Prevenţia cistitei bacteriene recidivante - o necesitate

Introducere

Am ales această temă din cauza multelor cazuri de cistite bacteriene recidivate cu care mă confrunt aproape zilnic în activitatea de consultaţii atât la femei, cât şi la bărbaţi, de diferite vârste, fiecare caz cu specificul lui.

Întrebarea, stereotipă şi obsedantă uneori, este „cum să fac să nu mai recidiveze infecţia?”

Toate cazurile au o linie roşie comună comportamentală şi educaţională, pacienţii noştri fiind mai informaţi despre boala pe care cred că o au şi despre tratamentul ei, întotdeauna cu antibiotic. De foarte mulţi ani, lumea medicală se confruntă cu adevărul crud și catastrofal al creşterii alarmante a rezistenței bacteriilor la antibioticele utilizate sau abuzate. Încă din 2010 (abia intraserăm în Uniunea Europeană) deja eram campioni la procurarea antibioticelor fără prescripţie (21% la noi, faţă de 5% media în UE), în timp ce numai 4% dintre românii chestionaţi aveau habar despre riscul utilizării antibioticelor, faţă de 20% cât era nivelul în UE. Şi exemplele pot continua, pentru că suntem în continuare ocupanţi ai unor ruşinoase locuri fruntaşe în UE în problema complicată şi spinoasă a utilizării antibioticelor.

Mijloace de prevenție

Cum putem totuşi preveni recidivele de cistită bacteriană, care oricum sunt mult mai frecvente la femeie decât la bărbat, motivele anatomice și funcționale fiind bine cunoscute?

Recomandarea 1

Pentru prevenirea recidivei trebuie să consumăm, în medie, doi litri de lichide pe zi (dar fără bere, vin, cafea sau cola).

• Am constatat în cursul anamnezei că, în general, cei care au solicitat consultaţia din motive de cistită nu consumă lichide sistematic (în niciun caz cei doi litri despre care fac referire reclamele de la televizor). Se bea puţin, haotic, la sete, când îşi aduc aminte, seara, la „berica de destresare” etc. De aici rezultă producerea unei cantităţi variabile de urină, care uneori este alarmant de puţină (300-500 ml/24 de ore, de exemplu, la o domnișoară în vârstă de 29 de ani, foarte ocupată cu serviciul și care urina în general de două ori la 24 de ore).

Recomandarea 2

Combaterea constipaţiei (mai rar, a diareei), pentru asanarea sursei de uropatogeni, ştiind că aceştia colonizează aparatul urinar inferior la femeie pe cale retrogradă (uretral ascendent).

Multe paciente se confruntă cu constipaţie cronică, tulburările de evacuare fecală crescând contaminarea perineovaginală şi uretrală, ceea ce face ca sursa să fie permanentă şi recidiva precoce. Din această cauză este necesară şi aici o schimbare.

Recomandarea 3

Renunţarea la lenjeria intimă modernă minimă (tanga), în favoarea celei clasice, care se poate spăla şi dezinfecta, astfel scăzând foarte mult contaminarea prin colonizare uretrovezicală retrogradă, în condiţia sedentarismului prelungit.

Recomandarea 4

Sfătuiți pacientele să urineze în poziţia aşezat, relaxată! Spre surprinderea pacientelor care vin prima dată la consultaţie, eu întreb: „Domnişoară/Doamnă, cum urinați, în ce poziţie: aşezat sau în picioare?!” Întrebarea miră, dar la ecografie am constatat prezența reziduului vezical postmicțional la femeile tinere care urinează pe fugă, din picioare, în toaletele din afara domiciliului, uitând că există şerveţele dezinfectante sau protecţii pentru toalete! Când pacienta nu goleşte zilnic complet vezica, deoarece perineul nu se relaxează complet, defectând dinamica vezico-uretrală, degeaba tratăm cu antibiotice.

La unele paciente la menopauză, reziduul vezical trebuie tratat și cu alfablocante sau cateterism intermitent.

Recomandarea 5

Recomandaţi și examenul secreției vaginale atunci când solicitați examenul sumar de urină și urocultura pentru controlul cistitei cronice. Veţi avea uneori surprize, deoarece despre sănătatea urogenitală nu se vorbeşte uşor. De multe ori, după rezultatul de la secreţia vaginală este necesar și un consult ginecologic pentru evaluarea și clarificarea situației.

Recomandarea 6

La toate pacientele cu cistită bacteriană apărută la menopauză trebuie recomandat tratamentul permanent al atrofiei vaginale cu produse nehormonale (bazate pe acid hialuronic) sau topice hormonale cu estrogeni, aplicate local, cu avizul ginecologului. Această recomandare aparține ghidului EAU (Asociaţia Europeană de Urologie) şi, deşi s-ar putea ca ginecologul să spună că nu este necesar, pentru apărarea vezicii urinare şi a pacientei împotriva recidivelor prea dese, această terapie este obligatorie.

Recomandarea 7

Recomandați pacientelor dumneavoastră ca pentru igiena vaginală să utilizeze probiotice cu lactobacili o dată sau de două ori pe săptămână, deoarece există studii publicate care arată utilitatea lor.

Ne menținem în aria vecinătății uretrovaginale și adaug, tot din ghidul EAU 2014, capitolul de infecții urologice, alte informații, de data aceasta cu privire la utilizarea produselor ce conțin lactobacili. De reținut că aceste probiotice nu sunt cele pentru tractul intestinal, care sunt încapsulate și se înghit. Ghidul se referă la probioticele pentru uz intravaginal (ce conțin Lactobacil rhamnosus GR-1 și Lactobacil reuteri RG -14), recomandate o dată sau de două ori săptămânal⁽¹⁾. La femeile în premenopauză, Lactobacilul crispatus poate reduce rata recidivelor⁽²⁾. Prezența lactobacililor naturali intravaginali este direct legată de estrogenizarea femeii.

Recomandarea 8

Uneori, activitatea sexuală este cauza de contaminare vaginală și urinară, astfel că utilizarea prezervativului nu este doar o metodă contraceptivă, ci și o metodă de protecție bacteriologică, și nu numai pentru SIDA, hepatită, boli cu transmitere sexuală, ci și pentru uropatogeni, mai ales dacă sexualitatea se bazează pe întâmplare, și nu pe consecvență.

Recomandarea 9

Imunoprofilaxia: în multe cazuri, doamne (foarte des) și domni (rar) au efectuat autovaccinare pe baza izolării propriului uropatogen, o metodă în vogă la un anumit moment, și de data aceasta ghidul EAU 2014 ne ajută. Astfel, imunoprofilaxia se poate face cu OM-89 (Urovaxom®)^(3,4) la femeile cu cistită recurentă, necomplicată, dar pentru alte grupe sunt de așteptat evaluări. Alte produse, ca STROVAC® și SOLCO-UROVAL®, au arătat eficacitate în mici studii de fază 2, dar lipsesc deocamdată studiile largi de fază 3.

Recomandarea 10

Utilizarea suplimentelor nutritive cu merișor poate fi făcută, eventual, doar de femeia cu cistită necomplicată, nu și de alte categorii de pacienți.

Există foarte multe produse care au la bază sau printre ingrediente și merișorul (Vaccinium macrocarpa), căruia i se face reclamă. Ghidul EAU a constatat date contradictorii. Există referințe^(5,6) care evidențiază utilitatea lui în reducerea ratei de recidivă a cistitei la femeie, dar există și referințe^(7,8) care arată că produsele bazate pe merișor nu sunt de utilizat la câteva categorii: copii, vârstnici, gravide, patologie oncologică, persoane cu vezică neurologică sau traumatism vertebral, pentru că nu s-a demonstrat eficacitatea.

Având în vedere elementele contradictorii, ghidul nu recomandă utilizarea zilnică.

Am ajuns la un decalog dificil, dar pacientele care au aplicat aceste recomandări (în mare parte comportamentale) au avut succes mai mare sau mai mic, în funcție de gradul de disciplină în aplicare.

Cel mai important lucru de făcut este STOPAREA CONSUMULUI DE ANTIBIOTICE pentru simptomele urinare, care trebuie tratate individualizat:

• durerea pelviană sau vezicală - cu antiinflamatoare sau antialgice;
• tenesmele vezicale și spasmele - cu antispastice;
• usturimea micțională - cu lichide.

Nu am abordat în aceste rânduri cazurile speciale de cistită recidivată la copil, în diabet, oncologie, la imunodeprimați, vezică neurologică, purtător de sondă uretrovezicală etc. De asemenea, nu am făcut referiri la profilaxia antibiotică ce se adresează unor cazuri speciale, când cele zece recomandări nu au fost suficiente.

De asemenea, trebuie făcută încă o precizare: să nu confundăm bacteriuria (uropatogen fără simptome, prezent la urocultură) cu cistita (uropatogen la urocultură și simptom). Această confuzie a dus la multe tratamente cu antibiotice inutile.

Concluzii

Închei prin a sumariza cele zece recomandări men­țio­nate anterior:

1. Consumul de lichide în jurul a doi litri (apă, ceai, supă, compot etc.), zilnic.
2. Rezolvarea problemelor de tranzit intestinal (constipație/diaree).
3. Renunțarea la lenjeria intimă minimalistă, modernă, în favoarea celei clasice.
4. Urinarea să se facă întotdeauna numai în poziție fiziologică (așezată și relaxată), pentru o bună golire vezicală.
5. Controlul secreției vaginale, alături de examenul sumar de urină și urocultură.
6. Tratarea atrofiei genitale.
7. Utilizarea de probiotice cu lactobacil pentru igiena vaginală este utilă.
8. Utilizarea prezervativului este necesară ori de câte ori există suspiciuni asupra „curățeniei bacteriologice“ a partenerului.
9. Imunoprofilaxia este utilă și se poate face cu produsele enunțate anterior, în concordanță cu recomandarea ghidului EAU 2014.
10. Utilizarea merișorului poate fi utilă numai la femei cu cistită recidivată, dar fără comorbidități importante.