapă se caracterizează prin apariţia unui eritem cu aspect de arsură solară, care are tendinţa de a se generaliza, iar ulterior, în a doua etapă, are loc o descuamare marcantă, cele mai afectate fiind palmele şi plantele (13).

Diagnosticul microbiologic este dificil. În cazul în care originea este menstruală, se pot realiza culturi de la nivel cervical şi vaginal. Hemoculturile sunt rareori pozitive. Tratamentul are la bază, pe de o parte, administrarea de antibiotice şi, pe de altă parte, hidratare adecvată şi medicaţie vasopresoare. Se pot administra şi imunoglobuline intravenos. Trebuie avută o atenţie deosebită în cazul infecţiilor cu stafilococ meticilino-rezistent, în acest caz tratamentul fiind mai dificil(11,12,14).

Scarlatina

Scarlatina este o afecţiune infecţioasă, microorganismul implicat fiind streptococul piogen lizogenizat. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin faringită, asociată de manifestări cutanate. Se pare că toxina eritrogenă este implicată în apariţia manifestărilor cutanate. Din punct de vedere fiziopatologic, are la bază o reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat faţă de toxină, apărând la persoane anterior expuse(15).

Manifestările cutanate constau într-o erupţie localizată iniţial la nivelul trunchiului, care se extinde la nivelul extremităţilor, fiind accentuată la nivelul pliurilor, dar fără să afecteze palmele şi plantele, urmată după câteva zile de descuamare. De asemenea, se observă limbă „zmeurie“ şi peteşii la nivelul palatului moale(16).

Pentru diagnostic este importantă izolarea în cultură a streptococului de la nivel faringian sau nazal. Pentru un diagnostic rapid se pot folosi teste rapide pentru streptococ, dar se recomandă confirmarea rezultatului prin diagnostic microbiologic. Este utilă şi determinarea titrului ASLO. Tratamentul antibiotic este important pentru a preveni complicaţiile post-streptococice(13,17).

Sifilisul secundar

Sifilisul este o infecţie cu transmitere sexuală produsă de Treponema pallidum. Evoluează în 4 stadii: primar, secundar, latent şi terţiar. În 2016, în România au fost raportate 951 de cazuri de sifilis, incidenţa fiind cu 1,5% mai mare faţă de anul trecut. Cele mai multe cazuri au fost depistate ca formă de sifilis latent (77,7%), fiind urmate de sifilis secundar (14,6%)(18).

Sifilisul secundar apare la 2-6 săptămâni de la infecţia primară. Leziunile cutanate sunt rezultatul diseminării hematogene şi infiltrării bacteriei la nivel cutanat. Se caracterizează prin apariţia unei erupţii alcătuite din macule sau papule eritematoase, localizată la nivelul trunchiului, feţei şi extremităţilor. Pot să apară şi leziuni mucoase (plăci mucoase, condiloma lata) sau alopecie. În decursul stadiului secundar pot fi afectate şi alte organe, pacienţii prezentând glomerulonefrită, hepatită etc.(19)

Diagnosticul se bazează în principal pe teste serologice, folosind antigene non-treponemice (pentru screening) şi treponemice (pentru confirmare). Poate fi utilă realizarea de frotiuri, care vor fi examinate la microscopul cu câmp întunecat. Tratamentul se realizează cu benzatin penicilină sau cu doxiciclină, tetraciclină sau ceftriaxonă, în cazul hipersensibilităţii la penicilină(20).

Infecţiile meningococice

Meningococii sunt clasificaţi în 13 serogrupuri, în funcţie de compoziţia capsulei (A, B, C, E, H, I, J, K, L, W, X, Y şi Z). Infecţiile invazive sunt produse de grupurile A, B, C, W, X şi Y. Studiile arată că portajul este de 5-10% în rândul adolescenţilor şi adulţilor tineri. Cei mai afectaţi de boală sunt copiii sub 1 an(21).

Se manifestă sub două forme principale - meningita şi sepsisul menigococic. Tabloul clinic se caracterizează prin stare generală alterată, febră, cefalee, mialgii, până la stare de şoc. Leziunile cutanate care pot fi observate au la bază afectarea vaselor intradermice, prin acţiunea directă a meningococului sau prin eliberarea de endotoxină. Din punct de vedere clinic, apar în principal macule, maculopapule şi peteşii, dar pot apărea leziuni de tip vasculitic, din cauza complexelor imune, şi se localizează cu precădere pe membre şi trunchi. Pe măsură ce boala avansează, leziunile confluează, devin hemoragice şi se pot dezvolta leziuni buloase(22,23).

Diagnosticul include analiza lichidului cefalorahidian şi realizarea culturilor bacteriene (LCR, sânge), în vederea izolării microorganismului. Tratamentul trebuie administrat rapid şi presupune antibioterapie şi metode suportive(24).

Purpura fulminans

Este o afecţiune rapid progresivă, ameninţătoare de viaţă, caracterizată prin formarea de trombi intravasculari şi infarcte hemoragice. Este rezultatul coagulării intravasculare diseminate apărute în cadrul sepsisului. Se clasifică în neonatală, idiopatică şi infecţioasă(25).

Purpura fulminans de cauză infecţioasă apare în sepsisul sever, în care sunt implicate, în cele mai multe cazuri, bacterii producătoare de endotoxine. Meningococul este unul dintre agenţii frecvent implicaţi, dar şi pneumococul este responsabil de un număr considerabil de cazuri. Studiile arată că endotoxina stă la baza fenomenelor din purpura asociată sepsisului meningococic prin activarea cascadei procoagulării, anticoagulării şi fibrinolizei. Endotoxinele bacteriene şi citokinele proinflamatorii conduc la scăderea nivelului de antitrombină III şi proteine C şi S, dezvoltându-se un dezechilibru între activitatea anticoagulantă şi cea procoagulantă. Se asociază cu insuficienţă multiplă de organ, infarctele hemoragice interesând şi organele (plămâni, rinichi etc.)(26).

Clinic, se caracterizează prin apariţia unor leziuni eritematoase care evoluează spre necroză, având un chenar eritematos. Semnele şi simptomele sugestive pentru cauza infecţioasă sunt: febră, hipotensiune arterială, leziuni purpurice cutanate de mari dimensiuni şi coagulare intravasculară diseminată (25,27).

Diagnosticul presupune punerea în evidenţă a tulburărilor de coagulare prin măsurarea parametrilor specifici şi realizarea culturilor bacteriene în vederea identificării microorganismului implicat. Terapia vizează, pe de-o parte, corectarea parametrilor coagulării (de exemplu, administrarea de proteină C activată, transfuzii cu plasmă proaspătă) şi, pe de altă parte, eradicarea agentului infecţios implicat (antibioterapie)(28).

Ricketsiozele

Rickettsiile cuprind un grup de microorganisme intracelular parazite pentru celulele eucariote. În transmiterea microorganismului este cel mai frecvent implicat un vector artropod infectat. Sunt implicate în afecţiuni cu un tablou clinic divers, dar manifestările cutanate reprezintă un indiciu important. Mecanismul principal este vasculita, ce apare prin multiplicarea microorganismelor la nivelul celulelor endoteliale. În funcţie de tipul de infecţie, leziunile diferă, dar cele mai frecvente sunt leziuni maculo-papuloase, peteşii şi zone necrotice la locul inoculării(29).

Diagnosticul este dificil, având în vedere că microorganismul nu poate fi cultivat pe medii artificiale. Aşadar, sunt necesare culturi de celule sau animale de laborator. În vederea stabilirii diagnosticului sunt utile testele serologice (imunofluorescenţă indirectă) şi PCR. Tratamentul presupune administrarea unui antibiotic la care germenele este sensibil, doxiciclina fiind de elecţie(30).

Ectima gangrenosum

Se asociază cel mai frecvent cu sepsisul produs de Pseudomonas aeruginosa, după unii autori fiind o manifestare patognomonică. Cu toate acestea, în literatura medicală a fost raportată şi în cadrul unor infecţii produse de alte bacterii Gram-negative (de exemplu, Proteus spp., Escherichia coli). În schimb, rareori a fost raportată în infecţiile în care sunt implicate microorganisme Gram-pozitive. A fost descrisă în special la pacienţii imunosupresaţi(31,32).

Din punctul de vedere al patogenezei, are la bază o vasculită necrotizantă apărută prin diseminare hematogenă a microorganismului sau prin inoculare directă la nivel cutanat. Sunt invadate adventicea şi tunica medie, fără afectarea intimei. Clinic, apare sub forma unei macule purpurice, eritematoase, nedureroase, care poate evolua spre o leziune nodulară sau buloasă. Stadiul final de evoluţie presupune dezvoltarea unei ulceraţii, acoperită de o crustă de culoare gri-neagră, care prezintă la periferie un halou eritematos(33).

Diagnosticul include aspectul clinic şi realizarea de culturi în vederea izolării microorganismului implicat. Se efectuează culturi cutanate, hemoculturi, uroculturi, biopsie cutanată şi culturi tisulare etc. Tratamentul impune antibioterapie şi, în unele cazuri, în special în formele extinse, este necesară debridarea ţesutului necrotic(31,34).

Concluzii

Infecţiile bacteriene sistemice se asociază cu leziuni cutanate, ceea ce poate îndruma medicul spre suspectarea unei anumite patologii. Leziunile pot fi caracteristice, precum nodulii Osler în endocardita infecţioasă, sau nespecifice şi doar conturează tabloul clinic. Astfel, observarea şi corelarea leziunilor cutanate cu o anumită infecţie sunt elemente importante pentru un diagnostic rapid şi corect şi sugerează importanţa colaborării interdisciplinare. Activitatea în echipă trebuie deprinsă încă din primii ani de studenţie şi întărită pe parcursul evoluţiei profesionale. În lipsa colaborării, misiunea medicală nu se poate îndeplini în plenitudinea sa.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests

Bibliografie

  1. Marina S, Ouzounova-Raykova V. Dermatological signs of the most frequently systemic bacterial infections. Scripta Scientifica Medica. 2014;46(1):9-15.
  2. Del Giudice P, Chosidow O. Skin Manifestations of Systemic Bacterial Infections. In Life-Threatening Dermatoses and Emergencies in Dermatology 2009. Springer Berlin Heidelberg. pp. 123-131.
  3. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-54.
  4. Gomes RT, Tiberto LR, Bello VN, et al. Dermatologic manifestations of infective endocarditis. An Bras Dermatol. 2016;91(5):92-4.
  5. Tikoo M, Bardia A, Gupta A, Pandey A. Dermatological Manifestations of Infective Endocarditis. J Gen Intern Med. 2015;30(8):1229-30.
  6. Pierce D, Calkins BC, Thornton K. Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2012;85(10).
  7. Mishra AK, Yadav P, Mishra A. A Systemic Review on Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS): A Rare and Critical Disease of Neonates. Open Microbiol J. 2016;10:150-9.
  8. Ladhani S. Recent developments in staphylococcal scalded skin syndrome. Clin Microbiol Infect. 2001;7(6):301-7.
  9. Ladhani S, Joannou CL, Lochrie DP, et al. Clinical, microbial, and biochemical aspects of the exfoliative toxins causing staphylococcal scalded-skin syndrome. Clinical Microbiol Rev. 1999;12(2):224-42.
  10. Lina G, Gillet Y, Vandenesch F, et al. Toxin involvement in staphylococcal scalded skin syndrome. Clin Infect Dis. 1997;25(6):1369-73.
  11. DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, et al. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000–2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One. 2011;6(8):e22997.
  12. Herzer CM. Toxic shock syndrome: broadening the differential diagnosis. J Am Board Fam Pract. 2001;14(2):131-6.
  13. Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Mc. Graw-Hill Professional; Seventh edition. 2007. ISBN-10: 0071466908.
  14. DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, et al. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000–2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One. 2011;6(8):e22997.
  15. Wessels MR. Pharyngitis and Scarlet Fever. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center. 2016.
  16. Mahara G, Wang C, Huo D, et al. Spatiotemporal pattern analysis of scarlet fever incidence in Beijing, China, 2005–2014. Int J Environ Res Public Health. 2016;13(1):1-17.
  17. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-102.
  18. ***. Institutul Naţional de Sănătate Publică. Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere. Raport pentru anul 2016.
  19. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician. 2012;86(5):433-40.
  20. LaFond RE, Lukehart SA. Biological basis for syphilis. Clin Microbiol Rev. 2006;19(1):29-49.
  21. Lewis LA, Ram S. Meningococcal disease and the complement system. Virulence. 2014;5(1):98-126.
  22. Chakrabarty N, Verma AK, Singh G. Cutaneous manifestations in acute meningococcal meningitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1991;57(1):19-25.
  23. Coureuil M, Join-Lambert O, Lecuyer H, et al. Pathogenesis of meningococcemia. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3(6):a012393.
  24. Strelow VL, Vidal JE. Invasive meningococcal disease. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(9B):653-8. 
  25. Harikrishna J, Mohan A. Infectious purpura fulminans. Indian J Med Res. 2015;141(1):130-1.
  26. Smith OP, White B. Infectious purpura fulminans: diagnosis and treatment. British J Haematol. 1999;104(2):202-7.
  27. Kravitz GR, Dries DJ, Peterson ML, Schlievert PM. Purpura fulminans due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2005;40(7):941-7.
  28. Smith OP, White B. Infectious purpura fulminans: diagnosis and treatment. Brit J Haematol. 1999;104(2):202-7.
  29. Rathi N, Rathi A. Rickettsial infections: Indian perspective. Indian Pediatr. 2010;47(2):157-64.
  30. Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, et al. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-27.
  31. Ivanaviciene J, Chirch L, Grant-Kels JM, et al. Ecthyma gangrenosum secondary to methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. Int J of Women Dermatol. 2016;2(3):89-92.
  32. Abbas M, Emonet S, Kohler T, et al. Ecthyma gangrenosum: Escherichia coli or Pseudomonas aeruginosa? Frontiers Microbiol. 2017; 8:953.
  33. Biscaye S, Demonchy D, Afanetti M, et al. Ecthyma gangrenosum, a skin manifestation of Pseudomonas aeruginosa sepsis in a previously healthy child: A case report. Medicine. 2017;96(2):e5507.
  34. Gencer S, Ozer S, Gul AE, et al. Ecthyma gangrenosum without bacteremia in a previously healthy man: a case report. J Med Case Rep. 2008;2(1):14.