SUPLIMENT PEDIATRIE

Este melatonina implicată în etiopatogenia scoliozei idiopatice? Analiza sistematică a literaturii de specialitate

 Is melatonin involved in the etiopathology of idiopathic scoliosis? A systemic analysis of the specialty literature

Alexandru Herdea, Albert Stanciu, Alexandru Ulici, Cătălin Cîrstoiu

First published: 08 decembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Melatonin has been studied intensely in the past century, being seen as an active part of the multifactorial etiology that leads to adolescent idiopathic scoliosis. If at the beginning, the studies were focusing on melatonin and calmodulin relationship, in the past years the research has been focused on the quality and quantity of the melatonin receptors. The melatonin path has undergone a long way since 1959 untill now, while researchers tried to understand its complex role in determining and the evolution of the adolescent idiopathic scoliosis, along with biomolecular and genetic studies. Certainly, in the multifactorial etiopathology that leads to the appearance and evolution of the adolescent idiopathic scoliosis, melatonin has a complex role, it shows some of its secrets, and along, gives birth to new challenges.

Keywords
idiopathic scoliosis, melatonin, scoliosis and melatonin, role of the melatonin, melatonin receptors in scoliosis

Rezumat

Melatonina a fost studiată în repetate rânduri încă din secolul trecut ca fiind o parte activă în etiologia plurifactorială, ce duce la apariția scoliozei idiopatice la adolescent. Dacă la început studiile căutau strict efectul acestui hormon și relația lui cu calmodulina, în ultimii ani, accentul a fost pus pe calitatea și cantitatea receptorilor melatoninei. Rolul melatoninei în apariția și prognosticul evolutiv al scoliozei idiopatice a parcurs un lung drum din 1959 și până în prezent, alături de studii biomoleculare și genetice, pentru a se înțelege complexitatea ei. În mod cert, în etiopatogenia multifactorială ce duce la apariția și evoluția scoliozei idiopatice a adolescentului, melatonina joacă un rol complex, ne arată din secretele ei, iar odată cu ele naște și alte provocări. 

Premise

Melatonina a fost studiată în repetate rânduri încă din secolul trecut ca fiind o parte activă în etiologia plurifactorială ce duce la apariția scoliozei idiopatice la adolescent. Dacă la început studiile căutau strict efectul acestui hormon și relația lui cu calmodulina(1,6), în ultimii ani, accentul a fost pus pe calitatea și cantitatea receptorilor melatoninei(2-5).

Scop și obiective

Evaluarea literaturii medicale cu privire la implicarea melatoninei în etiopatogenia scoliozei idiopatice a adolescentului prin analiza materialelor disponibile până la data actuală (septembrie 2016).

Material și metodă

A fost folosită baza de date PubMed (MEDLINE) utilizând criteriile de căutare „scoliosis melatonin”, „idiopathic scoliosis melatonin”, fără limitarea datei de publicare a articolelor. Au fost excluse studiile care se concentrau pe scolioza neurologică, scolioza congenitală sau alte tipuri de scolioză, în afară de scolioza idiopatică a adolescentului.

Rezultate și discuții

În 1959, în urma unui studiu realizat de Thillard M.J.(7) pe găini, s-a observat că, în urma scoaterii glandei pineale la nou-născuți, puii dezvoltau deformări la nivelul coloanei vertebrale, similare cu scolioza idiopatică la adolescenți. În 1993, studiul este reluat de Machida M., pe un lot de 90 de găini (30 cu pinealectomie, 30 cu autogrefă de glandă pineală implantată în mușchii paravertebrali, 30 în grupul de control), în urma căruia toți puii cu pinealectomie au dezvoltat scolioză, iar din grupul celor cu autogrefă doar 10%. Studiile următoare(9-14) însă au demonstrat că doar la aproximativ 50% din găini apare scolioza în urma pinealectomiei.

Având în vedere apariția scoliozei la găini după pinealectomie, următorul pas a fost măsurarea nivelului de melatonină la oameni pentru loturile de pacienți cu scolioză idiopatică și în loturi de control (de aceeași vârstă și sex). Machida M., în urma măsurătorilor melatoninei(15,16), constată o legătură directă între nivelul melatoninei și severitatea scoliozei (cu cât scolioza era mai agresivă, cu atât nivelul melatoninei era mai scăzut). Rezultatele studiilor sale însă nu au putut fi reproduse prin alte studii independente(17-20). Un alt studiu(21) a arătat că nici lumina puternică aprinsă 24/24 de ore (lumina fiind un factor supresor al secreției de melatonină) pe un lot de găini nu a dus la scolioză, în ciuda supresiei totale a secreției de melatonină măsurată.

Teoria melatoninei în etiopatogenia scoliozei rămăsese discutabilă. Alte studii pe alte animale de laborator(9-14) (pe lângă găini), precum șobolani și hamsteri, au arătat că în apariția scolizei este foarte importantă stațiunea bipedă a animalului. Dubousset J.(22) demonstra că la șobolani nu apare scolioza după scoaterea glandei pineale, însă dacă șobolanului îi erau scoase membrele superioare și coada la naștere, fiind astfel forțat spre o stațiune bipedă, aceștia dezvoltau scolioză. O altă observație a lui(22) a fost că injectarea de melatonină la momentul potrivit (când scolioza era încă la început) animalelor pinealectomizate reducea progresia curburii sau chiar ducea la stoparea ei. Totuși, un studiu ulterior(33) a demonstrat diferențe structurale între scolioza indusă la găini după pinealectomie și scolioza idiopatică a adolescentului, iar autorul atenționează asupra tragerii concluziilor după aceste studii.

Un alt studiu publicat de Grivas T.B.(23), realizat pe un lot de 26 de femei nevăzătoare (oarbe), a arătat o prevalență de 42% a scoliozei în acest grup, comparativ cu 3% în populația generală, sugerând disfuncția secreției melatoninei ca fiind una din cauze.

Tot Grivas T.B.(25) arată într-un alt studiu legătura dintre zona geografică, melatonină și prima menstruație. Acesta a observat că, pe măsură ce pacientul se depărtează de ecuator spre emisfera nordică, prima menstruație vine mai târziu, iar cazurile de scolioză idiopatică sunt mai frecvente. Autorul face conexiunea dintre nivelul de lumină naturală, ce influențează melatonina, și sosirea primei menstruații.

Dacă la început accentul se punea pe rolul melatoninei în declanșarea scoliozei, cercetările au continuat în direcția receptorului melatoninei de la nivelul mușchilor paravertebrali(24). Expresia receptorilor melatoninei MT1 și MT2 a fost testată pe loturile de pacienți cu scolioză idiopatică și pe grupuri de control (aceeași vârstă și sex). Dacă receptorul MT1 a fost în aceeași cantitate, atât de o parte și de alta a coloanei vertebrale, cât și în grupul de control și la cel cu scolioză, receptorul MT2 a fost în cantitate scăzută la pacienții cu scolioză. Mai mult, s-a constatat(24) că receptorul MT2 se află într-o cantitate mai mare pe partea concavă a coloanei vertebrale și mai puțin pe partea convexă, însă în total, într-o cantitate mai mică față de grupul de control. Un alt studiu(34) a demonstrat o prezență mai mare a calmodulinei (mesager secundar al melatoninei, dar și o proteină cu rol contractil în mușchi) pe partea convexă decât pe cea concavă.

S-a demonstrat că polimorfismul genei receptorului melatoninei 1B (MTNR1B) este asociat direct cu apariția scoliozei idiopatice, fiind o genă predispozantă(26), însă nu se corelează direct cu severitatea curburilor.

În 2008 apar evidențe clare(27) ale rolului estrogenului (17-beta-estradiol) în calea de semnalizare a melatoninei în osteoblaștii pacienților cu scolioză idopatică, cu rol în cuplarea proteinei G(S)alpha cu receptorul MT2.

Moreau A. et al. dezvoltă în 2009(28) primul test adresat pacienților asimptomatici pentru determinarea riscului de a face scolioză. Având în vedere că scolioza idiopatică este asociată cu o disfuncționalitate în calea de semnalizare a melatoninei, dr. Alain Moreau a observat că, în funcție de răspunsul celular (pe o probă de sânge) la melatonină, pacienții pot fi clasificați în 3 categorii: risc crescut, risc moderat și risc scăzut de a dezvolta scolioză idiopatică. Se testează răspunsul mesagerului intracelular cAMP la melatonină.

Deși testele inițiale(8-15) arătau că scolioza apare în legătură directă cu stațiunea bipedă, în 2009 se realiează primele teste pe pești(29). Asemănător cu modelul puilor pinealectomizati, peștii sunt puși într-o condiție de deficit de melatonină și dezvoltă scolioză. Se arată astfel că modelul biped și forța gravitațională nu sunt condiții imperative pentru apariția scoliozei. Melatonina primește astfel un rol și mai important.

S-a încercat(30) administrarea de medicamente antagoniste pentru calmodulină, pornind de la faptul că melatonina funcționează ca un antagonist pentru calmodulină, iar la puii pinealectomizați s-a presupus că lipsa melatoninei este un factor important ce a dus la scolioză. Au fost folosite singurele medicamente antagoniste cunoscute pentru calmodulină, tamoxifen (TMX) și trifluoperozine (TFP). Au fost realizate 3 grupuri (control, TMX, TFP). Toate grupurile au făcut scolioză, iar în săptămâna a șaptea erau similare. Însă în săptămâna a zecea s-a observat scăderea curburilor în grupurile cu TMX și TFP. Astfel, scolioza a putut fi redusă prin administrarea de antagoniști ai calmodulinei, urmând ca alte studii să aducă mai multe dovezi în această direcție de tratament. Un alt studiu(32) condus pe șoricei a arătat că, deși scolioza se produce chiar și cu administrarea de TMX și TFP, grupul testat și tratat cu TMX a arătat că scolioza se stabilizează sau, în unele cazuri, ajunge să se reducă ușor.

Tot în 2009, Machida M., în urma unui studiu controversat(31), pe o durată de 6 ani și incluzând 40 de adolescenți cu scolioză (atât stabilă, cât și progresivă), măsoară nivelul de melatonină de două ori pe zi (o dată ziua, o dată noaptea) și începe tratamentul cu indole (un precursor al melatoninei). Concluzia a fost că, în urma tratamentului cu indole pentru pacienții cu deficit de melatonină (măsurat la începerea studiului) și cu unghi mai mic de 35 de grade, scolioza nu a mai progresat. Astfel, dr. Machida conchide prin faptul că tratamentul cu substituenți ai melatoninei duce la stabilizarea scoliozei, în special în cazurile cu scolioză moderată cu un unghi mai mic de 35 de grade.

În 2010 apare al doilea test de screening pentru scolioza idiopatică(35,36), realizat de Akoume M.Y., Moreau A. et al. Testul folosește spectroscopie celulară dielectrică și celule mononucleare din sângele periferic, măsurând nivelul osteopontinei și al CD44 solubil (notat sCD44). Studiile lor au demonstrat că nivelul crescut de osteopontină se asociază cu severitatea scoliozei. sCD44 este un factor protector care „ține în loc” osteopontina. Nivelul de sCD44 este din ce în ce mai scăzut, pe măsură ce scolioza se agravează. Astfel, un nivel crescut de osteopontină și unul scăzut de sCD44 duc la determinarea și progresia scoliozei. Testele au fost realizate pe 3 grupuri: un grup de 44 de pacienți cu scolioză, un alt grup de 42 de subiecți sănătoși și un grup de 31 de copii asimptomatici la risc (provenind din familii cu scolioză). Dintre copii asimptomatici la risc, 33% au avut prognostic de a dezvolta scolioză. În următoarele 24 de luni, toți cei 33% au debutat cu scolioză.

Câteva studii(37,38) demonstrează un deficit mineral osos secundar disfuncției căii de transmitere a melatoninei și îl corelează pe acesta cu apariția osteoporozei la pacienții cu scolioză. Machida M. et al.(46) observă, de asemenea, apariția scoliozei și osteoporozei la puii de găină pinealectomizați.

Câteva studii independente(39,40,41) realizate pe un lot important de pacienți relevă că nici receptorul MT2 (MTRN1B), nici alți receptori ai melatoninei nu diferă semnificativ în populația cu scolioză idiopatică, contrar altor studii(24,26)

Însă un studiu(43) realizat de Man G.C. et al. în 2011 analizează expresia receptorilor melatoninei MT1 și MT2 în cadrul osteoblastelor la 11 fete cu scolioză idiopatică și la un grup de control de 8 subiecți normali. Dacă receptorul MT1 era în cantitate egală la toate cele 11 fete, receptorul MT2 a fost găsit doar la 7 din 11. Pacienții au fost tratați cu melatonină. Osteoblastele din grupul de control au proliferat sub tratamentul cu melatonină. Dacă în grupul fetelor cu scolioză doar cele care aveau expresia receptorului MT2 au proliferat, cele fără au avut o proliferare minimă. Este prima lucrare care demonstrează că tratamentul cu melatonină este eficient doar acolo unde există și receptorul MT2 și este indicat rolul modulator al melatoninei prin receptorul MT2 asupra proliferării osteoblastelor.

Takahashi Y. et al. vin cu un studiu(43) realizat pe 798 de pacienți cu scolioză idiopatică și 1.239 de persoane normale în grupul de control, în care testează polimorfismul unui singur nucleotid în receptorii MATN1, MTRN1B, TPH1 și IGF1, care au fost asociați în studii anterioare cu apariția sau severitatea scoliozei. În urma studiului, autorul afirmă că nu există corelare între acești receptori și apariția/predispoziția spre scolioză sau severitatea evoluției scoliozei.

Un alt studiu pe 312 pacienți(44) testează succesul terapiei prin corset la pacienții cu scolioză idiopatică în funcție de anumiți markeri genetici. 90 de pacienți au eșuat în terapia prin corset (unghi mărit cu 5 grade față de prezentarea inițială), aceștia având un anumit genotip pentru receptorul de estrogen alfa și genă TPH-1 (triptofan hidroxilaza 1).

În 2013, un studiu(46) realizat pe 41 de fete cu scolioză observă o corelație între scăderea expresiei receptorului MT2, severitatea scoliozei și lungimea mâinilor.

Concluzii

În ciuda numeroaselor studii realizate în ultimii 20-30 de ani, atât pe animale de laborator, cât și pe oameni, o concluzie unanim acceptată nu există.

În ceea ce privește testarea pe animale de laborator, studiile inițiale puneau accentul pe similitudini între dezvoltarea scoliozei la animale și cea de la adolescent, însă în ultimii ani s-a atras atenția asupra diferențelor structurale dintre specii. Însă deficitul de melatonină pare un factor-cheie în declanșarea scoliozei pe animalele testate.

Deși inițial apariția scoliozei era atribuită doar animalelor cu stațiune bipedă (la care se adaugă și forța gravitațională) a căror glandă pineală era scoasă, s-a demonstrat ulterior că poate să apară la fel de bine și la pești.

Studiile au continuat apoi prin măsurarea nivelului de melatonină serică la oameni, în diverse condiții. S-a observat un nivel mai scăzut de melatonină la pacienții cu scolioză. Unele studii au observat că nivelul de melatonină este cu atât mai scăzut, cu cât scolioza este mai avansată, însă acest fapt nu a fost fundamentat și de alte studii individuale.

S-a observat că pacienții aflați înspre emisfera nordică au un nivel mai scăzut de melatonină, o primă menstruație ce vine mai târziu și, consecutiv, cazuri de scolioză mai frecvente. Tot în ideea de stimul luminos și melatonină, un alt studiu pe femei nevăzătoare alese aleator a observat că 42% din ele aveau scolioză idiopatică.

Studiile din următoarea perioadă au mers mai departe și au încercat să vadă rolul receptorilor melatoninei, MT1 și MT2, în apariția și evoluția scoliozei. O serie de studii au ajuns la concluzia că receptorul MT1 este nemodificat (inclusiv de o parte și de alta a coloanei vertebrale în mușchii paravertebrali, precum și pe convexitate și pe concavitate), dar receptorul MT2 este în cantitate mai mică la pacienții cu scolioză idiopatică (diferențe existând și la nivelul mușchilor paravertebrali, fiind mai mulți pe concavitate decât pe convexitate). Însă alte studii au arătat că nu există diferențe semnificative între populația-martor și pacienții cu scolioză idiopatică în ceea ce privește receptorul MT2.

Având în vedere deficitul de melatonină pus în discuție în apariția și evoluția scoliozei, unii autori au încercat să administreze substituenți ai melatoninei atât la animale de la laborator, cât și la pacienți umani. La animalele de laborator s-a observat în mai multe rânduri că administrarea de substituenți ai melatoninei duce la stoparea progresiei scoliozei și în unele cazuri la reducerea curburilor. La pacienții umani, administrarea de indol pare să fie un tratament de succes pentru scoliozele moderate cu un unghi mai mic de 35 de grade. Un alt studiu legat de tratamentul cu substituenți ai melatoninei a arătat că există pacienți cu scolioză idiopatică care au expresia receptorului MT2, iar tratamentul are efectul dorit, dar există și pacienți cu scolioză idiopatică la care receptorul MT2 are o expresie scăzută sau nulă.

În 2009 și 2010 apar primele teste pentru depistarea precoce a scoliozei, respectiv pentru prognosticul evolutiv al ei. În ciuda rezultatelor favorabile, cu o acuratețe aparentă de 100%, testele au o evidență scăzută, întrucât nu au mai existat ulterior lucrări care să certifice independent succesul lor.

Rolul melatoninei în apariția și prognosticul evolutiv al scoliozei idiopatice a parcurs un lung drum din 1959 și până în prezent, alături de studii biomoleculare și genetice, pentru a se înțelege complexitatea ei. În mod cert, în etiopatogenia multifactorială ce duce la apariția și evoluția scoliozei idiopatice a adolescentului, melatonina joacă un rol complex, ne arată din secretele ei, iar odată cu ele naște și alte provocări. 

Bibliografie

1. Lowe TG, Edgar M, Margulies JY, Miller NH, Raso VJ, Reinker KA, Rivard CH. Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in research. J Bone Joint Surg Am. 2000 Aug;82-A(8):1157-68. Review. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10954107 
2. Chen C, Xu C, Zhou T, Gao B, Zhou H, Chen C, Zhang C, Huang D, Su P. Abnormal osteogenic and chondrogenic differentiation of human mesenchymal stem cells from patients with adolescent idiopathic scoliosis in response to melatonin. Mol Med Rep. 2016 Aug;14(2):1201-9. doi: 10.3892/mmr.2016.5384. Epub 2016 Jun 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4940077/  
3. Qiu XS, Tang NL, Yeung HY, Lee KM, Hung VW, Ng BK, Ma SL, Kwok RH, Qin L, Qiu Y, Cheng JC. Melatonin receptor 1B (MTNR1B) gene polymorphism is associated with the occurrence of adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jul 15; 32(16):1748-53.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17632395/ 
4. Man GC, Wong JH, Wang WW, Sun GQ, Yeung BH, Ng TB, Lee SK, Ng BK, Qiu Y, Cheng JC. Abnormal melatonin receptor 1B expression in osteoblasts from girls with adolescent idiopathic scoliosis. J Pineal Res. 2011 May; 50(4):395-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21480980/ 
5. Wang WW, Man GC, Wong JH, Ng TB, Lee KM, Ng BK, Yeung HY, Qiu Y, Cheng JC. Abnormal response of the proliferation and differentiation of growth plate chondrocytes to melatonin in adolescent idiopathic scoliosis. Int J Mol Sci. 2014 Sep 25; 15(9):17100-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25257530/ 
6. Sadat-Ali M, al-Habdan I, al-Othman A. Adolescent idiopathic scoliosis. Is low melatonin a cause?   Joint Bone Spine. 2000 Jan;67(1):62-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10773970 
7. Thillard MJ. Vertebral column deformities following epiphysectomy in the chick. C R Hebd Seances Acad Sci. 1959 Feb 23; 248(8):1238-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13629950/ 
8. Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Iwaya T, Yamada T, Kimura J. An experimental study in chickens for the pathogenesis of idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Sep 15; 18(12):1609-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8235839 
9. Cheung KM, Lu DS, Poon AM, Wang T, Luk KD, Leong JC. Effect of melatonin suppression on scoliosis development in chickens by either constant light or surgical pinealectomy. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 1; 28(17):1941-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973138/
10. Cheung KM, Wang T, Hu YG, Leong JC. Primary thoracolumbar scoliosis in pinealectomized chickens. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Nov 15; 28(22):2499-504. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14624084/
11. O’Kelly C, Wang X, Raso J, Moreau M, Mahood J, Zhao J, Bagnall K. The production of scoliosis after pinealectomy in young chickens, rats, and hamsters. Spine (Phila Pa 1976). 1999 Jan 1; 24(1):35-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9921589/
12. Turgut M, Başaloğlu HK, Yenisey C, Ozsunar Y. Surgical pinealectomy accelerates intervertebral disc degeneration process in chicken. Eur Spine J. 2006 May; 15(5):605-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16151710/
13. Turgut M, Yenisey C, Uysal A, Bozkurt M, Yurtseven ME. The effects of pineal gland transplantation on the production of spinal deformity and serum melatonin level following pinealectomy in the chicken. Eur Spine J. 2003 Oct; 12(5):487-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12687443/
14. Wang X, Jiang H, Raso J, Moreau M, Mahood J, Zhao J, Bagnall K. Characterization of the scoliosis that develops after pinealectomy in the chicken and comparison with adolescent idiopathic scoliosis in humans. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Nov 15; 22(22):2626-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9399448/
15. Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Iwaya T, Yamada T, Kimura J. Role of melatonin deficiency in the development of scoliosis in pinealectomised chickens. J Bone Joint Surg Br. 1995 Jan; 77(1):134-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7822371/
16. Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Miyashita Y, Yamada T, Kimura J. Melatonin. A possible role in pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996 May 15; 21(10):1147-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8727188/
17.  Bagnall K, Raso VJ, Moreau M, Mahood J, Wang X, Zhao J. The effects of melatonin therapy on the development of scoliosis after pinealectomy in the chicken. J Bone Joint Surg Am. 1999 Feb; 81(2):191-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10073582/
18. Bagnall KM, Raso VJ, Hill DL, Moreau M, Mahood JK, Jiang H, Russell G, Bering M, Buzzell GR. Melatonin levels in idiopathic scoliosis. Diurnal and nocturnal serum melatonin levels in girls with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Sep 1; 21(17):1974-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8883197/
19. Fagan AB, Kennaway DJ, Sutherland AD. Total 24-hour melatonin secretion in adolescent idiopathic scoliosis. A case-control study. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Jan 1; 23(1):41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9460151/
20. Hilibrand AS, Blakemore LC, Loder RT, Greenfield ML, Farley FA, Hensinger RN, Hariharan M. The role of melatonin in the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996 May 15; 21(10):1140-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8727187/
21. Cheung KM, Lu DS, Poon AM, Wang T, Luk KD, Leong JC. Effect of melatonin suppression on scoliosis development in chickens by either constant light or surgical pinealectomy. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 1; 28(17):1941-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973138/
22. Dubousset J, Machida M. Possible role of the pineal gland in the pathogenesis of idiopathic scoliosis. Experimental and clinical studies. Bull Acad Natl Med. 2001;185(3):593-602; discussion 602-4. Review. French. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501266
23. Grivas TB, Savvidou OD, Vasiliadis E, Psarakis S, Koufopoulos G. Prevalence of scoliosis in women with visual deficiency. Stud Health Technol Inform. 2006;123:52-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108403
24. Wu L, Qiu Y, Wang B, Yu Y, Zhu Z. Asymmetric expression of melatonin receptor mRNA in bilateral paravertebral muscles in adolescent idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform. 2006;123:129-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108415
25. Grivas TB, Vasiliadis E, Mouzakis V, Mihas C, Koufopoulos G. Association between adolescent idiopathic scoliosis prevalence and age at menarche in different geographic latitudes. Scoliosis. 2006 May 23;1:9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1501058/
26. Qiu XS, Tang NL, Yeung HY, Lee KM, Hung VW, Ng BK, Ma SL, Kwok RH, Qin L, Qiu Y, Cheng JC. Melatonin receptor 1B (MTNR1B) gene polymorphism is associated with the occurrence of adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jul 15;32(16):1748-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17632395
27. Letellier K, Azeddine B, Parent S, Labelle H, Rompré PH, Moreau A, Moldovan F. Estrogen cross-talk with the melatonin signaling pathway in human osteoblasts derived from adolescent idiopathic scoliosis patients. J Pineal Res. 2008 Nov;45(4):383-93. doi: 10.1111/j.1600-079X.2008.00603.x. Epub 2008 May 26. Erratum in: J Pineal Res. 2009 Apr;46(3):354. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18507714
28. Moreau A, Akoumé Ndong MY, Azeddine B, Franco A, Rompré PH, Roy-Gagnon MH, Turgeon I, Wang D, Bagnall KM, Poitras B, Labelle H, Rivard CH, Grimard G, Ouellet J, Parent S, Moldovan F. Molecular and genetic aspects of idiopathic scoliosis. Blood test for idiopathic scoliosis. Orthopade. 2009 Feb;38(2):114-6, 118-21. doi: 10.1007/s00132-008-1362-x. Review. German. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19212754
29. Gorman KF, Breden F. Idiopathic-type scoliosis is not exclusive to bipedalism. Med Hypotheses. 2009 Mar;72(3):348-52. doi: 10.1016/j.mehy.2008.09.052. Epub 2008 Dec 12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2670440/
30.  Akel I, Kocak O, Bozkurt G, Alanay A, Marcucio R, Acaroglu E. The effect of calmodulin antagonists on experimental scoliosis: a pinealectomized chicken model. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Mar 15;34(6):533-8. doi: 10.1097/BRS.0b013e31818be0b1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19282733
31. Machida M, Dubousset J, Yamada T, Kimura J. Serum melatonin levels in adolescent idiopathic scoliosis prediction and prevention for curve progression--a prospective study. J Pineal Res. 2009 Apr;46(3):344-8. doi: 10.1111/j.1600-079X.2009.00669.x. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19317797
32. Akel I, Demirkiran G, Alanay A, Karahan S, Marcucio R, Acaroglu E. The effect of calmodulin antagonists on scoliosis: bipedal C57BL/6 mice model. Eur Spine J. 2009 Apr;18(4):499-505. doi: 10.1007/s00586-009-0912-1. Epub 2009 Feb 26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899472/
33. Fagan AB, Kennaway DJ, Oakley AP. Pinealectomy in the chicken: a good model of scoliosis? Eur Spine J. 2009 Aug;18(8):1154-9. doi: 10.1007/s00586-009-0927-7. Epub 2009 Apr 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899503/
34. Acaroglu E, Akel I, Alanay A, Yazici M, Marcucio R. Comparison of the melatonin and calmodulin in paravertebral muscle and platelets of patients with or without adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 15;34(18):E659-63. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a3c7a2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19680092
35. Akoume MY, Azeddine B, Turgeon I, Franco A, Labelle H, Poitras B, Rivard CH, Grimard G, Ouellet J, Parent S, Moreau A. Cell-based screening test for idiopathic scoliosis using cellular dielectric spectroscopy. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jun 1;35(13):E601-8. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181cf39ff. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461030
36. Interview with Dr. Alain Moreau, creator of Scoliosis blood test. http://www.scoliosis.org/forum/showthread.php?10705-Interview-with-Dr-Alain-Moreau-creator-of-Scoliosis-blood-test 
37. Sánchez-Barceló EJ, Mediavilla MD, Tan DX, Reiter RJ. Scientific basis for the potential use of melatonin in bone diseases: osteoporosis and adolescent idiopathic scoliosis. J Osteoporos. 2010 Jun 1;2010:830231. doi: 10.4061/2010/830231. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20981336
38. Man GC, Wang WW, Yeung BH, Lee SK, Ng BK, Hung WY, Wong JH, Ng TB, Qiu Y, Cheng JC. Abnormal proliferation and differentiation of osteoblasts from girls with adolescent idiopathic scoliosis to melatonin. J Pineal Res. 2010 Aug;49(1):69-77. doi: 10.1111/j.1600-079X.2010.00768.x. Epub 2010 May 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20524972
39. Shyy W, Wang K, Gurnett CA, Dobbs MB, Miller NH, Wise C, Sheffield VC, Morcuende JA. Evaluation of GPR50, hMel-1B, and ROR-alpha melatonin-related receptors and the etiology of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2010 Sep;30(6):539-43. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181e7902c. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20733416
40. Nelson LM, Ward K, Ogilvie JW. Genetic variants in melatonin synthesis and signaling pathway are not associated with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 1;36(1):37-40. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181e8755b. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21192222
41. Mórocz M, Czibula A, Grózer ZB, Szécsényi A, Almos PZ, Raskó I, Illés T. Association study of BMP4, IL6, Leptin, MMP3, and MTNR1B gene promoter polymorphisms and adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 15;36(2):E123-30. doi: 10.1097/BRS.0b013e318a511b0e. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21228692
42. Man GC, Wong JH, Wang WW, Sun GQ, Yeung BH, Ng TB, Lee SK, Ng BK, Qiu Y, Cheng JC. Abnormal melatonin receptor 1B expression in osteoblasts from girls with adolescent idiopathic scoliosis. J Pineal Res. 2011 May;50(4):395-402. doi: 10.1111/j.1600-079X.2011.00857.x. Epub 2011 Feb 24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21480980
43. Takahashi Y, Matsumoto M, Karasugi T, Watanabe K, Chiba K, Kawakami N, Tsuji T, Uno K, Suzuki T, Ito M, Sudo H, Minami S, Kotani T, Kono K, Yanagida H, Taneichi H, Takahashi A, Toyama Y, Ikegawa S.. Lack of association between adolescent idiopathic scoliosis and previously reported single nucleotide polymorphisms in MATN1, MTNR1B, TPH1, and IGF1 in a Japanese population. J Orthop Res. 2011 Jul;29(7):1055-8. doi: 10.1002/jor.21347. Epub 2011 Feb 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308753
44. Xu L, Qiu X, Sun X, Mao S, Liu Z, Qiao J, Qiu Y. Potential genetic markers predicting the outcome of brace treatment in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2011 Oct;20(10):1757-64. doi: 10.1007/s00586-011-1874-7. Epub 2011 Jun 21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21691901
45. Kono H, Machida M, Saito M, Nishiwaki Y, Kato H, Hosogane N, Chiba K, Miyamoto T, Matsumoto M, Toyama Y. Mechanism of osteoporosis in adolescent idiopathic scoliosis: experimental scoliosis in pinealectomized chickens. J Pineal Res. 2011 Nov;51(4):387-93. doi: 10.1111/j.1600-079X.2011.00901.x. Epub 2011 Jun 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21649717
46. Yim AP, Yeung HY, Sun G, Lee KM, Ng TB, Lam TP, Ng BK, Qiu Y, Moreau A, Cheng JC. Abnormal Skeletal Growth in Adolescent Idiopathic Scoliosis Is Associated with Abnormal Quantitative Expression of Melatonin Receptor, MT2. Int J Mol Sci. 2013 Mar 19;14(3):6345-58. doi: 10.3390/ijms14036345. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23519105