SUPLIMENT CARDIOLOGIE

Efectele cardiovasculare acute și cronice ale consumului de droguri

 Acute and chronic cardiovascular effects of drug use

Ramona Bruja, Natalia Pătrașcu

First published: 07 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Among the European countries, Romania has one of the lowest rates of drug users but, even so, drugs represent o problem in our country, especially in association with a poor economic and educational context. Mortality, secondary to overdoses but also to the chronic use of drugs, is produced in most cases by the complex effects induced on the cardiovascular system. The lack of compliance to treatment and the frequent cases of relapse determine major difficulties for the management and worsens the long term outcomes of these patients.

Keywords
recreational drugs, intoxication, cardiovascular effects, arrhythmias, sympathetic stimulation, management

Rezumat

Deşi România se numără printre ţările europene cu cel mai scăzut consum de droguri, stupefiantele reprezintă o problemă în ţara noastră, mai ales în contextul asocierii cu un mediu economic și educațional precar. Mortalitatea secundară supradozelor, dar și consumului cronic de stupefiante se produce, în cele mai multe cazuri, din cauza efectelor complexe induse asupra aparatului cardiovascular. Lipsa de complianță la tratament și numeroasele cazuri de recăderi duc la dificultăți majore de management și întunecă prognosticul acestor indivizi pe termen lung.

Drogurile pot avea numeroase efecte secundare cardiovasculare, de la tulburări de ritm și ischemie coronariană până la stop cardiorespirator. Administrarea intravenoasă a drogurilor conduce la efecte secundare severe, cum ar fi colabarea patului venos, tromboze venoase, fistule arterio-venoase, ischemie acută, bacteriemii și endocardită bacteriană.

Pe lângă dependență, consumul de droguri produce următoarele consecințe pentru organism: alterarea termoreglării și autoreglării tensiunii arteriale, tulburări de ritm; cefalee, dureri abdominale, greață; alterarea stării de conștiență, creșterea riscului de boli cu transmitere sexuală în rândul consumatorilor, stop cardiorespirator, crize epileptiforme; adăugarea de substanțe adjuvante, precum talcul, erbicidele sau alte particule  care pot provoca o reacție toxică.

A. Cocaină, amfetamine și ecstasy

Cocaina, amfetamina si ecstasy au efecte adverse cardiovasculare similare, în special legate de activarea sistemului nervos simpatic.

Cocaina și forma ei liberă, „crack”, se absorb de la nivelul mucoaselor și pot fi inhalate, injectate sau fumate. Cocaina este un activator simpatomimetic și inhibă recaptarea noradrenalinei (norepinefrinei) și dopaminei la nivelul fantei sinaptice și, de asemenea, determină secreția de noradrenalină de la nivelul glandei suprarenale prin intermediul căilor nervoase(1). Nivelul seric al catecolaminelor poate crește de până la 5 ori la persoanele consumatoare de cocaină(2). La concentrații serice înalte, cocaina reduce activitatea electrică și contractilă a miocitelor prin blocarea canalelor rapide de sodiu și a celor de potasiu și inhibă intrarea calciului în celulă(2). Cocaina are un timp de înjumătățire scurt, de aproximativ 30-80 de minute, 90% fiind metabolizată și excretată în urină timp de două săptămâni după administrare, cu posibilitatea unui diagnostic retrospectiv recent al ingestiei(3). Unii metaboliți ai cocainei, cum ar fi cocaetilena (produsă prin reacția cocainei cu alcoolul), au un efect mult mai cardiotoxic decât compusul de bază(4). Canabisul potențează efectul toxic al cocainei, prin creșterea concentrației plasmatice(5).

Amfetaminele pot fi ingerate, inhalate sau injectate intravenos. Acestea sunt rapid absorbite din mucoasa nazală și tractul gastrointestinal și penetrează bariera hemato-encefalică. Forma de metabolizare variază, 30% fiind excretate urinar în forma lor neschimbată. Timpul de înjumătățire plasmatic variază de la 5 ore la 20-30 de ore, în funcție de pH-ul urinar, timpul de eliminare a substanței fiind crescut în urina acidă. Amfetaminele sau metaboliții lor pot fi detectate în urină timp de câteva zile după ingestie și excreția este prelungită în cazul administrării unor doze crescute sau în condiții de alcalinitate a urinei (astfel, unii consumatori în mod voit își administrează și bicarbonat în același timp pentru întârzierea excreției și prelungirea efectului).

Ecstasy este un derivat de amfetamină și are efecte similare. Efectele încep la aproximativ 20 de minute după ingerare și în general durează până la 6 ore; dozele mari pot avea efect și până la 48 de ore. Ecstasy este metabolizat la nivel hepatic și se excretă renal. 

Consecințe fiziopatologice și clinice cardiace

Atât amfetaminele, cât și ecstasy produc o activare indirectă a sistemului nervos simpatic prin eliberare de noradrenalină (norepinefrină), dopamină și serotonină la nivelul fantei sinaptice în sistemul nervos central și autonom. Spre deosebire de cocaină, amfetaminele inhibă enzima monoamino-oxidază și nu produc inhibarea canalelor rapide de sodiu(6). Toxicitatea amfetaminelor este potențată dacă acestea sunt consumate cu băuturi alcoolice(7)

Efectul de activare simpatică a acestor substanțe duce la tahicardizare, vasoconstricție, efecte imprevizibile ale autoreglării tensiunii arteriale și aritmii, ce depind de doză și de prezența sau absența unor patologii cardiovasculare subiacente. Hipertensiunea arterială (HTA) este frecventă, dar hipotensiunea severă (legată de supresia paradoxală a sistemului nervos simpatic, un efect tardiv al depleției de catecolamine), sau insuficiența ventriculară stângă indusă de ischemie, sau complicații mecanice pot apărea, de asemenea(2,8,9). Ischemia miocardică și infarctul miocardic se produc prin mai multe mecanisme. Spasmul local sau difuz la nivelul arterelor coronare poate fi indus pe artere indemne sau afectate de ateroscleroză(10-15). Studiile in vitro evidențiază efectul procoagulant al cocainei prin reducerea concentrației plasmatice de proteină C și antitrombină III, activarea trombocitelor și stimularea producției de tromboxan, toate aceste efecte facilitând ocluzia arterelor coronare(2,16). Modificările hemodinamice atribuite stimulării simpatice cresc necesarul de oxigen la nivelul miocardului. Consumul cronic de cocaină și amfetamine poate cauza episoade recurente de spasm coronarian și episoade paroxistice de hipertensiune arterială, acestea conducând la disfuncție endotelială, disecție coronariană și accelerarea procesului de ateroscleroză(11,13,17). De asemenea, sunt citate în literatură cazuri de vasculită necrozantă ce implică arterele medii și mici și care duce la ischemie generalizată(12,18). Toate efectele descrise au drept consecință clinică producerea unor sindroame coronariene acute care impun un management deseori diferit de cel clasic (ca, de exemplu, angioplastia cu stenting în ateroscleroza focală a coronarelor epicardice).

Consumul prelungit al acestor substanțe cu efect simpatomimetic poate duce la dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative ireversibile(19-21). Printre posibilele mecanisme etiologice sunt recunoscute ischemia subendocardică și fibroza (caracterizată prin benzi de necroză contractile) și necroza miocitară produsă fie prin expunerea la concentrații crescute de catecolamine, fie prin episoade repetitive de miocardită. Injuria celulei miocardice se produce și prin expunerea la agenți infecțioși sau metale grele, precum manganul, folosit în prepararea drogului pentru consum. Amfetaminele și cocaina pot duce, de asemenea, la edem pulmonar acut noncardiogen (EPANC) și hipertensiune pulmonară, mecanismele fiind însă necunoscute pe deplin (este recunoscută implicarea unui efect toxic direct asupra circulației pulmonare(6,19)); un alt mecanism posibil al dezvoltării EPANC ar putea fi modificările induse la nivelul sistemului regulator central autonom, ce produc efecte indirecte asupra funcției vasculare pulmonare(6,19).

Unii consumatori de cocaină practică inhalarea drogului în timpul unei manevre Valsalva pentru a-i mări efectul, această manevră crescând riscul de pneumotorax sau pneumopericard.

Ocazional pot apărea și complicații mecanice importante(2,22). Creșterea paroxistică a tensiunii arteriale poate duce la disecție de aortă sau afectare valvulară, ce crește riscul de endocardită. Valvele cordului stâng (mitrală și aortică) sunt cele mai predispuse la stresul hemodinamic apărut în timpul episodului de salt tensional și, ca urmare, expuse riscului de dezvoltare a endocarditei. Germenii implicați în afectarea valvulară sunt mai puțin întâlniți: Candida, Pseudomonas sau Klebsiella, și pacienții cu endocardită au o evoluție clinică nefavorabilă cu distrugerea importantă a țesutului valvular, abcese ce cresc necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Consumul acestor substanțe precipită dezvoltarea tulburărilor de ritm supraventriculare și ventriculare. Ischemia miocardică, benzile fibrotice contractile și hipertrofia ventriculară stângă reprezintă un substrat de reintrare pentru dezvoltarea aritmiilor. Prin efectul antiaritmic de clasă I, cocaina poate afecta funcția de conducere și poate induce astfel bradiaritmii, oprire sinusală și blocuri atrioventriculare(23,24). Colapsul cardiovascular subit apare ca rezultat al ischemiei miocardice, infarctului miocardic, aritmiilor, insuficienței cardiace acute sau al complicațiilor mecanice.

Tratament și prognostic

Managementul complicațiilor cardiovasculare apărute în urma consumului de cocaină, amfetamine și ecstasy se ghidează după aceleași principii, dar durata tratamentului variază în funcție de timpul de înjumătățire al fiecărei substanțe. Benzodiazepinele atenuează efectele toxice cardiace și centrale ale acestor trei droguri recreaționale și trebuie să fie administrate în doze sedative(25). Deprimarea funcției cardiace poate fi severă și de multe ori necesită suport ventilator și mecanic cardiac(25).

În tratamentul HTA, betablocantele ar trebui evitate, deoarece acestea pot fi asociate cu vasoconstricția mediată de alfa-receptorii lăsați liberi; aceasta duce la creșterea tensională bruscă și severă și la vasoconstricție coronariană. Este de preferat administrarea de labetalol, cu efect alfa și betablocant, în favoarea unui tratament  betablocant selectiv, deși datorită blocării slabe a receptorilor alfa, chiar și efectele labetalolului pot fi imprevizibile(25,26). În cazul cărăușilor umani de droguri (cei care transportă droguri sub formă de pachete ingerate), supradozajul de cocaină produs prin ruptura acestora poate fi potențat prin administrarea de antagoniști de calciu (care cresc absorbția gastrointestinală a cocainei prin inducerea vasodilatației splahnice). În mod adițional, cocaina are un efect complex asupra metabolismului ionilor de calciu la nivel miocitar și produce un răspuns clinic imprevizibil la antagoniștii de calciu(27-30). Din aceste motive este de preferat evitarea blocantelor de calciu la pacienții consumatori de cocaină. Tratamentul eficient și sigur al HTA îl reprezintă alfa-blocantele (fentolamina) sau vasodilatatoarele directe (nitrați, hidralazina, nitroprusiat)(25). În cazul apariției complicațiilor mecanice în contextul saltului hipertensiv (disecție de aortă, ruptură acută valvulară), se impune intervenție chirurgicală de urgență.

În ischemia miocardică, tratamentul constă în administrarea de oxigen, aspirină și benzodiazepine. Ulterior, în cazul agravării ischemiei, se pot adăuga vasodilatatoare, precum nitrații sau fentolamina, pentru reversibilitatea spasmului rezidual coronarian(25). Dacă există supradenivelare persistentă de segment ST pe electrocardiogramă, se ia în considerare reperfuzia miocardică. Terapia trombolitică se poate administra în siguranță în ischemia miocardică produsă de amfetamine/cocaină dacă tensiunea arterială este optim controlată și dacă s-au exclus complicațiile hemoragice(15,31). Se optează pentru angioplastia primară în prezența unor contraindicații pentru reperfuzie prin terapie fibrinolitică. Mortalitatea în infarctul miocardic determinat de consumul acestor substanțe este scăzută, având în vedere vârsta consumatorilor și absența comorbidităților în majoritatea cazurilor(32).

În ceea ce privește tratamentul aritmiilor, datele sunt limitate. În aritmiile nesusținute, tratamentul medicamentos ar trebui evitat pe cât posibil, deoarece agenții antiaritmici și cocaina pot avea efecte cumulative, ducând la deprimarea sinergică a funcției contractile și având efect proaritmogen. Multe aritmii se pot termina spontan, odată ce drogul este metabolizat și funcția cardiacă revine la normal. Aritmiile supraventriculare sau ventriculare cu toleranță hemodinamică redusă necesită cardioversie electrică de urgență. În cazul tahiaritmiilor supraventriculare susținute, fără degradare hemodinamică, produse prin reintrare în nodul atrioventricular, adenozina este medicamentul de primă alegere. Dacă adenozina este ineficientă în oprirea aritmiei sau dacă aritmia este produsă printr-un alt mecanism decât cel de reintrare, administrarea de compus alfa- și betablocant poate fi eficientă și sigură. Deși atropina a fost folosită în tratarea bradiaritmiilor(24), efectele sale pot fi atenuate în prezența unui status hiperadrenergic și cardiostimularea temporară poate fi necesară(23). În tratamentul aritmiilor ventriculare susținute, lidocaina și magneziul au un profil de siguranță acceptabil (în ciuda ipotezelor emise ca urmare a efectului antiaritmic de clasă I al cocainei). Până în prezent nu există alte dovezi în ceea ce privește celelalte clase de antiaritmice(27,33).

B. Analgezicele narcotice 

Mecanism de acțiune

Narco-analgezicele ajung în organismul uman prin injectare intravenoasă, inhalare ori sunt fumate de către consumatori. Cele mai cunoscute substanțe din această clasă sunt heroina și morfina. Heroina (diacetilmorfina) este un analog semisintetic de morfină care este metabolizat la compusul de bază. Heroina este mai liposolubilă decât morfina și astfel acționează mai rapid. Morfina are un timp de înjumătățire plasmatic de 2-3 ore, se metabolizează hepatic rapid și metaboliții sunt excretați urinar, aceștia putând fi detectați în urină până la 48 de ore în cazul consumatorilor ocazionali sau până la câteva zile la consumatorii cronici.

Narco-analgezicele acționează direct asupra centrului vasomotor și cresc activitatea parasimpatică, o reduc pe cea simpatică și produc eliberarea de histamină de la nivelul mastocitelor. Aceste efecte determină bradicardie, stimularea automatismului cardiac, cu declanșarea ectopiei atriale, fibrilației atriale, ritmului idioventricular sau aritmiilor ventriculare maligne(34). Unele substanțe din această clasă (dextropropoxifena, constituent al coproxamolului) au proprietatea de a bloca unele canale de sodiu, ce le conferă efecte proaritmice(35) și de reducere a contractilității miocardice(36), toate acestea contribuind în final la apariția insuficienței ventriculare stângi (IVS) și a edemului pulmonar.

Consecințe fiziopatologice și clinice cardiace

Supradozajul determină dezvoltarea EPANC(37-39), fie prin reacția anafilactică la substanța ingerată, fie prin creșterea presiunii hidrostatice la nivelul circulației capilare pulmonare (vasoconstricție pulmonară indusă de hipoxie). Un alt mecanism implicat în apariția EPANC îl reprezintă distrugerea membranei capilarelor pulmonare de la nivel alveolar. Administrarea de antagoniști ai receptorilor pentru narco-analgezice poate precipita dezvoltarea EPANC prin inversarea vasodilatației induse de opioid și creșterea, astfel, a întoarcerii venoase la nivel pulmonar.

Pe lângă efectele deja cunoscute, depresia funcției respiratorii și efectele asupra sistemului nervos central, analgezicele narcotice pot determina colaps cardiovascular sau aritmii. Consumatorii care își injectează intravenos substanța deseori se confruntă cu episoade recurente de endocardită, cu afectare predominantă a valvelor cordului drept, cu evoluție nefastă și dezvoltarea concomitentă de abcese pulmonare prin embolizare și suprainfectare. Din punct de vedere hemodinamic, afectarea valvulară a cordului drept este mai bine tolerată, însă opțiunile terapeutice chirurgicale sunt mai restrânse. Astfel, protezarea metalică a valvei tricuspide este de evitat atât din cauza riscului semnificativ de recurență a endocarditei pe proteză (în contextul reluării consumului de droguri injectabile), cât și a necesității tratamentului anticoagulant pe termen lung.

O altă complicație secundară autoinjectării este producerea de tromboze venoase profunde, înalte, cu originea în vena femurală profundă sau superficială, cu risc consecutiv de embolii pulmonare masive. Durata tratamentului anticoagulant depinde în mod direct de complianța pacientului (incluzând probabilitatea de reluare a injectării cu un alt abord venos) și este grevată de un risc hemoragic semnificativ în același scenariu al reluării injectării drogului.

Tratament și prognostic

În supradozajul cu narcotice se impune suportul ventilator pentru susținerea funcției respiratorii. La pacienții stabili hemodinamic este de preferat evitarea antagoniștilor de receptori pentru narcotice din cauza riscului de dezvoltare a EPANC. Acestea se vor administra în caz de bradicardizare severă sau hipotensiune arterială, fie bolusuri i.v., fie în perfuzie continuă. În cazul hipotensiunii arteriale severe, este necesară montarea unui cateter arterial pulmonar pentru administrarea de fluide și de substanțe inotrop pozitive; este de evitat administrarea de diuretice la pacienții cu edem pulmonar acut noncardiogen(37-39)! Există puține date referitoare la tratamentul aritmiilor din intoxicația cu narcotice. Toți pacienții trebuie investigați în detaliu, iar deficitele electrolitice și metabolice trebuie rapid corectate. Narcoticele sunt rapid metabolizate și astfel eventualele tulburări de ritm sunt nesusținute. Este de preferat evitarea administrării antiaritmicelor pe cât posibil pentru reducerea riscului proaritmic în urma interacțiunii. Terapia medicamentoasă în aritmiile supraventriculare constă în administrarea de adenozină, betablocante, verapamil, digoxin(40), însă cu experiență clinică limitată. Nu există date recente publicate referitoare la selecționarea antiaritmicelor în aritmiile ventriculare. Bradicardia sinusală persistentă impune administrarea de atropină sau cardiostimulare temporară. Pacientul trebuie monitorizat o perioadă îndelungată (8-24 de ore)(37,39), acesta putând dezvolta și tardiv EPANC.

C. Substanțele volatile

Mecanism de acțiune

Folosirea substanțelor volatile în scop recreațional pentru obținerea efectelor scontate reprezintă o problemă cu incidență în creștere, cu o frecvență de 3-5% în rândul adolescenților(41), cu precădere în rândul tinerilor de sex masculin(42). Substanțele cel mai des folosite sunt comercializate legal, sunt ieftine și accesibile. Consumatorii folosesc tehnici de inspir profund pentru inhalarea substanțelor din pungi de plastic sau din sticle și batiste îmbibate pentru a crește concentrația inhalată. Majoritatea substanțelor volatile pot fi detectate în sânge în primele 10 ore de la administrare. Detectarea metaboliților la examenul toxicologic urinar se poate prelungi peste 10 ore numai în cazul anumitor substanțe. Efectele scontate apar rapid de la momentul administrării: euforie, excitație, sentiment de invulnerabilitate(43).

Consecințe fiziopatologice și clinice cardiace

Numeroase efecte cardiovasculare negative pot fi induse într-un mod imprevizibil, iar acestea sunt responsabile pentru majoritatea deceselor(43-45). Unele substanțe volatile pot induce aritmii maligne prin activare simpatică sau prin creșterea sensibilității miocardului la catecolaminele circulante(43-47). Hipoxia este o complicație frecventă în intoxicația cu substanțe volatile și se datorează depresiei respiratorii, aspirației bronșice, formării de carboxi- și methemoglobină, spasmului sau edemului laringian(41,42,44). Hipoxia poate precipita, la rândul ei, tahiaritmii cu potențial letal(43,48).

La unii indivizi, substanțele volatile induc bradiaritmii severe. Studiile pe animale au demonstrat acțiunea directă a substanțelor volatile asupra cordului, cu următoarele consecințe: reducerea automatismului nodului sinoatrial, prelungirea intervalului PR și inducerea de blocuri atrioventriculare(49). Pulverizarea directă a substanțelor în cavitatea bucală determină stimulare vagală intensă(45), cu bradicardizare excesivă până la asistolă sau tahiaritmii ventriculare secundare. Unele substanțe volatile au structură asemănătoare cu substanțele folosite în anestezia generală și astfel pot apărea hipotensiune arterială și deprimarea contractilității miocardice(50). În unele cazuri, ischemia miocardică și infarctul apar din cauza vasospamului, a reducerii capacității de transport al oxigenului ca urmare a formării carboxi- sau methemoglobinei sau a stimulării simpatice excesive(49,50-54). Consumul cronic de substanțe volatile poate duce la dezvoltarea cardiomiopatiei(51,55).

Tratament și prognostic

Managementul intoxicațiilor trebuie să aibă loc într-un mediu specializat, cu monitorizarea atentă a pacienților. Trebuie corectate rapid hipoxia și perturbările chimice din organism pentru stabilizarea electrică miocardică. Aritmiile instabile hemodinamic impun cardioversie electrică de urgență. Bradicardizările excesive necesită administrare de atropină sau cardiostimulare temporară. Hipotensiunea arterială impune administrarea parenterală de fluide, eventual montarea unui cateter arterial pulmonar dacă acest lucru este necesar. Substanțele cu efect inotrop pozitiv trebuie evitate pe cât posibil, deoarece pot produce tahiaritmii ventriculare refractare într-un miocard instabil din punct de vedere electric. Administrarea de calciu poate fi benefică în restaurarea funcției contractile miocardice(56). În cazul aritmiilor ventriculare, administrarea de betablocante sau amiodaronă combate activarea simpatică în exces, acestea fiind antiaritmicele de primă alegere(50,57). Ischemia miocardică necesită oxigenoterapie, vasodilatatoare și reperfuzie miocardică atunci când este necesar.

D. Canabis (Marijuana)

Mecanism de acțiune

Canabisul este un drog care se fumează, fiind absorbit rapid la nivel pulmonar. În tractul gastrointestinal, absorbția este mai lentă și mai puțin previzibilă în cazul ingestiei drogului. Efectele apar la scurt timp după administrare și persistă 4-6 ore. Are un timp de înjumătățire plasmatică de 20-30 de ore(58) și poate fi detectat în urină câteva zile după administrare la consumatorii ocazionali și timp de câteva luni la marii consumatori.

Consecințe fiziopatologice și clinice cardiace

Canabisul are un efect bifazic asupra sistemului nervos autonom(58-61). La doze mici-moderate determină stimularea sistemului nervos simpatic și reducerea activității parasimpatice, producând tahicardizare și creșterea debitului cardiac. La doze mari, activitatea simpatică este inhibată și cea parasimpatică este stimulată, ducând la bradicardizare și hipotensiune arterială. Anomaliile pe electrocardiogramă sunt reversibile și vizează undele P, T și segmentul ST(62). Apare și o creștere a activității ectopice supraventriculare și ventriculare, fără dezvoltarea de aritmii amenințătoare de viață. La pacienții cu boală cardiacă ischemică, canabisul crește recurența episoadelor anginoase la prag de efort redus, din cauza creșterii necesității de oxigen la nivel miocardic prin tahicardizare și creșterea contractilității miocardice(63).

Tratament și prognostic

Tabloul clinic în intoxicația cu canabis poate fi subtil și predomină simptomele legate de afectarea sistemului nervos central. În absența unor boli structurale cardiace preexistente, efectele asupra sistemului cardiovascular sunt bine tolerate. În general, hipotensiunea arterială răspunde la administrarea parenterală de fluide. Aritmiile maligne și colapsul cardiovascular sunt rare, dar consumul concomitent de cocaină și alte droguri recreaționale (cocaină, amfetamine, ecstasy) are efect cumulativ, dăunător asupra sistemului nervos autonomic și asupra concentrațiilor plasmatice.

Concluzii

În prezent, numeroase substanțe recreaționale ilegale ce nu necesită prescripție medicală sunt utilizate din ce în ce mai des în rândul populației tinere (adulți și adolescenți). Toate aceste substanțe determină schimbări majore la nivelul fiziologiei cardiovasculare și pot avea efect ireversibil. Există consumatori înrăiți de plurisubstanțe care își autoadministrează concomitent cocaină/amfetamine și heroină („speedball”) după ce au consumat în prealabil băuturi alcoolice și canabis. În mod frecvent, adolescenții consumă substanțe volatile, alcool și canabis în același timp. Aceste combinații de droguri recreaționale produc efecte negative sinergice asupra funcțiilor cardiovasculare.

Majoritatea pacienților care se prezintă cu complicații sunt fie în stare critică, fie sunt necooperanți în oferirea anamnezei. Trebuie suspectat consumul de droguri dacă există patologii cardiovasculare fără o cauză alternativă. Examenul toxicologic urinar poate oferi informații utile pentru stabilirea unui diagnostic retrospectiv. Nu există studii prospective, randomizate sau placebo care să evalueze cele mai bune opțiuni terapeutice și actualmente medicii se ghidează după prezentări de cazuri, analize retrospective și studii efectuate în laborator pe animale.

Managementul pe termen lung rămâne o adevărată provocare, iar prognosticul este negativ din cauza complianței reduse și a recăderilor frecvente, astfel încât tratamentul patologiei cardiovasculare induse de consumul de droguri trebuie ferm susținut de un suport psihiatric și psihologic adecvat.  

Bibliografie

1. Chiueh C, Kopin J (1978) Centrally mediated release of cocaine by endogenous epinephrine and norepinephrine from the sympathoadrenal medullary system of unanesthetised rats. J Pharmacol Exp Ther 205:148-154. (Abstract/FREE Full text).
2. Mouhaffet A, Madu E, Satmary W, et al. (1995) Cardiovascular complications of cocaine. Chest 107:1426-1434. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
3. Burke WM, Ravi NV (1990) Urinary excretion of cocaine. Ann Intern Med 112:548-549. Google Scholar.
4. Henning RJ, Wilson RD, Glauser JM (1994) Cocaine plus ethanol is more cardiotoxic than cocaine or ethanol alone. Crit Care Med 22:1896–1906. (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
5. Lukas SE, Sholar M, Kouri E, et al. (1994) Marihuana smoking increases plasma cocaine levels and subjective reports of euphoria in male volunteers. Pharmacol Biochem Behav 48:715-721. (CrossRef) (Medline) Google Scholar.
6. Albertson T, Walby W, Derlet R (1995) Stimulant induced pulmonary toxicity. Chest 198:1140-1149. Google Scholar.
7. Mendelson J, Jones RT, Upton R, et al. (1995) Methamphetamine and ethanol interaction in man. Clin Pharmacol Ther 57:559-568. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
8. Henry JA, Jeffreys KJ, Dawling S (1992) Toxicity and death from 3,4-methylenedioxymethamphetamine (“ectasy”). Lancet 340:384-387. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
9. Smit A, Wieling W, Voogel A, et al. (1996) Orthostatic hypotension due to suppression of vasomotor flow after amphetamine intoxication. Mayo Clin Proc 71:1067-1070. (CrossRef) (Medline) Google Scholar.
10. Smith H, Liberman HA, Broody SL, et al. (1987) Acute myocardial infarction temporally related to cocaine use. Ann Intern Med 107:13-18. Google Scholar.
11. Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M (1999) Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation 99:2737-2741. (Abstract/FREE Full text).
12. Choi YS, Pearl WR (1989) Cardiovascular effects of adolescent drug abuse. J Adolesc Drug Abuse 10:332-337. Google Scholar.
13. Bashour T (1994) Acute myocardial infarction resulting from amphetamine abuse: spasm thrombus interplay? Am Heart J 128:1237-1238. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
14. Derlet RW, Rice P, Horowitz BZ, et al. (1989) Amphetamine toxicity: experience with 127 cases. J Emerg Med 7:157-161. (CrossRef) (Medline) Google Scholar.
15. Furst S, Fallon S, Reznik G, et al. (1990) Myocardial infarction after inhalation of methamphetamine. N Engl J Med 323:1147-1148. (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
16. Tonga G, Tempesta E (1985) Platelet responsiveness and biosynthesis of thrombaxane and prostacyclin in response to in vitro cocaine treatment. Homeostasis 15:100-107. Google Scholar.
17. Joffe BD, Broderick TM, Leier CV (1994) Cocaine induced coronary artery dissection. N Engl J Med 330:510-511. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
18. Citron B, Halperm M, McCarron M, et al. (1970) Necrotising angiitis associated with drug abuse. N Engl J Med 283:1003-1011. Google Scholar.
19. Weiner R, Lockhart JT, Schwartz RG (1986) Dilated cardiomyopathy and cocaine abuse: report of two cases. Am J Med 81:699-701. (CrossRef)(Medline) (Web of Science) Google Scholar.
20. Milroy CM, Clark JC, Forrest ARW (1996) Pathology of deaths associated with “ecstasy” and “eve” misuse. J Clin Pathol 49:149-153. (Abstract/FREE Full text).
21. Hong R, Matsuyama E (1991) Cardiomyopathy associated with the smoking of crystal methamphetamine. JAMA 265:1152-1154. (CrossRef) (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
22. Davis GG, Swalwell CI (1994) Acute aortic dissection and ruptured berry aneurysms associated with methamphetamine abuse. J Forensic Med 39:1481-1485. Google Scholar.
23. Isner JM, Estes M, Thompson PD (1986) Acute cardiac events temporally related to cardiac abuse. N Engl J Med 315:1438-1443. (Medline) (Web of Science) Google Scholar.
24. Om A, Ellenbogen KA, Vetrovec GW (1992) Cocaine-induced bradyarrhythmias. Am Heart J 124:232-234. 
25. Hollander J (1995) The management of cocaine associated myocardial ischemia. N Eng J Med 333:1267-1271. 
26. Gay GR, Loper KA (1988) The use of labetalol in the management of cocaine crisis. Ann Emerg Med 17:282-283. 
27. Billman GE (1993) Effect of calcium channel antagonist on cocaine-induced malignant arrhythmias: protection against ventricular fibrillation. J Pharmacol Exp Ther 266:407-416. 
28. Negus BH, Willard JE, Hillis LD (1994) Alleviation of cocaine-induced coronary vasoconstriction with intravenous verapamil. Am J Cardiol 73:510-513. 
29. Derlet RW, Tseng CC, Albertson TE (1994) Cocaine toxicity and the calcium channel blockers nifedipine and nimodepine in rats. J Emerg Med 12:1-4. 
30. Derlet RW, Albertson TE (1989) Potentiation of cocaine toxicity with calcium channel blockers. Am J Emerg Med 7:464-468.
31. Hollander J, Burstein J, Hoffman R, et al. (1995) Cocaine associated myocardial infarction. Clinical safety of thrombolytic therapy. Ann Emerg Med 26:702-706. 
32. Hollander J, Hoffman R, Burstein J, et al. (1995) Cocaine associated myocardial infarction. mortality and complications. Arch Intern Med 155:1081-1086. 
33. Shih R, Hollander J, Burstein J, et al. (1995) Clinical safety of lidocaine in patients with cocaine associated myocardial infarction. Ann Emerg Med 26:702-706. Google Scholar.
34. Lipski J, Stimmel B, Donoso E (1973) The effect of heroin and multiple drug abuse on the ECG. Am Heart J 86:663-668. (Medline)
35. Holland DR, Steinberg MI (1979) Electrophysiologic properties of propoxyphene and norpropoxyphene in canine cardiac conducting tissues in vitro and in vivo. Toxicol Appl Pharmacol 47:123-133. (Medline)
36. Remskar M, Noc M, Leskovsek B, et al. (1998) Profound circulatory shock following heroin overdose. Resuscitation 38:51-53. 
37. Osterwalder JJ (1995) Patients intoxicated with heroin or heroin mixtures: how long should they be monitored? Eur J Emerg Med 2:97-101. 
38. Duberstein J, Kaufman DF (1971) A clinical study of an epidemic of heroin intoxication and heroin induced pulmonary oedema. Am J Med 51:704-714. 
39. Wang ML, Lin JL, Bullard MJ (1994) Heroin lung: a report of two cases. J Formosan Med Assoc 93:170-172.
40. Benowitz NL, Goldschlager N (1998) Cardiac disturbances. in The clinical management of poisoning and drug overdose, eds Haddard LM, Shannon MW, Winchester JF (WB Saunders, Philadelphia), 3rd ed. P. 115.
41. Langa A (1993) Volatile substance abuse: a brief report. Br J Clin Pharmacol 47:94-96. 
42. Ashton CH (1990) Solvent abuse. BMJ 300:135-136. 
43. Meredith TJ, Ruprah M, Liddle A, et al. (1989) Diagnosis and treatment of acute poisoning with volatile substances. Hum Toxicol 8:277-286. 
44. Flanagan RJ, Ives RJ (1994) Volatile substance abuse. Bull Narcotics 46:49-78.
45. Shepherd RT (1989) Mechanism of sudden death associated with volatile substance abuse. Hum Toxicol 8:287-292. 
46. Williams DR, Cole SJ (1998) Ventricular fibrillation following butane gas inhalation. Resuscitation 37:43-45. 
47. Kaufman JD, Silverstein MA, Moure-Eraso R (1994) Atrial fibrillation and sudden death related to occupational solvent exposure. Am J Indust Med 25:731-735. 
48. Waldron HA (1981) Effects of organic solvents. Br J Hosp Med 26:645-649. 
49. Taylor GJ, Harris WS (1970) Glue sniffing causes heart block in mice. Science 170:866-868. 
50. Cunningham SR, Dalzell GWN, McGirr P, et al. (1987) Myocardial infarction and primary ventricular fibrillation after glue sniffing. BMJ 294:739-740. 
51. Hussain TF, Heidenreich PA, Benowitz N (1996) Recurrent non-Q-wave myocardial infarction associated with toulene abuse. Am Heart J 131:615-616. 
52. Wodka RW, Jeong EWS (1989) Cardiac effects of inhaled typewriter correction fluid. Ann Intern Med 110:91.
53. Gunn J, Wilson J, Macintosh AF (1989) Butane sniffing causing ventricular fibrillation. Lancet i:617. 
54. Stewart RD, Hake CL (1976) Paint-remover hazard. JAMA 235:398-341. 
55. Wiseman MN, Banim Seamus B (1987) “Glue sniffer's” heart? BMJ 294:739. 
56. Herd PA, Lipsky M, Martin HF (1974) Cardiovascular Effects of 1,1,1-tri-chloroethane. Arch Environ Health 28:227-233. 
57. Adgey AAJ, Jonston PW, McMechan S (1995) Sudden cardiac death and substance abuse. Resuscitation 29:219-221. 
58. Olson KR, ed (1999) Poisoning and drug overdose (Appleton and Lange, Stamford, Connecticut), 3rd ed. 
59. Rinaldi L (1994) Marijuana: a research overview. Alaska Med 36:107-113.
60. Tashkin D (1978) Cannabis. Ann Intern Med 89:539-549. 
61. Kanakis C, Pouget C, Rosen KM (1976) The effects of delta 9 tetrahydrocannabinol on cardiac performance with and without beta blockade. Circulation 53:703-707. 
62. Kochar M, Hosko MJ (1973) Electrocardiographic effects of marijuana. JAMA 225:25-27. 
63. Shapiro BJ, Reiss S, Sullivan SF, et al. (1976) Cardiopulmonary effects of marijuana smoking during exercise. Chest 70:441.