Piciorul diabetic – complicaţie invalidantă a diabetului zaharat

Introducere

Diabetul zaharat reprezintă la momentul actual una dintre cele mai răspândite boli cronice netransmisibile şi, totodată, cea mai frecventă boală endocrină⁽¹⁾.

Diabetul zaharat nu ar fi o stare atât de gravă, pe cât este de fapt, dacă nu ar avea consecinţe negative majore: scurtarea duratei de viaţă (în medie, cu 10 ani) şi înrăutăţirea calităţii ei⁽²⁾. Statusul hiperglicemic contribuie în mod decisiv la apariţia complicaţiilor acute şi cronice ale diabetului zaharat, ceea ce determină creşterea mortalităţii şi morbidităţii acestei îngrijorătoare condiţii patologice⁽³⁾.

În ceea ce priveşte complicaţiile diabetului zaharat, unele dintre acestea sunt doar asociate lui (infecţiile, ateroscleroza), iar altele sunt specifice (microangiopatia, neuropatia)⁽⁴⁾.

Evoluţia acestei boli este grevată de multiplele complicaţii determinate de leziunile vasculare şi nervoase produse de diabet. La afectarea cardiovasculară⁽⁵⁾, renală şi oculară se adaugă şi modificări apărute la nivelul membrelor inferioare, cunoscute sub denumirea de „picior diabetic”, care pot evolua către complicaţii grave, cum este gangrena diabetică, care să necesite amputaţii invalidante.

Pe plan naţional, în fiecare an sunt diagnosticate peste 50.000 de persoane cu diabet zaharat^(6,7), cu o prevalenţă estimată de peste 11%⁽⁸⁾. În ceea ce priveşte amputaţiile majore de membru pelvian, cea mai mare proporţie a pacienţilor, cu valori ce ating peste 70% conform unor studii⁽⁹⁾, se practică la pacienţii diabetici, pierderea unui membru inferior sau a unei părţi a acestuia ca o consecinţă a prezenţei diabetului având loc la fiecare 30 de secunde la nivel mondial⁽¹⁰⁾. Piciorul diabetic este răspunzător pentru 20-25% din totalul spitalizărilor diabeticilor, iar pacienţii diabetici sunt responsabili la rândul lor pentru 20% din costul total pentru pacienţii spitalizaţi⁽¹¹⁾. Tratarea sau evitarea suprainfecţiei ulcerelor piciorului diabetic poate preveni amputaţia majoră în 85% din cazuri⁽¹²⁾.

Complicaţiile piciorului diabetic sunt mai frecvente în rândul bărbaţilor, riscul fiind de două ori mai mare la aceştia⁽¹³⁾. La ora actuală, riscul unui pacient cu diabet zaharat de a face o ulceraţie sau de a necesita o amputaţie a devenit mai mare decât acela de a face retinopatie sau insuficienţă renală cronică, de aceea punem accentul pe recunoaşterea precoce a oricărui tip de leziune şi tratarea prin mijloace terapeutice minim invazive.

În acest articol am analizat relaţia dintre nivelul glicemiei şi gradul de ischemie arterială, având ca obiective identificarea cauzelor, respectiv a factorilor de risc ce au contribuit la apariţia complicaţiilor diabetului zaharat şi atenuarea lor, studiul aportului intervenţiilor chirurgicale limitate şi al tratamentului minim invaziv.

Materiale şi metodă

Datele necesare studiului sunt preluate din foile de observaţie clinică din cadrul secţiilor de chirurgie generală, chirurgie vasculară, precum şi din cadrul Clinicii de diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice a Spitalului Clinic de Urgenţă Constanţa. Aceşti bolnavi sunt urmăriţi şi investigaţi în funcţie de anumiţi parametri atât preoperatoriu, cât şi postoperatoriu, acolo unde se impune intervenţia chirurgicală.

Toate aceste aspecte sunt urmărite pe un număr apreciabil de cazuri (152), în cadrul unui studiu prospectiv şi retrospectiv, care să poată permite extragerea unor concluzii, făcând astfel posibilă comparaţia cu datele existente în literatura de specialitate, precum şi în protocoalele de specialitate.

Cele două categorii de studii sunt reprezentate de:

Studiul retrospectiv – cu întindere pe o perioadă între 2015 şi 2017.

Studiul prospectiv: pe o perioadă între 2017 şi 2019.

Lotul A – cuprinzând pacienţi diabetici fără com­­pli­caţii.

Lotul B – cuprinzând pacienţi diabetici cu complicaţii.

Aşadar, aceste două loturi cuprind deopotrivă bolnavii diabetici, pentru a vedea câţi dintre pacienţii internaţi nu prezintă complicaţii, respectiv câţi dintre ei prezintă deja complicaţii în diferite grade. Aceasta reprezintă prima împărţire a loturilor.

Din cea de-a doua categorie, şi anume a pacienţilor diabetici cu complicaţii, am analizat complicaţiile chi­rur­gicale (şi anume, arteriopatiile periferice de membre inferioare care generează piciorul diabetic ischemic cro­nic), rezultând alte două loturi de pacienţi, respectiv do­uă categorii de situaţii ce urmează a fi analizate, şi anu­me:

• dacă există bolnavi cu arteriopatie pur diabetică;

• dacă există bolnavi care au o ischemie dată de diabet şi complicaţiile sale (pe vasele mici) şi, în acelaşi timp, au şi ateroscleroză – arteriopatie diabetică şi aterosclerotică.

La această ultimă categorie de pacienţi, care prezintă atât diabet zaharat, cât şi ateroscleroză, utilitatea efectuării procedurii de revascularizare este absolut necesară, tocmai pentru a nu se ajunge la amputaţii majore (amputaţii de coapsă, de exemplu). Cu alte cuvinte, această categorie se adresează şi chirurgiei constructive vasculare, nu numai amputaţiilor, cum este cazul piciorului diabetic.

Parametrii analizaţi au fost grupaţi sub forma unei fişe-tip, pentru a facilita culegerea datelor, fiind utilizată, totodată, asemenea unei scheme de monitorizare în timp a datelor incluse în aceasta.

Datele obţinute au fost ulterior introduse într-un program de gestiune a datelor medicale, fiind analizate prin intermediul Microsoft Excel 2016.

Din punct de vedere statistic, studiile sunt de tip descriptiv şi inferenţial, utilizând în acelaşi timp şi metode de comparaţie.

Lotul-ţintă rămâne cel al bolnavilor cu arteriopatie, întrucât aceştia ajung în final la operaţii, în acelaşi timp studiind şi relaţia operaţie-rezultate dintre diabet şi această complicaţie, în sensul de:

• tipul operaţiilor efectuate;

• tipul de rezultate ce s-au obţinut în urma studiului;

• evoluţia diabetului zaharat, a complicaţiilor chirurgicale şi managementul acestora.

Studiul cuprinde 152 de pacienţi internaţi, urmăriţi şi monitorizaţi atât pe parcursul internării, cât şi după externare, şi anume, 102 bărbaţi, respectiv 50 de femei.
 

Aşa cum arată şi datele de specialitate, numărul bărbaţilor îl depăşeşte cu mult pe cel al pacientelor diabetice, aspect evidenţiat şi în figura 2, şi anume: bărbaţii reprezintă 67% din numărul total de pacienţi internaţi, procentajul femeilor fiind mult mai mic, de 33%.
 

Frecvenţa pe decadele de vârste evidenţiază faptul că, din totalul pacienţilor internaţi şi monitorizaţi (figura 3), cei cu vârsta cuprinsă între 60 şi 69 de ani reprezintă categoria cea mai frecventă, urmată de cei între 50 şi 59 de ani, respectiv 70-79 de ani, de unde rezultă faptul că este necesară o perioadă de activitate a bolii, a continuităţii statusului hiperglicemic şi a controlului slab al diabetului zaharat pentru a se ajunge la complicaţii.
 

Comparativ, valorile glicemice ale pacienţilor la internare sunt semnificativ mai mari faţă de cele la externare (diferenţă medie de 30,12 mg/dL, cu intervale de încredere de 95%, 13,26-65 mg/dL; p=0,003), ceea ce denotă controlul glicemic satisfăcător pe parcursul internării şi răspunsul acestora la insulinoterapie, faţă de tratamentul cu antidiabetice orale urmat la domiciliu, tocmai pentru că majoritatea pacienţilor amână trecerea pe insulinoterapie atunci când aceasta se impune, de aici şi apariţia complicaţiilor atât de ordin microvascular, cât şi macrovascular.
 

Starea pacienţilor la momentul externării (figura 5) consemnează un procent de vindecare de 65% şi de ame­liorare de 28% a simptomatologiei pentru care au fost internaţi, evoluţia acestora fiind favorabilă în majoritatea cazurilor.
 

Un aport vital din punctul de vedere al diagnosticului corect îl reprezintă efectuarea angio-CT-ului sau angio-RMN-ului, care ne permit vizualizarea vaselor mari (femurală, iliacă) şi, în acelaşi timp, arată cu acurateţe sediul obstrucţiei (figura 6), oferind informaţii esenţiale în vederea stabilirii indicaţiei de revascularizare.
 

Rezultate

Tratamentul corect al ulceraţiilor reprezintă metoda principală de profilaxie a amputaţiilor. Odată constatată ulceraţia, este esenţială recunoaşterea contribuţiei fiecăruia dintre factorii majori de prognostic, respectiv a neuropatiei, a ischemiei şi a infecţiei⁽¹⁴⁾.

Putem afirma faptul că ulcerele piciorului diabetic reprezintă leziunea specifică piciorului diabetic⁽¹⁵⁾. Factorul vascular joacă şi el un rol important atât în apariţia, cât şi în evoluţia şi vindecarea ulcerelor piciorului diabetic, fiind decisiv în procesul de vindecare a ulcerului⁽¹⁶⁾. O vascularizaţie precară în zona ulcerului poate prelungi considerabil timpul de vindecare, dar şi contribui la complicarea acestuia cu infecţii. De aceea, trebuie pus accent pe prevenirea infecţiilor la această categorie de pacienţi, impunând intervenţia chirurgicală de revascularizare pentru a evita o am­pu­ta­ţie sau pentru a grăbi semnificativ vindecarea ulce­re­lor piciorului diabetic.

Pe de altă parte, următorul pas în managementul complicaţiilor chirurgicale, atunci când infecţia este prezentă şi amputaţia se impune, este reprezentat de amputaţiile minore, care au drept scop limitarea procesului patologic şi menţinerea unei funcţionalităţi rezonabile a membrului inferior. Tehnicile operatorii trebuie corect alese şi acest lucru ţine în mod direct de competenţa chirurgului, amputaţia transmetatarsiană fiind de preferat celei transtarsiene şi amândouă fiind mai funcţionale decât dezarticularea gleznei⁽¹⁷⁾.

Amputaţiile majore (deasupra articulaţiei gleznei) rămân rezervate de obicei cazurilor cu ischemie severă şi la care infecţia nu poate fi controlată, devenind ameninţătoare pentru viaţa pacientului, dar şi când durerea produsă de ischemia periferică devine invalidantă şi reconstrucţia vasculară nu este posibilă şi, nu în ultimul rând, atunci când durata de evoluţie a unei ulceraţii şi impactul ei asupra calităţii vieţii pacientului sunt mai importante pentru acesta decât o amputaţie^(6,18,19).

Tratamentul complicaţiilor piciorului diabetic este complex şi presupune o colaborare continuă între specialităţi, deoarece reechilibrarea metabolică joacă un rol esenţial în evoluţia procesului de vindecare a acestei categorii de pacienţi, pentru că factorul infecţios, care de cele mai multe ori se asociază leziunilor piciorului diabetic, şi hiperglicemia se află într-un cerc vicios în cadrul căruia aceşti factori se autoîntreţin.

Tratamentul complicaţiilor piciorului diabetic este mixt, medical şi chirurgical, la care se adaugă metodele complementare de tratament, ce îmbunătăţesc rata de succes în evoluţia plăgilor piciorului diabetic.

Din punctul de vedere al prevenţiei, se recomandă inspecţia piciorului la fiecare vizită şi evaluarea anuală a pacienţilor în vederea depistării din timp a neuropatiei periferice şi a bolii arteriale periferice, identificând pacienţii cu risc crescut de apariţie a ulceraţiilor. În vederea evaluării existenţei sensibilităţii protective la nivelul piciorului se recomandă utilizarea monofilamentului de 10 g⁽²⁰⁾. În vederea evaluării se pot utiliza fişe de evaluare, aceasta permiţând şi o analiză în timp a evoluţiei pacientului⁽²¹⁾. În vederea depistării din timp a bolii arteriale periferice, pe lângă prezenţa simptomatologiei, precum claudicaţia intermitentă sau durerea în repaus, palparea arterei tibiale posterioare şi dorsale a piciorului oferă informaţii importante prin prezenţa sau absenţa lor⁽²²⁾. O metodă obiectivă de evaluare se poate realiza prin efectuarea indicelui gleznă-braţ⁽²³⁾.

Educaţia pacienţilor joacă un rol bine definit în managementul afecţiunilor cronice. În privinţa autoîngrijirii pacientului diabetic cu scopul prevenţiei apariţiei piciorului diabetic, analizele sistematizate ale literaturii existente⁽²⁴⁾ au ajuns la concluzia că, deşi un număr semnificativ de studii raportează efecte benefice ale educaţiei pacienţilor, aceste rezultate trebuie analizate cu atenţie. Desigur, educaţia singură nu oferă beneficiile urmărite, însă utilizată alături de celelalte metode de prevenţie poate duce la îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor diabetici.

Discuţii

Să fie predispoziţia genetică spre complicaţii chiar mai importantă decât predispoziţia pentru diabetul zaharat? Nu ar fi exclus, deşi nu se ştie exact cum.

Un răspuns unitar este reprezentat de calitatea ţesutului conjunctiv, genetic determinată, cea care influenţează în mod decisiv apariţia complicaţiilor. Această calitate ar consta fie în rezistenţa faţă de reacţia de glicozilare a proteinelor tisulare (calitatea de lent sau slab glicozilator), fie în vulnerabilitate (cazul glicozilatorilor puternici), cu degradare mai accelerată şi mai precoce a ţesutului conjunctiv.

Concluzii

La nivel mondial, diabetul zaharat reprezintă una dintre problemele majore de sănătate ale deceniului nostru.

Importanţa diabetului decurge din numărul alarmant de cazuri noi înregistrate, de impactul negativ pe care îl are asupra duratei şi calităţii vieţii, precum şi din costurile ridicate pe care le implică tratamentul unui pacient diabetic.

Complicaţiile piciorului diabetic rămân o problemă importantă de sănătate publică prin prisma necesităţii de asistenţă socială, mai ales în cazurile în care intervenţia chirurgicală este reprezentată de o amputaţie, fie minoră (transfalangiană, deget, transmetatarsiană), fie majoră (gambă, coapsă). Gangrena diabetică, apărută fie la pacienţii la care predomină complicaţiile legate de arteriopatie, fie de neuropatie, este răspunzătoare de o amputaţie majoră în circa 22-25% din totalul intervenţiilor chirurgicale pentru acest tip de afecţiune.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.