Problematica bolii arteriale periferice la pacientul diabetic în cabinetul medicului de familie

1. Introducere 

În ciuda progresului științific, diabetul zaharat rămâne o provocare pentru medicul aflat față în față cu pacientul său. 
Pacienții cu diabet, prin complicațiile macro-, res­pectiv microvasculare pe care le dezvoltă, și nu numai, generează costuri mari atât pentru serviciile sociale, cât și pentru cele de sănătate. 
Nivelul crescut al glucozei plasmatice, evidențiabil prin teste bine definite și folosite atât pentru screening, cât și pentru diagnostic, încadrează sub denumirea de diabet zaharat mai multe entități^(1). Dintre acestea, medicul de familie se confruntă mai mult cu diabetul zaharat de tip 2 și diabetul gestațional, alte forme fiind mai frecvent apanajul medicului din ambulatoriu sau spital. 
Relația dintre diabetul zaharat și bolile cardiovasculare este una de intercondiționare. Managementul diabetului presupune atenție sporită acordată factorilor de risc cardiovascular, incluzând fumatul, hipertensiunea arterială și dislipidemia. 
După unii autori, diabetul zaharat de tip 2 a fost descris ca o stare prematură de ateroscleroză, însoțită și accelerată de hiperglicemie⁽²⁾. În timp ce complicațiile microvasculare se corelează cu hiperglicemia, patogenia complicațiilor macrovasculare este asociată, în principal, cu ateroscleroza. Acest punct de vedere este util în stabilirea managementului terapeutic, atât timp cât complicațiile macrovasculare sunt cauza principală de deces la majoritatea pacienților. 
Diagnosticul suferințelor cardiovasculare la pacienții diabetici (angina pectorală, infarctul miocardic, claudicația din arteriopatie) poate fi mult îngreunat de absența durerii, dezvoltarea silențioasă fiind favorizată de prezența neuropatiei⁽³⁾. De aceea este esențial să punem în evidență hiperglicemia și ateroscleroza incipientă, acolo unde factorii de risc depistați ridică suspiciunea acestor modificări.

2. Încadrarea epidemiologică a bolii arteriale periferice

Boala arterială periferică(BAP) a membrelor pelviene descrie orice manifestări ale aterosclerozei localizate sub bifurcația aortei abdominale. Se găseşte în asociere cu alte boli aterosclerotice (coronariene, cerebrovasculare), fiind, totodată, cel mai frecvent întâlnită boală arterială la vârstnici⁽²⁾. O importanță aparte o are boala arterială periferică a membrelor pelviene la pacientul diabetic. Dată fiind localizarea, își dispută, împreună cu neuropatia diabetică și infecția supraadăugată, entitatea cunoscută sub numele de „picior diabetic”⁽⁵⁾.
Prevalența bolii în populație este mai mult estimată, prin coroborarea unor date provenite din studii observaționale, studii derulate în spital, dar și în asistența primară. Totuși, datele par să fie apropiate de cele furnizate de Framingham Heart Study⁽⁴⁾, care a arătat că 50% din bolnavii cu boală arterială periferică a membrelor pelviene sunt asimptomatici, 33% dintre ei prezintă claudicație sau simptome atipice, iar 17% prezintă forme mai severe de BAP. Dintre pacienții simptomatici este demn de reținut că 20% dintre ei au diabet și asociază o frecvență mai mare a amputațiilor⁽³⁾. 
Evidențierea BAP confirmă boala vasculară sistemică (coronară, cerebrală, renală) și riscul crescut pentru evenimente vasculare de tip: infarct miocardic acut, accident vascular cerebrovascular, deces. Dacă analizăm frecvența BAP la pacientul diabetic cu simptomatologie la nivelul piciorului, aceasta arată o proporție de 10% de BAP izolată, o combinație cu neuropatia într-o proporție de 45% din cazuri, iar la circa 45%, doar neuropatie diabetică⁽⁵⁾. Riscul BAP la pacientul diabetic creşte cu vârsta (30% la vârste de peste 50 de ani), prezența neuropatiei periferice, durata diabetului (mai ales în contextul unui control metabolic slab) și asocierea cu alte complicații (afectarea oculară, nefropatie).

3. Particularităţi patogenetice ale bolii arteriale periferice la persoanele cu diabet

Mecanismul prin care hiperglicemia de durată accelerează dezvoltarea aterosclerozei⁽⁴⁾ implică inflamație vasculară marcată, însoțită de perturbări ale structurii celulare vasculare și alterare a celulelor sângelui și a factorilor hemostatici. Impactul acestor modificări este mare, în contextul în care diabetul afectează aproape tot patul vascular, având în vedere mărimea acestuia la nivel periferic. Mai mult chiar, acum se știe că debutul acestor modificări este cel mai adesea situat anterior diagnosticului clinic de diabet⁽⁴⁾. Ateroscleroza este frecvent întâlnită la persoanele cu diabet și afectează preponderent segmentele vasculare distale⁽²⁾.

4. Factori de risc în boala arterială periferică

Sunt similari celor din alte boli cardiovasculare aterosclerotice (fumatul, cel mai important, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia)⁽⁷⁾. Un indice gleznă-braț scăzut se asociază cu risc crescut de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale⁽²⁾. Fumatul și diabetul sunt cei mai importanți determinanți pentru o evoluție nefavorabilă.

5. Diagnosticul bolii arteriale periferice

Dată fiind evoluția asimptomatică de lungă durată a bolii arteriale periferice a membrelor pelviene, diagnosticul clinic se pune, de obicei, atunci când se evidențiază claudicația intermitentă. Chiar prezentă, aceasta nu este totdeauna relatată de pacient, care o pune pe seama procesului normal de îmbătrânire sau nu o percepe, în contextul unei mobilități restrânse, generate de alte afecțiuni (boli cardiace, BPOC, artroze etc.). Atunci când este relatată, claudicația intermitentă este descrisă prin durere sau disconfort, cel mai frecvent în gambă, dar poate fi localizată și în fesă sau în coapsă, durere apărută după mers (de obicei aceeași distanță) și care dispare rapid (sub 10 minute) la întreruperea mersului, dar reapare după parcurgerea unei distanțe aproximativ egale. Distanța se scurtează la accelerarea ritmului sau mersul în pantă⁽⁷⁾.
Diagnosticul BAP este cu atât mai probabil cu cât găsim cumulativ mai multe din elementele următoare (în ordinea descrescătoare a frecvenței de asociere): puls arterial anormal la nivelul piciorului, istoric de claudicație intermitentă, sexul masculin, suflu pe artera femurală, unul din membrele inferioare cu temperatura mai scăzută, vârsta peste 60 de ani, fumat, istoric de boală coronariană, istoric de diabet zaharat, tensiune arterială peste 165/95 mmHg⁽²⁾. Cheia diagnosticului în BAP este examinarea arterială atentă. 
5.1. Examinarea piciorului la pacientul diabetic  
Noțiunea mai largă a „piciorului diabetic” cuprinde, în principal, BAP și neuropatia diabetică, cu sau fără infecție. La pacientul diabetic este obligatorie examinarea piciorului (se examinează ambele picioare, după îndepărtarea pantofilor, șosetelor, eventualelor pansamente sau bandaje); se urmăresc orice semne de boală arterială periferică, neuropatie, infecție, deformări. Pentru neuropatie, se folosește mai frecvent un monofilament de 10 grame, ca parte a examinării sensibilității, iar pentru ischemia membrului, examenul vascular periferic include palparea pulsului, examinarea circulației venoase, a culorii tegumentelor și a temperaturii lor⁽³⁾.  
5.2. Tehnica diagnosticului bolii arteriale periferice prin calcularea indicelui gleznă-braț
În asistența primară și nu numai, diagnosticul clinic și anamnestic se poate confirma ușor și sigur printr-o tehnică validă, simplă și nedureroasă: măsurarea și calcularea indicelui gleznă-braț (ankle brachial pressure index - ABPI). 
Indicele gleznă-braț permite stabilirea aproape cu certitudine a diagnosticului de boală arterială periferică; doar un număr redus de cazuri necesită investigații suplimentare pentru confirmare (de exemplu, unii diabetici cu pereți arteriali rigizi - aşa-numita mediocalcinoză sau scleroza Monckenberg, caz în care indicele gleznă-braț nu este relevant). Tehnică aceasta confirmă tulburarea de circulație, dar nu stabilește locul și gradul stenozei. Este o tehnică accesibilă, care durează 10-15 minute și necesită un sonometru Doppler, un stetoscop și un tensiometru⁽⁶⁾.  
În clinostatism se măsoară tensiunea arterială la ambele brațe prin tehnica clasică cunoscută cu tensiometru și stetoscop și se notează valorile tensiunii arteriale sistolice pentru ambele brațe, urmând a se folosi în calcul, dacă există diferențe între brațe, valoarea de la brațul cu cea mai mare tensiune sistolică măsurată; se repetă procedura la ambele membre inferioare, cu fixarea manșonului în treimea medie a gambei, iar apoi, cu ajutorul sonometrului Doppler, se identifică artera pedioasă (pe fața dorsală a piciorului) sau artera tibială posterioară (dorsal de maleolă); după dispariția pulsațiilor arteriale evidențiate sonometric la umflarea manșetei tensiometrului, se reține valoarea indicată de tensiometru la reapariția sonoră a pulsațiilor prin dezumflarea manșonului și se notează valoarea pentru ambele membre inferioare, urmând a se folosi în calcul, dacă există diferențe, valoarea de la glezna cu cea mai mică tensiune sistolică măsurată.
Utilizând valorile obținute în urma măsurării, se aplică o formulă în care valoarea tensiunii arteriale sistolice minime de la gleznă se împarte la valoarea tensiunii arteriale sistolice maxime de la braț, iar valoarea obținută reprezintă indicele gleznă-braț.
5.3. Interpretarea rezultatelor indicelui gleznă-braț
O valoare >0,9 este normală; 0,41-0,9 este un indice modificat și confirmă prezența bolii arteriale periferice în formă ușoară sau moderată; valori între 0 şi 0,40 permit diagnosticul de BAP severă. Este contraindicat să măsurăm indicele gleznă-braț atunci când bănuim o valoare sub 0,5, deoarece apare riscul de spasm vascular, cu accentuarea ischemiei⁽⁷⁾.  
Atenție, indicele gleznă-braț poate da eroare în caz de edem masiv al gambei sau în cazul pereților arteriali rigizi din mediocalcinoză! Atunci când găsim o valoare >1,4⁽⁶⁾, aceasta semnifică calcifierea peretelui arterial (mediocalcinoză) și nu exclude diagnosticul de BAP, dar sunt obligatorii investigații suplimentare. Valori crescute întâlnim mai frecvent la pacienții diabetici și la vârstnici; la pacienții diabetici, interpretarea este mai nuanțată, după unii autori limita maximă fiind 1,3⁽⁸⁾. Prevalența crescută la aceștia a mediocalcinozei scade sensibilitatea metodei, cu creșterea riscului unor rezultate eronate (bias).
5.4. Corelarea valorilor indicelui gleznă-braț cu examenul clinic și conduita terapeutică
De multe ori suntem în situația de a consulta bolnavi cu pluripatologii, și atunci indicația folosirii acestei manevre diagnostice și interpretarea rezultatelor obținute trebuie făcute în contextul clinic al pacientului respectiv (de exemplu, boală varicoasă cu sau fără ulcer varicos, neuropatie diabetică). 
Un indice de 0,9-1,4⁽⁶⁾ confirmă circulația normală; 0,9-0,8 semnifică circulație arterială diminuată, fără simptome percepute de pacient, dar cu risc cardiovascular general crescut; valori sub 0,8 denotă circulație ineficientă; un indice de 0,8-0,7 este de obicei însoțit de manifestări clinice de tipul claudicației intermitente. Atunci când întâlnim ulcere de gambă, de obicei prin mecanism mixt veno-arterial, compresia graduală cu manșonul tensiometrului sau terapeutică cu pansament este neplăcută la aceste valori, dar suportabilă pentru pacient. La valori între 0,5 şi 0,7, ulcerele de gambă pot fi mixte prin mecanism veno-arterial, dar componenta arterială este mult mai semnificativă, motiv pentru care se recomandă evitarea compresiei terapeutice. La valori ale indicelui <0,5 este contraindicată compresia de orice fel, pacientul descrie durere de repaus, iar tratamentul conservativ al ulcerului nu dă de obicei rezultate⁽³⁾. În practică se folosește clasificarea Fontaine, care are patru stadii și sumarizează cele de mai sus.

6. Managementul bolii arteriale periferice la pacientul cu diabet

Pacientul cu BAP aparține grupului cu risc cardiovascular înalt⁽⁶⁾, astfel că obiectivul principal este scăderea riscului pentru a preveni viitoare evenimente vasculare (cardiace și/sau cerebrale). Unele cazuri de BAP pot fi controlate prin schimbări de stil de viață și medicație.
6.1. Optimizarea stilului de viață
Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 recent diagnosticați, prima și uneori singura recomandare terapeutică este schimbarea stilului de viață⁽¹⁾: renunțarea la fumat, controlul valorilor tensionale, controlul glicemiei, controlul lipidelor sanguine, scăderea în greutate (dacă este cazul), exercițiul fizic, care urmărește creșterea distanţei de mers și îmbunătățirea capacității funcționale, îngrijirea piciorului⁽⁵⁾. Pacientul va înțelege beneficiile îmbunătățirii controlului metabolic, modul cum se poate realiza aceasta, prin stabilirea motivației personale. Aici, rolul echipei din asistența primară poate fi determinant în stabilirea unor obiective realiste de adaptare a stilului de viață. Aceasta va evalua împreună cu pacientul obiceiurile sale alimentare, consumul de alcool, nivelul activității fizice și fumatul. Sfaturile vor fi adecvate vârstei, comorbidităţilor, nivelului cultural și crezurilor individuale^(2).  
6.2. Educația pacientului
Societatea civilă este prima implicată în educația pentru sănătate și formarea unui stil de viață sănătos; depistarea precoce, ca și intervenția terapeutică în stadiu incipient reprezintă un obiectiv major. Acestea pot preveni apariția ulcerațiilor picioarelor, la ora actuală una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului zaharat, care mărește semnificativ riscul de amputație. 
Educația pacientului este o componentă importantă a managementului bolii. Medicul se confruntă cu problema schimbării concepției „tradiționale” despre diabet și BAP la pacientul său. 
Pacientul va fi învățat să își examineze zilnic piciorul, să folosească o oglindă cu mâner pentru a-și vizualiza talpa; va primi sfaturi despre îngrijirea pielii și a unghiilor, evitarea microtraumatismelor piciorului și folosirea unei încălțăminte adecvate. Toate acestea, alături de evaluarea și îmbunătățirea controlului glicemiei, al valorilor tensionale și al factorilor de risc cardiovascular coexistenți⁽³⁾.

7. Concluzii

Patologia cardiovasculară include o sumă de boli ce evoluează frecvent asimptomatic o lungă perioadă de la debut. Atunci când diabetul zaharat este prezent între bolile pacientului, factorii de risc cardiovascular trebuie căutați și puși în evidență cu maximă rigurozitate.
Boala arterială periferică a membrelor pelviene la pacientul diabetic este o suferință redutabilă, evoluând spre ulcere şi amputații. Măsurarea și calcularea indicelui gleznă-braț sunt metode simple și fiabile, accesibile medicului de medicina familiei; ele și-au dovedit eficiența în diagnosticul BAP și în estimarea riscului cardiovascular, chiar dacă la diabetic sensibilitatea metodei scade în prezența neuropatiei și a mediocalcinozei. Astfel, permite abordarea terapeutică timpurie a complicațiilor micro- şi macrovasculare; un impact major îl are schimbarea stilului de viață, prin educație eficientă pentru sănătate la pacientul diabetic cu BAP (scăderea în greutate, evitarea sedentarismului și a dietelor hipercalorice, administrarea corectă a medicației, renunțarea la fumat și, nu în ultimul rând, autoexaminarea piciorului). Tratamentul va urmări un control riguros al glicemiei, dislipidemiei şi al factorilor de risc cardiovascular. Medicul nu va uita că în diabet claudicația intermitentă din BAP poate lipsi, motiv pentru care este indicat să se testeze regulat sensibilitatea periferică. Aceste măsuri pot reduce suferința „piciorului diabetic“, cu beneficii majore pentru pacient și o reducere semnificativă a costurilor pentru sănătate.