SUPLIMENT CARDIOLOGIE

Influenţa factorilor psihocomportamentali asupra bolilor cardiovasculare și abordarea lor în practica medicală

 The influence of psycho-behavioral factors on cardiovascular diseases and their approach in medical practice

Cristian Săndulescu

First published: 18 septembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.118.4.2017.1049

Abstract

The connection between patient psycho-behavioral type and cardiovascular diseases generated a lot of interest in recent decades. The psychosomatic approach defined four psycho-behavioral types: A, B, C and D. The studies proved that two of these types (A and D) are risk factors for cardiovascular diseases. Type A is characterized by high competitivity, great ambition, perfectionism, aggressivity and is a risk factor for coronary heart disease and hypertension. Type D is characterized by negative affectivity (anger, anxiety, depressed mood, hostility) and social inhibition (inhibition and hiding of these bad feelings) and is associated with higher cardiovascular reactivity, and higher incidence of coronary heart disease, cardiac mortality and ventricular arrhythmia. The family doctor or cardiologist must fit the patient (when it’s the case) in one of these two types, must explain to the patient the connection between his/her psycho-behavioral type and the cardiovascular disease, and finally must refer the patient to psychotherapy to improve his A or D profile.

Keywords
psycho-behavioral types A and D, cardiovascular diseases, psychotherapy

Rezumat

Legătura dintre tipologia psihologică și comportamentală umană și bolile cardiovasculare a suscitat mult interes. Abordarea psihosomatică a bolilor a dus la conturarea a patru tipuri psihocomportamentale, notate cu A, B, C și D. Cercetările au demonstrat că două din ele constituie factori de risc pentru bolile cardiovasculare. Tipul A se caracterizează prin competitivitate excesivă, ambiție exagerată, perfecționism, agresivitate și constituie factor de risc pentru boala coronariană ischemică și hipertensiune. Tipul D se caracterizează prin afectivitate negativă (furie, anxietate, deprimare, ostilitate) și inhibiție socială (inhibarea și ascunderea acestor sentimente negative față de ceilalți) și se asociază cu o reactivitate crescută la bolile cardiovasculare și o incidență crescută a bolii coronariene, mortalității cardiace și aritmiilor ventriculare. Rolul medicului de familie sau al cardiologului este de a încadra pacientul (când este cazul) într-unul din cele două tipuri, de a-i explica acestuia legătura dintre tipul său psihocomportamental și boala cardiovasculară și de a-l îndruma către psihoterapie pentru îmbunătățirea profilului psihocomportamental. 

Introducere

Afecțiunile cardiovasculare cu componentă psihosomatică, cum ar fi hipertensiunea arterială (HTA), cardiopatia ischemică coronariană, tahicardia paroxistică și aritmiile psihogene, ateroscleroza și boala Raynaud, au fost studiate intens în ultimele decenii, din punctul de vedere al influenței tipului de personalitate și comportament psihosocial asupra lor. Începând din 1959, cu Friedman și Rosenman (doi cardiologi americani), continuând cu Western Collaborative Group Study în 1974, numeroase studii au dovedit conexiunea certă dintre factorii psihocomportamentali și anumite afecțiuni cardiace.

În practica medicală curentă, personalitatea cardiacului este frecvent ignorată, considerându-se că această abordare este domeniul strict al psihologului sau psihiatrului; totuși, pentru succesul deplin al tratamentului, medicul de familie sau cardiologul trebuie să abordeze pacientul cardiac și din punct de vedere psihocomportamental.

Psihosomatic au fost conturate patru tipuri psihocomportamentale, notate A, B, C și D.

Tipul psihocomportamental A(1,2,3)

Aici se încadrează pacienți cu diferite tipuri de personalitate (coleric, isteric, psihastenic, paranoid etc.), dar care au în comun același tip de comportament psihosocial raportat la scopurile pe care le au și la relațiile cu cei din jur(1) - comportament sintetizat de Friedman și Rosenman drept un complex specific emoție-acțiune, care îi determină pe acești indivizi să se implice într-o luptă cronică, cu scopul de a obține cât mai multe într-un interval de timp cât mai scurt și, când este cazul, să devină agresivi(1).

Trăsăturile de bază ale persoanelor din tipul A sunt: competitivitate excesivă, ambiție, neliniște, per­fec­țio­nism, agresivitate, vorbire rapidă. Foarte am­bi­țioase din punct de vedere profesional, își iau sarcini com­plexe, se implică în mai multe activități simultan, au o permanentă dorință de autodepășire, tinzând spre po­zi­ții înalte în carieră sau societate, chiar cu prețul unor con­flicte/lupte în care se implică și în care dau dovadă de agresivitate. Au un înalt spirit autocritic, dar nu tolerează nici greșelile colegilor sau ale angajaților, fiind foarte rigizi în muncă. Sunt perfecționiști, astfel că petrec un număr mare de ore la serviciu, unde se suprasolicită fizic și psihic, atribuindu-li-se termenul de „workaholic”(2).

În sfera emoțională, aceste persoane au două sentimente dominante(1):

  • sentimentul competiției, ce determină comportamentul profesional descris mai sus și
  • sentimentul urgenței: sunt permanent în criză de timp, nu au răbdare să mănânce normal, să comunice normal (întrerup interlocutorul sau îl grăbesc), nu își permit să se relaxeze sau să meargă în concediu (consideră că e pierdere de timp), dar au și alte caracteristici afective: anxietate, insecuritate, iritabilitate(1).

O altă trăsătură de caracter este ostilitatea, pe care o manifestă mai ales în plan cognitiv (furie, gânduri dușmănoase, dispreț, supărare,), dar și în plan comportamental, uneori prin agresivitate verbală sau fizică(1).

Acești indivizi sunt permanent nemulțumiți de propria persoană.

Aspect fizic

Sentimentele negative descrise pot determina uneori semne fizice pe care medicul le poate observa în timpul consultației: facies mai încruntat, preocupat, congestionat, dinți încleștați, buze subțiate, pleoape superioare retractate(2). Un semn foarte important este transpirația excesivă la nivelul feței și palmelor, care poate fi expresia somatică a anxietății sau a iritabilității(2).

Stil de viață

Persoanele care aparțin tipului A au, în general, un stil de viață sedentar, un regim alimentar nesănătos, dezorganizat, majoritatea sunt fumători(1).

Aspecte biologice

Sentimentele negative, tipul de comportament descris, precum și starea permanentă de alertă și stres în care trăiesc au următoarele consecințe biologice:

  • hiperreactivitate simpatoadrenergică, cu eliberare crescută de adrenalină, noradrenalină, ce determină creșterea frecvenței cardiace, vasoconstricție și creșterea tensiunii arteriale, dar și creșterea consumului de oxigen la nivelul endoteliului vascular, care devine cu timpul ateromatos(1).
  • nivel crescut al lipidelor plasmatice(2) (colesterol total, LDL colesterol și raport LDL colesterol/HDL colesterol), ce variază în funcție de sex (conform unui studiu(4) efectuat pe ambele sexe, niveluri crescute ale lipidelor în sânge la tipul psihocomportamental A s-au găsit doar la subiecții bărbați, iar la femei, doar la cele care aveau în îngrijire copii la domiciliu și își reprimau furia);
  • alți autori(2) și alte studii(5) au arătat asocierea tipului comportamental A cu hipersecreție de insulină după administrarea de glucoză și niveluri crescute de testosteron și ACTH (hormon adrenocorticotrop)(2), toate acestea crescând riscul apariției diabetului zaharat, obezității și ateromatozei.

Concluzii

Factorii psihocomportamentali, stilul de viață și modificările biologice produse de aceștia fac ca tipul psihocomportamental A să fie considerat factor de risc pentru apariția și evoluția unor boli cardiovasculare (boala coronariană ischemică, HTA)(1,2,3,7,11).

Însă tipul A nu este un factor de risc strict specific pentru bolile cardiovasculare, ci poate favoriza apariția și a altor boli psihosomatice, cum ar fi: ulcer gastric și duodenal, diabet zaharat, aritmii psihogene etc.(1,2)

Cercetări ulterioare au arătat că, în cadrul tipului psihocomportamental A, două componente au cel mai mare impact negativ coronarian(1,3):

  • ostilitatea - predictivă pentru debutul infarctului miocardic și/sau decesul datorat acestuia;
  • furia interiorizată - implicată în apariția infarctului miocardic la pacienții hipertensivi care fac parte din tipul A.

Tipul psihocomportamental B

Sunt persoane echilibrate, răbdătoare, mai tolerante decât altele, mai relaxate decât cele din tipul A, mai reflective; aceste persoane sunt necompetitive, nu sunt dominate de sentimentul urgenței și profită întotdeauna de momentele de relaxare(3). Tipul B nu este considerat factor de risc pentru vreo patologie.

Tipul psihocomportamental C

Sunt persoane reci, raționale, care își neagă emoțiile, își suprimă dorințele și nevoile pentru a evita conflictele și a păstra armonia; în interiorul lor pot simți trăiri intense, pe care și le controlează și nu le exteriorizează (introvertiți)(2).

Se consideră că aceste persoane suferă de alexitimie, adică au o capacitate limitată de a-și recunoaște și exprima propriile emoții sau dificultate în a diferenția emoțiile de senzațiile corporale. Persoanele din această categorie sunt mai predispuse la cancer sau boli autoimune(2).

Tipul psihocomportamental D

Cercetări mai recente au dus la conturarea unui nou tip psihocomportamental - tipul D - descris de Denollet în 2000 - care se caracterizează prin asocierea dintre afectivitatea negativă și inhibiția socială.

Afectivitatea negativă este tendința unei persoane de a dezvolta emoții negative (furie, anxietate, ostilitate, deprimare) în momente și circumstanțe diferite(6).

Inhibiția socială este tendința de a masca și ascunde aceste emoții negative în context social pentru a evita eventuale reacții negative ce ar putea veni din partea celorlalți(6).

Indivizii care posedă acest tip psihocomportamental sunt ursuzi, anxioși, permanent îngrijorați, sunt disforici (dispoziție predominant depresivă), evită interacțiunile sociale și se simt în nesiguranță când interacționează cu alte persoane(1). (Atenție la acest tip de comportament în cabinet!)

Explicații fiziopatologice ale influenței tipului D asupra patogenezei bolilor cardiovasculare

Trei mecanisme fiziopatologice au putut fi corelate cu personalitatea de tip D(6):

  • dereglarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, prin creșterea nivelului de cortizol seric(8) din cauza stresului creat de sentimentele negative (anxietate, nesiguranță, ostilitate, pierderea controlului) pe care aceste persoane le experimentează în mediul social;
  • inflamația peretelui arterial (endotelial), care determină apariția aterosclerozei(6);
  • creșterea tonusului sistemului nervos vegetativ simpatic(6).

Influența tipului psihocomportamental D asupra evenimentelor cardiovasculare

Experimentarea emoțiilor negative, precum și inhibarea lor la aceste persoane au fost asociate cu: reactivitate cardiovasculară mai mare, cu evoluție nefavorabilă a bolii, ateroscleroză carotidiană, incidență crescută a bolii coronariene și a mortalității cardiace(8), incidență crescută a aritmiilor ventriculare(12).

Observăm din cele de mai sus că, dintre cele patru tipuri psihocomportamentale, doar două - tipurile A și D - sunt considerate factori de risc pentru bolile cardiovasculare. Trebuie să înțelegem însă că nu toți pacienții cardiaci pot fi încadrați în tipul A sau D, ci doar cei care întrunesc criteriile descrise anterior.

Cum putem încadra pacienții într-unul din cele două tipuri psihocomportamentale?

  • Încadrarea în tipul A

Un grup de experți a elaborat, în 1995, un set de criterii diagnostice pentru încadrarea unui individ în tipul psihocomportamental A (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research - DCPR )(1,9):

I. Cel puțin 5 din următoarele 9 criterii să fie prezente:

1. Implicarea excesivă în muncă a subiectului, care se consideră foarte responsabil în respectarea termenelor-limită.

2. Nevoia acută de timp, sentimentul permanent al urgenței privind sarcinile care trebuie îndeplinite cât mai repede.

3. Vorbire rapidă, mișcări corporale bruște (mâini, brațe), facies încordat - vizibile când interacționăm cu respectiva persoană.

4. Ostilitate și cinism, ce se pot transforma în agresivitate când se simt presați de timp.

5. Iritabilitate, nervozitate manifestată constant în viața zilnică.

6. Tendința de a accelera activitățile fizice (merg repede, fac mai multe activități în același timp).

7. Tendința de a accelera activitățile mentale (mintea preocupată de mai multe gânduri și idei în același timp).

8. Nivel înalt al dorinței de realizare și validare (din partea celorlalți).

9. Grad înalt de competitivitate.

II. Comportamentul respectiv provoacă (prin reacții de răspuns la stres) exacerbarea simptomelor unei afecțiuni medicale (palpitații, transpirații, mialgii, tulburări gastrointestinale).

Pacientul poate fi încadrat în tipul A dacă întrunește cumulativ criteriile de la ambele puncte (I și II ).

Întrebări pe care le poate adresa medicul pacientului pentru încadrarea în tipul A:

A. 1. Rămâneți des peste program pentru a finaliza anumite activități cu termen-limită în legătură cu care vă simțiți foarte responsabil?

2. Aveți des un sentiment puternic de urgență în legătură cu îndeplinirea sarcinilor de serviciu sau a unor activități începute sau neîncepute?

3. Pacientul are o vorbire rapidă, mișcări corporale bruște sau mușchi faciali tensionați?

4. Când vă simțiți presat de timp, deveniți agresiv cu cei din jurul dumneavoastră?

5. Vă simțiți des iritat/nervos?

6. Aveți des tendința de a merge/mișca/acționa/gesticula foarte rapid?

7. Simțiți că aveți multe idei/gânduri în același timp?

8. Sunteți foarte ambițios în muncă, vă doriți să aveți realizări și mai multă recunoaștere decât ceilalți?

9. Vă simțiți în competiție cu colegii dumneavoastră?

B. Aveți simptome fizice cum ar fi: palpitații, transpirații, mialgii, dureri de stomac sau simptome intestinale?

  • Încadrarea în tipul psihocomportamental D

Instrumentul cel mai folosit pentru încadrarea unui pacient în tipul psihocomportamental D este chestionarul DS14 (Dennolet, 2000, 2005)(10), care conține în total 14 criterii, 7 pentru afectivitatea negativă (NA) și 7 pentru inhibiția socială (SI). Răspunsul la fiecare întrebare este punctat pe baza unei scale de tip Likert, între 0 și 4 puncte. Putem încadra un pacient în tipul D dacă punctajul pe fiecare dintre cele două subscale este de cel puțin 10(6).

Exemple de întrebări pentru subscala care diagnostichează afectivitatea negativă(10):

Vă simțiți des nefericit, trist?, Vă simțiți des iritat?, Sunteți des îngrijorat de ceva?

Exemple de întrebări pentru diagnosticarea inhibiției sociale(10):

Vă simțiți des inhibat când interacționați cu alte persoane?, Considerați că e greu să inițiați o conversație?, Preferați să mențineți o anumită distanță față de alte persoane?

Abordarea pacienților încadrați în tipul psihocomportamental A sau D

Există studii care au arătat că modificarea caracteristicilor tipului A spre tipul B, în cadrul unor intervenții psihoterapeutice, a dus la scăderea recăderilor de infarct miocardic pe termen lung(1,13). A existat și un proiect de consiliere pentru prevenirea bolii coronariene (RCPP)(1) - în care au fost implicați cardiologi, psihiatri și psihologi - care a avut rezultate pozitive semnificative. Oricum, rezultatele studiilor și cercetărilor indică, în cazul ambelor tipuri psihocomportamentale (A și D), PSIHOTERAPIA ca fiind cea mai sigură metodă de schimbare pozitivă a gândurilor și comportamentelor acestor pacienți, astfel încât noul tip psihocomportamental pe care îl dobândesc în urma ședințelor de psihoterapie să nu mai reprezinte un factor de risc pentru bolile cardiovasculare.

În acest context, care ar fi rolul medicului de familie/cardiologului în abordarea acestor pacienți (în afară de abordarea medicală)?

  • Pacienților pe care îi suspectăm că ar face parte din tipul A sau D le aplicăm chestionarul/întrebările sugerate anterior și îi încadrăm într-unul din cele două tipuri.
  • După încadrare, îl informăm pe pacient din care tip face parte și îi explicăm (folosind un limbaj adecvat nivelului său psihosocial) ce influență are tipul său psihocomportamental asupra bolii cardiovasculare pe care o are sau pe care o poate dezvolta!
  • Pasul următor este reprezentat de îndrumarea pacientului către psihoterapie, explicându-i-se că este singura metodă eficientă care îl poate ajuta în îmbunătățirea tipului său psihocomportamental.
  • Pentru tipul A se mai recomandă trecerea la un regim dietetic, cu mese regulate și sănătoase, limitarea programului de lucru la un număr de ore rezonabil, respectarea zilelor de odihnă și efectuarea concediilor etc.
  • Pentru tipul D, în cazul diagnosticării unei tulburări depressive, se poate încerca tratamentul cu antidepresive de tip ISRS, dar, conform studiilor, acestea pot ameliora doar depresia, nu și tipul psihocomportamental. 

Bibliografie

1. Iamandescu I.B., Sinescu C.J.: Psihocardiologie – cap. III. B. Factori psihocomportamentali de risc specifici pentru BCV, Ed. ALL, București, 2015, pp. 64-70.
2. Badea M.E. Tipurile psihocomportamentale și asocierea cu anumite afecţiuni, www.ROmedic.ro,6 oct.2015.
3. McLeod S.A. Type A Personality. Retrieved from www.simplypsychology.org/persona-lity-a.html.
4. Dujovne V.F., Houston B.K., Dujovne C.A. Type a behavior, anger expression, and plasma lipid levels: a preliminary study. Coronary Artery Disease 1992; 3(12): 1171-1176.
5. Friedman M., Byers S.O., Rosenman R.H., et al. Coronary-Prone Individuals (Type A Behavior Pattern) Some Biochemical Characteristics. JAMA. 1970; 212(6):1030-1037.
6. Gică A., Dumitrașcu D.L. Tipul D de personalitate la pacienţii cu boală coronariană. Viaţa Medicală 2014; nr. 44(1294).
7. Jenkins C.D., Rosenman R.H., Zyzanski S.J. Prediction of Clinical Coronary Heart Disease by a Test for the Coronary-Prone Behavior Pattern. N Engl J Med 1974; 290:1271-1275.
8. Sher L. Type D personality: the heart, stress, and cortisol. QJM: An International Journal of Medicine 2005; 98(5): 323-329.
9. Fava G.A., Freyberger H.J., Bech P., et al. Diagnostic Criteria for Use in Psychosomatic Research. Psychother Psychosom 1995; 63:1-8.
10. Grande G., Romppel M., Glaesmer H. The type-D scale (DS14) - Norms and prevalence of type-D personality in a population-based representative sample in Germany. Personality and Individual Differences (Journal) 2010; 48: 935-939.
11. Friedman H.S., Kewley S.B. Personality, Type A Behavior, and Coronary Heart Disease: The Role of Emotional Expression. Journal of Personality and Social Psychology 1987; 53(4): 783-792.
12. Einvik G., Dammen T., Namtvedt S.K., et al. Type D personality is associated with increased prevalence of ventricular arrhythmias in community-residing persons without coronary heart disease. European Journal of Preventive Cardiology 2012; 21(5) : 592-600.
13. Powell L.H., Friedman M., Thoresen C.E., et al. Can the Type A Behavior Pattern be Altered after Myocardial Infarction? A Second Year Report from the Recurrent Coronary Prevention Project. Psychosomatic Medicine 1984; 46 (4).