În anii de după Al Doilea Război Mondial a avut loc o puternică dezvoltare economică a tuturor ţărilor, aproape toate devenind mai bogate. Percepţia guvernanţilor despre oameni s-a schimbat, acordându-li-se respect sau fiind consideraţi o resursă valoroasă. Atât în „societatea bunăstării” din Occident, cât şi în blocul sovietic, cu toate că din motive diferite, dar care includeau competiţia reciprocă, a apărut un interes pentru dezvoltarea unui sistem de sănătate de care să beneficieze propriii cetăţeni. După căderea comunismului, în blocul sovietic, această tendinţă, alimentată de progresul tehnologic în Occident şi de dorinţa de a-l ajunge din urmă pe acesta, a continuat până în zilele noastre şi pare să se menţină în viitorul previzibil. Sumele alocate sistemelor de sănătate s-au mărit constant an de an, iar bugetele instituţiilor sanitare au crescut de asemenea. Această creştere a cheltuielilor în sectorul sanitar a dus la o serie de schimbări profunde atât în societate în general, cât şi în sistemul de sănătate, în mod particular, iar una din aceste schimbări este subiectul acestui articol.
Sistemul de sănătate a început să fie perceput ca un sector economic viabil. Disponibilitatea capitalurilor şi progresele înregistrate în electronica aplicată, precum şi oportunitatea de a realiza profituri importante în domeniul medical au creat disponibilitatea pentru investiţii în cercetare şi dezvoltare de noi aparate de diagnostic, în special imagistice şi de laborator. Diagnosticele mai precise necesitau tratamente mai bine ţintite. Astfel, alte capitaluri disponibile, odată cu progresele în chimie şi biochimie, precum şi aceeaşi oportunitate de a realiza profituri în sectorul farmaceutic au creat disponibilitatea pentru investiţii în cercetare şi dezvoltare de medicamente. Rezultatul a fost că medicina a progresat, iar acest lucru a creat efecte în cascadă în sistemul de sănătate.
Bolile au fost mai bine înţelese, iar patologia s-a diversificat, prin introducerea de noi entităţi nosologice. Au apărut noi metode terapeutice, iar eficacitatea celor existente a crescut. Efectul diversificării patologiei a fost apariţia de noi specialităţi medicale, care la rândul lor au dus atât la o specializare accentuată a cadrelor medicale, cât şi la creşterea numerică a acestora.
Efectul combinat al disponibilităţii banilor, al diversificării în medicină şi numărul crescut de specialişti au dus la creşterea numărului de furnizori de servicii medicale. Rezultatul a fost creşterea accesului unei mari părţi a populaţiei la servicii medicale.
Progresul medicinei şi înmulţirea numărului furnizorilor de servicii medicale, diagnosticele mai precise şi tratamentele mai eficace au dus la creşterea duratei de viaţă a bolnavilor cu boli cronice şi la creşterea speranţei de viaţă în general. Un control mai bun al factorilor îmbolnăvirilor şi o prevenţie activă crescută au dus la instalarea mai târziu a bolilor cronice. Dar prevalenţa bolilor cronice este în creştere la bolnavii în vârstă, ducând la creşterea numărului de bolnavi cronici(1). În practică, pacientul mediu trăieşte mai mult şi, deşi primeşte mai multe tratamente mai eficace, odată cu creşterea în vârstă, patologiile se acumulează, iar pacientul devine din ce în ce mai greu de tratat, din cauza asocierii a tot mai multor boli cronice. Astfel s-a ajuns la apariţia unei noi probleme de sistem. Datorită îmbunătăţirii accesului la servicii de sănătate cu eficacitate sporită, din ce în ce mai multe persoane în vârstă trăiesc mai mult şi dobândesc odată cu înaintarea în vârstă noi boli cronice. Acest lucru are loc deoarece funcţionarea corpului uman este limitată de constrângeri genetice şi, pe măsură ce viaţa se prelungeşte, din ce în ce mai multe ţesuturi, respectiv organe ajung la degradare tisulară, care se traduce prin creşterea entropiei organismului(2), iar clinic, prin insuficienţă funcţională. De exemplu, modificările hormonale care induc menopauza, respectiv andropauza, duc între altele la creşterea colesterolemiei, la scăderea mineralizării osoase (osteoporoză) şi la diminuarea mobilităţii articulare (artroză). Aceste stări patogenice sau boli cronice pot fi combătute cu medicaţie specifică, însă efectele adverse ale acesteia duc la efecte negative asupra altor funcţii ale organismului. Un bine cunoscut efect advers al tratamentului cu statine pentru reducerea colesterolului seric este apariţia „ficatului gras”, o formă de hepatită toxică. Administrarea de alfa D3 şi calciu pentru osteoporoză poate duce la litiază colecistică sau renală.
Pacienţii cu multiple boli cronice au o calitate a vieţii redusă şi o mortalitate mai ridicată(3). Ei sunt consultaţi de un număr ridicat de medici specialişti, fac foarte multe vizite la doctor(4) şi primesc un număr corespunzător mare de reţete(5).
Un alt exemplu: cea mai răspândită afecţiune cronică, hipertensiunea arterială, după ani de tratament, poate fi însoţită de alte boli cronice foarte frecvente, cum ar fi cardiopatia ischemică, aritmia cardiacă, un anumit grad de insuficienţă hepatică, emfizem pulmonar sau diabet zaharat de tip 2. Cum aceste boli pot fi controlate până la un anumit moment, pacientul îmbătrâneşte şi mai adaugă alte boli cronice la patologia preexistentă. Oricare din aceste boli cronice beneficiază de tratament, iar efectele adverse ale acestor tratamente pot afecta negativ alte funcţii ale organismului.
Rezultatul este că, de la un moment dat, multiplele tratamente pentru fiecare boală cronică încep a intra în conflict unele cu altele(6). Cu cât mai multe sunt bolile cronice, cu atât posibilitatea apariţiei efectelor adverse ale tratamentelor creşte. Tratamentul unei boli cronice ajunge să agraveze o altă boală. Această situaţie se datorează în parte faptului că multe din reţetele pentru aceste tratamente sunt emise de medici specialişti, care sunt foarte competenţi în limitele propriei specialităţi, dar au tendinţa de a trece cu vederea toate efectele medicamentelor prescrise asupra comorbidităţilor pacientului.
Majoritatea medicamentelor sunt procesate în ficat şi eliminate direct sau prin rinichi. O lezare a funcţiei acestor organe afectează eficacitatea tratamentului. Acest lucru poate necesita o diminuare a dozelor sau înlocuirea medicamentului cu unul care are mai puţine efecte adverse, dar este şi mai puţin eficace. Alternativa menţinerii tratamentului iniţial înseamnă afectarea în şi mai mare măsură a funcţiei hepatice şi renale. În cazul unor pacienţi care se află în tratament cu diuretice pentru controlul tensiunii arteriale şi al insuficienţei cardiace, atunci când trebuie să ia antibiotice, dozele trebuie crescute, crescând astfel şi efectele adverse, continuând să afecteze şi mai mult ficatul şi rinichii.
Cele mai eficiente sisteme de sănătate sunt organizate pe trei niveluri, în cadrul cărora creşte atât nivelul de sofisticare, cât şi costurile. Primul nivel este cel al medicului de familie, care cunoaşte atât pacienţii, cât şi comunitatea şi care este la locul în care pacienţii intră în sistem, în cazul îmbolnăvirii. Acest rol de „gardian” al sistemului este foarte important, din perspectiva controlului costurilor. Nivelul următor este cel al ambulatoriului de specialitate. Medicii specialişti care practică la acest nivel au la dispoziţie o gamă largă de posibilităţi diagnostice şi terapeutice. Aceştia se folosesc de ghiduri de practică şi reuşesc să menţină, de asemenea, costurile la un nivel relativ scăzut, cu toate că este mai ridicat decât în medicina primară. Nivelul al treilea este spitalul, cel mai sofisticat şi scump furnizor de servicii medicale.
Din cauza faptului că sunt multe medicamente cu efecte opuse sau efecte secundare nedorite în cazul patologiei multiple şi pentru că succesul activităţii medicale duce la înmulţirea pacienţilor cu patologie multiplă, polipragmazia trebuie evitată pentru a evita iatrogeniile şi este rezonabil să ne gândim cum ar putea fi „ajustate” multiplele tratamente prescrise pacienţilor cu mai multe boli cronice.
Problema pacienţilor cu boli cronice este considerată atât de importantă în SUA, încât DHHS (echivalentul american al Ministerului Sănătăţii) a emis un „Cadru strategic privind afecţiunile cronice multiple”, care, adecvat contextului sistemului de sănătate din SUA (unde medicii generalişti/de familie ocupă un loc minor), cuprinde câteva seturi de măsuri, cu scopul de a îmbunătăţi atenţia acordată de către cadrele medicale acestor pacienţi, modificări în organizarea sistemului pentru a răspunde adecvat cerinţelor acestora, stimularea cercetării asupra acestui subiect din perpectiva sănătăţii publice, precum şi privind creşterea informării pacientului pentru a lua decizii din poziţia de consumator al serviciilor medicale(7).
Există o varietate de modele de management al bolilor cronice(8) care integrează diverse activităţi medicale şi care au ca furnizor de servicii o echipă medicală centrată pe fiecare pacient. Organizaţiile care au inclus în modelul lor activităţi desfăşurate în cadrul medicinei primare au avut mai mult succes decât cele centrate pe îngrijiri de specialitate(9).
La noi, un asemenea model de asistenţă medicală a bolnavului cu multiplă patologie cronică ar trebui să fie centrat pe medicul de familie. Acesta poate deveni un integrator al tratamentelor prescrise bolnavilor cu multiple boli cronice şi împreună cu echipa sa să acorde îngrijiri specifice medicinei primare. Argumentele în acest sens sunt că medicul de familie cunoaşte mai bine decât specialistul bolnavii de pe lista lui, există o relaţie de încredere mai puternică între pacient şi medicul de familie, accesul pacienţilor la medicul de familie este mai uşor decât la specialist şi, la fel de important, medicina de familie este mai puţin costisitoare decât medicina de specialitate, încadrându-se bine într-un sistem cu constrângeri financiare.
Acest nou rol al medicului de familie trebuie să fie pus în practică prin crearea unui model de îngrijiri, sprijinit de ghiduri de practică şi protocoale terapeutice care rămân a fi dezvoltate. Este momentul ca atât instituţiile publice, cât şi organizaţiile medicilor de familie să se implice în acest sens. Avem motive întemeiate să credem că o astfel de practică integrativă va duce la creşterea calităţii vieţii pacienţilor, va reduce efectele nedorite ale multiplelor tratamente medicamentoase şi va duce la reducerea costurilor în sistemul de sănătate.