PREZENTĂRI DE CAZ

Papuloza bowenoidă – prezentare de caz

 Bowenoid papulosis – case presentation

First published: 16 aprilie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Bowenoid papulosis is a disease caused by HPV, affecting mainly young sexually active adults. Its course is unpredictable, it may regress, has a slow evolution or turns into an invasive carcinoma. Histopathologically BP exhibits the features of a cutaneous squamous carcinoma in situ. We present the case of a 36-year-old woman diagnosed with BP.

Keywords
bowenoid papulosis, HPV, cutaneous squamous carcinoma in situ

Rezumat

Papuloza bowenoidă (PB) este o afecţiune cauzată de papilomavirusul uman, care este diagnosticată în special la adulţii tineri activi sexual. Evoluţia este imprevizibilă, poate regresa, evolua lent sau transforma într-un carcinom invaziv. Din punct de vedere histopatologic, prezintă caracteristicile unui carcinom spinocelular in situ. Prezentăm cazul unei paciente de 56 de ani diagnosticată cu PB.

Introducere

Prevalența infecției cu papilomavirusul uman (human papillomavirus - HPV) este în creştere la nivelul populației generale. În Statele Unite, anual sunt infectați 14 milioane de indivizi. Unele studii au observat două vârfuri de incidență în rândul femeilor, şi anume înainte de 30 de ani şi în intervalul 55-65 de ani. Perioada de incubație variază între 3 şi 8 săptămâni, în majoritatea cazurilor, infecția fiind asimptomatică. În 90% dintre cazuri, prin activarea răspunsului imun, infecția este eliminată, iar în restul cazurilor infecția persistă, existând riscul apariției unei neoplazii(1)

HPV aparține familiei Papillomaviridae, fiind un virus ADN de mici dimensiuni, fără anvelopă. Prezintă tropism pentru celulele epiteliale scuamoase, dar în prezența unor microleziuni locale reuşeşte să infecteze celulele bazale, aici având loc exprimarea genelor virale care participă la procesul de replicare virală. Infecția cu HPV este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală, principalii factori de risc pentru contractarea infecției fiind debutul precoce al vieții sexuale şi partenerii multipli, dar s-a observat o asociere pozitivă şi cu fumatul şi statutul socioeconomic scăzut(2).

Papuloza bowenoidă (PB) afectează în principal adulții tineri activi sexual. Agentul cauzal pare să fie HPV. Au fost identificate mai multe tipuri de HPV, printre care HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 35, HPV 42-45, HPV 51 şi HPV 52(3).

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 56 de ani s-a prezentat în clinica noastră pentru apariția unei leziuni pigmentate, localizate la nivelul perineului. Pacienta a afirmat că leziunea era asimptomatică şi că evolua cu creştere lentă în dimensiuni de aproximativ 1 an. Antecedentele personale patologice au inclus hipertensiune arterială gradul II şi diabet zaharat de tip II. Era fumătoare, 20 pachete/an. Pacienta afirmă absența contactelor sexuale în ultimii 2 ani.

La examenul fizic, parametrii vitali au fost în limite normale (tensiunea arterială 130/70 mmHg, alura ventriculară - 76 bătăi/minut). Examenul local a pus în evidență o placă brun-violacee, cu contur neregulat, cu dimensiuni de aproximativ 3/1,5 cm, bine delimitată, localizată la nivel perineal, stâng (figura 1). Pe baza datelor anamnestice şi clinice s-au luat în calcul diagnosticele de papuloză bowenoidă şi boală Bowen. S-a luat decizia exciziei leziunii şi analizării din punct de vedere histopatologic a materialului biopsic. Examenul histopatologic a pus în evidență ortokeratoză, acantoză și papilomatoză. S-a observat dezorganizarea arhitecturii epidermului, celulele prezentau pleomorfism nucleo-citoplasmatic, numeroase mitoze atipice şi erau prezente celule diskeratozice şi koilocite. În dermul superficial s-a pus în evidență abundent infiltrat limfo-plasmocitar (figura 2). Toate aceste elemente au susținut diagnosticul de papuloză bowenoidă.

Pacienta a fost îndrumată spre o clinică de ginecologie pentru excluderea unor posibile leziuni la nivelul colului uterin. Nu s-a decelat nimic patologic. Evoluția a fost favorabilă. La un an de la intervenție nu s-a observat recidivă locală.

Discuții

HPV este responsabil de o varietate de leziuni epiteliale. Până în prezent au fost descrise peste 120 de tulpini de HPV(4). Tulpinile au fost împărțite în două grupuri, în funcție de celulele la nivelul cărora se multiplică, keratinocite de la nivel cutanat sau keratinocite de la nivelul mucoaselor. Tipurile care se multiplică la nivelul mucoaselor au fost clasificate în două categorii, cu risc scăzut și risc ridicat oncogen. Tipurile cu riscul oncogen cel mai ridicat sunt HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 45 și HPV 58(5).

Studiile arată că aproximativ 50% dintre femeile active sexual s-au infectat cu unul sau mai multe tipuri, contactul sexual reprezentând principala cale de transmitere. Papilomavirusurile umane sunt implicate în apariția verucilor genitale, a leziunilor intraepiteliale scuamoase și anumite tipuri de cancer anogenital(6).


 

  • Figura 1. Placă brun-violacee, cu contur neregulat, bine delimitată, localizată la nivel perineal stâng
  • Figura 2. Ortokeratoză, acantoză și papilomatoză, dezorganizarea arhitecturii epidermului, celulele prezintă pleomorfism nucleo-citoplasmatic, numeroase mitoze atipice şi sunt prezente celule diskeratozice şi koilocite; în dermul superficial se observă abundent infiltrat limfo-plasmocitar
  • insereaza imagine


 

PB a fost pentru prima dată descrisă în 1970 de Lloyd, care a numit-o boală Bowen multicentrică pigmentată. Denumirea de papuloză bowenoidă a fost utilizată pentru prima dată de Kopf și Bart, descriind afecțiuni genitale care se manifestau prin apariția de papule(7). PB extragenitală fără localizare genitală a fost raportată pentru prima dată de Bart la o pacientă care prezenta leziuni la nivelul bărbiei. Ulterior, Rüdlinger a descris PB extragenitală care prezenta şi leziuni anogenitale. Leziunile extragenitale ar putea apărea prin autoinoculare(3). Steffen a emis ipoteza conform căreia condiloamele acuminate și papuloza bowenoidă reprezintă aceeași afecțiune(7).

Actual nu se mai recomandă folosirea termenului de papuloză bowenoidă, ci de displazie intraepitelială/ carcinom spinocelular in situ. Astfel, toate formele de displazie epitelială de la nivel vulvar vor intra în categoria neoplazie intraepitelială vulvară (vulvar intraepithelial neoplasia – VIN)(8).

PB este în strânsă legătură cu infecția cu HPV, în special HPV 16, tulpină implicată frecvent în cancerul anogenital, fapt care stă la baza considerării PB drept un factor de risc pentru dezvoltarea unui astfel de cancer. Adeseori sunt identificate mai multe tulpini de HPV la nivelul leziunilor, atât tulpini cu risc oncogen scăzut, cât și cu risc crescut(9).

Leziunile din PB cel mai frecvent sunt localizate la nivel vulvar sau penian, dar pot fi afectate şi alte regiuni, precum cavitatea orală sau zona periunghială. Clinic se caracterizează prin apariția de papule de mici dimensiuni, bine delimitate, ce variază între 0,2 şi 3 mm, care pot conflua, conducând la formarea de plăci, cu aspect brun-violaceu. Leziunile sunt cel mai frecvent asimptomatice. Boala evoluează lent, iar în mai puțin de 1% dintre cazuri se transformă în carcinom spinocelular invaziv (SCC). Sunt studii care raportează un procent de transformare de 2,6%. S-au observat şi cazuri în care PB a regresat spontan(10,11). În rare cazuri poate evolua spre boala Bowen(12). Majoritatea studiilor arată că papuloza bowenoidă se localizează doar la nivelul epidermului și are o capacitate mică de invazie(13).

În ceea ce priveşte aspectul dermatoscopic, datele sunt puține, dar există câteva studii care au evidențiat principalele elemente ce pot fi observate şi pot ajuta la diagnostic. S-au observat puncte gri-brune cu un aranjament liniar şi s-au pus în evidență vase cu aspect glomerular(14). Atât din punct de vedere clinic, cât şi histopatologic, se aseamănă cu SCC in situ, unii autori considerând că este un carcinom in situ cu grad scăzut(15).

Din punct de vedere histopatologic se observă acantoză la nivelul epidermului, celule atipice și mitoze. Membrana bazală nu este afectată. Se pot observa și semne de infecție virală, precum prezența koilocitelor(16). PB, alături de eritroplazia Queyrat și boala Bowen sunt considerate carcinoame in situ, prezentând caracteristici histopatologice asemănătoare. Spre deosebire de pacienții cu eritroplazie Queyrat, pacienții cu PB sunt mai tineri și au în antecedente infecție cu HPV(17). Cea mai mare rată de malignizare se întâlnește în cazul eritroplaziei Queyrat(7).

S-a observat că PB apare mai frecvent la femei şi fumători. În cazul nostru sunt prezenți aceşti doi factori de risc, PB fiind diagnosticată la o persoană de sex feminin fumătoare.

Trebuie avut în vedere că femeile al căror partener a fost diagnosticat cu PB au risc de displazie cervicală, de aceea trebuie evaluate periodic(15). Acelaşi lucru este valabil şi pentru bărbați, având risc de dezvoltare a cancerului penian. PB are un grad de contagiozitate crescut(12). În cazul prezentat, pacienta a afirmat că nu a avut nici un partener în ultimii doi ani.

O abordare diagnostică adecvată trebuie să cuprindă examinare histopatologică, tipizare HPV, având în vedere că PB este produsă inclusiv de tulpini de HPV înalt oncogene, examinarea cervixului şi rectului şi examinarea partenerului(18). În cazul prezentat la examenul ginecologic nu s-au observat modificări.

Printre diagnosticele diferențiale ale PB care trebuie luate în considerare se numără verucile genitale, nevii melanocitari, keratozele seboreice, boala Bowen, carcinomul bazocelular şi lichenul nitidus(15). Principalul diagnostic diferențial al PB este reprezentat de verucile genitale. Din punct de vedere clinic, prezintă aspecte asemănătoare. Dar trebuie ținut cont de faptul că PB din punct de vedere histopatologic este un carcinom spinocelular in situ. Dermatoscopic, aspectele sunt asemănătoare, fiind dificil diagnosticul diferențial(19).

În cazul nostru, principalul diagnostic diferențial pe care l-am luat în considerare a fost boala Bowen. Boala Bowen se caracterizează din punct de vedere clinic în majoritatea cazurilor prin prezența unei plăci eritematoase cu scuamă fină pe suprafață, bine delimitată. Uneori poate avea un aspect verucos sau pigmentat. Afectează în special persoanele mai în vârstă, cele mai multe cazuri fiind raportate în decada a șaptea de viață(20). Adeseori, leziunile se localizează pe zonele fotoexpuse, dar pot să apară și la nivel anogenital sau la nivelul mucoasei orale sau conjunctivale. În etiologia leziunilor de la nivel anogenital sunt implicate tulpini de HPV cu risc oncogen crescut. În cazul localizării la acest nivel, rata de transformare în carcinom invaziv este de aproximativ 10%, mai mare decât în cazul leziunilor cutanate (3-5%)(21). În cazul nostru, aspectul clinic pigmentat al leziunii şi vârsta înaintată a pacientei au ridicat suspiciunea de boală Bowen.

De-a lungul timpului au fost propuse mai multe terapii pentru PB. Adeseori se recomandă tratamentul chirurgical(13). Se pot folosi şi aplicații topice cu imiquimod şi 5 fluoro-uracil sau se poate recurge la crioterapie, terapie laser, în funcție de dimensiunea şi localizarea leziunii. Recent a fost raportat rolul terapiei fotodinamice la doi pacienți cu PB, punându-se în evidență gradul crescut de tolerabilitate şi eficacitate, dar şi rezultate bune din punct de vedere estetic. De remarcat este că cei doi pacienți, anterior terapiei fotodinamice, au fost supuşi unor tratamente cu laser CO2(22).

Shastry şi colaboratorii au raportat primul caz de PB tratat cu tazaroten 0,05% care a condus la remisiunea leziunilor în două săptămâni. Rezultatul este promițător şi ar putea reprezenta o modalitate de abordare terapeutică(15). În cazul nostru am optat pentru tratamentul chirurgical, realizând excizia leziunii în totalitate, neidentificându-se semne de recidivă la un an.

Concluzii

Deşi PB este o afecțiune mai frecventă la tineri, activi sexual, trebuie luată în calcul şi la pacienții vârstnici. În cele mai multe cazuri, PB are o evoluție benignă. Examenul histopatologic este foarte important pentru un diagnostic cert. Sunt disponibile mai multe opțiuni terapeutice, alegerea depinzând de stadiul leziunii şi caracteristicile pacientului.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Acknowledgement: This work was possible with the financial support of Young Researchers Grant from the Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, no. 33884/11.11.2014 and 33897/11.11.2014

Bibliografie

  1. Pereira N, Kucharczyk KM, Estes JL, et al. Human Papillomavirus Infection, Infertility, and Assisted Reproductive Outcomes. J Pathog. 2015;2015:578423.
  2. Bansal A, Singh MP, Rai B. Human papillomavirus-associated cancers: A growing global problem. Int J Appl Basic Med Res. 2016;6(2):84-9.
  3. Lee HJ, Shin DH, Choi JS, Kim KH. A case of isolated bowenoid papulosis of the nipple. Ann Dermatol. 2014;26(3):381-4.
  4. Danielewski JA, Garland SM, McCloskey J, et al. Human papillomavirus type 6 and 11 genetic variants found in 71 oral and anogenital epithelial samples from Australia. PLoS One. 201317;8(5):e63892.
  5. Biryukov J, Meyers C. Papillomavirus Infectious Pathways: A Comparison of Systems. Viruses. 2015;7(8):4303-25.
  6. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157(3):218-26.
  7. Henquet CJ. Anogenital malignancies and pre-malignancies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(8):885-95
  8. Cardoso JC, Calonje E. Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2011;20(3):145-54.
  9. Yoneta A, Yamashita T, Jin HY, et al. Development of squamous cell carcinoma by two high-risk human papillomaviruses (HPVs), a novel HPV-67 and HPV-31 from bowenoid papulosis. Br J Dermatol. 2000;143(3):604-8.
  10. Nayak SUK, Shenoi SD, Bhat ST, et al. Bowenoid papulosis. Indian J Sex Transm Dis. 2015; 36(2): 223–225.
  11. Kutlubay Z, Engin B, Zara T, Tüzün Y. Anogenital malignancies and premalignancies: Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013:31,362-73.
  12. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Mc. Graw-Hill Professional; Seventh edition. 2007.
  13. Bhojwani A, Biyani CS, Nicol A, Powell CS. Bowenoid papulosis of the penis. British journal of urology. 1997 Sep 1;80(3):508.
  14. Marcucci C, Sabban EC, Friedman P, et al. Dermoscopic findings in bowenoid papulosis: report of two cases. Dermatol Pract Concept. 2014 Oct 31;4(4):61-3.
  15. Shastry V1, Betkerur J, Kushalappa. Indian J Dermatol. 2009;54(3):283-6.
  16. Grob JJ1, Zarour H, Jacquemier J, et al. Extra-anogenital HPV16-related bowenoid papulosis. Genitourin Med. 1991;67(1):18-20.
  17. Andreassi L, Bilenchi R. Non-infectious inflammatory genital lesions. Clin Dermatol. 2014;32(2):307-14.
  18. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Dermatology. Georg Thieme Verlag KG. 2006
  19. Dong H, Shu D, Campbell TM, et al. Dermatoscopy of genital warts. Journal of the American Academy of Dermatology. 2011;64(5):859-64.
  20. Morley GL, Matthews JH, Verpetinske I, Thom GA. A Comparative Study Examining the Management of Bowen’s Disease in the United Kingdom and Australia. Dermatol Res Pract. 2015;2015:421460.
  21. Pai , Shetty S, Padmapriya J, et al. Acantholytic Variant of Bowen’s Disease with Micro-invasive Squamous Cell Carcinoma: A Case Report of a Unique Variant. Indian J Dermatol. 201;59(6):635
  22. Wu YH, Qiao JJ, Bai J, Fang H. Aminolevulinic acid photodynamic therapy for bowenoid papulosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015;81(2):219-20

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 4 / 2016

Tumoră vaginală atipică asociată infecţiei HPV

Romina-Marina Sima, Liana Pleș, Antoine Edu

Tumorile vulvare sau vaginale maligne ori premaligne sunt eterogene clinic și cu o frecvență de apariție limitată. Sunt clasificate în două categor...

20 noiembrie 2016
SINTEZE | Ediţia 56 (4) / 2018

Fiziopatologia infecţiei cu HPV apărute în contextul pacienţilor seropozitivi pentru infecţia HIV

Costin Caracoti, Corina-Maria Casangiu, Mirela Cofiţă, Alexandra-Cerasela Dragomir, Cosmin George Dumitru

Înţelegerea interacţiunii dintre infecţia HIV şi infecţia cu HPV a reprezentat mereu o problemă de interes în domeniul bolilor infecţioase. Iniţial...

30 decembrie 2018
SINTEZE | Ediţia 3 / 2017

Terapii clasice și moderne ale verucilor cutanate și anogenitale

Cristina Iulia Mitran, Mădălina Irina Mitran, Mircea Tampa, Ilinca Nicolae, Maria Isabela Sârbu, Simona Roxana Georgescu

Infecția cu HPV afectează un număr important de indivizi din populația generală. HPV este un virus ADN, cu tropism pentru piele și mucoase, până în...

06 noiembrie 2017