SUPLIMENT - DIABET

Prevenţia primară şi screeningul afecţiunilor cardiovasculare la diabetici

 Primary prevention and screening of cardiovascular diseases in patients with diabetes

First published: 26 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.123.3.2018.1743

Abstract

Atherosclerotic cardiovascular disease is the main cause of morbidity and mortality in diabetic patients. Early diagnosis of diabetes with appropriate treatment, regular assessment of cardiovascular risk and aggressive treatment of cardiovascular risk factors are the main methods of reducing morbidity and mortality. This article presents the role of the family physician in the management of cardiovascular risk in the diabetic patient without a history of cardiovascular disease.

Keywords
diabetes mellitus, cardiovascular disease, cardiovascular risk, primary prevention

Rezumat

Boala cardiovasculară aterosclerotică reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor diabetici. Diagnosticul precoce al diabetului zaharat, cu tratamentul adecvat al acestuia, evaluarea periodică a riscului car­dio­vascular şi tratamentul agresiv al factorilor de risc car­dio­vas­cular, reprezintă principalele metode de reducere a morbi-mortalităţii. Articolul de faţă prezintă rolul medicului de familie în managementul riscului cardiovascular la pa­cien­tul diabetic fără istoric de boală cardiovasculară.

Introducere

Afecţiunile cardiovasculare (CV) sunt responsabile de aproximativ 31% din decesele survenite la nivel mondial, reprezentând astfel „ucigaşul numărul 1”, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii(1). Şi în rândul pacienţilor cu diabet zaharat (DZ) boala cardiovasculară (BCV) aterosclerotică, manifestată prin boală coronariană ischemică (BCI), boală cerebro-vasculară (accident vascular cerebral ischemic – AVC, accident ischemic tranzitor – AIT) şi boală arterială periferică (BAP), reprezintă principala cauză de morbi-mortalitate(2,3). Riscul CV al diabeticilor este de două până la patru ori mai mare decât al non-diabeticilor; DZ reprezintă un factor de risc major, independent, pentru apariţia BCV şi adesea se asociază cu alţi factori de risc CV (hipertensiunea arterială, dislipidemia, obezitatea)(3,4). Relaţia strânsă dintre DZ şi BCV a determinat organizaţiile medicale internaţionale să elaboreze ghiduri dedicate coexistenţei acestor afecţiuni, cu scopul optimizării managementului pacienţilor în practica clinică(5,6,7). Toate aceste ghiduri subliniază necesitatea diagnosticării precoce a diabetului zaharat şi a controlului strict al factorilor de risc CV (prevenţia primară) drept modalităţi principale de reducere a morbi-mortalităţii CV(8).

Evaluarea riscului cardiovascular

Pornind de la observaţia că pacienţii diabetici fără istoric de infarct miocardic (IM) au risc similar de mortalitate coronariană ca şi cei fără diabet cu IM în antecedente, DZ a fost considerat echivalent de boală coronariană. Astfel, toţi pacienţii diabetici erau consideraţi cu risc cardiovascular foarte înalt(9,10). Această afirmaţie este astăzi controversată(8), ghidurile de practică medicală promovând evaluarea riscului CV individual şi ajustarea strategiilor de prevenţie primară la acesta.

Screeningul riscului CV asociat DZ trebuie realizat atât în mod sistematic (anual), cât şi oportunistic (când pacientul consultă medicul de familie, cardiologul sau diabetologul pentru alte motive decât cel de screening)(5,11). Pacienţii cu BCV documentată sunt încadraţi la risc cardiovascular foarte înalt şi necesită intervenţii terapeutice care fac obiectul prevenţiei secundare(11). Diabeticii fără afectare cardiovasculară documentată vor fi încadraţi la risc CV:

foarte înalt – dacă au afectare de organ-ţintă (de exemplu, proteinurie, rata filtrării glomerulare scăzută) sau asociază un factor major de risc CV (fumat, istoric familial de boală coronariană prematură, hipertensiune sau hipercolesterolemie marcată)(11);

înalt – majoritatea diabeticilor de peste 40 de ani care nu îndeplinesc criteriul de risc foarte înalt.

În ceea ce priveşte riscul pacienţilor tineri (sub 40 de ani, cu durată de evoluţie a diabetului sub 10 ani) fără afectare de organ-ţintă sau alţi factori majori de risc CV(11), riscul trebuie determinat cu ajutorul unui calculator de risc dedicat pacienţilor diabetici (de exemplu, UKPDS risk engine, The American College of Cardiology/American Heart Association ASCVD risk calculator)(5,11-13).

Aspectele pe care medicul de familie trebuie să le evalueze la vizita iniţială (luarea în evidenţă) şi anuală de screening al riscului CV sunt prezentate în tabelul 1.
 

Tabelul 1. Componente necesare evaluării riscului cardiovascular al pacientului diabetic(3)
Tabelul 1. Componente necesare evaluării riscului cardiovascular al pacientului diabetic(3)

La pacienţii diabetici asimptomatici nu se recomandă screeningul de rutină al BCI întrucât acesta nu îmbunătăţeşte prognosticul atâta timp cât factorii de risc cardiovascular sunt controlaţi agresiv(5). Dacă pacientul prezintă simptome cardiace tipice sau atipice (disconfort toracic, dispnee fără explicaţie), semne şi simptome asociate bolii vasculare (sufluri carotidiene, AIT, AVC, claudicaţie intermitentă sau BAP) sau modificări electrocardiografice (unde Q), atunci trebuie îndrumat către medicul specialist, în vederea evaluării bolii aterosclerotice(5,11).

Prevenţia primară a bolii cardiovasculare

1. Tensiunea arterială

Hipertensiunea arterială (HTA) asociată diabetului duce la creşterea de patru ori a riscului CV la aceşti pacienţi(6). Riscul de complicaţii micro- şi macrovasculare creşte progresiv odată cu creşterea valorilor TA peste 115 mmHg(7). Pentru a reduce acest risc, la pacientul diabetic se impune un control agresiv al HTA, ţinta terapeutică fiind <140/85 mmHg(6,11). La pacienţii care asociază şi nefropatie cu proteinurie, ţinta terapeutică pentru TA sistolică este <130 mmHg, dacă este tolerată, obţinându-se astfel un beneficiu suplimentar în reducerea riscului de AVC, retinopatie şi albuminurie(6,11). La pacienţii cu DZ de tip 1, ţinta terapeutică pentru TA este <130/80 mmHg(11).

Pentru atingerea acestor ţinte terapeutice se recomandă combinarea măsurilor nefarmacologice (restricţia aportului de sare, scăderea ponderală) cu tratamentul medicamentos iniţiat imediat ce HTA este diagnosticată. Schema de tratament antihipertensiv a pacientului diabetic trebuie să conţină în primul rând (dacă nu există contraindicaţii) un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) sau un antagonist al receptorilor angiotensinei II (sartani), mai ales în prezenţa proteinuriei sau microalbuminuriei. Asocierea unui IECA cu un sartan în schema terapeutică nu este recomandată. Majoritatea pacienţilor diabetici vor necesita însă terapie antihipertensivă combinată, la pacienţii cu TA≥160 mmHg la diagnostic recomandându-se dubla terapie antihipertensivă de la început(5). Referitor la asocierea claselor de antihipertensive, se preferă combinaţia dintre IECA/sartan cu un blocant al canalelor de calciu sau cu un diuretic(6). La diabeticul fără BCV, beta-blocantul nu reprezintă un antihipertensiv de primă linie(6). La pacienţii cu hipertensiune rezistentă (care nu ating ţintele terapeutice sub trei antihipertensive, dintre care un diuretic) se recomandă adăugarea unui antialdosteronic(5).

Întrucât pacienţii diabetici tind să aibă valori ale TA mai mari în cursul nopţii, trebuie luată în considerare administrarea antihipertensivului la culcare (ideal după monitorizarea ambulatorie a TA pe 24 de ore)(6).

2. Profilul lipidic

Reducerea colesterolului (şi în principal a LDL-colesterolului) reprezintă una dintre metodele principale de reducere a riscului CV atât în DZ de tip 2, cât şi în DZ de tip 1(11). O reducere a LDL-colesterolului cu 39 mg/dl duce la o scădere cu 21% a evenimentelor majore vasculare şi cu 9% a mortalităţii generale, rezultate similare cu cele înregistrate la non-diabetici(7). Pentru reducerea riscului CV la pacientul diabetic, principala clasă terapeutică recomandată sunt statinele(6). Toţi pacienţii diabetici cu vârstă mai mare de 40 de ani şi cei sub 40 de ani, dar care au risc CV înalt (cu multipli factori de risc CV sau cu afectare de organ-ţintă) au indicaţie de tratament cu statine pentru prevenţia primară CV(11). Ţintele terapeutice ale LDL-colesterol la pacienţii diabetici sunt prezentate în tabelul 2. Intensitatea tratamentului cu statine trebuie adaptată riscului CV al pacientului. Majoritatea pacienţilor de peste 40 de ani fără boală CV documentată necesită regim moderat de tratament; în cazuri selecţionate (prezenţa de factori de risc CV adiţionali), un regim intens poate fi luat în considerare. Regimul intens cu statine (de exemplu, atorvastatină 40-80 mg/zi sau rosuvastatină 20-40 mg/zi) duce la o scădere a LDL-colesterolului cu ≥50%, iar regimul moderat (atorvastatină 10-20 mg/zi, rosuvastatină 5-10 mg/zi, simvastatină 20-40 mg/zi, pravastatină 40-80 mg/zi, lovastatină 40 mg/zi, fluvastatină XL 80 mg/zi, pitavastatină 2-4 mg/zi), la o reducere cu 30-50% a LDL-colesterolului(5). Doze mai mici decât cele menţionate nu se folosesc în prevenţia primară la pacientul diabetic decât dacă acesta nu tolerează dozele recomandate(5). Dacă ţintele de LDL-colesterol nu sunt atinse cu doza maximă tolerată de statină, se poate lua în considerare adăugarea de ezetimib(5,6).
 

Tabelul 2. Ţinte de prevenţie primară la pacientul diabetic(6,11)
Tabelul 2. Ţinte de prevenţie primară la pacientul diabetic(6,11)

Deşi principalele anomalii ale profilului lipidic la pacienţii cu DZ de tip 2 constau în niveluri ridicate ale trigliceridelor şi scăzute ale HDL-colesterolului, trialurile clinice care au urmărit efectele reducerii trigliceridelor cu fibraţi la diabetici nu au arătat efecte benefice asupra bolii CV(11). Prin urmare, la pacientul diabetic nu se recomandă utilizarea de rutină a fibraţilor pentru reducerea riscului CV(11). Recomandarea de tratament al hipertrigliceridemiei este însă fermă la trigliceride >500 mg/dl, cu scopul prevenţiei pancreatitei(7). Deşi nivelul scăzut de HDL-colesterol se asociază cu risc CV ridicat, creşterea terapeutică a acestuia nu s-a soldat cu reducerea riscului CV, motiv pentru care utilizarea medicamentelor care cresc HDL-colesterolul la pacientul diabetic nu este susţinută de ghidurile de practică medicală(6,11).

3. Fumatul

Fumatul activ şi pasiv creşte riscul CV şi de mortalitate prematură la pacientul diabetic, motiv pentru care întreruperea fumatului (eventual, ajutat de consiliere psihologică şi farmacologică) ocupă un loc important în prevenţia primară a afecţiunilor CV(6)

4. Controlul greutăţii

Majoritatea pacienţilor cu DZ sunt obezi, astfel încât scăderea ponderală ocupă un rol central în managementul pacientului diabetic(11). Pentru reducerea riscului CV se recomandă menţinerea greutăţii corporale la pacienţii normoponderali şi scăderea acesteia cu >5% la supraponderali şi obezi (la un IMC cuprins între 20 şi 25 kg/m2 şi o circumferinţă abdominală mai mică de 94 cm la bărbaţi sau 80 cm la femei)(3,11). Ghidul Asociaţiei Americane de Diabet recomandă chirurgia bariatrică pentru pacienţii cu DZ de tip 2 cu IMC ≥40 kg/m2, indiferent de controlul glicemic, şi pentru pacienţii cu IMC=35-39,9 kg/m2 când controlul glicemic nu se obţine în pofida unui regim de viaţă şi terapeutic optim(3).

5. Activitatea fizică

Activitatea fizică recomandată pentru reducerea riscului CV este de minimum 150 de minute pe săptămână (30 de minute pe zi, 5 zile pe săptămână) de efort fizic aerob de intensitate medie-mare. Aerobicul combinat cu antrenamentele de rezistenţă îmbunătăţesc acţiunea insulinei, nivelurile de glucoză plasmatică (reducând hemoglobina glicată cu până la 0,9%), profilul lipidic, TA şi riscul CV(6). La pacienţii vârstnici se recomandă antrenamente de flexibilitate şi echilibru (yoga şi tai chi) de 2-3 ori pe săptămână(3). Diabeticii, mai ales cei cu DZ de tip 2, trebuie să reducă durata zilnică de sedentarism şi să întrerupă poziţia şezândă la fiecare 30 de minute pentru a optimiza controlul glicemic(3).

6. Regimul alimentar

Dieta recomandată pentru reducerea riscului CV la pacienţii diabetici se bazează pe un aport corespunzător de calorii (în funcţie de greutate şi activitatea fizică prestată) şi trebuie să fie bogată în fructe, legume, cereale integrale şi proteine cu conţinut scăzut de grăsimi(6). Aportul de grăsimi saturate şi acizi graşi transnesaturaţi trebuie redus, aportul de fibre trebuie crescut, iar consumul de alcool trebuie să fie moderat(6).

7. Controlul glicemic

Controlul strict al glicemiei (HbA1c <7%) contribuie la reducerea complicaţiilor microvasculare ale diabetului (retinopatie, nefropatie, neuropatie) şi, într-o mai mică măsură, a celor macrovasculare, fiind recomandat la majoritatea diabeticilor(11). Efectul benefic asupra complicaţiilor macrovasculare este evident pe termen foarte lung, mai ales la pacienţii la care controlul strict al glicemiei s-a realizat devreme în evoluţia diabetului(11). Ţintele terapeutice pentru HbA1c trebuie însă individualizate, în funcţie de durata de evoluţie a DZ, vârsta pacientului şi comorbidităţi din cauza faptului că hipoglicemia severă (mai frecventă în contextul utilizării unui control strict al glicemiei) se asociază cu risc pe termen scurt de evenimente adverse CV(6). Astfel, dacă la tinerii cu durată scurtă a DZ, fără comorbidităţi, valori mai mici ale HbA1c de 7% pot fi luate drept ţintă terapeutică (ex.: ≤6,5%), la vârstnicii cu durată lungă de evoluţie a DZ şi cu multiple complicaţii ale acestuia (inclusiv cu BCV), ţinte sub 7,5-8% sunt acceptabile(6). La pacienţii cu DZ de tip 2, pentru reducerea riscului CV, se preferă în prima linie de tratament metforminul; la cei cu boală CV documentată şi cu glicemii insuficient controlate sub metformin, trebuie avută în vedere adăugarea unui agent hipoglicemiant, cu dovezi în reducerea riscului de evenimente CV majore (ex.: empagliflozin, liraglutide)(3).

8. Antiagregarea plachetară

Hiperglicemia este implicată în activarea plachetară, iar aceasta, la rândul său, joacă un rol important în iniţierea şi progresia aterotrombozei(6). Prin urmare, utilizarea antiagregării plachetare la pacientul diabetic are rol în reducerea incidenţei evenimentelor CV. Dacă utilizarea de rutină a acidului acetilsalicilic (75-100 mg) în prevenţia secundară a evenimentelor CV la pacientul diabetic este unanim susţinută de ghidurile de practică medicală, utilizarea în prevenţia primară este controversată(5-7,11). Utilizarea acidului acetilsalicilic în prevenţia primară la pacientul diabetic se asociază cu o reducere modestă a riscului CV (de 9% a riscului relativ) şi cu o creştere de peste două ori a riscului de sângerare (mai ales gastrointestinală)(7). Astfel, Ghidul European de Diabet, Prediabet şi Boli Cardiovasculare, precum şi Ghidul de Prevenţie a Bolii Cardiovasculare în Practica Clinică nu recomandă administrarea de rutină a acidului acetilsalicilic pentru prevenţia primară la pacienţii diabetici; poate fi luat în considerare la pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt (risc de evenimente CV pe 10 ani de ≥10%) dacă riscul hemoragic al acestora este redus(5-7,11).

Concluzii

Între DZ şi BCV există o strânsă interrelaţie. Pacienţii cu DZ au un risc crescut de BCV, aceasta, la rândul său, fiind principala cauză de morbiditate şi mortalitate. Cele mai eficiente strategii de reducere a morbi-mortalităţii pacienţilor diabetici sunt reprezentate de diagnosticul precoce al DZ (şi controlul glicemic adecvat), evaluarea periodică a riscului CV şi tratamentul agresiv al factorilor de risc CV, medicul de familie ocupând un loc central în acest context.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. World Health Organization. Fact Sheets. Cardiovascular diseases (CVDs). 2017 [updated May 2017. Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds).
  2. Peter WW. Cardiovascular disease risk assessment for primary prevention: Our approach. In: Brian CD, editor. UpToDate. Waltham, MA:UpToDate;2018.
  3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes − 2018 Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2018 Jan 1;36(1):14-37.
  4. Meyer A, Davidson L, Davidson C. Diabetic cardiovascular disease. BMJ Best Practice 2018 updated 2018; cited 2018. Available from: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/533.
  5. American Diabetes Association. 9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan 1;41(Supplement 1):S86-104.
  6. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European heart journal. 2013;34(39):3035-87.
  7. Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, et al. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015.
  8. de la Hera JM, García-Ruiz JM, Delgado E. Diabetes and screening for coronary heart disease: where should we focus our efforts? Revista Española de Cardiología. 2015 Oct 1;68(10):830-3.
  9. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-421.
  10. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Cats VM. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). European heart journal. 2003 Sep 1;24(17):1601-10.
  11. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016 Sep 1;252:207-74.
  12. Simmons RK, Coleman RL, Price HC, Holman RR, Khaw KT, Wareham NJ, Griffin SJ. Performance of the UK prospective diabetes study risk engine and the Framingham risk equations in estimating cardiovascular disease in the EPIC-Norfolk cohort. Diabetes care. 2009 Apr 1;32(4):708-13.
  13. Bertoluci MC, Rocha VZ. Cardiovascular risk assessment in patients with diabetes. Diabetology & metabolic syndrome. 2017 Dec;9(1):25.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la gravidă - de la rigorile ghidurilor la conduita practică în cabinetul medicului de familie

Ileana Brânză, Liliana-Elena Chițanu

Anual, în lume, mai mult de 4 milioane de gravide suferă de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complică 2-3%...

06 februarie 2016
SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 / 2016

Prevenirea complicaţiilor infecţioase la pacienţii cu picior diabetic

Silvana-Adelina Gheorghe, Mădălina Preda, Mircea Ioan Popa

Diabetul zaharat, o boală cronică ale cărei incidență și prevalență sunt într-o continuă creștere în întreaga lume, reprezintă o problemă important...

07 martie 2016
CERCETARE CLINICĂ | Ediţia 122 (2) / 2018

Relaţia dintre vitamina D şi riscul cardiovascular

Laura Condur, Sergiu Chirila

În ultimii ani, au existat tot mai multe cercetări ce au încercat să demonstreze rolul pe care vitamina D, şi anume 25 (OH) vitamina D, îl are în o...

29 aprilie 2018
SUPLIMENT DIABET | Ediţia 3 / 2017

Importanţa depistării precoce a deteriorării ușoare a funcţiei cognitive la pacienţii cu diabet zaharat

Alina Ștefania Luiceanu, Daciana Toma

Pacienții diagnosticați cu deteriorare ușoară a funcției cognitive prezintă o alterare minimă a acesteia și un risc crescut de evoluție spre demenț...

19 mai 2017