SUPLIMENT HTA

Particularităţi în alegerea tratamentului farmacologic al pacientului hipertensiv

 Peculiarities in the choice of pharmacological treatment of hypertensive patient

First published: 22 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.115.1.2017.506

Abstract

The ineffective control of hypertension, despite the generous offer of drugs and the availability of complex evidence-based guidelines, recommends the need to deepen the rationale behind the choice of an optimal fomula in everyday practice.
 

Keywords
arterial hypertension, treatment, optimal control

Rezumat

Controlul insuficient al hipertensiunii arteriale, în ciuda ofertei generoase de preparate farmacologice și a disponibilității unor ghiduri de management complexe și solid fundamentate prin dovezi, ne recomandă necesitatea aprofundării multiplelor particularități care stau la baza alegerii formulei optimale în practica curentă.
 

Rezultatele studiului SEPHAR III (studiu epidemiologic vizând hipertensiunea arterială în România) au evidențiat o prevalență de 45,1% a hipertensiunii arteriale în țara noastră. Aceasta semnifică o cifră înaltă, cunoscându-se că indicele de prevalență în populația generală este de 30-45%. Același studiu a identificat un procent de diagnosticare a cazurilor de hipertensiune de 80,9%. Din totalul cazurilor diagnosticate, doar 72,2% sunt tratate, iar dintre cele tratate doar 22,3% sunt eficient tratate (respectiv, sub tratament, au atins valorile-țintă). Evoluția este severă, având în vedere complicațiile induse de hipertensiune: este principal factor de risc pentru infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă și al doilea factor de risc, după diabetul zaharat, pentru boala cronică renală(1). În contextul în care această afecțiune înalt prevalentă - cu impact important asupra calității vieții și costuri semnificative pentru sistemul de sănătate și pacient - rămâne inadecvat tratată, este necesar a îmbunătăți managementul acestor pacienți. 
Obiectivele tratamentului pacientului hipertensiv sunt: 
  1. Tratamentul tuturor factorilor de risc cardiovascular reversibili
  2. Atingerea valorilor-țintă 
  3. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale
  4. Terapia individualizată și terapia cazurilor particulare.

1. Tratamentul tuturor factorilor de risc cardiovascular reversibili 

Factorii de risc cardiovascular sunt numeroși. Dintre factorii de risc reversibili la pacientul hipertensiv sunt vizați: fumatul, dislipidemia, disglicemia, obezitatea, sedentarismul, stilul de viață (cu accent principal pe dietă), managementul stresului, medicațiile, consumul de toxice.
Ghidul din 2013 al Grupului de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de HTA (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC)(2) cotează această intervenție ca având o clasă de recomandare/nivel de evidență IA (tabelul 1).

2. Atingerea valorilor-țintă 

Obținerea valorilor-țintă este parametrul de eficiență terapeutică. Valorile stabilite de Ghidul ESH/ESC 2013 vizează valoarea tensiunii arteriale în diferite situații și precizează și clasa de recomandare/nivelul de evidență. Astfel, se recomandă:
a) tensiune arterială sistolică (TAS) sub 140 mmHg: la pacienții cu risc cardiovascular scăzut sau moderat (clasă de recomandare/nivel de evidență IB), la diabetici (IA), la pacienții cu AVC sau AIT în antecedente, cu boală cardiacă ischemică, cu boală cronică de rinichi la diabetici/non-diabetici (IIa B), vârstnicii sub 80 de ani cu condiție bună (IIb C);
b) tensiune arterială sistolică (TAS) între 140 și 150 mmHg: la vârstnicii sub 80 de ani cu TAS inițială peste 160 mmHg (IA), la vârstnicii peste 80 de ani cu condiție fizică și mintală bună (IB);
c) tensiune arterială diastolică (TAD) sub 90 mmHg la toți hipertensivii. La diabetici este indicat sub 85 mmHg, valori sigure fiind considerate cele între 80 și 85 mmHg (IA). 
Medic 115 (1) 2017 mic-63
Medic 115 (1) 2017 mic-63


3. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale

Tratamentul hipertensiunii arteriale va urmări recomandările ghidurilor. Puncte-cheie vor fi: 
  • identificarea criteriilor de inițiere a tratamentului farmacologic (valoarea tensiunii arteriale, nivelul riscului cardiovascular global); 
  • strategia de alegere a medicației în funcție de co­mor­biditățile pacientului și caracteristicile hipotensorului;
  • reevaluarea periodică (la 2-4 săptămâni).
Clasele terapeutice recomandate sunt: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA), diuretice (tiazidice și de tip tiazidic), antagoniști ai canalelor de calciu (BCC) și betablocante (BB). 
Acestea pot fi recomandate în inițierea și menținerea tratamentului, în monoterapie sau combinații (clasă de recomandare/nivel de evidență IA). 
Combinațiile sunt superioare monoterapiei (prin eficiență, scăderea efectelor secundare și creșterea aderenței la tratament). 
Combinațiile fixe (IECA sau BRA + diuretice sau BCC) au o tot mai largă utilizare. Contraindicația absolută de asociere (clasă de recomandare IIIA) o reprezintă IECA + BRA (trialul ONTARGET). 
Blocanții alfa-adrenergici, simpaticoliticele centrale și periferice și vasodilatatoarele directe nu sunt recomandate (eventual pot fi asociate terapiei standard, în cazuri particulare). 
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) au ca efecte principale: cardioprotecție, remodelare post-infarct miocardic, nefroprotecție. 
Indicațiile de elecție ale IECA sunt: tineri/vârstnici, rasa albă, hipertensivi care asociază insuficiență cardiacă (trialurile CONSENSUS, SOLVD), infarct miocardic (trialul HOPE), hipertrofie ventriculară stângă (trialul ASCOT), boală cardiacă ischemică (trialul EUROPA), nefropatie, diabet zaharat (trialul ADVANCE), boli cerebro-vasculare (trialul PROGRESS).
Contraindicații ale IECA sunt: stenoza bilaterală de arteră renală, hiperpotasemia, sarcina, edemul angioneurotic, boala cronică de rinichi severă (stadiile IV și V; rata filtratului glomerular - eRFG - sub 30). 
Reacţiile adverse (tuse, hiperpotasemie, edem, rush, pierderea gustului, leucopenie) pot să limiteze uneori indicația.
Blocanții receptorilor de angiotensină (BRA, sartani) au aceleași indicații și contraindicații ca și IECA. Efecte favorabile suplimentare au fost demon­strate referitor la: nefroprotecție (trialurile ONTARGET, OSCAR, IRMA II), protecția vasculo-cerebrală (trialurile SCOPE, HYVET), scăderea hipertrofiei ventriculare stângi, scăderea riscului de fibrilație atrială (trialul ADVANCE), sindromul metabolic (trialul ONTARGET). Sartanii pot fi o alternativă în cazul apariției tusei la IECA.
Diureticele indicate sunt cele de tip tiazidic (indapamida, clortalidona, metolazona) și diureticele tiazidice (hidroclorotiazida).
Indicațiile de elecție sunt: hipertensiunea de orice grad, orice vârstă, la vârstnici, rasa neagră, obezi, fumători, insuficiența cardiacă asociată.
Contraindicațiile sunt reprezentate de: sarcină, gută, sindrom metabolic, hiperlipemii (excepție: indapamidul), hipopotasemie, hipercalcemie. 
Reacții adverse semnalate la diureticele tiazid-like și tiazidice sunt: ↓ K, ↓ Na, ↓ Mg, alcaloză, creșterea calcemiei, acidului uric, a glicemiei, a LDL și TGL, erupții cutanate, hipotensiune, impotență, tulburări digestive. 
Cu excepția indapamidei, diureticele tiazidice nu mai sunt curent recomandate ca monoterapie, ci în combinații. 
Diureticele de ansă și antagoniștii aldosteronici nu sunt indicații curente în boala hipertensivă.
Betablocantele (BB) vor fi indicate doar în situațiile impuse de patologia care necesită această medicație. În cazul pacientului hipertensiv, indicația este restrânsă la tineri cu simpaticotonie, tahicardie.
Contraindicații ale BB sunt: bradicardia, astmul bronșic sever, angina vasospastică, boala arterială severă. Drept contraindicații relative sunt semnalate: sindromul metabolic, prediabetul, BPOC (cu excepția BB cu efect vasodilatator), sarcina și recomandarea la atleți. Indicația BB va ține cont, în mod necesar, și de efectele secundare ale acestora: bradicardie, tulburări de conducere AV, efect inotrop negativ, hipotensiune, efect dislipidemiant (↓HDL, ↑TGL), sindrom Raynaud, bronhospasm, oboseală, depresie, insomnie, fenomen rebound, impotenţă, interacţiune cu alcoolul (hipotensiune) și cu tutunul (aritmii).
Blocantele de canale de calciu (BCC) reprezintă indicația de elecție pentru hipertensivul vârstnic, în HTA sistolică izolată și la hipertensivul cu boală arterială periferică.
Se recomandă dihidropiridinele (amlodipina, lercarnidipina și felodipina), non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem) fiind indicații de excepție. 
Contraindicațiile sunt: insuficiența cardiacă cronică, tahicardia (dihidropiridine), blocul AV de gradul 2 sau 3 (diltiazem, verapamil), stenoza aortică, boala cardiacă ischemică (nifedipin).

4. Terapia individualizată 

Individualizarea tratamentului presupune orientarea alegerii tipului de antihipertensiv nu doar în raport cu efectele de clasă, ci și în raport cu profilul pacientului în ceea ce privește asocierea unor evenimente clinice și considerarea tuturor elementelor care conturează riscul cardiovascular global al acestuia. 
Ghidul ESH/ESC 2013(2) stabilește indicațiile de elecție, precum și clasa de recomandare și nivelul de evidență pentru diferitele comorbidități asociate HTA. Mai jos sunt câteva exemple, pentru cele mai frecvente cazuistici: 
  • nefropatie, boală cronică de rinichi - IECA, BRA (IA)
  • accident vascular cerebral/accident ischemic tranzitor - orice antihipertensiv (IA)
  • boală cardiacă ischemică - infarct miocardic recent - BB (IA), angină pectorală - BB și BCC (IA), dacă asociază și insuficiență cardiacă - IECA/BRA, BB și diuretice (inclusiv antagoniști de receptori mineralocorticoizi) (IA) 
  • diabet zaharat - IECA, BRA (IA)
  • sindrom metabolic - IECA, BRA, BCC
  • boala arterială periferică - IECA, BCC
  • sarcina - metil-dopa, labetalol, BCC
  • factori de risc asociați - prezența acestora recomandă asocierea de:
              statină - în doză maximă recomandată/tolerată pentru ținta terapeutică (IA)
              aspirină - la cei cu istoric de evenimente cardiovasculare (IA), la cei cu funcție renală alterată și risc cardiovascular înalt (IIaB)
              tratament antidiabetic cu țintă terapeutică HbA1c sub 7% (IB).

Un alt aspect important de considerat este cunoașterea profilului variațiilor circadiene ale tensiunii arteriale ale pacientului (se determină prin MATA - monitorizarea ambulatorie automată a tensiunii arteriale).
Profilul de non-dipper exprimă o mai accentuată afectare vasculară (vase mari, coronare, vase cerebrale, vase renale, vase oculare, vase periferice), comparativ cu pacienții dipper(3,4,5). Particularizarea schemei terapeutice în concordanță cu acest element (administarea medicamentului seara, și nu dimineața, spre exemplu) va optimiza controlul tensiunii arteriale și implicit va îmbunătăți prognosticul. 
Au fost, de altfel, studiate și particularitățile efectelor diferitelor antihipertensive în raport cu momentul administrării. 
Cronoterapia hipertensiunii arteriale(3,4) (în relație cu profilul pacientului și cu caracteristicile terapiei) reprezintă o individualizare înalt benefică. 
O atenție specială este acordată actualmente determinării tensiunii arteriale centrale, care oferă date asupra „stiffeningului” arterelor mari, care generează consecinţe hemodinamice(6).
Controlul eficient al tensiunii arteriale depinde de toți cei trei jucători implicați: medic - pacient - terapie(7). Alegerea făcută de medicul curant este desigur direcționată de ghiduri, dar individualizarea schemei terapeutice a pacientului (consiliere pentru tratament farmacologic și non-farmacologic) rămâne cu siguranță cea mai dificilă sarcină. 
Pacientul este cel care decide complianța, aderența și persistența la tratament. Ghidul ESH/ESC 2013 oferă indicații pentru diferite metode de îmbunătățire a aderenței la tratament, care implică pacientul, tratamentul și sistemul de sănătate. De altfel, implicarea pacientului în actul terapeutic este o marcă importantă a tratamentului modern.
Terapia eficientă depinde de preparat (indicații, efecte secundare, contraindicații), dar și de posologie (monodoză, combinații fixe, timingul dozelor), de interacțiunile medicamentoase, costul tratamentului, precum și de răspunsul individual al pacientului.
Gestionarea atentă și corectă a multiplelor particularități în tratamentul pacientului hipertensiv este indispensabilă controlului eficient al bolii hipertensive.   n

Bibliografie

1. Rosamond W et al. – Heart disease and stroke statistics – 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008; 117:e25-146
2. Ghidul ESH/ESC Managementul hipertensiunii arteriale 2013 – Romanian Journal of Cardiology, Vol.23, Supplement C , 2013
3. Dolan E., Stanton A., Thijs L. et al. – Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study – Hypertens., 2005, 46:156-161
4. Cohen JB, Cohen DL – Integrating Out-of-Office Blood Pressure in the Diagnosis and Management of Hypertension. Curr Cardiol Rep. 2016 Nov;18(11):112. Review
5. O’Brien E, Dolan E – Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Effective Management of Antihypertensive Drug Treatment. Clin Ther. 2016 Oct;38(10):2142-2151. doi: 10.1016/j.clinthera.2016.08.006. Review.
6. Omboni S, Posokhov IN, Kotovskaya YV, Protogerou AD, Blacher J. – Twenty-Four-Hour Ambulatory Pulse Wave Analysis in Hypertension Management: Current Evidence and Perspectives. Curr Hypertens Rep. 2016 Oct;18(10):72. doi: 10.1007/s11906-016-0681-2. Review.
7. Kaplan N M, Ronald G – Kaplan’s Clinical Hypertension, Tenth edition 2010, 469 pagini, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.

Articole din ediţiile anterioare

CERCETARE CLINICĂ | Ediţia 2 122 / 2018

Relaţia dintre vitamina D şi riscul cardiovascular

Laura Condur, Sergiu Chirila

În ultimii ani, au existat tot mai multe cercetări ce au încercat să demonstreze rolul pe care vitamina D, şi anume 25 (OH) vitamina D, îl are în o...

29 aprilie 2018
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Tratamentul stomatologic la pacientul hipertensiv

Ruxandra Baltag

Asistența medicală în stomatologie implică două aspecte extrem de importante: primul aspect reprezentat de pregătirea „tehnică” de strictă speciali...

06 februarie 2016
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 / 2016

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

Otilia Novac, Liliana Barbacariu

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în c...

07 martie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale în managementul HTA. Identificarea subtipurilor de HTA

Andreea Varga

În managementul hipertensiunii arteriale (HTA), metodele de diagnostic, implicit metodele de măsurare a tensiunii arteriale (TA), au efect direct a...

06 februarie 2016