VACCINOLOGIE

Infecţiile pneumococice și importanţa vaccinării antipneumococice

 Pneumococcal infections and the importance of pneumococcal vaccination

Vasilica Ungureanu

First published: 24 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.120.6.2017.1270

Abstract

Streptococcus pneumoniae is the most frequent etiologic agent of community-acquired pneumonia, bacterial menin­gi­tis, bacteriemia and otitis media, but also of sinusitis, septic arthritis, osteomyelitis, peritonitis and endocarditis, these in­fections being a cause of mortality especially in children un­der 5 years of age, in adults over 50 with comorbidities and in people over 65 years of age. Antibiotics are the main treatment for pneumococcal infections but, while be­fore 1970 all pneumococcal strains had been sensitive to be­ta­lac­ta­mines (particularly to peniciline), begining with 1970 there have been registered many cases of resistance to peniciline and to other antibiotics currently used (sulfo­na­mides, trimethroprim-sulfamethoxazole, macrolids, qui­no­lones, chloramphenicol), the multidrug resistance phe­no­menon being noticed, which spread worldwide over the years. For preventing these infections and for preventing the emergency of multiresistance to antibiotics, the pneumococcal vaccination, especially in high-risk categories, is mandatory. The vaccines currently used are pneumococcal polysaccharide vaccine, with 23 serotypes, and conjugate vaccines, with 10 and 13 serotypes, the latter being more efficient in children under 2 years of age and with a larger protection period.

Keywords
pneumococcal infections, antibiotics resistance, pneumococcal vaccines

Rezumat

Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei comunitare, meningitei bacteriene, bacteriemiei și otitei medii, dar și al sinuzitei, artritei septice, osteomielitei, peritonitei și endocarditei, aceste infecții fiind o cauză de mortalitate în special la copiii sub 5 ani, la adulții de peste 50 de ani cu comorbidități și la cei de peste 65 de ani. Antibioticele reprezintă tratamentul de bază pentru infecțiile pneumococice, însă dacă până în 1970 toate tulpinile de pneumococi erau sensibile la beta-lactamine, în speță la penicilină, începând cu anii 1970 au început să apară rezistențe la penicilină și la alte antibiotice utilizate în mod obișnuit (sulfonamide, trimetoprim-sulfametoxazol, macrolide, chinolone, cloramfenicol), cu timpul fiind remarcat fenomenul de multirezistență, care s-a extins la nivel mondial. Pentru prevenirea acestor infecții și a emergenței multirezistenței la antibiotice se impune, ca o necesitate, utilizarea vaccinării antipneumococice, în special la persoanele cu risc crescut. Vaccinurile utilizate în momentul actual sunt vaccinul pneumococic polizaharidic cu 23 de serotipuri și vaccinurile conjugate cu 10 și 13 serotipuri, acestea din urmă fiind mai eficiente la copiii sub 2 ani și având o perioadă de protecție mai mare.

Introducere

Streptococcus pneumoniae este o cauză importantă de morbiditate și de mortalitate atât la copil, cât și adult, boala pneumococică invazivă (pneumonia cu bacteriemie, meningita - cele mai frecvente) reprezentând o problemă importantă de sănătate publică pe plan mondial.

S. pneumoniae poate provoca o mare varietate de boli din cauza capacității sale de a se extinde direct de la nivelul nazofaringelui în structurile anatomice înconjurătoare (determinând conjunctivită, otită medie, sinuzită, exacerbări acute ale bronșitei cronice, pneumonie - care se poate complica cu pericardită purulentă) sau cu răspândire pe cale hematogenă (meningită, bacteriemie - cea mai comună manifestare a bolii pneumococice invazive, infecții ale osului și articulațiilor - osteomielită, artrită septică, infecții ale țesuturilor moi - miozită, celulită, abces, peritonită, endocardită etc.). S. pneumoniae este cel mai important agent etiologic al pneumoniei comunitare în Europa (38% din cazurile ambulatorii), cu o variație a mortalității de la sub 1% la 48% între țările europene și în funcție de vârstă, boli cronice asociate, imunodeficiențe și severitatea pneumoniei(1). Pneumonia pneumococică este însoțită de bacteriemie în 10-30% din cazuri(2).

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat în 2008 că, din cele 8,8 milioane de decese printre copiii sub 5 ani, aproximativ 476000 au fost cauzate de infecțiile pneumococice(3).

În SUA, povara economică a bolii invazive pneumococice la adulții de peste 55 de ani este de peste 3 miliarde de dolari(4).

Foarte important de menționat, mai ales în prima copilărie, este și starea de portaj nazofaringian asimptomatic, care nu dăunează copilului, dar în unele cazuri constituie un rezervor de agenți patogeni implicați în infecțiile tractului respirator și bolile invazive.

Factorii de risc ai acestor îmbolnăviri sunt: i) grupele de vârstă cu risc crescut (copiii sub 5 ani, în special cei sub 2 ani, și adulții între 55 și 65 de ani); ii) stări imunodeficitare (ex.: HIV, cancer sau diabet); iii) boli cronice (ex.: bronșită cronică, astm, boală pulmonară cronică obstructivă); iv) anotimpurile reci (începând cu toamna târziu și până la începutul primăverii).

Tratamentul infecțiilor pneumococice

1. Antibioticele reprezintă tratamentul de bază pentru infecțiile cauzate de S. pneumoniae. Pentru infecții pneumococice specifice, tratamentele pot fi următoarele:

  • Otita medie acută: În majoritatea cazurilor se recomandă amoxicilină 80-90 mg/kg/zi, iar dacă nu se observă nicio îmbunătățire în 48-72 de ore, se recomandă amoxicilină/clavulanat de potasiu sau o cefalosporină de generația a doua sau a treia cu administrare orală sau parenterală (ceftriaxon - parenteral, în special pentru pneumococii multirezistenți la antibiotice)(5).
  • Sinuzita: Inițial, sunt aceleași recomandări ca și la otita medie, iar la pacienții adulți alergici la penicilină sau care nu au răspuns la terapia inițială se pot recomanda fluorochinolone (dar care nu sunt aprobate pentru copii în această formă clinică).
  • Pneumonia: În cazul detectării tulpinilor de S. pneumoniae sensibile la penicilină, se recomandă penicilină G sau amoxicilină, iar pentru tulpinile rezistente la penicilină, alegerea antibioticului se face după testarea susceptibilității la antibiotice(6)
  • Meningita: La copii se recomandă o beta-lactamină (penicilină, ceftriaxon sau cefotaxim); la copiii cu hipersensibilitate la beta-lactamine se recomandă vancomicină plus rifampicină; meropenemul și cloramfenicolul au fost, de asemenea, utilizate. Pentru adulții cu pneumococ sensibil la penicilină, terapia de primă linie este penicilină G intravenoasă sau ampicilină; pentru infecția cu pneumococ rezistent la penicilină, tratamentul recomandat este o cefalosporină de generația a treia sau o cefalosporină de generația a treia plus vancomicină.

Până în anii 1970 toate izolatele pneumococice au fost sensibile la antibioticele cel mai frecvent utilizate, inclusiv peniciline, macrolide, clindamicină, cefalosporine, rifampicină, vancomicină și trimetoprim-sulfametoxazol. Începând cu anii 1990, multe izolate pneumococice au prezentat o sensibilitate scăzută la penicilină și la alte antibiotice utilizate în mod obișnuit. Creșterea continuă a rezistenței acestor izolate la antibiotice a dus la necesitatea restabilirii standardelor de susceptibilitate.

Începând cu anul 2007, izolatele de S. pneumoniae rezistente la antibiotice au devenit din ce în ce mai frecvente la nivel mondial. Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC), precum și multe departamente de sănătate ale statului au menținut un sistem de supraveghere bazat pe populație, care investighează modelele de epidemiologie și susceptibilitate ale infecțiilor pneumococice invazive din Statele Unite ale Americii. Ca urmare a acestei supravegheri, dar și a introducerii vaccinării antipneumococice, în 2010 au prezentat sensibilitate intermediară sau rezistență la penicilină numai 10,6% din toate izolatele obținute (în scădere de la 24,8% în 2008 și de la 25,6% în 2007)(7). Prevalența rezistenței, fenomen tot mai îngrijorător, variază foarte mult între țări, regiuni și în cadrul populațiilor din anumite orașe, fiind în jur de 30-40%(8,9). Ratele de rezistență sunt în general mai ridicate în majoritatea țărilor europene, precum și în Hong Kong și Thailanda(10,11).

Pneumococii rezistenți la penicilină sunt adesea rezistenți și la alte clase de antibiotice (sulfonamide, trimetoprim-sulfametoxazol, macrolide, chinolone și cloramfenicol), inclusiv alți derivați de penicilină și cefalosporine. Rezistența la vancomicină încă nu a fost raportată.

2. Imunizarea reprezintă un important instrument de luptă împotriva infecțiilor, inclusiv pentru infecțiile pneumococice, în condițiile emergenței multirezistenței la antibiotice.

S. pneumoniae include peste 90 de serotipuri, care prezintă o semnificație clinică diferită, în funcție de vârstă, boală, regiune și timp. În era preimunizare, 70% din infecțiile pneumococice invazive la copil erau cauzate de 6-11 serotipuri, iar câteva serotipuri (6B, 9V, 14, 19A, 19F și 23F) sunt frecvent asociate cu rezistența la antibiotice.

Vaccinarea antipneumococică a fost începută în SUA în 1977, când a fost avizat vaccinul pneumococic polizaharidic capsular cu 23 de serotipuri (VPP23). În 2010, Food and Drug Administration (FDA) a avizat ultimul vaccin pneumococic conjugat (VPC), care conține antigene polizaharidice obținute din 13 serotipuri (VPC13), alături de VPC10 - avizat de Agenția Europeană a Medicamentului în 2009. În mod curent se comercializează trei vaccinuri pneumococice: VPP23 și două vaccinuri pneumococice conjugate - VPC10 și VPC13. Aceste vaccinuri sunt utilizate în multe țări din lume.

VPP23 conține antigene polizaharidice capsulare, obținute din 23 de serotipuri de S. pneumoniae, care provoacă cea mai mare parte a infecțiilor din SUA. VPP23 se recomandă pentru adulți și copiii cu vârsta de peste 2 ani, deoarece pentru grupa de vârstă sub 2 ani are o imunogenicitate săracă. Pentru imunizarea primară, în țările cu venituri mari sau medii, VPP23 este recomandat persoanelor cu risc crescut pentru infecții pneumococice, incluzând adulții cu vârsta de peste 65 de ani. Vaccinarea se realizează prin administrarea unei singure doze intramuscular sau subcutanat. Revaccinarea, constând în una-două doze, este recomandată numai la persoanele imunocompromise, la care imunogenitatea este slabă. VPP23 este, de asemenea, utilizat pentru a suplimenta răspunsul imun după vaccinarea primară cu unul dintre vaccinurile pneumococice conjugate. După vaccinarea cu vaccinul polizaharidic, persoanele cu vârsta de peste 5 ani dezvoltă anticorpi protectori specifici de tip(12).

VPP23 induce un răspuns imun umoral redus, cu protecţie limitată şi de scurtă durată (aproximativ 5 ani), în special la grupele de vârstă cu risc crescut. Vaccinarea antipneumococică cu vaccinuri conjugate pare a fi cel mai promițător domeniu pentru îmbunătățirea reală în managementul infecțiilor pneumococice la adulți(13).

Vaccinurile conjugate conțin antigenele polizaharidice specifice de serotip legate chimic la diverse proteine purtătoare imunogene (ex.: proteina de membrană externă de la Haemophilus influenzae netipabil, toxina tetanică sau toxina difterică). Vaccinurile pneumococice conjugate (VPC10 și VPC13) sunt recomandate pentru prevenirea infecțiilor pneumococice invazive, a pneumoniei și otitei medii cauzate de serotipurile incluse în vaccin, la copiii cu vârsta între 6 săptămâni și 5 ani, dar și pentru prevenirea bolii pneumococice la adulți >50 de ani(14-20).

Vaccinurile pneumococice conjugate stimulează producerea de anticorpi opsonizanți în titruri mai înalte şi mai persistente decât vaccinul pneumococic polizaharidic capsular, fiind mai eficiente în prevenirea colonizării și a bolii pneumococice invazive(21).

În România, vaccinarea antipneumococică pentru copii a fost introdusă în Planul Național de Imunizare încă din 2013, dar din lipsa fondurilor încă nu a fost pusă în practică până în această toamnă. Conform Ministerului Sănătății, „campania de vaccinare antipneumococică este programată să înceapă în luna septembrie a.c., când este prevăzută livrarea unei cantități de peste 477 de mii de doze de vaccin pneumococic. Dozele de vaccin achiziționate acoperă necesarul pentru campania de imunizare din acest an, precum și pentru primele luni din 2018”.

OMS a subliniat faptul că, pentru a fi eficientă imunizarea, acoperirea vaccinală națională ar trebui să atingă 95% din populația-țintă până în 2020.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(22) recomandă în prezent:

  • Adulții imunocompetenți cu vârsta de peste 65 de ani care nu au fost vaccinați anterior cu vaccin pneumococic trebuie să primească o doză de VPC13, urmată la ≥1 an de o doză de VPP23.
  • Pentru adulții imunocompetenți care au primit VPP23 la vârsta de peste 65 de ani este indicată o doză de VPC13 la ≥1 an după VPP23.
  • Pentru adulții imunocompromiși, în vârstă de peste 65 de ani, cu asplenie funcțională sau anatomică, scurgeri de lichid cefalorahidian sau implant cohlear, intervalul recomandat între VPC13, urmat de VPP23, este ≥8 săptămâni.

În concluzie: de ce să ne vaccinăm?

Pentru că s-a demonstrat faptul că:

  • Introducerea vaccinării antipneumococice a redus rata infecțiilor pneumococice invazive cauzate de serotipurile conținute în vaccin. Astfel, înainte de introducerea vaccinului pnemococic conjugat, incidența bacteriemiei printre copiii febrili cu vârsta cuprinsă între 3 și 36 de luni a fost de 1-4%. Studii recente au descoperit că incidența bacteriemiei la copiii din aceeași grupă de vârstă, care au fost vaccinați cu VPC, este <1%(23). Alte studii au evidențiat faptul că imunizarea de rutină cu VPC13 a redus cu 95% bacteriemia pneumococică(24).
  • Un studiu realizat în Spania a estimat raportul cost-eficacitate al vaccinării cu VPC13 a pacienților cu BPOC în vârstă de peste 50 de ani, comparativ cu vaccinarea cu VPP23. Astfel, vaccinarea cu VPC s-a dovedit a fi o strategie mai eficientă din punctul de vedere al calității și cantității vieții(4).
  • Programele cuprinzătoare de vaccinare pot duce la beneficii economice majore în țările subdezvoltate, putând îmbunătăți viața din mai multe puncte de vedere, determinând: 
  1.  scăderea costurilor pentru tratarea bolilor;
  2.  o educație școlară mai bună a copiilor sănătoşi;
  3.  o productivitate mai bună în muncă a oamenilor sănătoşi.  

Bibliografie

1. Welte T. et al. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012. 67(1):71-79.
2. Blasi F. et al. Understanding the burden of pneumococcal disease in adults. Clin. Microbiol. Infect. 2012. 18(Suppl 5): 7-14.
3. WHO pozition paper on neumococcal vaccines. Geneva, Switzerland, published in Weekly Epidemiological Record on 6 april 2012.
4. Jose Miguel Rodrıguez Gonzalez-Moro, Rosario Menendez, Magda Campins, Nadia Lwoff, Itziar Oyaguez, María Echave, Javier Rejas, Fernando Antonanzas. Cost Effectiveness of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccination Program in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients Aged 50+ Years in Spain. Clin Drug Investig (2016) 36:41–53 DOI 10.1007/s40261-015-0345-z.
5. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3) :e964-99. [Medline].
6. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1. 44 Suppl 2:S27-72. [Medline].
7. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report; Emerging Infections Program Network; Streptococcus pneumoniae. 2010.
8. Karlowsky J.A., Thornsberry C., Jones M.E., Evangelista A.T., Critchley I.A., Sahm D.F. Factors associated with relative rates of antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae in the United States: results from the TRUST Surveillance Program (1998-2002). Clin Infect Dis. 2003 Apr 15. 36(8):963-70. [Medline]. 
9. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J., Harrison L.H., Lexau C., Reingold A., et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States. N Engl J Med. 2000 Dec 28. 343(26):1917-24. [Medline].
10. Song J.H., Jung S.I., Ko K.S., Kim N.Y., Son J.S., Chang H.H., et al. High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study). Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun. 48(6):2101-7. [Medline]. 
11. Cunha B.A. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet. 2001 Apr 28. 357(9265):1307-8. [Medline].
12. Van der Poll T., Opal S.M. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet. 2009 Oct 31. 374(9700):1543-56. [Medline].
13. Blasi F. et al. Understanding the burden of pneumococcal disease in adults. Clin. Microbiol. Infect. 2012. 18(Suppl 5): 7-14.
14. Pneumococcal vaccines WHO position paper – 2012. Weekly epidemiological record. 6 april 2012, 87th year / 6 avril 2012, 87e année No. 14, 2012, 87, 129–144; http://www.who.int/wer.
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 12. 59(9):258-61. [Medline]. 
16. [Guideline] Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Updated recommendation from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in children aged 24-59 months who are not completely vaccinated. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Apr 4. 57(13):343-4.
17. Domínguez A., Izquierdo C., Salleras L., Ruiz L., Sousa D., Bayas J.M., et al. Effectiveness of the pneumococcal polysaccharide vaccine in Preventing Pneumonia in the elderly. Eur Respir J. 2010 Jan 14. [Medline].
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Sep 3. 59(34):1102-6. [Medline].
19. Rinta-Kokko H., Dagan R., Givon-Lavi N., Auranen K. Estimation of vaccine efficacy against acquisition of pneumococcal carriage. Vaccine. 2009 Jun 12. 27(29):3831-7. [Medline].
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Invasive pneumococcal disease in young children before licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine - United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 12. 59(9):253-7. [Medline].
21. Pollard A.J. et al. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9(3):213-220.
22. Miwako Kobayashi, Nancy M Bennett, Ryan Gierke, Olivia Almendares, Matthew R Moore, Cynthia G. Whitney, Tamara Pilishvili. Intervals between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, Sep 4, 2015, Vol 64, No 34.
23. Greenhow T.L., Hung Y.Y., Herz A. Bacteremia in children 3 to 36 months old after introduction of conjugated pneumococcal vaccines. Pediatrics. 2017 Mar 10.
24. Marilynn Larkin. Vaccine Cuts Pneumococcal Bacteremia by 95% - Medscape – Mar 10, 2017.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT BOLI INFECŢIOASE | Ediţia 6 132 / 2019

Rezistenţa la antibiotice – o nouă ameninţare globală. Avem arme?

Sandra Adalgiza Alexiu

O scanare rapidă a articolelor publicate în ultimii trei ani pe principalele canale internaţionale de comunicare şi a datelor statistice referitoar...

20 noiembrie 2019