SUPLIMENT DIABETOLOGIE

Diabetul zaharat în sarcină – efecte asupra mamei şi copilului. Managementul în cabinetul medicului de familie

 Gestational diabetes mellitus – effects on mother and baby. Management in the family physician office

First published: 22 mai 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.129.3.2019.2391

Abstract

In the past several years, studies have revealed an alarming increase in the number of obese patients, of diabetes, and also regarding the age at which women get pregnant. Family doctors – as they have a good knowledge about their patients, the risk factors and the consequences which diabetes has during pregnancy not only for the mother, but also for their children’s health – play an important part in managing these affections. Moreover, a good collaboration between family doctors and other specific specialties responsible, has as main purpose the prevention of major complications involved in diabetes during pregnancy and also the decrease of available risks for the mother, while increasing the newborn’s health in all its aspects.

Keywords
diabetes during pregnancy, family doctor, risk factors, complications

Rezumat

În ultimii ani se înregistrează, la nivel mondial, dar şi în ţara noastră, o creştere alarmantă a vârstei de concepţie, a obe­zi­tă­ţii şi a diabetului zaharat. Medicii de familie, cu­nos­cându-şi pa­cien­ţii, factorii de risc şi implicaţiile sarcinii cu diabet zaharat (in­diferent de tip) asupra sănătăţii imediate şi tardive a mamei şi copilului, joacă un rol important în managementul acestor afec­ţiuni. Colaborarea cu celelalte specialităţi implicate în manage­mentul acestor cazuri are ca scop prevenirea com­pli­ca­ţiilor majore ce însoţesc diabetul zaharat în sarcină, scăderea ris­cului pentru gravidă şi creşterea calităţii produsului de concepţie.

Prin puţinele sale simptome şi urmările asupra sănătăţii femeii şi copilului, diabetul zaharat prezintă o importanţă majoră în sarcină. Medicul de familie, cunoscându-şi pacienţii şi factorii de risc, poate preveni complicaţii fatale atât pentru mamă, cât şi pentru făt.

În practică ne întâlnim cu două situaţii distincte:

1. Pacientă cunoscută cu diabet zaharat, insulino-dependent sau insulino-independent, peste care apare o sarcină – diabet pregestaţional.

2. Pacientă cu debutul diabetului zaharat în timpul sarcinii – diabet gestaţional.

Primul caz descris în literatura de specialitate datează din 1824 în Germania. Bennewitz descrie cazul unei femei cu polidipsie şi glicozurie în trei sarcini consecutive şi o macrosomie – 5,5 kg la naştere.

Termenul de diabet gestaţional apare pentru prima dată în 1967, în urma unui studiu pe 621 de gravide privind toleranţa la glucoză.

În 2011, conform Asociaţiei Americane de Diabet (ADA), diabetul gestaţional este diabetul diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină la o gravidă fără istoric de diabet zaharat.

Diabetul zaharat gestaţional debutează după săptămânile 24-28 de sarcină şi se termină odată cu sarcina, în mare parte fiind asimptomatic, astfel încât poate trece nediagnosticat.

Prevalenţa este greu de stabilit, din cauza criteriilor diferite de diagnostic: 7-14%, chiar 25% din gravide.

În 2013, prevalenţa diabetului gestaţional era de 16,9% la nivel mondial, 10,4% în SUA, 25% în Asia. Se consideră că acesta reprezintă 90% din totalul sarcinilor asociate cu diabet zaharat.

În 2015, ADA recomandă: diagnosticul se pune în prezenţa unei singure valori patologice a glicemiei.

White clasifică diabetul zaharat gestaţional în:

  • A1 – controlat prin dietă şi efort fizic

  • A2 – cu necesar insulinic.

Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor recomandă screening universal pentru depistarea diabetului zaharat gestaţional, pe considerentul că nu toate gravidele care fac diabet au factori de risc.

Cunoaşterea factorilor de risc are o importanţă majoră pentru medicul de familie, conform principiului că „e mai uşor să previi decât să tratezi”.

Din antecedentele heredocolaterale, o importanţă deosebită o are obezitatea sau diabetul zaharat pe linie maternă.

Factori de risc antenatali:

  • supraponderea sau obezitatea – la IMC peste 40, riscul de diabet gestaţional este de 8,56 ori mai mare, iar la IMC între 30 şi 40, risc de 3,56 ori mai mare, faţă de 2,14 ori la greutatea ideală;

  • menarha precoce;

  • statura mică a mamei – se consideră că o gravidă sub 1,57 m are risc de trei ori mai mare decât una de 1,63 m;

  • vârsta – peste 35 de ani scade rezerva de celule beta-pancreatice. Prevalenţa diabetului gestaţional sub 20 de ani este de 0,15%, iar peste 30 de ani, de 4,2%;

  • apartenenţa la rasa non-albă;

  • fumatul – creşte insulinorezistenţa şi scade secreţia de insulină;

  • sedentarismul;

  • dieta – dezechilibrată, consum de alimente cu index glicemic crescut sau acizi graşi saturaţi;

  • greutatea mamei la naştere – sub 2,5 kg sau peste 4 kg;

  • ovar polichistic – asociază insulinorezistenţă;

  • hipertensiune arterială;

  • HDL-colesterol sub 35 mg/dl;

  • acanthosis nigricans.

Factori de risc ce ţin de antecedentele obstetricale ale gravidei:

  • multiparitate;

  • avorturi spontane;

  • moarte intrauterină a fătului;

  • malformaţii congenitale;

  • copii macrosomi sau hipotrofici;

  • infecţii urinare recidivante în sarcinile anterioare;

  • creştere ponderală excesivă – peste 15 kg;

  • metroragii în primul trimestru de sarcină;

  • hipertensiune arterială în sarcină;

  • exces de lichid amniotic;

  • operaţie cezariană;

  • diabet gestaţional la o sarcină anterioară – rata de recurenţă este de 30-84%, cu o rată de aproximativ 75% pentru gravidele care au necesitat terapie insulinică.

Factorii care cresc riscul de recurenţă sunt vârsta îna­intată a mamei, multiparitatea şi creşterea în greutate între cele două sarcini.

Factori de risc ce ţin de sarcina actuală:

  • exces ponderal rapid în primele şase luni de sarcină;

  • exces de lichid amniotic;

  • iminenţă de avort;

  • infecţii urinare recidivante;

  • tensiune arterială peste 135/85 mmHg;

  • macrosomie sau hipotrofie fetală înainte de săptămâna a 24-a de sarcină;

  • utilizarea de beta-mimetice (pentru întreruperea contracţiilor uterine premature);

  • deficit de vitamină D în primul semestru de sarcină.

Deşi factorii de risc dobândiţi joacă un rol important în patogenia diabetului gestaţional, se consideră că la gravidele care dezvoltă această boală există un defect genetic moştenit al celulelor beta-pancreatice. Acestea nu-şi pot creşte suficient secreţia de insulină pentru a compensa gradul de insulinorezistenţă instalat în sarcină.

Diagnosticul în diabetul gestaţional

Semnele şi simptomele sunt puţine şi nespecifice sau pot lipsi. Pot fi reprezentate de astenie, poliurie, polidipsie, glicozurie, candidoze recurente sau tulburări de vedere.

În 2010, grupul de consens internaţional – International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (compus din obstetricieni şi diabetologi) – a stabilit următoarele: prima determinare a glicemiei se face la luarea în evidenţă a gravidei. La valori patologice, se interpretează ca diabet pregestaţional.

Valorile normale ale glicemiei impun ca în săptămânile 24-28 de sarcină să se efectueze un test de toleranţă la glucoză (TTOG).

Dacă există factori de risc, TTOG se poate efectua şi înainte de săptămâna a 13-a. Testul se face dimineaţa, după un post alimentar de 8 ore, cu 75 g de glucoză pulvis.

Determinarea glicemiei se face à jeun, la o oră după administrarea glucozei, apoi la două ore.

Diagnosticul de diabet gestaţional se pune dacă oricare din cele trei determinări depăşeşte următoarele valori-limită:

  • à jeun – peste 92 mg/dl (5,1 mmol/l);

  • la o oră – peste 180 mg/dl (10 mmol/l);

  • la două ore – 153 mg/dl (8,5 mmol/l).

Este suficientă o singură valoare a glicemiei peste cut-off-urile menţionate.

Hemoglobina glicozilată nu este un marker fidel la femeia gravidă.

Pentru acurateţea TTOG, gravidei nu-i este permis să mănânce, să fumeze sau să mestece gumă în perioada testării.

Efectele diabetului zaharat asupra mamei

Asocierea diabet zaharat – sarcină poate afecta grav sănătatea gravidei. Astfel, nefropatia diabetică este cu 5% mai frecventă şi se asociază cu preeclampsie şi/sau naştere prematură. Insuficienţa renală cronică este cu 30% mai frecventă decât în populaţia generală.

Retinopatia diabetică se întâlneşte la aproximativ 13% din gravidele diabetice în momentul diagnosticării şi este principala cauză de orbire la vârsta adultă.

Gastropatia diabetică este frecventă şi se manifestă prin greţuri, vărsături, urmate de control slab al glicemiei.

80% din gravidele cu diabet zaharat fac o infecţie în timpul sarcinii, faţă de 25% la nondiabetice. Cele mai frecvente sunt infecţiile urinare, respiratorii, pelviene.

Plăgile infectate sunt de două-trei ori mai frecvente decât în populaţia generală.

Candidozele vaginale, bucale şi tegumentare sunt frecvente.

1% din sarcinile diabetice se complică cu cetoacidoză, determinată şi/sau întreţinută de disgravidia emetizantă, infecţii, administrare de beta-mimetice, tocoliză sau corticoterapie. Poate pune viaţa mamei în pericol, iar decesul fetal se întâlneşte la 20% din cazuri la valori ale glicemiei mai mici decât în populaţia generală.

Hipertensiunea arterială, indusă sau exacerbată de diabet, este principala cauză a întreruperii sarcinii înainte de termen. Exacerbarea hipertensiunii este corelată cu afectarea diabetică a altor organe (vasculită, proteinurie, infecţii). Hiperinsulinemia are efect hipertensiv prin câştig ponderal, prin creşterea volumului extracelular cauzat de retenţia de sodiu şi prin stimulare simpatică.

Avortul spontan – indiferent de tipul de diabet, riscul se triplează dacă hemoglobina glicozilată este mai mare de 7,5%. Pierderea de sarcină este mai frecventă la gravidele care asociază obezitate şi au vârsta peste 35 de ani.

Naşterea prematură – indiferent de tipul de diabet, riscul este de cinci ori mai mare comparativ cu gravidele fără alţi factori de risc. Afectarea vasculară a placentei poate face ca fluxul de oxigen către făt să fie limitat spre sfârşitul sarcinii, aceasta grăbind naşterea.

Diabetul necontrolat poate determina hidramnios, probabil din cauza poliuriei determinate de hiperglicemia fetală.

95% din gravidele cu diabet gestaţional revin la normal după naştere, dar cu risc de a dezvolta diabet gestaţional la o sarcină ulterioară.

Gravidele diabetice au un risc de a dezvolta sindrom metabolic de cinci ori mai mare faţă de normoponderale.

50% din gravidele cu diabet gestaţional dezvoltă diabet zaharat după 20 de ani, iar 13% dezvoltă diabet zaharat la 3-5 ani după sarcină.

Post-partum, femeile care au avut diabet gestaţional prezintă modificări cardiovasculare, rezistenţă vasculară periferică, debit sistolic scăzut, disfuncţie diastolică, îngroşarea intimei arterei carotide, disfuncţie endotelială. Valori crescute ale tensiunii arteriale sistolice au fost decelate încă din primii cinci ani post-partum.

Efectele diabetului zaharat asupra fătului

Mortalitatea perinatală atingea 22% în 1960. Datorită îmbunătăţirii managementului metabolic, diagnosticului precoce al malformaţiilor congenitale şi terapiei intensive perinatale, mortalitatea a scăzut la sub 1%.

Cea mai nefericită complicaţie este moartea inexplicabilă a fătului aparent sănătos, in utero, la 35 de săptămâni de sarcină. De regulă, sunt feţi mari pentru vârsta gestaţională.

Se presupune că hiperglicemia favorizează unele aberaţii cronice în transportul oxigenului şi împreună cu metaboliţii fetali alteraţi ar putea explica moartea fătului.

Nivelul crescut de glucoză pe care-l primeşte fătul prin placentă va stimula secreţia de insulină fetală. Primind o cantitate de energie mai mult decât necesar, fătul va depune depozite adipoase în exces pe umeri şi trunchi şi va deveni macrosom, cu o greutate medie de 4500 g, îngreunând astfel naşterea naturală.

Paradoxal, putem întâlni şi restricţie de creştere intrauterină, din cauza anomaliilor vasculare materne, asociată cu scăderea perfuziei utero-placentare şi cu anomalii congenitale fetale.

Malformaţiile fetale pot fi de la incompatibile cu viaţa, până la malformaţii care afectează calitatea vieţii. Diabetul matern are efect embriotoxic. Incidenţa anomaliilor structurale fetale determinate de diabetul pregestaţional este de trei-patru ori mai mare decât în sarcinile normale. Embriopatia diabetică poate afecta orice organ sau sistem în dezvoltare (chiar înainte de săptămâna a şaptea de gestaţie). Putem întâlni: defecte ale membrelor, agenezie sacrală, anencefalie, microcefalie, hidrocefalie, spina bifida, situs inversus, atrezie anală sau rectală, agenezie renală, rinichi polichistic, duplicitate ureterală, diverse afectări cardiace – transpoziţie de vase mari, defect septal ventricular sau atrial, coarctaţie de aortă, arteră ombilicală unică. De remarcat este cardiomiopatia hipertrofică, ce poate progresa la insuficienţă cardiacă congestivă şi dispare până la şase luni.

Neonatal, putem întâlni:

  • sindromul de detresă respiratorie – din cauza maturării pulmonare întârziate la feţii din mame diabetice. Apare mai frecvent la prematuri, chiar şi la născuţi la termen sau după intervenţie cezariană;

  • icter neonatal – din cauza policitemiei induse de hipoxie şi de hiperinsulinemie, putând ajunge până la icter nuclear;

  • policitemia neonatală – hiperglicemia este un stimul puternic pentru producţia fetală de eritropoietină, astfel încât nou-născutul poate avea hemoglobina peste 20 g/dl (normal 13-19,8 g/dl) şi hematocritul peste 65% (normal 41-65%), ducând la creşterea vâscozităţii sângelui, cu ischemii şi infarcte la nivelul rinichilor şi al sistemului nervos central;

  • anemie feriprivă;

  • hipocalcemie şi/sau hipomagneziemie neonatală, care apar după naştere prematură;

  • hipoglicemia neonatală

    • când glicemia scade sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l), este periculoasă, se poate complica cu convulsii, comă, leziuni cerebrale ireversibile;

    • apare spontan în până la 50% din cazuri, în absenţa prevenţiei. În timpul sarcinii, glucoza trece din circulaţia maternă în cea fetală, stimulează celulele beta-pancreatice să secrete mai multă insulină şi se produce o hiperplazie a celulelor pancreatice fetale. Imediat după naştere dispare fluxul constant şi mare al glucozei dinspre mamă spre copil, dar secreţia de insulină din celulele hiperplazice pancreatice este în continuare crescută, consumul de glucoză este crescut, iar producerea de glucoză este redusă, astfel instalându-se hipoglicemia.

  • traumatisme la naştere, din cauza macrosomiei dismorfice, pot fi: distocia de umăr, fractura de claviculă, leziuni ale plexului brahial.

Pe termen lung, copiii rezultaţi din mame cu diabet, indiferent de tip, pot dezvolta obezitate, hipertensiune arterială şi diabet zaharat.

27% din copiii proveniţi din mame diabetice dezvoltă insulinorezistenţă până la 11 ani (8% din mame nediabetice).

Hiperglicemia mamei creşte de două ori riscul de suprapondere al copiilor la 5-7 ani.

Câştigul ponderal în exces al gravidelor creşte riscul de obezitate al copilului, independent de alţi factori genetici, în jurul vârstei de 9-15 ani.

Un factor de protecţie împotriva acestor urmări ar fi alimentaţia la sân, urmată de exerciţiu fizic şi dietă echilibrată în viitor.

Alăptarea şi diabetul

Laptele mamelor diabetice are aceeaşi compoziţie ca şi al mamelor sănătoase. Alăptarea la sân aduce beneficii pentru copil şi pentru mamă.

Copilului i se asigură cantitatea şi calitatea optimă de nutrienţi şi de anticorpi cu rol protector. Alăptarea reduce constipaţia, diareea, colicile, alergiile, îmbunătăţeşte dezvoltarea neuronală şi a dinţilor, creşte IQ-ul copilului şi scade riscul sindromului de moarte subită sau al apariţiei diabetului zaharat şi/sau obezităţii.

Pentru mamă, scade riscul apariţiei depresiei postnatale şi creşte legătura emoţională mamă-copil. La cele tratate cu insulină, scad necesarul insulinic şi riscul de a dezvolta un diabet zaharat de tip 2. Pierderea în greutate este mai accentuată, astfel încât revenirea la greutatea ideală se face în aproximativ patru luni postnatal.

Managementul diabetului zaharat
la gravide

Diagnosticarea precoce şi menţinerea unor ţinte glicemice stricte sunt foarte importante pentru sănătatea mamei şi a copilului, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung.

Gravida este instruită pentru a-şi automonitoriza glicemia, deoarece HbA1c nu este marker fidel al controlului metabolic în sarcină, fiind influenţat de „anemia” de sarcină.

Se determină glicemia de patru ori pe zi, à jeun şi la o oră postprandial.

Glicemia matinală à jeun trebuie să fie între 70 mg/dl şi 90 mg/dl, iar glicemia postprandială, sub 120 mg/dl.

Dieta individualizată contribuie la asigurarea unui control optim al greutăţii corporale în sarcină şi la obţinerea şi menţinerea în ţintă a valorilor glicemice. Aceasta asigură echilibrul metabolic la peste 80% dintre gravidele cu diabet.

Dieta în funcţie de IMC:

  • IMC de 22-25 – necesar 30 kcal/kgc;

  • IMC de 26-29 – necesar 24 kcal/kgc;

  • IMC peste 30 – necesar 15 kcal/kgc.

Compoziţia meselor trebuie să respecte pro­por­ţii­le de 33-40% carbohidraţi, 35-40% grăsimi şi 20% proteine, pentru a nu determina o creştere a acizilor graşi liberi şi/sau inducerea cetozei materne. Aportul optim de minerale (fier, calciu, magneziu, zinc, iod), vitamine (acid folic, vitaminele A, E, K, C) şi hidric corespunzător (minimum 8 pahare/zi lichide noncalorice) este deosebit de important, asigurând o dezvoltare fetală corespunzătoare.

Exerciţiul fizic – până la 39% din femeile cu diabet gestaţional nu pot obţine echilibrul glicemic doar prin dietă. ADA şi Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor recomandă efortul fizic moderat, constând în mers pe jos sau înot cel puţin 30 de minute pe zi, 5 zile pe săptămână.

Dacă glicemia nu poate fi menţinută în limite optime, se trece la tratament medicamentos, conform schemei terapeutice stabilite de diabetolog.

Pentru a îndepărta riscul de preeclampsie, se ur­mă­reşte gravida săptămânal sau la două săptămâni, cu determinarea proteinuriei şi a clearance-ului la creatinină.

Se doreşte ca naşterea să se desfăşoare la termen sau cât mai aproape de termen, pe căi naturale sau prin operaţie cezariană, în funcţie de decizia obstetricianului.

Post-partum se determină glicemia în prima zi, apoi TTOG la şase săptămâni.

95% din femeile cu diabet gestaţional revin la normal, dar 3-5% dezvoltă diabet zaharat.

Pentru planificarea sarcinii următoare, după diabet zaharat gestaţional, se recomandă contraceptive orale microdozate estrogen-progesteron.

La femeile cu diabet zaharat de tip 1 sau 2, sunt uti­le consilierea pregestaţională şi informarea asupra ris­cu­lui pe care îl implică sarcina atât asupra mamei, cât şi a fătului, dar, din păcate, 60% din sarcini sunt ne­pla­ni­ficate.

În trimestrul I, pe lângă regimul igieno-dietetic, este foarte important controlul glicemic cu insulină, în condiţiile în care 70% din gravide fac hipoglicemie.

În trimestrul al II-lea, sunt utile ecografiile pentru depistarea malformaţiilor fetale, măsurarea alfa-fetoproteinei serice materne, în săptămânile 16-20 de sarcină, şi creşterea dozei de insulină, deoarece cresc hormonii materni antagonişti insulinei.

În trimestrul al III-lea, se fac evaluarea generală a mamei şi fătului, ecografii şi se stabileşte modalitatea de naştere.

Pentru a evita o sarcină ulterioară, singura modalitate este sterilizarea chirurgicală, deoarece contracepţia hormonală este contraindicată din cauza afectării vasculare specifice diabetului, iar dispozitivele intrauterine cresc riscul infecţiilor pelviene.

Echipa medicală de îngrijire a gravidei
cu diabet zaharat

Pentru a duce o sarcină la bun sfârşit şi pentru a diminua riscurile pentru mamă şi făt, este nevoie de o echipă multidisciplinară, fiecare cu sarcini precise şi care să colaboreze.

Echipa trebuie să fie formată din medic de familie, diabetolog, obstetrician, neonatolog, cardiolog, medic de anestezie-terapie intensivă, psiholog, dietetician.

Medicul de familie, cunoscându-şi pacienţii, poate identifica femeile cu risc crescut să facă diabet gestaţional, femeile cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 care doresc să devină mame şi să le informeze asupra riscurilor materno-fetale. Mdicul intervine în pregătirea sarcinii, prin consiliere pentru scădere ponderală, control glicemic optim şi administrare de acid folic.

Tuturor gravidelor le recomandă efectuarea glicemiei şi a TTOG în săptămânile 24-28, pentru depistarea diabetului gestaţional, apoi, împreună cu diabetologul şi obstetricianul, manageriază sarcina.

Post-partum, participă la evaluarea femeii şi la planningul familial.

Medicul diabetolog confirmă diagnosticul de diabet în sarcină, face evaluarea iniţială şi periodică, stabileşte şi readaptează tratamentul antidiabetic şi supraveghează programul de monitorizare, evaluarea şi dispensarizarea post-partum, împreună cu ceilalţi membri ai echipei medicale.

Medicul obstetrician evaluează şi monitorizează mama şi fătul, stabileşte momentul şi modul în care se desfăşoară naşterea şi conduce naşterea.

Medicul ATI, cardiologul şi neonatologul participă la supravegherea naşterii şi la intervenţia rapidă pentru complicaţiile specifice apărute în timpul sarcinii sau al naşterii la o gravidă diabetică.

Dieteticianul – informare, inducerea de deprinderi legate de optimizarea stilului de viaţă.

Psihologul – consiliere şi suport psihologic.

Concluzii

În situaţia actuală, când vârsta la prima sarcină se apropie de decada a patra, iar obezitatea ocupă un loc important în patologia curentă, ne aşteptăm la o creştere a cazurilor de sarcină la femei diabetice sau de diabet gestaţional. Cunoscând complicaţiile imediate şi tardive asupra mamei şi copilului, medicul de familie, prin implicarea sa directă şi prin echipa pe care o formează cu celelalte specialităţi, poate identifica şi monitoriza eficient gravidele, astfel încât dereglarea metabolică să influenţeze cât mai puţin sarcina şi sănătatea mamei şi a fătului.  

 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, NICE guideline. Published: 25 February 2015.
  2. ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013.
  3. American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes - 2013.
  4. https://www.who.int/diabetes/world-diabetes-day/en/
  5. Societatea Română de Diabet şi Boli Metabolice, 2013. Diabetul zaharat gestaţional - ghid clinic.
  6. http://www.asrmn.ro/programs/societatea-romana-de-diabet-nutritie-si-boli-metabolice-2013.
  7. http://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/diabetul-zaharat-in-sarcina-elemente-de-management-si-complicatii-de-la-etapa-preconceptionala-la-cea-postnatala-id-1746-cmsid-51.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 130 (4) / 2019

Dermatita atopică

Mihaela Adela Iancu

Dermatita atopică este o boală inflamatorie cutanată cronică, asociată cu prurit intens, care apare cel mai frecvent la copii. În principal, factor...

23 septembrie 2019
SUPLIMENT UROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Infecţia tractului urinar la copil

Liliana Barbacariu

Infecţia tractului urinar (ITU) la vârsta pediatrică reprezintă o patologie importantă atât ca frecvență, ocupând locul al treilea în cadrul infecț...

03 ianuarie 2016
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 / 2017

SOS adolescenţii!

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă, Andreea Cristina Baltă

Bolile cardiovasculare provoacă 3,9 milioane de decese în Europa, fiind principala cauză a mortalității (aproximativ 45% din decese). În ultimii an...

18 septembrie 2017
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 6 / 2016

Fibrilaţia atrială - rigorile ghidurilor din perspectiva medicului de familie

Ileana Brânză

Prevalența în ţările dezvoltate este de aproximativ 1,5-2% din populaţia generală (FiA afectează peste 4,5 milioane de europeni, iar în 2050 număru...

08 martie 2016