Managementul pacienţilor cu boală cronică de rinichi

Conform studiului „PREDATORR”, realizat în 2013 de Societatea Română de Nefrologie, aproximativ 7% din români sunt afectați de boala cronică de rinichi (BCR). În cifre, aceasta reprezintă peste 1,3 milioane de adulţi, prevalenţa majoritară situându-se după vârsta de 60 de ani. Această categorie de pacienți prezintă de cele mai multe ori şi alte comorbidități sau factori de risc, ca hipertensiune arterială (HTA), diabet zaharat (DZ) sau sindrom metabolic, care cumulate cresc riscul de progresie a BCR. În plus, BCR a fost definită ca un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare⁽⁵⁾, studiile arătând că mult mai mulți pacienți decedează din cauza complicațiilor cardiovasculare decât prin progresia către boala renală în stadiu terminal⁽⁶⁾.

Implementarea ghidurilor existente în practica curentă s-a dovedit de cele mai multe ori dificilă, în primul rând din cauza lipsei de acord asupra unei definiții a BCR, a tratamentului sau a stadiilor⁽²⁾. În plus, cu toate că rata de depistare a persoanelor cu BCR este în continuare nesatisfăcătoare, persistă problema sub- sau supradiagnosticării, în special la pacienții vârstnici. 

Studiile au arătat că majoritatea pacienților cu BCR sunt depistați și tratați în cabinetele de medicină de familie (USRDS, 2011; Colleges, 2008), astfel că vizita la medicul de familie reprezintă un punct-cheie la nivelul căruia ar trebui implementate strategiile de scădere a incidenței și progresiei BCR, în principal prin scăderea valorilor tensiunii arteriale (TA) și reducerea riscului bolilor cardiovasculare. Vizitele de rutină la medicul de familie reprezintă o oportunitate pentru pacienți să învețe despre BCR și despre cum să gestioneze diverșii factori de risc și progresia bolii. Cu toate acestea, discuțiile medic-pacient legate de BCR sunt insuficiente, în principal din cauza timpului limitat pentru a vedea pacientul.

Un studiu publicat în aprilie 2016 în British Medical Journal despre îmbunătățirea calității serviciilor de medicină primară în cazul pacienților cu BCR a concluzionat că printre barierele existente se numără lipsa de cunoaștere și scepticismul legat de validitatea ghidurilor clinice⁽⁷⁾. Majoritatea celor implicați în studiu nu explicau mereu pacienților că aveau BCR („Pacienții se gândesc automat la dializă”, „Este dificil, mai ales la cei în stadiul 3, să îi etichetezi ca având BCR”), mulți nu diagnosticau BCR conform criteriilor necesare în special prezența celor trei luni cu o rată a filtrării glomerulare (RFG) scăzută, iar numeroasele ghiduri contradictorii și schimbări ale valorilor-țintă a TA au făcut dificilă atingerea unor ținte exacte.

Pacienții cu BCR se pot prezenta cu o simptomatologie foarte variată, motiv pentru care o anamneză și un examen clinic obiectiv amănunțit sunt esențiale. Mulți pacienți pot acuza o simptomatologie cu referire directă la rinichi (cum ar fi hematuria), pe când alții prezintă manifestări extrarenale, ca hipertensiune, edem sau semne de uremie. Pacienții cu BCR în stadiile 1-3 sunt, de obicei, asimptomatici; manifestările nu apar decât în stadiile 4-5, când modificările endocrine/metabolice sau alterările hidroelectrolitice devin clinic manifeste.

Diagnosticul și stadializarea bolii cronice de rinichi

Documentul principal utilizat pentru evaluarea, clasificarea și stadializarea BCR este reprezentat de Ghidul de practică clinică pentru evaluarea și managementul bolii cronice de rinichi elaborat de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) și revizuit în 2012. Mai recent, în 2014, a fost elaborat și actualizat Ghidul NICE pentru BCR, venit să înlocuiască Ghidul NICE 73.

Un diagnostic pozitiv de BCR este dat de prezența anomaliilor în funcția sau structura rinichiului, prezente de mai mult de 3 luni, având impact asupra stării de sănătate⁽⁴⁾:

1. Markeri ai afectării renale (unul sau mai mulți):

• Albuminurie ≥30 mg/24 ore.
• Modificări în sedimentul urinar.
• Modificări electrolitice din cauza disfuncției tubulare.
• Anomalii histologice.
• Anomalii structurale detectate imagistic.
• Istoric de transplant renal.

2. Scăderea RFG: RFG <60 ml/min/1,73 m².

Progresia accelerată a BCR se definește printr-o creștere constantă a RFG de 25% sau mai mult și o modificare în stadializarea BCR din ultimele 12 luni, precum și o scădere constantă a RFG de 15 ml/min/1,73 m² pe an. La acești pacienți se recomandă efectuarea a trei determinări a RFG pe o perioadă de 90 de zile, iar în cazul în care pacienții sunt nou depistați cu o RFG redusă, se va repeta analiza la două săptămâni pentru a exclude o leziune acută a rinichiului. De asemenea, se recomandă ca un diagnostic pozitiv să fie bazat pe cauză, categoria RFG și a albuminuriei. Cauza se stabilește pe prezenţa sau absența unei boli sistemice și pe localizarea modificărilor patologice renale observate sau presupuse.

La fel de important ca și diagnosticul şi clasificarea, în determinarea prognosticului sau riscului BCR avem de identificat comorbiditățile asociate și factorii de risc. Acestea vor ajuta în alegerea unei opțiuni terapeutice optime (figura 1).
 

De menționat că în cazul pacienților cu RFG sub 60 ml/min/1,73 m² a căror durată nu depășește trei luni, sau este neclară, BCR nu poate fi confirmată. Acești pacienți pot avea BCR sau leziune acută de rinichi (sau ambele), în acest caz fiind nevoie de investigații suplimentare sau  de repetarea analizelor, după caz.

Un alt aspect care de multe ori este neglijat este acela al excreției urinare a albuminei. Toți pacienții cu BCR diagnosticată sau cu suspiciune vor efectua albuminuria și proteinuria, iar în evaluarea acestora se recomandă folosirea raportului albumină:creatinină urinară și proteinurie:creatinină urinară. Acesta are o sensibilitate mult mai crescută pentru depistarea cantităților mici de albuminurie. În figura 2 este prezentat protocolul pentru investigațiile suplimentare la un pacient depistat cu proteinurie.
 

Legat de evaluarea RFG, ghidul KDIGO recomandă:

• Utilizarea ecuației RFG estimată, realizată cu ajutorul creatininei serice, care este superioară concentrației serice a creatininei evaluate individual.
• RFG estimată, utilizată pentru adulți, ar trebui să folosească ecuația CKD-EPI 2009.
• Pentru condițiile în care RFG derivată din creatinină serică nu este satisfăcătoare, se recomandă folosirea testelor suplimentare, cum ar fi cistatina C. Aceasta se utilizează la adulții cu RFG creat între 45 şi 59 ml/min/1,73 m², care nu au markeri ai leziunii renale. În acest caz, RFG se confirmă dacă RFGcis/RFGcreat-cys este <60 ml/min/1,73 m².

Managementul progresiei și complicațiilor bolii cronice de rinichi

Având în vedere numărul mare al pacienților diagnosticați cu BCR, este clar că majoritatea vor fi gestionați în principal prin cabinetele de medicină de familie. Ca ținte principale la pacienții cu BCR, pe primul loc se situează reducerea riscului cardiovascular și renal, urmată de o detecție precoce și un management al complicațiilor apărute. În plus, medicul de familie trebuie să aibă în vedere îndrumarea pacientului către un nefrolog, dar și să țină cont de nefrotoxicitatea medicamentelor care îi pot fi prescrise pacientului și să reducă dozele în funcție de nivelul funcției renale⁽⁸⁾.

Recomandări pentru prevenirea progresiei BCR:

• Atât pacienții diabetici, cât și cei non-diabetici cu BCR și albuminurie <30 mg/24 h a căror TA este constant peste 140/90 mmHg vor fi tratați pentru a menține TA sub aceste valori.
• Pentru pacienții diabetici și non-diabetici cu BCR și albuminurie ≥30 mg/24 h a căror TA este constant peste 130/80 mmHg se va iniția tratament antihipertensiv pentru a menține TA sub aceste valori.
• Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) sau inhibitorii de angiotensină II se vor utiliza la pacienții diabetici cu BCR şi albuminurie între 30 şi 300 mg/24 h.
• Pentru o valoare a albuminuriei peste 300 mg/24 h, utilizarea IECA sau a inhibitorilor de angiotensină II se vor folosi atât la pacienții diabetici, cât și la cei non-diabetici.
• Nu se recomandă utilizarea concomitentă a IECA și a inhibitorilor de angiotensină II, în scopul de a preveni progresia BCR.
• La copiii cu BCR, inițierea tratamentului antihipertensiv se va realiza când TA este constantă peste percentila 90 pentru vârstă, sex și înălțime; în astfel de cazuri se va utiliza IECA sau inhibitori de angiotensină II, indiferent de valoarea proteinuriei.

Recomandări cu privire la dieta pacienților cu BCR:

• Scăderea consumului de proteine la 0,8 g/kg/zi la adulții cu DZ sau la cei fără DZ, dar cu RFG sub 30 ml/min/1,73 m² (însă nu sub 0,6 g/kg/zi).
• Scăderea consumului de sare sub 2 gr/zi la adulți.
• Ținta hemoglobinei glicozilate (HbA1c) va fi de 7%, pentru a preveni sau întârzia progresia complicațiilor microvasculare ale diabetului, incluzând nefropatia diabetică.
• La pacienții cu comorbidități asociate, risc de hipoglicemie sau speranță mică de viață, limita HbA1c poate fi crescută peste 7%.
• Nu există dovezi pentru a recomanda folosirea medicamentelor pentru scăderea concentrației de acid uric seric la persoanele cu BCR în scopul de a întârzia progresia BCR.
• Încurajarea pacienților să obțină o greutate cât mai aproape de cea ideală prin efort fizic constant și renunțarea definitivă la fumat, unde este cazul.

Complicațiile asociate pierderii
funcției renale

Una dintre cele mai frecvente complicații ale BCR este reprezentată de anemia renală, definită ca o valoare a hemoglobinei (Hb) sub 13 g/dl pentru bărbați și sub 12 g/dl la femei; aceasta reprezintă consecința deficitului relativ de eritropoietină. Aceasta este de obicei normocromă, normocitară (exceptând cazurile de deficit sever de fier) și se întâlnește la peste 90% din pacienții cu BCR în stadiul 5. Este necesar o evaluare de rutină a pacienților cu BCR prin efectuarea hemogramei de rutină pentru depistarea precoce a acestei complicații. Astfel, Ghidul KDIGO recomandă efectuarea a cel puțin de două ori/an la pacienții cu o RFG sub 30 ml/min/1,73 m², cel puțin anual la cei cu RFG între 30 şi 59 ml/min/1,73 m² și ori de câte ori este necesar din punct de vedere clinic la pacienții cu RFG ≥60 ml/min/1,73 m².

O altă complicație asociată cu pierderea funcției renale de hidroxilare a vitaminei D este dată de afectarea metabolismului mineral. Aceasta determină hipocalcemie cronică, ce va stimula glanda paratiroidă, determinând hiperparatiroidism (PTH >300 pg/ml), cu complicațiile adiacente. În acest sens, se recomandă efectuarea de rutină a nivelului calciului, fosfatului, PTH, fosfatazei alcaline, cel puțin o dată la pacienții cu RFG <ml/min/1,73 m² pentru a determina valorile de bază. La acești pacienți nu se recomandă efectuarea de rutină a densității minerale osoase, deoarece, de cele mai multe ori, informațiile sunt nefolositoare. În schimb se preferă menținerea unui nivel al fosfatului seric în limite normale și evaluarea pentru depistarea unei eventuale hipocalcemii, deficiențe de vitamina D sau hiperfosfatemii. În absența unei deficiențe documentate, nu se vor administra de rutină suplimente sau analogi de vitamina D în scopul supresării concentrațiilor crescute de PTH.

Un alt aspect care trebuie avut în vedere la pacientul cu BCR, mai ales de către medicul de familie, este riscul de infecții și spitalizări. Acesta ar trebui redus la minimum, prin vaccinarea anuală împotriva virusului influenza la toți pacienții cu BCR. În plus, pentru cei cu RFG <30 ml/min/1,73 m² și la cei cu risc crescut de infecții pneumococice (DZ, sindrom nefrotic, imunosupresați) se va efectua vaccinul polivalent pneumococic, cu revaccinare în decurs de 5 ani; la această categorie de pacienți se recomandă și imunizarea împotriva hepatitei B, cu răspuns confirmat prin testele serologice corespunzătoare.

Tratamentul pacienților cu boală cronică de rinichi

Tratamentul antiproteinuric

Proteinuria este considerată marker al severității afectării glomerulare, aceasta contribuind la leziunea progresivă a membranei filtrante glomerulare; astfel, reducerea acesteia este deosebit de importantă în prevenirea alterării funcției renale. Aceasta se realizează prin IECA cu un control tensional optim. Asociate IECA sau inhibitorilor de angiotensină II se mai pot adăuga blocantele canalelor de calciu, pentru a asigura atingerea valorilor TA.

Tratamentul anemiei de cauză renală

În acest caz, tratamentul de elecție se efectuează cu eritropoietină umană recombinată genetic (EPO), la pacienții cu BCR în stadiile 4 și 5, când Hb a ajuns sub 11 g/dl și s-au exclus alte cauze de anemie secundară (de cele mai multe ori deficitul de fier sau inflamația). Asociat EPO, se va administra și tratament adjuvant cu fier, în funcție de nivelul seric de feritină.

Tratamentul osteodistrofiei renale

Analogi ai vitaminei D sunt recomandați la pacienții cu BCR în stadiile 3-5 care nu sunt pe dializă și la care nivelurile de PTH sunt crescute. Calcitriolul se utilizează în supresia producției de PTH și în ameliorarea hipocalcemiei, prin creșterea absorbției intestinale a calciului și prevenirea secreției de calciu în rinichi. Printre alți analogi ai vitaminei D, amintim paricalcitolul sau doxercalciferolul.

Tratamentul substitutiv al funcțiilor renale

Cele trei metode de substituție a funcțiilor renale sunt reprezentate de hemodializă, dializa peritoneală sau transplantul renal. De departe cea mai satisfăcătoare metodă este transplantul renal, care poate asigura o calitate superioară a vieții, cu înlocuirea tuturor funcțiilor rinichiului; din păcate însă, dificultatea găsirii unui donator compatibil, precum și lipsa la nivel național a unui program complex fac, cel puțin în România, încă dificilă această metodă. Cu toate că numărul bolnavilor transplantați în România este în creștere, de la 2% în 2007, doar 8% au urmat această metodă substitutivă în 2012.

Dializa peritoneală este metoda cea mai folosită în România, epurarea fiind realizată în permanență, prin înlocuirea lichidului de dializă la intervale de 6 ore. Hemodializa se realizează în aproximativ trei sedințe de 4-5 ore pe săptămână, reducând ureea cu peste 65%.

Îndrumarea către specialistul nefrolog

Fie că avem de-a face cu un pacient nou diagnosticat cu BCR sau nu, managementul acestor pacienți este complex; pe lângă un diagnostic corect, monitorizare clinică și paraclinică, majoritatea pacienților au nevoie de terapie pentru reducerea progresiei BCR, cu antihipertensive sau diuretice, de reducere a riscului cardiovascular (statine sau fibrați), tratament cu imunosupresoare sau corticoizi pentru nefropatiile glomerulare și, nu în ultimul rând, tratamentul complicațiilor insuficienței renale: dezechilibre acido-bazice, ale metabolismului mineral, anemie sau acutizarea leziunilor renale. Alegerea momentului când pacientul va fi îndrumat către specialistul nefrolog poate fi argumentată de următoarele modificări⁽⁴⁾:

• Leziune acută de rinichi sau o scădere marcată în RFG.
• RFG <30 ml/min/1,73 m² (stadiul G4-G5).
• Albuminurie semnificativă la determinări succesive (raport albumină/creatinină ≥300 mg/g sau albumina urinară ≥300 mg/24 h, echivalent cu o proteinurie ≥500 mg/24 h).
• Progresia BCR.
• BCR și HTA refractară la tratament cu 4 sau mai mulți agenți antihipertensivi.
• Modificări constante ale potasiului seric.
• Nefrolitiază recurentă sau extinsă.
• Patologie renală ereditară.

Pentru mulți dintre pacienți, BCR apare ca parte a unui complex de comorbidități, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, HTA sau sindromul metabolic. Această categorie de pacienți, care sunt la risc crescut atât din cauza patologiei renale, cât și a celei cardiace, ar trebui să beneficieze de strategii cost-eficiente de management în cadrul sistemului de sănătate. Cu toate că în ultimii ani s-a observat o creștere a interesului pentru depistarea precoce și un management proactiv, din punct de vedere clinic, obiectivele cele mai importante rămân reducerea morbidității și mortalității generale. Și cum din ce în ce mai mulți bolnavi sunt depistați zilnic cu alterarea funcției renale, sunt importante evaluarea și monitorizarea corectă a acestor bolnavi, cu identificarea acelora care au cel mai mult de câștigat dintr-o intervenție specializată precoce.