PERSPECTIVA MANAGERIALĂ

Medicina familiei între continuitate și permanenţă

 Family medicine between continuity and permanence of care

Marius  Mărginean

First published: 24 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.120.6.2017.1273

Abstract

Continuity of care is an important attribute of family medicine. Proper understanding of this concept allows a better organization of health care, with lower costs and better outcomes, in terms of patient satisfaction and health. Continuity is not limited to the provision of out-of-hours health care, but offers the integration of the patient’s information at the level of the family doctor. Continuity improves the quality of care, provides trust in the medical act, builds a long-term patient-doctor partnership, sometimes throughout their lives. Providing services through the out-of-hours centers is a pragmatic solution to the modern way of life, whereby the state is trying to provide health care to the population during periods when the primary care offices are closed. But their organization must respect the principle of continuity and not lead to the fragmentation of medical care.

Keywords
continuity of care, integration of information, patient - doctor partnership

Rezumat

Continuitatea este un atribut important al medicinei de familie. Înțelegerea corectă a acestui concept permite o mai bună organizare a îngrijirilor medicale, cu costuri mai mici și rezultate mai bune atât în ceea ce privește satisfacția pacientului, cât și starea de sănătate a acestuia. Continuitatea nu se rezumă la asigurarea serviciilor medicale în afara orelor de program, ea asigură integrarea informațiilor pacientului la nivelul medicului de familie, fiind cel care îngrijește pe parcursul anilor. Continuitatea conferă calitate îngrijirilor în timp, oferă încredere în actul medical, construiește un parteneriat pacient - medic pe termen lung, uneori pe parcursul întregii vieți. Asigurarea serviciilor prin centrele de permanență reprezintă o soluție pragmatică la modul de viață modern, prin care statul încearcă să ofere asistență medicală populației și în perioadele în care cabinetele nu sunt deschise. Organizarea lor însă trebuie să respecte principiul continuității și nu să conducă la fragmentarea îngrijirii medicale.
 

În definiția medicinei de familie, continuitatea îngrijirilor este un punct important. Totuși, în diversele discuții, continuitatea este prea des folosită pentru a justifica orice altceva, în funcție de interesul vorbitorului.

Termenul continuu este explicat în DEX drept ceva „care are loc fără întrerupere, care se prelungește fără pauză; neîntrerupt, neîncetat, necurmat”.

Cum se explică continuitatea medicinei de familie? La modul mecanicist, medicul de familie răspunde de îngrijirile acordate pacienților săi 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână?

Organizația Mondială a Sănătății definește continuitatea ca fiind „capacitatea serviciilor relevante de a oferi intervenții care sunt coerente pe termen scurt atât în interiorul, cât și între echipele de îngrijire (continuitatea transversală), sau reprezintă o serie neîntreruptă de contacte pe termen lung (continuitate longitudinală)”.

Medicii de familie percep continuitatea ca fiind atât o atitudine, cât și o activitate, spre deosebire de profesioniștii din celelalte specialități, care percep continuitatea ca o sarcină medicală.

În spitale, continuitatea îngrijirilor (care este și indicator de calitate pentru Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate) reprezintă capacitatea secției/spitalului de a asigura servicii medicale 24 de ore pe zi.

În general, literatura medicală definește trei tipuri de continuitate:

  • Continuitatea relațională, a relației medic - pacient, are la bază cunoașterea în timp a preferințele și va­lorilor pacientului, a circumstanțelor în care el trăiește și își desfășoară activitatea, în familie și în comunitate.
  • Continuitatea de management constă în capacitatea de a implica pacientul (și familia) în managementul bolilor sau al problemelor pacientului, în stabilirea de comun acord a planurilor de investigații și a planurilor terapeutice. Pe de o parte, este responsabilizat medicul de familie (și echipa lui), pe de altă parte, se responsabilizează pacientul privind managementul problemelor de sănătate. Acest lucru oferă pacientului un sentiment de predictibilitate și securitate privind calitatea îngrijirilor pe care le primește.
  • Continuitatea informațională se referă atât la gestionarea în timp a înregistrărilor medicale (pe hârtie sau electronic), dar include și informațiile colaterale, care în general nu sunt înregistrate în documentele medicale, dar pe care echipele din asistența medicală primară le acumulează și care cu timpul cimentează o relație stabilă între pacient și medicul său de familie.

Continuitatea relației medic - pacient este importantă pentru toți pacienții, dar mai ales pentru grupurile vulnerabile. Pacienții apreciază când medicul le cunoaște situația medicală, când se pot consulta cu el în toate împrejurările și legat de toate îngrijorările lor. Lucrul acesta este vizibil mai ales la pacienții vârstnici, cu diverse afecțiuni cronice, care evoluează de ani, poate chiar diagnosticate de medicul de familie, care îi supraveghează și îi consultă periodic, îi sfătuiește etc. Cu cât rezultatele privind ameliorarea stării de sănătate sunt mai evidente, cu atât relația va fi mai bună. De asemenea, majoritatea mamelor au o relație bună, de lungă durată, cu medicul de familie care le îngrijește copilul și cu care se consultă la orice problemă apărută.

Continuitatea relațională facilitează continuitatea informațională și cea de management, mai ales atunci când este cu adevărat nevoie, în momentele de criză legate de starea de sănătate a pacientului.

Desigur, relația medic de familie - pacient nu este pusă în valoare în cazul tuturor pacienților! Tinerii adulți, în general sănătoși, cu o viață agitată și în viteză, eventual angajați la o multinațională, nici nu apucă să cunoască avantajele unei relații cu un medic de familie. Când apar probleme acute mai serioase, sunt dirijați prin serviciile decontate de firmă prin diverse clinici private sau, dacă e nevoie, merg direct la UPU, scurtcircuitând sistemul medical. Aici își rezolvă, aparent, problema acută, de obicei minoră, într-un timp scurt și cu costuri minime. Aceste situații țin, desigur, de educația medicală a pacienților, de tolerarea de către sistem a unor practici aparent benigne privind acordarea serviciilor medicale private de calitate mai bună decât la cabinetele de medicina familiei uzuale.

O altă categorie de pacienți care scapă medicului de familie sunt cei cu anumite boli grave, de obicei cronice, care necesită tehnologii scumpe sau tratamente de lungă durată. Acești pacienți practic ies din supravegherea medicului de familie și sunt monitorizați de către alte specialități, în ambulatoriu sau direct în spitale. Din păcate, acestor pacienți, care de obicei au mai multe boli cronice, nimeni nu le asigură integrarea planurilor de management pentru fiecare boală.

Coluziunea anonimatului

Ajungem astfel să vorbim despre coluziunea anonimatului, concept introdus de Michael Balint în urmă cu 50 de ani, care poate fi înțeles ca o diluare a responsabilității, atunci când atât medicul de familie, cât și specialistul evită să-și asume responsabilitatea pentru un anumit pacient cu patologie complexă, fiecare considerând că este problema celuilalt.

Conceptul a fost mult timp dezbătut, prin anii ‘70-‘80. A pornit de la ideea că un pacient se poate plimba pe la mai mulți specialiști fără ca vreunul să-și asume responsabilitatea explicită a rezolvării problemelor acelui pacient. Multe din luările de poziție în acea perioadă au susținut că medicul de familie este persoana care trebuie să integreze toate informațiile și să-și ia responsabilitatea managementului problemelor de sănătate ale pacientului. După zeci de ani de discuții și comentarii legate de acest subiect, concluzia general acceptată este că medicii de familie sunt cel mai bine plasați în sistemul de îngrijiri pentru a-și asuma răspunderea pentru îngrijirea holistică, dar și coordonarea și consilierea pacienților cu patologie multiplă.

Ca urmare, medicul de familie trebuie să fie recunoscut ca având această poziție centrală în sistemul de sănătate și căile de comunicare a informațiilor ar trebui să înceapă și să se încheie la el. Toate contactele pacientului cu sistemul serviciilor de specialitate sau centre de permanență ar trebui raportate către medicul de familie, astfel încât el să poată cunoaște la orice oră care este situația pacienților săi și dacă este nevoie să poată furniza mai departe informații cât mai corecte către alți specialiști. Evident că așa trebuia conceput și sistemul informațional și informatic. Datele trebuie să ajungă în primul rând la medicul de familie, și nu la CNAS! Nu CNAS coordonează pacienții, ci medicul de familie. Modul în care a fost conceput sistemul informatic din România favorizează în mod clar coluziunea anonimatului.

De ce este bună continuitatea?

Responsabilizarea medicului de familie crește odată cu durata relației sale cu un pacient și cu numărul de întâlniri. Continuitatea crește încrederea și creează un context favorabil îngrijirilor. Studiile arată că satisfacția medicului și a pacientului crește deopotrivă, crește complianța, crește acceptabilitatea față de serviciile preventive și sunt mai bine utilizate resursele sistemului medical, precum timpul acordat consultațiilor și consumul de investigații, și scade numărul internărilor. Sunt definite o serie de beneficii ale continuității (caseta 1), dar și o serie de piedici în asigurarea unei bune continuități (caseta 2).

Unele elemente ale continuității pot fi mai ușor gestionate în cadrul grupurilor de practică. Pacienții pot fi văzuți în mod normal de același medic, dar dacă din cauza unor probleme acute sau urgente pacientul are nevoie de îngrijiri în cadrul unității medicale a grupului de practică, el nu se simte complet străin și, de asemenea, informațiile medicale sunt disponibile în baza de date/fișa medicală, astfel încât orice membru al echipei îl poate prelua pentru probleme urgente. Putem prelungi discuția, chiar și pentru orele când cabinetul este închis și pacientul se adresează centrului de permanență, în ceea ce privește informațiile legate de problemele pacientului și ce intervenții de urgență administrate trebuie aduse la cunoștința medicului de familie al pacientului în timpul cel mai scurt. Totul ține de proceduri, de metodologie, de standarde. În acest fel, cel puțin continuitatea informațională este respectată.

De aceea, este nevoie de standarde de comunicare a informațiilor între furnizorii de servicii medicale, astfel încât orice servicii oferite unui pacient în afara orelor de program să fie raportate medicului său de familie. În acest fel se poate respecta continuitatea îngrijirilor, chiar dacă ele nu sunt oferite pacientului de către medicul său de familie.

În sistemul de îngrijiri din Marea Britanie, unde îngrijirea este centrată pe pacient, se pune un accent deosebit pe continuitatea relației medic - pacient. În curriculumul medicului de familie definit de Royal College of General Practitioners (Being a General Practitioner, 2014), continuitatea este definită ca o problemă multidimensională, cu trei direcții principale: 1. continuitatea personală (faptul că pacientul este văzut de același medic); 2. continuitatea episodică (asigurarea faptului că informațiile sunt întotdeauna disponibile când pacientul este trimis sau se întoarce de la o consultație efectuată de un alt medic); și 3. continuitatea oferită de specialitate (medicina familiei fiind considerată ca specialitatea cu cea mai bună competență în asigurarea serviciilor de permanență). Definirea și înțelegerea celor trei tipuri de continuitate a îngrijirilor asigură cadrul adecvat în care pot fi oferite serviciile de îngrijire medicală în afara orelor în care cabinetele medicale sunt deschise. Managementul continuității este definit ca „modul în care serviciile prestate de diferiți furnizori sunt complementare și oferite în timp util, coordonate și coerente“.

Continuitatea îngrijirilor la nivelul cabinetului de medicina familiei în timpul zilei poate fi asigurată mai ușor în cadrul unor grupuri de practică, deoarece acestea pot oferi servicii medicale pe tot parcursul unei zile, nu doar cinci ore pe zi, cum este cazul unui cabinet medical individual. Un grup de practică ar putea fi format din 4-6 medici de familie. Fiecare pacient este consultat, pe cât posibil, de medicul pe lista căruia este înscris. Dacă medicul nu este disponibil sau este în afara programului, pacientul poate fi văzut pentru probleme mai urgente de unul dintre colegi (eventual, pentru o mai bună cunoaștere a pacienților, medicii se completează reciproc, în pereche). Înregistrarea datelor consultațiilor se face cât mai riguros și consistent, astfel încât ele să ajungă la medicul de familie care vede în mod regulat acel pacient. Desigur, sistemul informatic trebuie să permită activitatea în acest mod, fără limitările absurde ale unui SIUI, așa cum se întâmplă în prezent.

Beneficiile continuității

  • Îmbunătățește relația medic - pacient.
  • Crește responsabilitatea medicului față de pacientul său.
  • Crește încrederea pacientului în medicul său și facilitează comunicarea problemelor pacientului.
  • Cresc complianța și respectul față de planul terapeutic.
  • Scade frecvența episoadelor acute, scade numărul de investigații solicitate de pacient și rata spitalizărilor, crește gradul de satisfacție al pacientului.
  • Scade nivelul de disconfort și nemulțumire perceput, inerent bolilor cronice, scăzând costurile.
  • Se îmbunătățește punctualitatea pacienților, scade timpul de așteptare și, de asemenea, rata neprezentării la vizitele programate.
  • O mai bună recunoaștere și înțelegere a problemelor medicale care apar, pe baza explicațiilor primite în episoadele anterioare.
  • Este un mediu propice pentru folosirea unor tehnici de psihoterapie.
  • Achiziția de noi cunoștințe medicale pe parcursul relației de lungă durată cu echipa de asistență medicală primară.
  • Duce la stabilirea unor relații mai bune cu familia pacientului, utile în multe situații.

Factori care scad continuitatea îngrijirilor
Factori care țin de medic:

  • aspecte legate de carieră
  • domenii de interes special
  • responsabilități manageriale care scad disponibilitatea și durata consultațiilor

Factori care țin de pacient:

  • viteza în care trăim, pacientul vrea să-și rezolve problemele când este convenabil pentru el și mai puțin când este medicul disponibil
  • pentru probleme aparent minore, pacientul preferă să găsească soluții cât mai rapide pentru a-și rezolva problema medicală

Factori care țin de sistem:

  • modificări frecvente în reglementări/legislație
  • birocrația
  • reglementări care îngrădesc activitatea normală a medicului de familie
  • reglementări ale sistemului medical, ce exclud unele categorii de pacienți din circuitul medicului de familie, pacienți cu anumite boli care sunt văzuți periodic în sistemul spitalicesc.

Asigurarea serviciilor medicale în afara programului

Medicul de familie nu poate oferi îngrijiri 24 de ore încontinuu, are și el nevoie de odihnă, lucrează conform unui orar și unei legislații a muncii. Cu timpul, au fost încercate diverse scheme de asigurare a accesului la servicii de asistență medicală primară în timpul când cabinetele medicale sunt închise (noaptea, în weekend, în timpul sărbătorilor legale).

Continuitatea îngrijirilor a fost și este considerată ca principiu de bază al medicinei de familie. În mod practic însă, mai ales în condițiile vieții moderne, trebuie găsite soluții pentru a asigura un acces egal și eficient al tuturor cetățenilor la servicii de asistență medicală. Deci, organizarea devine mai mult o problemă a sistemului de politică sanitară.

Pentru a analiza diversele modele de organizare a serviciilor de asistență medicală primară în afara orelor de program (le vom numi de acum înainte servicii de permanență), ar trebui să luăm în calcul cinci elemente: furnizorul de servicii, consumatorul de servicii, motivul prezentării, necesarul de cunoștințe și mediul în care se oferă serviciile de permanență.

Furnizorul de servicii de permanență - în toate țările, medicii de familie și asistentele medicale par să fie cei mai acceptați. Pentru situațiile de urgență sunt însă preferate cadre medicale cu pregătire de medicină de urgență.

În ceea ce privește consumatorii de servicii, există multe aspecte care pot fi discutate. În oarecare măsură, există diferențe între consumatorii de servicii în mediul urban și în mediul rural, cu diferențe în funcție de regiune, de resursele financiare, de gradul de educație.

Motivele prezentării la centrele de permanență sunt și ele diferite. Desigur, accidente se pot întâmpla oriunde, în mediul casnic, în diverse activități, în trafic etc. Sistemele de rezolvare a urgențelor sunt de obicei bine puse la punct în toate țările. Traumatismele minore, plăgi, contuzii etc., ar trebui rezolvate la orice nivel unde există forme organizate de asistență medicală. În afara accidentelor, există problema bolilor acute și cronice pentru care pacienții pot avea nevoie de servicii medicale în afara orelor de program.

Nivelul de expertiză medicală necesară pentru asigurarea permanenței, de obicei, este legat de scopul serviciului. Medicii de familie, în general, asigură rezolvarea problemelor medicale curente și a urgențelor minore, inclusiv în țara noastră.

Mediul în care sunt oferite serviciile de permanență variază și el de la un sistem la altul. În cele mai multe locuri este vorba de servicii în sânul comunității, în cabinete sau pe lângă grupuri de practică de medicina familiei, dar există multe modele, mai ales în orașele mai mari, în care permanența este organizată în conexiune cu spitale, pentru a oferi un mai bun acces la servicii paraclinice. De asemenea, există și modele precum centre „walk-in”, un fel de puncte sanitare în care serviciile sunt oferite de asistenți medicali, în zone aglomerate.

În tabelul 1 prezentăm un sumar al soluțiilor de rezolvare a permanenței în țările din Europa.

În loc de istoric al centrelor de permanență

Este greu de definit exact cine a inventat centrele de permanență! Evoluția asigurării serviciilor de medicina familiei în Marea Britanie este, cred, relevantă pentru istoria permanenței în toate țările europene, și în multe aspecte seamănă cu ce s-a întâmplat la noi în ultimii 25 de ani.

Medicii de familie englezi funcționau ca profesie liberală, pe baza unei legi vechi din 1911, având contracte individuale cu comunitatea locală.

Sistemul de sănătate modern, modelul Beveridge, a fost introdus abia în 1948, fiind inspirat din modelul Semasko. La presiunea medicilor de familie, a fost păstrat modelul în care fiecare medic încheie un contract cu National Health System (NHS) pentru a oferi servicii de asistență medicală primară pacienților de pe lista sa oricând este nevoie. Adică, 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, 365 de zile pe an. Pentru a acoperi această prevedere care se solda cu penalizări în cazul nerespectării, au fost imaginate și puse în practică o serie de variante: serviciu de permanență în cabinete, prin rotație, prin angajarea de medici înlocuitori, serviciu la telefon.

În 1966, într-o primă criză a scăderii numărului de medici de familie în Anglia, prin plecarea a numeroși absolvenți în Canada și Australia, presiunea efectuării serviciului de permanență asupra medicilor rămași a fost atât de mare, încât a fost nevoie de emiterea unei legi - Carta Doctorilor 1966. Prin această reglementare, medicii au putut accesa fonduri pentru finanțarea și dezvoltarea de noi cabinete medicale. În plus, au fost oferite stimulente financiare pentru crearea unor grupuri de practică. Activitatea în grupuri de practică mai mari a putut asigura și servicii de permanență mai ușor. Organizarea lor a rămas în continuare în sarcina medicilor de familie, deși ei puteau opta să angajeze înlocuitori pentru asigurarea acestui serviciu. Astfel, a apărut o serie de firme private care furnizau medici înlocuitori (locum) pentru centrele de permanență.

Deși medicii de familie au acceptat să preia organizarea centrelor de permanență în grupurile de practică, se pare că finanțarea nu a fost suficientă, astfel încât după 1994 au fost deblocate fonduri suplimentare pentru stimularea organizării medicilor în așa-numitele cooperative pentru permanență. Răspunsul a fost masiv: în toată Anglia, grupurile de practică existente s-au organizat în noi cooperative care să asigure permanența, cu spații adecvate, recepționiste, șoferi angajați, asistente cu experiență în triajul telefonic. Lucrurile păreau că funcționează bine. Pentru a funcționa bine, o asemenea cooperativă avea nevoie, în medie, de 40 de medici. De asemenea, au început să apară firme private, care acopereau zone mari, mai ales în aglomerările urbane.

În anul 2000 însă, în urma a numeroase reclamații legate de calitatea serviciilor în centrele de permanență, dr. David Carson a fost însărcinat să evalueze situația centrelor de permanență. În așa-numitul Raport Carson din anul 2000 se propune introducerea standardelor de organizare și funcționare atât a centrelor de permanență, cât și a medicilor care lucrează în aceste centre. De asemenea, Carson a propus ca accesarea serviciilor de permanență să se facă printr-un număr unic, 111, direct la NHS, de unde pacientul să fie consiliat și direcționat către unitatea cea mai adecvată (centru de permanență, fix, mobil, unitate de urgență din spital etc.). În continuare, responsabilitatea furnizării serviciilor de permanență era obligația medicului de familie care avea pe listă acel pacient. Raportul susținea, în mod paradoxal, că, deși medicii de familie au responsabilitatea globală pentru planificarea serviciilor la nivelul localității, „toate serviciile în afara orelor de program într-o anumită localitate (inclusiv serviciul de permanență, ambulanța și telefonul 111) ar trebui planificate ca un singur serviciu integrat”.

Ca urmare, în contractul din 2004, pentru prima oară, responsabilitatea asigurării permanenței de către medicii de familie a fost preluată de Primary Care Trust, organismele administrative locale ale NHS, care au funcționat între 2001 și 2013 (când au fost transformate în CCG - Clinical Commissioning Group). Din acest moment, medicii de familie au putut alege dacă asigură sau nu continuitatea serviciilor de permanență, acestea fiind organizate separat.

Ce este de reținut din experiența englezilor este faptul că medicina primară este considerată ca punctul central pentru managementul informațiilor pacienților. În toate modelele încercate, medicul de familie era anunțat că pacientul său a beneficiat de servicii în serviciile de permanență sau de urgență, astfel încât el poate lua măsurile necesare. De asemenea, asigurarea serviciilor de permanență a fost și este o preocupare a politicii sanitare, fiind testate diverse ajustări pentru găsirea celor mai bune soluții la nivel național și local.

Tabelul 1 Modul de asigurare a serviciilor de permanență în 27 de țări din Europa
Tabelul 1 Modul de asigurare a serviciilor de permanență în 27 de țări din Europa



Permanența în România

În țara noastră, Legea nr. 263/2004 privind asigurarea continuității asistenței medicale primare prin centrele de permanență a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2005.

În prezent, conform Raportului CNAS 2016, există 336 de centre de permanență în toată țara, din care 90 sunt dotate cu autospeciale de consultații la domiciliu (86 puse la dispoziție de serviciul județean de ambulanță și 4 de către consilii locale). La acestea se adaugă un singur centru de permanență mobil. În toate centrele sunt implicați 1974 de medici de familie (circa 17% din numărul lor total). Suma totală decontată pe anul 2016 a fost de 56331860 de lei, ceea ce înseamnă un cost mediu anual de 167654 de lei pentru fiecare centru de permanență, sau 13971 de lei pe lună, cât veniturile unui cabinet mai mare.

Trebuie să remarcăm că organizarea serviciilor de permanență, care în toată lumea reprezintă o preocupare majoră a comunităților și a sistemelor de sănătate, la noi s-a rezolvat prin publicarea unei legi, după care lucrurile s-au derulat cum s-a putut prin fiecare județ. Adică, fără să investească nimic, statul a „contractat” la prețuri modice spații gata amenajate, autorizate, serviciile au fost plătite conform contractului, care, evident, nu a putut fi niciodată negociat, deoarece el se încheie cu Casa Județeană de Asigurări de Sănătate, deși finanțarea este de la bugetul de stat, adică nu din FNUASS, care este tot în buget, dar în cel consolidat, și casa nu poate negocia termenii contractuali. Practic, înființarea acestui nou tip de servicii medicale echivala cu introducerea unei noi tehnologii medicale. Care de 12 ani nu a fost evaluată de nimeni, nu a fost ajustată, sprijinită, susținută etc. Aceasta era sarcina, probabil, a Ministerului Sănătății.

Centrele de permanență ar fi fost mai logic să fie organizate în spații adecvate, dotate cu aparatură necesară, cu un mic punct de laborator, sau cel puțin organizate circuite prin care să se asigure un minim de investigații. Centrele ar fi trebuit să fie fixe, astfel încât în timp să fie cunoscute de populație și utilizate așa cum le-ar fi destinația, pentru rezolvarea urgențelor minore în teritoriul arondat. Centrele prin rotație nu prea se justifică, populația din localitate având permanență doar una-două zile pe săptămână, în rest trebuind să se deplaseze în altă localitate. Pentru localitățile mici, unde nu se pot organiza centre de permanență fixe, ar trebui găsite alte soluții. Legea permite organizarea de permanențe mobile, dar interesul pare că nu a fost suficient de mare nici din partea autorităților locale, nici a medicilor de familie. Având în vedere modalitatea de plată total neatractivă din prezent, nici nu ne puteam aștepta la altceva, de altfel.

În continuare ne plângem că, din cauza medicilor de familie, UPU județene sunt aglomerate și că o mare parte a prezentărilor nu sunt urgențe. Pacienții însă încearcă să-și rezolve problemele medicale așa cum știu și cum pot, în lipsa unor soluții viabile. Pentru ei, UPU este o unitate medicală deschisă non-stop, unde își pot rezolva o parte din problemele acute rapid și gratuit.

De remarcat este însă lipsa aproape totală de interes din partea comunităților locale pentru a organiza servicii de permanență. O adevărată coluziune a anonimatului! Nimeni nu pare că dorește să-și asume organizarea unui sistem de asigurare a serviciilor medicale în afara orelor de program. Nimeni nu pare să aibă competența necesară, nimeni nu are în job description să analizeze care a fost eficiența organizării centrelor de permanență, a modului în care ele funcționează astăzi. În schimb, unii au sesizat că au existat suprapuneri ale programului de activitate al medicilor în cabinetul individual cu centrul de permanență, și medicilor li s-au imputat câteva ore! Această situație se datorează deciziei greșite de a deschide centrele de permanență la ora 15:00. În nicio țară nu se face permanență după-amiaza, când jumătate din cabinetele medicale funcționează! Dacă a fost o scăpare a legii, ea trebuia corectată de ani buni, mai ales că medicii au solicitat acest lucru în mod repetat.

Proporția cazurilor cu cod verde, albastru și alb prezentate la UPU Brașov,
Proporția cazurilor cu cod verde, albastru și alb prezentate la UPU Brașov,


Scopul centrelor de permanență

Motivul pentru care au fost introduse în practică centrele de permanență nu este scăderea prezentărilor la centrele de primiri urgențe din spitale. Aglomerarea la UPU reprezintă, eventual, un indicator că populația are nevoie de servicii medicale și în perioadele când cabinetele medicale sunt închise, noaptea, în weekend sau cu ocazia sărbătorilor legate. În afară de marile urgențe, calamități, accidente rutiere, marile urgențe medico-chirurgicale, oamenii au diverse probleme mai ușoare de sănătate. Dacă nu există alte oferte de servicii medicale, pacienții se prezintă la UPU, unde la orice oră primesc gratuit un minim de investigații și îngrijiri medicale.

Desigur, cauzele sunt multiple și ar merita o analiză mai serioasă. Problema nu este întâlnită doar la noi, în toată lumea urgențele sunt aglomerate. În cursul acestui an a fost realizat un studiu la nivelul UPU Brașov, unde timp de două săptămâni au fost monitorizate toate prezentările cu cod verde, galben și alb, cele care în mod normal ar fi trebuit să se prezinte la centrele de permanență (Neculau A., 2017). La acea oră, în municipiul Brașov funcționau două centre de permanență, iar în județ, alte șapte centre.

Rezultatele studiului, prezentate la Conferința Wonca de la Praga în iulie 2017, arată că, din cele 2416 prezentări la UPU, 1269 (52,5%) au fost codificate cu cod verde, albastru și alb. Toate cazurile au fost reevaluate ulterior de un grup de medici de familie cu experiență și s-a analizat dacă ar fi putut fi rezolvate la nivelul centrelor de permanență. Concluzia, prezentată în figura 1, arată că 22,38% din urgențele minore puteau fi rezolvate la nivelul oricărui cabinet de medicină de familie și 27,74% ar fi putut fi rezolvate la nivelul unui cabinet de medicină de familie cu o dotare mai serioasă (cum ar trebui să fie un centru de permanență). 21,51% din cazuri ar fi putut fi rezolvate la nivel de cabinet de medicină de familie sau centru de permanență, dar cu acces rapid la un ambulatoriu de specialitate și laborator, în urgență amânată. Doar 28,13% din cazuri au fost considerate ca fiind de competența UPU. Rata generală a internărilor a fost de 9,56% din prezentările cu cod verde-albastru-alb (19,83% din pacienții aduși cu ambulanța și 5,96% din pacienții care s-au prezentat cu mijloace proprii).

Trebuie menționat, de asemenea, că peste 95% din pacienți au afirmat că nu au cunoștință de existența centrelor de permanență. În urma acestui studiu, centrele de permanență au fost un pic mai mediatizate, ceea ce s-a reflectat în creșterea numărului de prezentări la acestea.

Povestea cu aglomerarea UPU este valabilă în toate țările. Evident, în marile aglomerări urbane, aglomerația este greu de rezolvat. În unele țări, unde centrele de permanență funcționează bine de ani întregi, acestea încearcă în prezent să rezolve aglomerația la nivelul lor, cum este, de exemplu, în Olanda. Alte țări au experimentat centre de tip „walk-in”, în care lucrează doar asistente medicale, ce oferă sfaturi sau îngrijiri pentru afecțiuni minore. Aceste centre, deși controversate din cauza nivelului limitat de expertiză medicală, sunt accesate cu o medie de până la 80 de consultații pe zi!

Concluzii

Continuitatea este o caracteristică importantă a medicinei de familie, de care medicii de familie, în primul rând, trebuie să fie preocupați. Ea trebuie apreciată și înțeleasă corect de toți actorii din sistemul de sănătate. Beneficiile sunt majore pentru a asigura servicii de calitate pentru pacienți. Pentru a fi pusă în practică cu adevărat, este nevoie ca sistemul de sănătate să fie organizat în așa fel încât să susțină organizarea serviciilor medicale centrate pe pacient și comunitate. Conform modelului Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), comunitatea este reprezentată de pacienți, serviciile de medicina de familie, serviciile de suport pentru pacienți. Conceptual, toate celelalte servicii, spitalele, serviciile terțiare, serviciile supraspecializate, sunt plasate în afara comunității (The World Health Report 2008. Primary Health Care Now More Than Ever). Această viziune a OMS este înțeleasă corect de multe țări și pusă în aplicare. Acolo, medicina familiei funcționează din plin, cu toate consecințele benefice pentru sănătatea populației. În țările unde îngrijirile de sănătate sunt centrate pe spital, unde îngrijirile sunt fragmentate și comercializate, rezultatele, reflectate în indicatorii stării de sănătate, sunt slabe, iar studiile sunt extrem de evidente în acest sens.

Serviciile de permanență sunt modalitatea prin care un sistem de sănătate modern oferă acces tuturor cetățenilor la servicii de asistență medicală primară în afara orelor de program al cabinetelor medicale. Dar, ca orice alt sistem de furnizare de servicii medicale, trebuie dezvoltat în funcție de nevoile comunității, finanțate și dotate corespunzător și susținute atât de guvern, cât și de comunitățile locale. De un sfert de secol asistăm la un zbucium continuu legat de organizarea spitalelor, dar nu găsim nicio modalitate de a susține și dezvolta asistența medicală care oferă îngrijirile de bază!  

Bibliografie

1. Guthrie, B., Saultz, J.W., Freeman, G.K., & Haggerty, J.L. (2008). Continuity of care matters. BMJ: British Medical Journal (Online), 337.
2. Haggerty, J.L., F. Burge, J.-F. Lévesque, D. Gass, R. Pineault, M.-D. Beaulieu et al. 2007. Operational Definitions of Attributes of Primary Health Care: Consensus Among Canadian Experts. Annals of Family Medicine 5: 336–44.
3. Huibers, L.A., Moth, G., & al. (2011). Diagnostic scope in out-of-hours primary care services in eight European countries: an observational study. BMC family practice, 12(1), 30.
4. Institute of Medicine. 1996. Primary Care: America's Health in a New Era. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/5152
5. Keizer, E., Maassen, I., Smits, M., Wensing, M., & Giesen, P. (2016). Reducing the use of out-of-hours primary care services: a survey among Dutch general practitioners. European Journal of General Practice, 22(3), 189-195.
6. Leibowitz, R., Day, S., & Dunt, D. (2003). A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Family Practice, 20(3), 311-317.
7. Neculau A., Vecerdi C., Lăcătuș A.M., Mărginean M. Emergency units are crowded - is that GP's fault? The 22nd WONCA Europe Conference, Prague, June 2017.
8. Pandhi, N., & Saultz, J. W. (2006). Patients’ perceptions of interpersonal continuity of care. The Journal of the American Board of Family Medicine, 19(4), 390-397.
9. RCGP Curriculum 2010, revised 7 May 2014: Statement 1 Being a GP. Disponibil la: https://www.gmc-uk.org/1_Being_a_GP_May_2014.pdf_56885557.pdf
10. Reid, R., J. Haggerty and R. McKendry. 2002. Defusing the Confusion: Concepts and Measures of Continuity of Care. Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation.
11. Rogers, J., & Curtis, P. (1980). The concept and measurement of continuity in primary care. American journal of public health, 70(2), 122-127.
12. Rose E. The True History of GP Out of Hours Services, 2013. Disponibil la https://abetternhs.net/2013/05/10/true-history/
13. Sagan, A., & Richardson, E. (2015). The Challenge of Providing Emergency Medical Care. TEN, 2015, 3.
14. Schoen, C., Osborn, R., Doty, M. M., Squires, D., Peugh, J., & Applebaum, S. (2009). A survey of primary care physicians in eleven countries, 2009: perspectives on care, costs, and experiences. Health Affairs, 28(6), w1171-w1183.
15. Simon, C., Everitt, H., Van Dorp, F., & Burke, M. (2014). Oxford handbook of general practice. Oxford University Press.