SUPLIMENT BOLI INFECŢIOASE

Conjunctivita, cea mai comună infecţie oculară

 Conjunctivitis, the most common eye infection

Andreea Hopincă

First published: 20 noiembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.132.6.2019.2657

Abstract

Conjunctivitis is one of the most common infection met in ophthalmology practice, with three major types: bacterial, viral and allergic. Patients with conjunctivitis commonly present with red eyes, ocular irritation, tearing, foreign body sensation, burning, itching and ocular discharge. Symptoms and signs may present unilaterally or bilaterally. If the patient complaints are pain, acute foreign body sensation and photophobia, we have corneal involvement. It is usually highly contagious and the treatment is empirical and supportive.

Keywords
conjunctivitis, discharge, ocular irritation

Rezumat

Conjunctivita reprezintă una dintre cele mai comune infecţii întâlnite în practica oftalmologică, cu trei tipuri majore: bacteriană, virală şi alergică. Simptomatologia pacientului include hiperemie conjunctivală, disconfort ocular, lăcrimare, senzaţie de corp străin, prurit, senzaţie de arsură şi secreţii. Simptomele şi semnele pot fi uni- sau bilaterale. Dacă pacientul acuză durere, senzaţie de corp străin şi fotofobie, acestea sunt semne de atingere corneană. De regulă, afecţiunea este înalt contagioasă, iar tratamentul este empiric şi simptomatic. 

Conjunctivita poate fi bacteriană, virală sau alergică şi îi poate cauza pacientului lăcrimare, disconfort ocular, senzaţie de arsură şi senzaţie de corp străin. Dacă pacien­tul acuză durere, fotofobie şi senzaţie intensă de corp străin, acestea sunt semne de atingere corneană.

Conjunctivitele bacteriene

Conjunctivitele bacteriene sunt cele mai comune forme de conjunctivite. Agenţii microbieni implicaţi sunt diverşi. Aceştia provin din flora saprofită a conjunctivei şi pleoapelor, fie din exterior, contractaţi pe cale aeriană, prin contact direct cu mâini sau obiecte contaminate, sau de la o infecţie de vecinătate clinic inaparentă.

Cei mai frecvenţi agenţi implicaţi sunt S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae şi Moraxella catarrhalis. Incidenţa infecţiei cu H. influenzae a scăzut datorită vaccinării. Formele mai severe de conjunctivită cu secreţii extrem de abundente sunt cauzate de Neisseria gonorrhoeae şi Neisseria meningitidis.

Pacientul acuză apariţia bruscă a roşeţii oculare, senzaţie de nisip în ochi, mâncărime şi secreţie oculară. Afectarea este de obicei bilaterală, dar iniţial apare la unul din ochi, iar în 1-2 zile apare şi la celălalt. La trezire, genele sunt lipite şi ochiul se deschide cu dificultate.

Obiectiv, apar hiperemie superficială, mai accentuată la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, reacţie papilară intensă la nivelul conjunctivei tarsale, chemozis moderat sau edem palpebral, secreţie purulentă sau franc purulentă. Cele cu secreţie abundentă purulentă pot fi cauzate de meningococ sau gonococ. Eroziunile corneene punctate superficiale sunt frecvente, dar ulceraţia corneană periferică poate să apară în infecţia gonococică şi meningococică şi să progreseze rapid spre perforaţie.

În conjunctivitele bacteriene nu există de obi­cei limfadenopatie, cu excepţia celei gonococice şi me­nin­go­co­cice.

Diagnosticul unei conjunctivite bacteriene este clinic.

Este important să reţinem că diagnosticul în cazul unei conjunctivite bacteriene este clinic şi, de rutină, nu se practică examenul etiologic – examenul secreţiei conjunctivale. Mai exact, examenul secreţiei conjunctivale cu antibiogramă este rezervat cazurilor severe, rebele la tratament!

În ce constă tratamentul?

Aproximativ 60 la sută din cazuri se rezolvă în 5 zile fără tratament, boala evoluând spontan spre vindecare. Tratamentul topic cu antibiotice este totuşi indicat de rutină pentru a scurta evoluţia bolii, pentru a preveni complicaţiile şi, de asemenea, pentru a preveni reinfecţia şi transmisia. Nu există dovezi că o anumită clasă de antibiotice este mai eficientă faţă de alta. Unguentele şi gelurile asigură o concentraţie mai mare de substanţă pentru o perioadă mai lungă, dar utilizarea lor este limitată din cauza vederii înceţoşate. De aceea, sunt de preferat colirurile, care pot fi administrate din două în două ore, de dimineaţa până seara.

Tipuri de antibiotice folosite în tratamentul con­junc­tivitelor

  • Fluorochinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin. În cazul cloramfenicolului, unii practicieni consideră că nu ar mai trebui folosit, din cauza unui posibil risc de anemie aplastică.

  • Acid fusidic.

Înainte de administrarea tratamentului se recomandă spălarea secreţiilor cu soluţii antiseptice sau cu ser fiziologic. De asemenea, se impun măsuri generale de igienă locală – spălarea pe mâini şi pe faţă cu apă şi săpun înaintea instilării tratamentului, nu se va folosi prosopul, se va şterge cu un şerveţel fiecare ochi în parte.

Terapia suportivă: în cazuri cu simptomatologie subiectivă accentuată, combaterea inflamaţiei şi a disconfortului ocular se poate obţine prin administrarea de coliruri vasoconstrictoare.

Combinaţiile fixe de antibiotice şi steroizi pot fi administrate în lipsa afectării corneene.

Terapia sistemică poate fi necesară în anumite situaţii.

  • Infecţia gonococică – se folosesc în general cefalosporine de generaţia a treia, alternativa fiind oferită de chinolone şi anumite macrolide. Se recomandă şi consult urologic şi microbiologic.

  • Infecţia cu H. Influenzae, în special la copii, trebuie tratată cu amoxicilină şi cu acid clavulanic, deoarece există risc de 25% de a dezvolta otită şi alte probleme sistemice.

  • Conjunctivita meningococică, în mod special la copii, trebuie tratată cu antibiotice, fie pe cale orală, fie injectabile. De asemenea, este necesar controlul pediatric, dar şi unul la medicul infecţionist.

La purtătorii de lentile de contact se recomandă întreruperea purtării lor, inclusiv două zile după remisiunea simptomelor.

În majoritatea cazurilor, evoluţia este favorabilă, cu remiterea simptomatologiei în 48-72 de ore.

Dacă secreţia purulentă persistă, trebuie să ţinem cont de următorii factori:

  • complianţa redusă la tratament;

  • existenţa unui rezervor infecţios în organism – uretrite, dacriocistite, blefarite;

  • corp străin conjunctival;

  • rezistenţa bacteriană la antibioticul folosit.

În acest caz se recomandă întreruperea tratamentului pentru 1-2 zile, examenul secreţiei conjunctivale şi reluarea terapiei în funcţie de antibiogramă.

Conjunctivitele virale

Conjunctivitele virale sunt afecţiuni extrem de frecvente, cu etiologie variată, cu manifestări particulare, în funcţie de agenţii implicaţi. Infecţia virală trebuie suspectată în cazul conjunctivitelor epidemice care izbucnesc în colectivităţi aglomerate – şcoli, grădiniţe, spitale, mai ales vara, şi la cei care frecventează bazine de înot. Răspândirea acestor infecţii înalt contagioase e facilitată de abilitatea particulelor virale de a supravieţui pe suprafeţe timp de săptămâni şi de faptul că ele se răspândesc cu multe zile înainte de apariţia manifestărilor clinice.

Calea de transmitere poate fi aeriană, prin picăturile Flügge, sau prin contact direct mână-ochi ori prin apa de piscină insuficient clorinată.

Următoarele tipuri de infecţii adenovirale sunt asociate cu serotipurile:

  • keratoconjunctivita epidemică – serotipurile 8, 19, 37;

  • febra faringo-conjunctivală – asociată cu serotipurile 3 şi 7;

  • conjunctivita acută hemoragică – serotipurile 11 şi 21;

  • conjunctivita foliculară acută – serotipurile 1, 2, 3, 4, 7 şi 10.

Contagiozitate

Persistenţa virală poate dura, în funcţie de suprafeţele contaminate, până la 8 zile pe suprafeţe de hârtie, până la 9 zile pe capul tonometrului, 10 zile pe suprafeţe textile sau până la 35 de zile pe suprafeţe plastice.

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul este pus pe baza aspectului clinic sugestiv:

  • debut brusc unilateral, cu bilateralizare ulterioară rapidă

  • hiperemie conjunctivală

  • hiperlăcrimare

  • prurit

  • secreţie seroasă

  • reacţie foliculară

  • edem palpebral

  • +/- hemoragii conjunctivale

  • +/- pseudomembrane

  • adenopatia preauriculară sensibilă la palpare

  • hemoragii conjunctivale în cazul inflamării severe – uneori, peteşii în cazul adenovirusurilor

  • membrane

  • fotofobia, durerea oculară şi scăderea acuităţii vizuale sunt semne ale afectării corneene

  • caracterul unilateral şi prezenţa leziunilor cutanate veziculare specifice sunt caracteristice conjunctivitelor cauzate de herpes simplex şi virusul varicelo-zoosterian.

Diagnosticul de laborator este rareori utilizat în practică, fiind rezervat cazurilor severe, cronice sau recurente sau fără răspuns la tratament.

Trebuie menţionat şi faptul că identificarea virusului se face prin:

  • izolarea tulpinei virale în culturi

  • identificarea Ac monoclonali prin IF directă

  • tehnici imunoenzimatice.

Tratamentul este simptomatic în majoritatea cazurilor, cu lacrimi artificiale şi comprese reci pentru a calma simptomele. Steroizii topici pot fi utilizaţi doar în cazurile severe şi în cele cu scăderea acuităţii vizuale, din cauza opacităţilor subepiteliale, dar ei pot prelungi perioada până la vindecarea completă. Antibioticele topice pot fi folosite pentru a preveni suprainfecţia bacteriană.

Tratamentul etiologic specific cu antivirale este posibil doar în cazul conjunctivitelor herpetice sau cauzate de virusul varicelo-zoosterian.

Evoluţia este de obicei benignă, autolimitată, cu vindecare în 15-20 de zile. Însă, în cazul în care apar leziuni corneene, boala poate persista câteva săptămâni sau luni.

Conjunctivitele alergice

Atopia reprezintă o predispoziţie genetică la o reacţie de hipersensibilitate în urma expunerii la un antigen specific din mediu. Manifestările clinice includ forme diferite de conjunctivită alergică, cum ar fi febra fânului – conjunctivita alergică sezonieră, astmul şi eczema. Conjunctivita alergică este o reacţie de hipersensibilitate de tip I, mediată prin degranularea mastocitelor ca răspuns la IgE circulante.

Conjunctivita acută alergică

Conjunctivita acută alergică este o condiţie frecventă care se manifestă prin reacţia conjunctivală la expunerea la un antigen din mediul înconjurător (praf, polen, acarieni), sau aplicat local (cosmetice, coliruri, soluţia lentilelor de contact). Prezentarea este cu mâncarime intensă, lăcrimare şi chemozis sever. Tratamentul nu este necesar, ea rezolvându-se în câteva ore. Pot fi folosite comprese reci şi o picătură de adrenalină 0,1% pentru a reduce chemozisul.

Conjunctivita sezonieră alergică

Aceasta este o entitate clinică ce afectează o mare parte din populaţie, inclusiv copiii. Apare primăvara şi toamna, în urma expunerii la antigeni specifici, cei mai comuni fiind polenurile din arbori şi iarbă. Extrem de frecventă este cea determinată de ambrozie. Prezentarea este cu roşeaţă oculară intensă, lăcrimare, mâncărime, coloraţie albăstruie a pleoapei inferioare, ca urmare a stazei venoase determinate de congestia nazală.

Conjunctivita alergică perenă este simpomatică pe tot parcursul anului. Cu toate acestea, simptomatologia este mai intensă toamna, când expunerea la acarieni şi alergeni fungici este mai mare, iar intensitatea simptomelor e mai redusă faţă de cea sezonieră.

Tratamentul alergiilor oculare este similar cu cel al reacţiilor alergice. Cea mai eficientă modalitate de terapie o reprezintă evitarea expunerii la alergenii din mediul de viaţă al pacientului. Tratamentul medicamentos poate fi topic sau sistemic. Deşi antihistaminicele orale sunt mai puţin eficiente în a calma simptomele oculare specifice, sunt mai bine tolerate de copii, care au o aversiune faţă de picături.

Medicaţia topică include stabilizatori ai membranei mastocitare, antihistaminice, vasoconstrictoare, corticosteroizi, agenţi antiinflamatori nesteroidieni sau combinaţii ale acestor medicamente, sau ciclosporină în cazurile refractare la tratament.   

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach, 6th ed.  Butterworth-Heinemann, 2007. 
  2. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Opthalmology and Strabismus. Last major revision: 2014-2015.
  3. Dumitrache M. Oftalmologie clinică. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2008.