NOTE DE CURS

Otita medie acută

 Acute otitis media

First published: 25 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.119.5.2017.1140

Abstract

Acute otitis media (AOM) is the most common disease of childhood, 90% of children under 6 years old having at least one episode of acute otitis media in early childhood and 46% of children under 3 years old having at least three episodes of AOM up to that. The inflammation of the middle ear defines this condition, and otalgia and fever are the dominant symptoms of the disease. The etiology of AOM is bacterial (85%) or viral, bacterial pathogens commonly incriminated being Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. The initial treatment of acute otitis media is symptomatic, for fever and ear pain. If the evolution is not favorable in the first 48-72 hours, antibiotic treatment and an ENT consultation are recommended. Paracetamol is the first-line analgesic in acute otitis media, a pain reliever and having a very good and fast antipyretic effect, as documented by clinical studies. Audiological evaluation one month after the onset of acute otitis media is required to document the recovery of hearing to normal levels in considering the otitis healed. Vaccinating children against Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae is a very effective method of prevention in childcare.
 

Keywords
acute otitis media, analgesic treatment, vaccination, hearing test

Rezumat

Otita medie acută (OMA) este cea mai frecventă afecțiune a copilăriei, 90% dintre copiii cu vârsta sub 6 ani având cel puțin un episod de otită medie acută în prima copilărie, iar 46% dintre copiii cu vârsta sub 3 ani având cel puțin trei episoade de OMA până la această vârstă. Inflamația prezentă la nivelul urechii medii definește această afecțiune, iar otalgia și febra sunt simptomele dominante ale bolii. Etiologia otitei medii acute este bacteriană (85%) sau virală, agenții bacterieni cel mai des incriminați fiind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis. Tratamentul inițial al otitei medii acute este simptomatic, adresându-se otalgiei și febrei. Dacă evoluția în primele 48-72 de ore nu este spre rezoluție, se recomandă administrarea de antibiotic și consult de specialitate ORL. Paracetamolul este analgezicul de primă intenție în otita medie acută, efectul antialgic și antitermic foarte bun și rapid fiind documentat prin studii clinice. Evaluarea audiologică la o lună de la debutul otitei medii acute este obligatorie, pentru a documenta revenirea auzului la normal, condiție sine qua non în considerarea otitei vindecate. Vaccinarea copiilor împotriva infecției cu Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae este o metodă de prevenție foarte eficientă.
 

Otita media acută (OMA) reprezintă infecția acută a urechii medii, adesea extinsă la celulele pneumatice mastoidiene (figura 1). În primele trei săptămâni de evoluție, otita medie se consideră în stadiu acut de evoluție. Persistența procesului inflamator/infecțios peste această perioadă reprezintă cronicizarea otitei medii, situație susceptibilă de prezență a sechelelor anatomice și funcționale la nivelul urechii medii.
Inflamația produsă la acest nivel este extinsă și la nivelul tubei auditive, determinând obstrucția acesteia. Din acest motiv, exsudatul fiziologic al mucoasei urechii medii se acumulează la acest nivel și se infectează, determinând apariția OMA.
Otita medie acută este cea mai frecventă afecțiune a copilăriei, 90% dintre copiii cu vârsta sub 6 ani având cel puțin un episod de otită medie acută în prima copilărie, iar 46% dintre copiii cu vârsta sub 3 ani având cel puțin trei episoade de OMA până la această vârstă(1,2).
Diagnosticarea precoce și tratarea conform protocoalelor terapeutice în vigoare sunt obligatorii pentru vindecarea cu restitutio ad integrum a urechii medii, pentru prevenirea recurențelor (prezente în 20% din cazuri), minimizarea costurilor directe (otita medie acută fiind principala cauză a prescrierii de antibiotice la copii) și a celor indirecte (lipsa de la serviciu a unui adult, pentru a scoate din colectivitate copiii cu OMA).
Otita medie acută reprezintă, așadar, o problemă de sănătate publică(3), pentru care specialiștii trebuie să stabilească ghiduri de prevenție și tratament.
Prevenția apariției și recurenței OMA cuprinde:
  • vaccinarea sugarilor și a copiilor mici împotriva infecțiilor cu Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae tip B, agenții etiologici cel mai des incriminați în apariția otitei medii acute, 60-85% din OMA fiind bacteriene;
  • alăptarea minimum trei luni;
  • utilizarea cât mai rară a suzetei;
  • evitarea colectivităților;
  • absența fumatului lângă copii;
  • spălarea jucăriilor când sunt mai mulți copii mici în familie.
Figura 1. Urechea medie (prelucrată după webMD)
Figura 1. Urechea medie (prelucrată după webMD)


Otita medie acută de cauză virală (15% din cazurile de OMA) apare în contextul unei infecții virale de căi aeriene superioare (IACRS) sau în gripă. 60% din episoadele simptomatice de IACRS la copiii cu vârsta sub 3 ani sunt însoțite de otită medie acută sau de otită seroasă.
Procesul inflamator se poate localiza inițial strict la nivelul timpanului (otită medie acută congestivă/miringită acută - figura 2), iar evoluția este favorabilă, autolimitantă, în majoritatea cazurilor.
Terminațiile nervoase fine de la nivelul membranei timpanice sunt puternic stimulate de inflamația localizată la acest nivel. Din acest motiv, otalgia severă domină tablou clinic al miringitei și al otitei medii acute virale sau bacteriene.
În această primă fază a otitei medii acute, cu excepția sugarilor mai mici de 6 luni, tratamentul recomandat este doar simptomatic și vizează reducerea inflamației și ameliorarea durerii. Antibioticele nu se asociază decât dacă evoluția este staționară sau nefavorabilă la 48 de ore. Copiii, la care OMA este cel mai des întâlnită, trebuie urmăriți și reevaluați la 48-72 de ore - evoluția favorabilă a afecțiunii include reducerea congestiei membranei timpanice, a durerii și dispariția febrei. 80% dintre copii evoluează spre rezoluție spontană în 2-14 zile; în aceste cazuri nu este necesară completarea tratamentului simptomatic. Evoluția nefavorabilă impune însă completarea schemei de tratament cu antibiotic. Amoxicilina este antibioticul de primă intenție, având în vedere agenții etiologici amintiți.
Acest protocol terapeutic evită dezvoltarea rezistenței la antibiotice, întâlnită adesea la copiii cu vârsta sub 2 ani, care primesc tratament antibiotic la fiecare episod de IACRS, încă de la debutul acestuia.
OMA virală sau bacteriană în prima fază (exsudativă) se caracterizează printr-o inflamație extinsă a membranei timpanice și a mucoasei care căptușește urechea medie. Aceasta determină adesea febră, ocazional, la copii, meningism, otalgie intensă cu exacerbări nocturne, senzație de ureche înfundată, scăderea auzului și chiar tinitus.
Diagnosticul pozitiv este foarte important, în vederea recomandării tratamentului corect. Otalgia, simptomul dominant, poate fi determinată și de otita externă, iar otoscopia este cea care permite diagnosticul diferențial. De asemenea, otita medie acută trebuie diferențiată de otita seroasă acută, în care lichidul acumulat în spatele timpanului este neinfectat (figura 3).
Conform criteriilor Academiei Americane de Pediatrie și Academiei Medicilor de Familie, diagnosticul otitei medii acute include trei criterii:
  • debut brusc instalat;
  • lichid cu conținut bacterian în urechea medie;
  • inflamația urechii medii (timpan congestionat).
Repetarea episoadelor de OMA (trei episoade într-un interval de șase luni sau mai mult de patru episoade într-un an) definește otita medie acută recurentă. Mai ales în aceste cazuri, tratamentul trebuie să includă obligatoriu și metode preventive, pentru a evita apariția sechelelor lezionale (sechele postotitice) și funcționale (hipoacuzia). De asemenea, complicațiile otitei medii acute pot avea o incidență mai mare în OMA recurentă. Complicațiile sunt rare, dar severe, fiind reprezentate de:
  • mastoidită (86,1%)
  • abces subperiostal (38%)
  • pareză de nerv facial (16,7%)
  • tromboză de sinus sigmoid (8,3%)
  • abces epidural (7,4%)
  • foarte rar: celulită retroauriculară, tromboza venei jugulare interne, hipoacuzie neurosenzorială, hidrocefalus otic și creșterea presiunii LCR, pareză nerv VI cu sindrom Gradenigo, infarct cerebelos sau fistulă labirintică.
Figura 2a. Otită medie acută congestivă
Figura 2a. Otită medie acută congestivă
 
Figura 2b. Miringită
Figura 2b. Miringită
 
Figura 3a. Otită medie acută
Figura 3a. Otită medie acută
Figura 3b. Otită seroasă acută
Figura 3b. Otită seroasă acută


Primul pas în tratarea otitei medii acute este, așadar, tratarea durerii otice, simptomul care domină tabloul clinic și care, prin severitatea sa, afectează calitatea vieții pacienților - exacerbările nocturne scoală copiii din somn, le provoacă plâns și agitație, determinând prezentarea la camera de gardă.
Analgezicele reprezintă prima opțiune terapeutică în cazul otitei medii acute, administrarea topică local sau per os fiind determinată de severitatea otalgiei, starea generală a copilului și prezența febrei. Paracetamolul este analgezicul per os de primă intenție, având în vedere efectul analgezic și antipiretic foarte bun(4).
 
Figura 4. Creșterea confortului copiilor cu otalgie după administrarea a 15 mg kgc de paracetamol
Figura 4. Creșterea confortului copiilor cu otalgie după administrarea a 15 mg kgc de paracetamol

Acțiunea analgezică se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor E2 la nivelul sistemului nervos central și periferic. La nivel periferic este posibilă inhibarea, alături de prostaglandine, și a sintezei și acțiunii altor compuși care acționează pe receptorii durerii, inhibând transmiterea senzației dureroase. Efectul antipiretic se explică prin inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termoreglator din hipotalamus, rezultând o vasodilatație periferică, cu pierdere consecutivă accentuată de căldură. 
Dozajul optim este esențial în prescrierea paracetamolului, atât pentru rezolvarea simptomelor principale ale otitei medii acute (otalgia și febra), cât și pentru prevenirea intoxicației cu paracetamol(5,6,7). Acesta se absoarbe rapid și aproape complet din tubul digestiv, concentrația plasmatică maximă apărând la 40-60 de minute după ingestie. Absorbția maximă se obține la maximum 4 ore de la administrare. Difuzează în toate țesuturile, trecând inclusiv de bariera hematoencefalică. Timpul de înjumătățire este de 1-3 ore, dar crește până la 5 ore la nou-născuți și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Paracetamolul are o excelentă biodisponibilitate după administrarea orală și din acest motiv administrarea sa pe cale parenterală este extrem de rar folosită.
Paracetamol se poate administra de la vârsta de două luni, doza recomandată fiind de 10-15 mg/kgc/zi(8). Calcularea rapidă a dozei de paracetamol necesară fiecărui pacient se poate face utilizând o aplicație de calcul dedicată - www.panadolbabycalculator.com. Pentru copiii cu vârsta de peste 12 ani și pentru adulți, doza recomandată este de 500 mg la 6-8 ore.
Respectarea acestei posologii permite creșterea rapidă a confortului copiilor (4-6 ore) după prima administrare orală (figura 4)(9,10).
Dozele maxime admise trebuie cunoscute, precum și comorbiditățile pacientului (insuficiență hepatică sau renală, alcoolism), pentru a evita intoxicația cu paracetamol. Astfel, paracetamolul nu trebuie administrat la intervale mai mici de 4 ore, doza maximă fiind de 125-250 mg la 6-8 ore pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 ani, 250-500 mg la 6-8 ore pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani și maximum 3 g/zi (doze de maximum 1 g) pentru adulți.
În afara efectului antialgic, paracetamolul este eficient și în reducerea febrei asociate adesea otitei medii acute. Acest lucru este deosebit de important, având în vedere predispoziția copiilor pentru convulsii febrile.
Administrarea dozei de 15 mg/kgc paracetamol s-a dovedit la fel de eficientă în combaterea febrei, ca și administrarea de ibuprofen 10 mg/kgc (figura 5). Febra a scăzut în primele 1-2 ore de la administrare, iar numărul copiilor cu confort crescut a fost semnificativ mai mare dacă s-a administrat paracetamol decât placebo (figura 6)(11,12).
 
Figura 5. Efectul paracetamolului (15 mg kg) și ibuprofenului (10 mg kg)
Figura 5. Efectul paracetamolului (15 mg kg) și ibuprofenului (10 mg kg)
 
Figura 6. Procentul copiilor la care febra a fost ameliorată paracetamol (15 mg kg) vs. placebo
Figura 6. Procentul copiilor la care febra a fost ameliorată paracetamol (15 mg kg) vs. placebo

Majoritatea cazurilor de otită medie acută sunt autolimitante. La o lună distanță de episodul acut, medicul trebuie să cheme pacientul la control, mai ales copiii, pentru a stabili nivelul auzului. Remisiunea OMA presupune revenirea auzului în limite normale. De aceea, medicul de familie trebuie să solicite pacientului/familiei copilului efectuarea audiogramei și impedanței, ultima mai ales în cazul copiilor mici, care nu știu să răspundă la audiogramă. Dacă testele audiologice relevă persistența hipoacuziei, pacientul trebuie trimis spre medicul specialist ORL.
Adesea, otita medie acută evoluează spre otită seroasă, afecțiune asimptomatică (nu determină durere la nivelul urechii). Persistența lichidului în urechea medie determină însă persistența hipoacuziei, care pe termen lung va impieta asupra dezvoltării limbajului copilului și a rezultatelor școlare. Medicul ORL va stabili mai departe conduita terapeutică, medicamentoasă sau chirurgicală (insuflații tubare, adenoidectomie, timpanotomie sau aeratoare transtimpanale).
De asemenea, pacienții la care otita medie acută nu evoluează spontan spre remisiune și la care controlul la 48-72 de ore certifică prezența otalgiei și a febrei trebuie îndrumați spre medicul specialist ORL, pentru a stabili indicația timpanotomiei, prin care se va elimina lichidul din urechea medie.
Monitorizarea pe termen lung de către medicul de familie a copiilor cunoscuți cu otite în copilărie este obligatorie, pentru documentarea audiometrică a nivelului auditiv. Așa cum am prezentat, auzul normal este esențial în dezvoltarea limbajului copiilor, precum și în integrarea lor în colectivități și obținerea unor rezultate școlare bune. Screeningul auditiv la preșcolari și școlari este, din 2011, directivă a Uniunii Europene. Această recunoaștere a importanței depistării active a hipoacuziei la copii trebuie să determine autoritățile naționale să inițieze programe de screening auditiv la copiii de vârstă preșcolară și școlară. 
De aceea, medicii de familie, pediatri și ORL trebuie să promoveze această strategie de sănătate publică, ce oferă șanse egale de dezvoltare copiilor cu deficiență de auz, ca și copiilor cu auz normal.
Vaccinarea copiilor împotriva infecției cu Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae este o metodă de prevenție foarte eficientă în îngrijirea copiilor, de aceea ea trebuie promovată și susținută în fața părinților.  

Bibliografie

1. P. Dąbrowski, W. Szyfter. Ostre zapalenie ucha środkowego - diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Przew Lek 2004; 10: 30-37.
2. D.W. Teele, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83-94.
3. G. Grevers. Challenges in reducing the burden of otitis media disease: An ENT perspective on improving management and prospects for prevention, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010; 74 (6):572-577.
4. M.M. Rovers, et al. Otitis media. Lancet 2004; 363: 473-73.
5. A.R. Temple, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35:1361-1375.
6. B.P. Schachtel, W.R. Thoden. A placebo-controlled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 593-601.
7. T. Walls et al. Otitis media: a common childhood illness. Best Practice Journal 2012; 46: 25-29.
8. Summary Of Product Characteristics - Panadol Baby and Infant Suspension.
9. Schachtel BP, Thoden WR. A placebo-controlled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 593-601.
10. Temple AR, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35: 1361-1375.
11. Gupta H, et al. Role of paracetamol in treatment of childhood fever: a double-blind randomized placebo controlled trial. Indian Pediatr 2007; 44: 903-911.
12. Temple AR, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35: 1361-1375.

Articole din ediţiile anterioare

INTERVIU | Ediţia 130 (4) / 2019

„Vaccinul gripal se administrează anual pentru că virusul îşi modifică structura”

Ana Dumbără

În sezonul gripal 2018-2019, un nu­măr de 199 de persoane au de­ce­­dat din cauza vi­ru­su­lui, iar Minis­terul Sănătăţii a de­cla­rat ofi­cial epi...

23 septembrie 2019
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 / 2017

Imunoprofilaxia nou-născuţilor din mame cu AgHBs pozitiv - între teorie şi practică

Cristina Barbu

Infecția cu virusul hepatitic B (VHB) este o problemă majoră de sănătate publică. În România, transmiterea perinatală este una din căile majore de ...

20 aprilie 2017
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 128 (2) / 2019

Vaccinarea adultului şi a pacientului cu boli cronice

Dana Ştefana Popescu, Anca Deleanu

Vaccinarea a fost declarată una dintre cele zece mari realizări la nivel mondial în domeniul sănătăţii publice. Vaccinarea reprezintă metoda cea ma...

27 aprilie 2019
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 2 / 2016

Vaccinul - vinovatul de serviciu?

Liliana Barbacariu, Otilia Novac

The vaccine - the usual suspect?

16 februarie 2017