Bolile arteriale periferice în practica medicului de familie

 Peripheral arterial diseases in family doctors practice

Ileana Brânză

First published: 07 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Peripheral arterial disease and particularly of the arteries of lower limbs are found in the pathology of patients who address to physicians. Identifying risk factors not only allows granting personalized advice on lifestyle modification, but diagnosis the early disease. 
Thorough medical history, attentive clinical examination 
and ankle-brachial index determination are available 
to every general practician. In each stage the family doctor has his well definited place, providing medical advice or pharmacological treatment, or monitoring patients in various therapeutic stages.

Keywords
lower limb arterial disease, ankle-brachial index, intermittent claudication, general practician

Rezumat

Bolile arterelor periferice și în special cele ale arterelor mem­bre­lor inferioare se regăsesc în patologia pacienților care se adre­sează medicului de familie. Identificarea factorilor de risc permite nu doar acordarea sfaturilor personalizate cu privire la modificarea stilului de viață, ci și diagnosticarea precoce a bolii. Anamneza minuțioasă, examenul clinic atent, precum și determinarea indicelui gleznă-braț sunt la îndemâna oricărui medic de familie. În fiecare etapă terapeutică, medicul de familie își are locul bine definit, fie asigurând consiliere, fie stabilind tratamentul farmacologic, fie monitorizând pacienții aflați în diverse trepte terapeutice. 

Ghidurile rezumă și evaluează toate dovezile despre o anumită patologie, cu scopul de a ajuta medicul în selecţia celei mai bune strategii de management pentru fiecare pacient, luând în considerare atât rezultatul final, cât și raportul risc/beneficiu al mijloacelor diagnostice și terapeutice.

Rezumarea acestui ghid vine în sprijinul medicului de familie, indiferent unde își desfășoară activitatea, ca să acceseze ușor tot ce are nevoie să știe. Astfel, face tot ce poate pentru pacienții cu patologia prezentată.

Introducere

Ghidul ESC pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor arterelor periferice acoperă boala aterosclerotică de artere carotide extracraniene şi vertebrale, artere mezenterice, artere renale, arterele extremităţilor superioare şi inferioare. Ghidul a apărut ca o consecință a concluziei că bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă cauza principală pentru deces şi dizabilitate în Europa, cu un impact important, social şi economic.

Dintre BCV, următoarele:

  • boala arterelor coronare (BAC)
  • accidentul vascular cerebral (AVC)
  • insuficienţa renală (IR
  • complicaţiile datorate ischemiei severe a membrelor inferioare

contribuie la prognosticul nefavorabil.

Deoarece boala aterosclerotică este o boală sistemică, este importantă determinarea afectărilor aterosclerotice şi în alte teritorii vasculare, cu scopul stabilirii tratamentului optim şi pentru prevenirea disfuncţiilor de organ. În registrul REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) s-a observat că un procent important de pacienţi cu BAC prezentau concomitent boală cerebrovasculară, boala arterelor membrelor inferioare (BAMI) sau ambele.

Ateroscleroza arterelor periferice este o condiţie cronică, cu evoluţie lentă, care conduce în timp la îngustarea arterelor. În funcţie de gradul stenozelor, cu localizări vasculare diferite, pot apărea simptome variate, cu severitate diferită, sau se poate ca mulţi pacienţi să rămână asimptomatici toată viaţa. Ocazional, pot apărea complicaţii acute, asociate frecvent cu tromboza şi/sau embolia şi/sau ocluzia unei artere majore.

Ghidul abordează diferitele aspecte ale bolilor arterelor periferice (BAP) și apariția lui a fost necesară din cauza procentului semnificativ de pacienţi cu boli cardiace, care necesită evaluări ale strategiei terapeutice, știut fiind faptul că pacienţii cu BAP pot muri din cauza BAC.

Termenul de BAP include toate determinările vasculare (arterele carotide, arterele vertebrale, arterele membrelor superioare, arterele mezenterice, arterele renale şi arterele membrelor inferioare). Bolile aortei nu sunt cuprinse.

Epidemiologie

  • 1/3 din populaţia cu BAMI este simptomatică.
  • Prevalenţa ischemiei critice de membru inferior (ICM) este sub 0,4% la peste 60 de ani (incidenţa anuală estimată a ICM variază între 500 şi 1000 de cazuri noi/1 milion de indivizi, cu o incidenţă mai mare la pacienţii diabetici).
  • BAMI este rară înainte de 50 de ani şi creşte rapid la vârstele avansate.
  • Ratele prevalenţelor la femei şi la bărbaţi sunt variate (unele date sugerează că ratele prevalenţei s-ar echilibra între sexe odată cu înaintarea în vârstă).
  • Incidenţa anuală a procedurilor de amputaţie majoră este între 120 şi 500/1 milion subiecţi din populaţia generală, dintre care un procent similar sunt amputaţii deasupra, respectiv sub articulaţia genunchiului (prognosticul acestor pacienţi este rezervat, după 2 ani de urmărire a pacienţilor cu amputaţii sub nivelul genunchiului, 30% au decedat, 15% au avut o amputaţie deasupra genunchiului, 15% au suferit o amputaţie contralaterală şi doar 40% prezentau mobilitate completă).

Viitoarele tendinţe în epidemiologia BAMI sunt dificil de apreciat din cauza variaţiilor factorilor de risc în populaţie, în special pentru fumat şi pentru diabet, şi a creşterii supravieţuirii pacienţilor cu BAC şi AVC, ceea ce va determina ca BAMI să se manifeste mai târziu în viaţă. Date limitate cu privire la evoluţia bolii în următoarele decade au sugerat scăderea incidenţei claudicaţiei intermitente.

Factori de risc 

Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor mai importanţi factori din etiologia BAC şi sunt specifici pentru etiologia bolilor cu etiologie aterosclerotică:

1. Fumatul: fumatul de ţigarete este un factor de risc important şi este dependent de doză, mai important pentru BAMI decât pentru BAC, toţi pacienţii cu claudicaţie intermitentă au fost fumători la un anumit moment în viaţa lor; renunţarea la fumat s-a asociat cu scăderea rapidă a incidenţei claudicaţiei, care devine egală cu cea întâlnită la nefumători după numai 1 an de la renunţare.

2. Dislipidemia: Valorile ­ ale colesterolului total seric şi ¯ pentru HDL-colesterol sunt corelate independent cu creşterea riscului de BAMI (raportul dintre colesterolul total/HDL a fost puternic corelat cu apariţia bolii).

3. Diabetul zaharat se asociază mai frecvent cu formele severe de boală, cu gangrene și ulcerații, durata și severitatea diabetului influențând nivelul de risc.

4. Hipertensiunea arterială se asociază frecvent cu BAMI, dar această asociere este dificil de interpretat, deoarece tensiunea arterială este o componentă a definiţiei bolii [indicele gleznă-braţ (IGB)] şi poate, de asemenea, să influenţeze gradul ischemiei şi apariţia simptomelor; nu s-a evidenţiat o asociere clară între creşterea tensiunii arteriale şi apariţia claudicaţiei; HTA s-a asociat cu creşterea riscului relativ pentru dezvoltarea BAMI de 2,8 ori; un IGB scăzut (<0,9) s-a asociat cu valori crescute atât pentru TA sistolică, cât şi pentru TA diastolică.

Etapele diagnosticului

1) Anamneza este extrem de importantă pentru evaluarea vasculară

  • factorii de risc, antecedentele personale patologice
  • identificarea afectărilor arteriale cu diferite localizări şi simptomele lor specifice, știut fiind că mulţi pacienţi, chiar şi cei cu forme avansate de boală, pot rămâne asimptomatici sau să prezinte numai simptome atipice.

a) istoricul familial de BCV;

b) simptome sugestive de angină;

c) orice disconfort la nivelul membrelor inferioare apărut la mers (ex.: oboseală, crampe, durere cu localizare la nivelul fesei, coapsei, gambei sau piciorului, în special dacă simptomele sunt ameliorate rapid în repaus);

d) orice durere de repaus la nivelul părţii distale a membrului inferior sau în picior, care apare în poziţia orizontală sau ridicată;

e) orice plagă cu vindecare dificilă la nivelul extremităţilor; 

f) durere la efort la nivelul extremităţilor superioare, în special dacă se asociază cu vertij sau cu ameţeli;

g) orice simptom de tip neurologic permanent sau tranzitor;

h) istoricul de HTA sau insuficienţă renală;

i) durerea abdominală post-prandială şi diaree, în special, dacă este asociată cu aportul alimentar şi cu pierderea în greutate;

j) disfuncţia erectilă.

Fără a fi o listă detaliată a simptomelor, pentru practician este importantă, în vederea unei evaluări care să cuprindă toate localizările posibile.

2) Examenul clinic - deși are sensibilitate, specificitate şi reproductibilitate scăzute, este obligatorie o abordare sistematică, astfel:

a) măsurarea TA la ambele braţe şi notarea diferenţei dintre braţe;

b) auscultaţia şi palparea zonelor cervicale şi a foselor supraclaviculare;

c) palparea pulsului la ambele braţe; mâinile vor fi atent examinate;

d) palparea şi auscultaţia abdomenului în diferite zone, inclusiv flancurile, regiunea periombilicală şi regiunile iliace;

e) auscultaţia arterelor femurale la nivel inghinal;

f) palparea arterelor femurale, poplitee, pedioase şi tibiale posterioare;

g) sunt necesare inspecţia atentă a picioarelor şi notarea culorii, temperaturii şi integrităţii tegumentelor, precum şi prezenţa ulceraţiilor;

h) de asemenea, trebuie notată prezenţa unor elemente adiţionale sugestive pentru BAMI, cum ar fi absenţa pilozităţii la nivelul gambelor şi modificările de tegumente.

Semnele clinice permit stabilirea diagnosticului și pot avea valoare prognostică astfel:

  • persoanele cu sufluri carotidiene au un risc de două ori mai mare pentru infarct miocardic sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu indivizii fără sufluri;
  • suflurile femurale, anomaliile de puls la nivelul extremităţilor inferioare sau asimetria TA între braţe pot fi expresia unei afectări vasculare subclinice.

3) Evaluarea paraclinică

Scopul investigaţiilor paraclinice este să stabilească prezenţa factorilor de risc majori pentru BCV, precum şi localizarea şi severitatea leziunilor aterosclerotice. Evaluarea va fi efectuată conform recomandărilor enunţate în Ghidurile ESC pentru prevenţia bolilor cadiovasculare şi, respectiv, în Ghidul ESC/EAS pentru managementul dislipidemiilor.

a. Analize: dintre recomandările de primă intenţie, accesibile în medicina de familie, mentionez: colesterolul total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, glicemie, fibrinogen.

b. Evaluarea prin ultrasonografie arterială

Indicele gleznă-braţ (IGB) este un marker important pentru BCV şi are valoare predictivă pentru evenimentele cardiovasculare şi mortalitate:

¯ IGB (<0,9) este predictiv pentru prezenţa bolii aterosclerotice (BAC şi boala arterelor carotide), asociat cu un risc crescut de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară.

­ IGB (>1,4) este corelată cu rigiditatea arterială şi se asociază cu creşterea mortalităţii.

Este recomandat ca IGB să fie măsurat în cabinet, la o populaţie selecţionată, considerată a fi la risc înalt de BCV. Atunci când este efectuată cu un dispozitiv manual Doppler, măsurătoarea este ieftină şi rapidă. Utilizarea IGB pentru diagnosticul BAMI este discutată la boala arterelor membrelor inferioare.

Evaluarea prin ultrasonografia Duplex arterială (DUS)

c. Angiografia

d. Angiografia prin tomografie computerizată (ACT)

e. Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM).

Tratament - reguli generale

Managementul pacientului cu BAP va fi decis întotdeauna numai în echipe multidisciplinare, care vor include (în funcţie de locul leziunii) şi specialişti din alte domenii medicale.

Măsurile pentru modificarea stilului de viaţă:

1. Renunțarea la fumat

  • în populaţia generală, fumatul crește riscul de BAMI între două şi şase ori;
  • fumatul crește riscul de amputaţie, de complicaţii postoperatorii şi mortalitate; * dependența de fumat se stabilește prin:

 chestionarul Fagerstrom (medicul de familie poate veni în sprijinul pacienților săi completând chestionarul de la pp. 31-32 la următorul link: http://www.srp.ro/Tabacologie/Ghid-de-buzunar-GREFA.pdf) sau

 dozarea biomarkerilor (ex: concentraţia monoxidului de carbon în aerul expirat);

  • renunțarea la fumat: nu există nici o limită de vârstă pentru beneficiile renunţării la fumat.

Sfat profesional:

 Medicul de familie poate parcurge pașii decisivi ai unui sfat inițial concis în practica clinică:

aprecierea disponibilității persoanelor de a renunța la fumat;

scurta reexpunere a riscurilor cardiovasculare și a altor influențe negative asupra sănătății;

convenirea asupra unui plan specific cu reevaluare periodică, așa cum acești pași sunt cuprinși în Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică (versiunea 2012/2016), cât și în Algoritmul de renunţare la fumat al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.

 Medicul de familie poate stabili vizitele de consiliere/urmărire, astfel:

a doua vizită în cursul aceleiași luni, apoi lunar, în următoarele 4 luni, cu evaluare la 1 an, sau, dacă nu este posibil, la fiecare vizită de monitorizare a afecțiunii cronice.

fumătorii trebuie înștiințați în privința unei posibile creșteri ponderale în medie cu 5 kg, dar și asupra faptului că beneficiile renunțării la fumat asupra sănătății depășesc cu mult riscurile datorate creșterii în greutate.

terapia bazată pe înlocuitori de nicotină şi/sau bupropion sau varenciclină, medicamente care pot fi utilizate în siguranţă la pacienţii cu BCV.

2. Activitatea fizică zilnic (30 min/zi).

3. IMC (index de masă corporală) normal (≤25 kg/m2) şi dieta mediteraneană.

Tratament farmacologic

1. controlul TA (IECA, ß-blocante);

2. tratamentul hipolipemiant (statine);

3. controlul DZ;

4. medicația antiplachetară şi antitrombotică (aspirină, clopidogrel) reduce cu 23% incidenţa decesului de cauză vasculară, a infarctului miocardic non-fatal şi a AVC non-fatal la pacienţii cu claudicaţie intermitentă şi/sau intervenţii arteriale periferice de tip by-pass sau angioplastie.

Teritoriile vasculare specifice

1) Boala arterelor carotide extracraniene şi a arterelor vertebrale

A. Boala arterelor carotide. AVC ischemic reprezintă principala cauză pentru dizabilitate pe termen lung şi a treia cauză de mortalitate. Mortalitatea prin AVC variază între 10% şi 30%, iar supravieţuitorii rămân la risc pentru recurenţa evenimentelor neurologice şi cardiace ischemice. La pacienţii cu boală asimptomatică de artere carotide, riscul de AVC este scăzut datorită tratamentului medicamentos optimizat.

B. Boala arterelor vertebrale. Prevalenţa bolii aterosclerotice a arterelor vertebrale (AV) în populaţia generală este necunoscută, această afecţiune rămânând frecvent nediagnosticată, fie că este asimptomatică, fie că simptomele de ischemie vertebrobazilară sunt ignorate. Aproximativ 20% din totalul AVC ischemice sunt datorate afectării teritoriului vertebrobazilar. 

2) Boala arterelor membrelor superioare (BAMS). Artera subclavie şi trunchiul brahiocefalic sunt cele mai comune localizări pentru leziunile aterosclerotice la nivelul extremităţilor superioare. Cea mai comună manifestare pentru boala ocluzivă de arteră subclavie este diferenţa de tensiune arterială între braţe. O diferenţă ≥15 mmHg este înalt sugestivă pentru stenoza de arteră subclavie. BAMS poate avea mai multe etiologii şi poate afecta sistemul arterial al membrelor superioare la diferite niveluri. Boala poate evolua asimptomatic sau poate avea un tablou clinic variat: ameţeli, vertij, vedere tulbure, hemipareză alternantă, disfazie, dizartrie, confuzie şi pierderea conştienţei, episoade tip „drop attacks”, ataxie sau alte tulburări de postură, modificări senzoriale şi vizuale. Simptomele de tip ischemic la nivelul braţului sunt caracterizate de crampa dureroasă la efort - claudicaţia braţului. În formele mai severe, cu afectare predominant distală, pot să apară durerea de repaus şi ischemia degetelor până la gangrenă.

3) Boala arterelor mezenterice este de etiologie aterosclerotică în aproximativ 95% din cazuri. Pacienţii cu boală arterială mezenterică (în general asimptomatici) au boală aterosclerotică difuză, inclusiv BAC. Afectarea simptomatică este neobişnuită, deoarece stenoza uneia sau chiar a două artere viscerale este de obicei bine tolerată datorită circulaţiei colaterale importante din zonă.

4) Boala arterelor renale este frecvent corelată cu ateroscleroza. La populaţia vârstnică, ateroscleroza este cea mai frecventă etiologie (aproximativ 90% din cazuri) şi frecvent asociază: hipertensiune arterială, diabet zaharat, boală renală, boală aortoiliacă ocluzivă, boală coronariană.

Angiografia de screening efectuată la potenţialii donori pentru transplant renal arată că stenoza arterelor renale (SAR) poate fi asimptomatică şi întâlnită până la 3-6% din indivizii normotensivi. Situaţiile clinice care sugerează stenoze de artere renale (SAR) sunt prezentate în tabelul 3.

5) Boala arterelor membrelor inferioare

A. Simptomele și manifestările clinice sunt diferite și grupate conform clasificărilor Fontaine şi Rutherford din tabelul de mai jos. Simptomele şi gravitatea acestora pot varia de la un pacient la altul, chiar şi la acelaşi grad de extensie şi de severitate a bolii.

BAMI

  • la pacienţii asimptomatici este diagnosticată în urma examenului clinic (absenţa pulsului) sau prin determinarea IGB. Este important de reţinut că şi pacienţii asimptomatici au risc înalt pentru evenimente cardiovasculare
  • la pacienții simptomatici:

 claudicaţia intermitentă: durerea în gambe, care se accentuează la mers și dispare rapid, tipic în repaus. Medicul de familie poate folosi cu ușurință chestionarul claudicaţiei din Edinburgh - metodă standardizată pentru screeningul şi diagnosticul claudicaţiei intermitente, cu o sensibilitate de 80-90% şi specificitate de >95% (disponibil pe Internet, la adresa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560464/?page=1);

 durerea de repaus (localizată mai frecvent la nivelul piciorului) ≠ crampa musculară sau de durerea articulară;

 senzaţia permanentă de picioare reci;

 ulceraţiile şi gangrena indică ischemia severă care în­cepe în principal la nivelul degetelor şi în partea distală a pi­cio­rului şi se complică deseori cu infecţii şi inflamaţie locală; ulcerele arteriale sunt frecvent extrem de dureroase, sunt secundare unor traumatisme locale, chiar şi minore ≠ ulcerele de cauză venoasă;

 durerea absentă: este posibilă asocierea unei neuropatii periferice;

 ischemia critică de membru inferior (ICM) este cea mai severă manifestare clinică a BAMI, definită ca prezenţa du­re­rii ischemice de repaus şi a leziunilor ischemice sau a gan­gre­nei, atribuite în mod obiectiv bolii ocluzive arteriale. Une­le studii au arătat că BAMI se poate manifesta clinic și prin simptome atipice.

Examenul clinic aduce informaţii suficiente atât pentru screening, cât şi pentru diagnostic.

 Pacienţii să fie relaxaţi şi să se simtă confortabil la temperatura camerei.

 Inspecţia: paloarea tegumentelor (frecvent în formele severe), uneori prezentă numai la ridicarea piciorului.

 Palparea pulsului: informaţii utile pentru screening, trebuie efectuată sistematic. Absenţa pulsului este un semn specific şi mai puţin sensibil.

 Auscultaţia suflurilor la nivelul arterei femurale în segmentul inghinal şi mai distal: sugestivă, dar puţin sensibilă.

 Sindromul degetului albastru: coloraţie cianotică, brusc apărută la nivelul unuia sau mai multor degete, de obicei prin embolizarea în periferie a unor fragmente ateromatoase din arterele proximale.
 

Valoarea elementelor clinice evidente la pacienţii cu BAMI poate fi ameliorată semnificativ prin măsurarea IGB.

B. Evaluarea paraclinică cuprinde mai multe investigații non-invazive sau invazive, utile în etapele de diagnostic sau monitorizare a bolii. În continuare va fi detaliat doar indicele gleznă-braț, investigație accesibilă și în medicina de familie.

a) Indicele gleznă-braţ (IGB) este un test non-invaziv primar pentru diagnosticul BAMI cu V.N. >1 

  • IGB <0,9 definește BAMI (sensibilitate 79%, specificitate 96%).
  • IGB <0,8 sau valoarea medie a 3 determinări IGB <0,9 are o valoare predictivă pozitivă de ≥95%.
  • IGB >1,10 sau valoarea medie a 3 determinări IGB >1 are o valoare predictivă negativă de ≥ 99%.
  • IGB <0,5 se corelează cu severitatea BAMI (risc înalt de amputaţie).
  • O variaţie în timp a IGB cu >0,15 poate sugera agravarea perfuziei extremităţii, respectiv ameliorarea ei, după o procedură de revascularizare.
  • IGB >1,40, din cauza rigidităţii (calcificării) arterelor, reprezintă o condiţie deseori observată la pacienţii cu diabet, cu boală renală în stadiu final sau la cei foarte vârstnici.

Medicul de familie poate executa testul, aparatul Doppler (accesibil ca preț) fiind ușor de folosit, durata măsurătorii nu depășește 15 minute, iar pacientul acceptă cu ușurință o investigație nedureroasă și repetabilă.

Pentru determinarea IGB se foloseşte manşeta unui tensiometru, cu lăţime de 10+12 cm, care se aplică imediat deasupra gleznei şi cu ajutorul unui instrument manual Doppler (5-10 MHz) se măsoară tensiunea în arterele tibiale anterioară şi posterioară pentru fiecare picior. De regulă, valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice măsurată la nivelul gleznei se divide la valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice măsurată la nivelul arterei brahiale, rezultând valoarea IGB pentru un picior. Mai recent, unele articole au raportat o sensibilitate mai mare pentru diagnosticul BAMI dacă numărătorul IGB este cea mai mică valoare a tensiunii arteriale măsurate în arterele de la ambele glezne.

Pentru pacienții cu valori normale ale IGB în repaus, dar cu suspiciune clinică de BAMI, ca și pentru cei cu valori mari ale IGB, dar care într-o proporție importantă pot avea BAMI, se recomandă folosirea de teste alternative.

b) Testul de efort la covorul rulant

c) Evaluarea prin ultrasonografie duplex arterial

d) Angiografia prin tomografie computerizată (ACT)

e) Angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM)

f) Angiografia digitală cu substracţie (ADS)

g) Alte teste non-invazive pot fi utilizate de rutină, atât pentru localizarea leziunilor, cât şi pentru a evalua efectul lor asupra perfuziei extremităţii: măsurarea presiunii segmentale şi înregistrarea volumului pulsului, flowmetria (laser) Doppler, determinarea presiunii parţiale transcutanate a oxigenului (TCPO2) şi pletismografia venoasă prin ocluzie, înaintea şi în timpul hiperemiei reactive.

C. Strategiile de tratament

Toţi pacienţii cu BAMI au risc crescut de evenimente cardiovasculare viitoare, iar măsurile generale pentru prevenţia secundară sunt obligatorii pentru ameliorarea prognosticului lor. Pacienţii cu BAMI asimptomatică nu au indicaţie de revascularizare profilactică. Pacienţii cu BAMI simptomatică beneficiază de tratament conservator, endovascular și chirurgical. O variantă terapeutică modernă este reprezentată de terapia cu celule stem şi terapia genică pentru revascularizare.

Tratamentul conservator

Scopul tratamentului conservator la pacienţii cu claudicaţie intermitentă este de a ameliora simptomele prin utilizarea a două strategii pentru creşterea distanţei de mers: terapia prin exerciţiu fizic şi farmacoterapia.

Terapia prin exerciţiu fizic s-a dovedit eficientă pentru ameliorarea simptomelor şi creşterea toleranţei la efort, astfel: timpul maxim de mers s-a ameliorat global cu circa 50-200% comparativ cu managementul uzual sau placebo; distanţa parcursă și parametrii clinici au fost, de asemenea, amelioraţi semnificativ. Efortul fizic în scop terapeutic trebuie efectuat de pacienți cu BAMI, orice tip de activitate fizică regulată este bine să fie continuat: mersul zilnic, efectuarea unor serii repetate de ridicare a călcâiului sau de îndoire a genunchilor sunt variante posibile şi realizabile.

Limitele terapiei prin antrenament fizic sunt date de: afecţiuni musculare, articulare sau neurologice, afecţiuni generale cardiace şi/sau pulmonare care pot scădea capacitatea de a atinge nivelul de antrenament necesar pentru obţinerea unor rezultate pozitive, pacienții în stadiul IV Fontaine al BAMI nu ar trebui incluși într-un program de antrenament fizic regulat. 

Medicul de familie poate detalia toate aceste aspecte la fiecare consultație, personalizând indicațiile și apreciind punctual ameliorarea globală a stării pacientului, știut fiind că doar o parte dintre pacienți pot beneficia de terapia prin exercițiu fizic supervizat (o ședință de antrenament pe covorul rulant, de 30-60 de minute, de 3 ori pe săptămână, 3 luni consecutiv).

Terapia farmacologică poate favoriza creşterea distanţei de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă și ameliora distanţa de mers parcursă, având mecanisme de acțiune variate. Cele mai bine documentate medicamente sunt cilostazol şi naftidrofuril.

Cilostazolul (inhibitor de fosfodiesterază-3) - distanţa maximă parcursă în mers a crescut în medie cu 36 m sub tratament cu cilostazol 50 mg/zi şi aproape dublu (70 m) sub cilostazol 100 mg/zi, s-a ameliorat calitatea vieţii pacienţilor cu claudicaţie; medicamentul trebuie evitat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Reacţii adverse: cefalee, diaree, ameţeli şi palpitaţii.

Naftidrofuril (antagonist de 5-hidroxitriptamină tip 2, care scade agregarea plachetară şi a eritrocitelor) creşte semnificativ distanţa de mers până la apariţia durerii (26%), ameliorează claudicaţa intermitentă, îmbunătățește calitatea vieții. Reacţii adverse: tulburări gastrointestinale uşoare.

Pentoxifilina (inhibitor de fosfodiesterază, cu efect de ameliorare a deformabilităţii celulelor sanguine, roşii şi albe, şi cu reducerea consecutivă a vâscozităţii sângelui) - creşte semnificativ distanţa maximă de mers cu 59 m, conform unei metaanalize recente.

Alte indicații terapeutice care pot ameliora calitatea vieții sunt:

  • Carnitina şi propionil-L-carnitina (posibil efect pe metabolismul muşchiului ischemic, ameliorând distanţa de mers şi calitatea vieţii mai bine decât placebo).
  • Buflomedil (potenţiale efecte adverse majore și cu un beneficiu nesigur, a fost retras de pe unele piețe europene).
  • Medicamentele antihipertensive (ameliorează prognosticul general al acestor pacienţi, iar ß-blocantele nu exercită un efect negativ asupra claudicaţiei).
  • Medicamentele hipolipemiante (ameliorează prognosticul cardiovascular al pacienţilor cu BAMI, pot ameliora claudicaţia intermitentă, o metaanaliză a arătat o creştere relevantă a distanţei maxime de mers cu 163 m).
  • Agenţii antiplachetari (indicați la pacienţii cu BAMI pentru ameliorarea ratei supravieţuirii fără evenimente cardiovasculare, datele vizând distanța de mers și claudicația intermitentă sunt neconcludente pentru a putea formula o concluzie).  
  • Alte terapii * (inozitolul, proteoglicanii şi prostaglandinele) necesită o confirmare suplimentară, * gingko biloba ameliorează nesemnificativ distanţa de mers, * compresia pneumatică intermitentă (pentru pacienţii cu BAMI simptomatică) creşte fluxul (cu 13-240%) în artera poplitee şi arterele infrageniculare, poate ameliora durerea de repaus şi distanţa de mers cu 50%. 

Tratamentul endovascular și cel chirurgical se decid de la caz la caz în echipă multidisciplinară. Supravegherea clinică, post-intervențională, a pacienţilor pe termen lung este mai utilă și mai cost-eficientă comparativ cu alte metode de monitorizare standardizate. Medicul de familie are posibilitatea să asigure o bună monitorizare a acestor pacienți.

Tratamentul antiplachetar şi anticoagulant după revascularizare la pacienţii cu BAMI reduce riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi non-fatale și îmbunătăţește patenţa vaselor. Schema terapeutică decisă în spital și monitorizarea țintelor INR pot fi urmărite de medicul de familie.

Terapia cu celule stem şi terapia genică pentru revascularizare

Dezvoltarea noilor terapii menite să stimuleze neovascularizaţia, cunoscute sub numele de angiogeneză terapeutică, se bazează pe utilizarea factorilor angiogenici sau a celulelor stem care au rolul de a promova revascularizaţia şi remodelarea vaselor colaterale, având ca scop ameliorarea simptomelor şi prevenirea amputaţiei. 

Măduva osoasă şi sângele periferic sunt surse importante de celule stem şi de celule progenitoare pentru transplantul de celule autologe la om. În prezent, terapia angiogenică, cu gene sau cu celule stem, este încă în curs de investigare şi, prin urmare, este prea devreme pentru a formula recomandări ferme.

D. Managementul claudicaţiei intermitente include controlul optim al factorilor de risc şi are ca scop îmbunătăţirea prognosticului vital şi a simptomelor. Opţiunile terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sunt non-invazive (în principal, terapia prin exerciţiu fizic şi terapia farmacologică) sau invazive (revascularizarea), așa cum am prezentat mai sus.

Medicul de familie poate monitoriza pacientul:

  • măsurând periodic IGB (deşi o ameliorare funcţională substanţială poate să nu se asocieze cu variaţii semnificative ale IGB);
  • revizuirea regulată a profilului factorilor de risc ai pacientului;
  • adaptarea corespunzătoare a tratamentului.

E. Ischemia critică de membru inferior (ICM), cea mai severă formă de manifestare a BAMI, definită ca prezenţa durerii ischemice în repaus şi a leziunilor ischemice sau a gangrenei, care sunt atribuite pe criterii obiective bolii arteriale ocluzive.

F. Ischemia acută de membru inferior (IAM) apare din cauza opririi bruşte a perfuziei arteriale la nivelul unei extremităţi. Cauze trombotice sau embolice pot fi implicate. Viabilitatea membrului este în pericol în aceste situaţii în majoritatea cazurilor. Sunt necesare măsuri rapide şi adecvate pentru managementul unei astfel de situaţii, cu scopul salvării extremităţii. 

Boala arterială cu localizări multiple

Boala arterială cu localizări multiple este definită ca prezenţa simultană a leziunilor aterosclerotice cu semnificaţie clinică în cel puţin două teritorii vasculare majore. Deşi pacienţii cu boală arterială cu localizări multiple sunt întâlniţi frecvent în practica clinică, nu a fost proiectat nici un studiu clinic randomizat care să compare diferitele strategii de tratament, iar datele disponibile provin numai din analiza unor subgrupuri sau a unor serii de pacienţi consecutivi.

Ghidul de revascularizare miocardică, elaborat de ESC şi Asociaţia Europeană pentru Chirurgia Cardio-Toracică, oferă pentru prima dată recomandări specifice pentru managementul pacienţilor cu boală coronariană asociată cu boala arterelor carotide, boala arterelor renale sau BAMI.

La un pacient cu boală arterială aterosclerotică cu o localizare dată, coexistenţa unei determinări aterosclerotice într-un alt teritoriu vascular va creşte riscul de recurenţă a simptomelor şi de complicaţii pentru prima localizare manifestă a bolii aterosclerotice.

Pentru managementul unui pacient cu boală arterială cu localizări multiple, medicul de familie trebuie să-şi concentreze atenţia pe statusul clinic global al pacientului, luând în considerare prezenţa factorilor de risc cardiovascular şi a comorbidităţilor, cu scopul unei gestionări terapeutice personalizate, bazată mai mult pe aspectele clinice decât pe cele tehnice, în cadrul echipei multidisciplinare din care face parte.

Ghidul actual analizează impactul bolii arteriale cu localizări multiple asupra prognosticului și face recomandări pentru screeningul şi managementul acestei patologii, luând în considerare combinaţiile cele mai relevante pentru practica clinică.

Concluzii

1. BAMI reprezintă o patologie importantă în practica medicului de familie, mai ales datorită faptului că această formă de manifestare a bolii aterosclerotice are frecvent localizări multiple care necesită abordare interdisciplinară.

2. Sfaturile profesioniste, personalizate, cu privire la modificarea stilului de viață - renunțarea la fumat, mersul pe jos - sunt mai ușor de abordat de medicul de familie, permițând creșterea complianței pacientului cu BAMI.

3. Monitorizarea simptomatologiei, a statusului clinic global și a IGB al pacientului, precum și reconsiderarea periodică a factorilor de risc de către medicul de familie permit adaptarea personalizată a terapiei.

Bibliografie

1. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases; http://www.gefaesse.at/pdf/esc_guidelines-pad.pdf 
2. Ghidul ESC pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor arterelor periferice; http//www.cardioportal.ro/publicatii/ghiduri-src/ghidurile-esc-varianta-completa/
3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization; http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/35/37/2541.full.pdf
4. Ghidul ESC pentru prevenţia bolilor cadiovasculare; http://www.cardioportal.ro/wp-content/uploads/2015/01/Preventie.pdf
5. Ghidul ESC/EAS pentru managementul dislipidemiilor; http://www.cardioportal.ro/wp-content/uploads/2015/01/Comp%20ESC%202014_lowRes.pdf