MEDICINA DE FAMILIE

Reabilitarea respiratorie în practica medicului de familie

 Pulmonary rehabilitation in family doctor’s practice

Iliana-Carmen Bușneag

First published: 22 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.115.1.2017.486

Abstract

The paper presents the possibility of respiratory reha­bili­ta­tion in patients in primary care, focusing on the role of medical coordinator case that family doctor has in patients with chronic respiratory diseases. There are emphasized the education of the patients/carers, the proper respiratory kinetic therapy with its very simple but highly effective tech­niques: bronchial secretions drainage techniques, routing the air in the upper airway, or diaphragmatic and coastal breathing rehabilitation. The respiratory rehabilitation has huge benefits for the patient, leading ultimately to an improved quality of life, for his family but also for society by reducing the total costs of the disease (related to medication, temporary disability, exacerbations etc.). 
 

Keywords
respiratory rehabilitation, kinetic therapy, family doctor 

Rezumat

Lucrarea prezintă posibilitățile de reabilitare respiratorie a pacienților în asistența medicală primară, insistând asupra rolului de coordonator de caz pe care îl are medicul de familie în ceea ce-i privește pe pacienții cu boli respiratorii cronice. Se insistă asupra educației pacienților/aparținătorilor săi, asupra kinetoterapiei respiratorii propriu-zise, cu tehnicile sale foarte simple, dar de o mare eficiență: tehnicile de drenare a secrețiilor bronșice, de dirijare a aerului la nivelul căilor respiratorii superioare, de reeducare a respirației diafragmatice și costale. Reabilitarea respiratorie are beneficii imense pentru pacient, ducând în final la creșterea calității vieții sale, dar și pentru familie, respectiv pentru societate, prin scăderea costurilor totale ale bolii (legate de medicație, incapacitate temporară de muncă, acutizări etc.).
 

Ce este reabilitarea respiratorie?

Reabilitarea respiratorie este „o intervenție medicală complexă, bazată pe dovezi, multidisciplinară, care se adresează bolnavilor cu afecțiuni respiratorii cronice care sunt simptomatici și frecvent au activitățile zilnice reduse din cauza bolii. Reabilitarea respiratorie este integrată în tratamentul individualizat al pacientului și are ca scop să reducă simptomele, să optimizeze capacitatea de efort și să reducă cheltuielile de sănătate prin stabilizarea sau limitarea manifestărilor sistemice ale bolii”(1).
Reabilitarea respiratorie este extrem de utilă tuturor pacienților cu boli pulmonare cronice - cu precădere, bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) și astmul bronșic -, în exacerbările acestora, în statusul pre- și postoperator - nu numai în operațiile toracice, dar și în chirurgia altor zone, știut fiind faptul că gimnastica respiratorie este benefică în toate situațiile. Exceptând starea de boală, ea poate avea și un conținut eminamente preventiv, aplicabil oricărui om sănătos care dorește să-și crească capacitatea de efort(2).
Beneficiile reabilitării pulmonare sunt semnificative: contribuie la reducerea, până la dispariție uneori, a simptomelor diurne și nocturne, rărirea exacerbărilor, creșterea capacității de efort, creșterea calității vieții, aducând, în același timp, beneficii economice majore pentru pacient, respectiv pentru societate (scăderea necesarului de medicație, reducerea cu mult a incapacității temporare de muncă etc.)(3).

Echipa medicală

Tehnicile reabilitării bolilor pulmonare nu se pot aplica decât în cadrul unei echipe multidisciplinare în care rolul central, de coordonator de caz, îi revine medicului de familie. De ce acest lucru? Pentru că medicul de familie este principalul „sfătuitor” al pacientului, medicul care cunoaște cel mai bine istoricul medical, dar și personal al acestuia, precum și comorbiditățile. Este medicul „de suflet” al bolnavului și cel mai în măsură să facă educația, inclusiv respiratorie, a acestuia. Medicul de familie este cel care are toate șansele să-l determine pe pacient să devină un adevărat partener în tratamentul bolii sale (motivat și compliant) și cel care poate aplica aceste tehnici simple de reabilitare în cadrul unei abordări holistice și personalizate a fiecărui pacient în parte.
Din echipă este bine să mai facă parte medicul de recuperare-reabilitare, eventual pneumologul, kinetoterapeutul, terapeutul ocupațional, nutriționistul, asistenta medicală/asistenta socială și neapărat psihoterapeutul, întrucât bolile respiratorii cronice invalidante, cu scăderea accentuată a capacității de efort, cu un anumit nivel de dependență față de o terță persoană, sunt însoțite adeseori de anxietate sau chiar depresie(4).

Componentele reabilitării respiratorii 

1. Educația pacientului și a familiei sale, domeniu în care rolul medicului de familie este primordial:
  • se explică în ce constă boala, care sunt factorii de agravare, principalele simptome în perioada de stare și în timpul exacerbărilor; 
  • se face în mod obligatoriu consiliere pentru oprirea fumatului, știut fiind faptul că un bolnav cu boală cronică respiratorie are o evoluție nefavorabilă în cazul în care este fumător;
  • se discută cu pacientul medicația necesară bolii, se demonstrează și apoi se verifică tehnica administrării medicației cu dispozitivele inhalatorii de tip pMDI, Diskus, Turbuhaler, Handihaler etc.(5);
  • se întocmește schema individualizată de tratament, se discută indicațiile și posibilele efecte secundare ale medicamentelor, se obține consimțământul informat al pacientului;
  • se abordează problematica nutrițională și i se dau pacientului recomandări în funcție de indicele său de masă corporală: de creștere a greutății în cazul pa­cienților cu BPOC subponderali (la care s-a dovedit ex­perimental că există o rată de supraviețuire mai mi­că)(6), respectiv de scădere ponderală la cei cu supra­greu­tate/obezitate.
2. Terapia propriu-zisă de reabilitare pulmonară, care cuprinde tehnici diverse, dintre care doar unele se pot face în cabinetul medicului de familie. Acesta consiliază pacientul/aparținătorii acestuia referitor la oportunitatea aplicării și beneficiile lor:
  • kinetoterapia
  • hidrokinetoterapia
  • fizioterapia (spre exemplu, electroterapia, magnetodiafluxul)
  • aerosoloterapia
  • salinoterapia
  • oxigenoterapia de lungă durată sau terapia cu presiune pozitivă continuă la nivelul căilor aeriene, la pacienții cu forme foarte grave de boală
  • psihoterapia - la pacienții care frecvent asociază anxietate și depresie (așa cum se întâmplă, de obicei, în cazul bolilor cronice, invalidante).
3. Farmacoterapia specifică (subiect care nu face obiectul acestui articol).
Vom aborda, în cele ce urmează, kinetoterapia res­piratorie, deoarece această tehnică, explicată în detaliu bolnavului de către medicul său de familie, poate fi aplicată ca un adevărat stil de viață, la domiciliul pacientului.

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii

  • dezobstrucția căilor aeriene prin poziționare și drenajul secrețiilor bronșice;
  • reglarea volumelor pulmonare și îmbunătățirea schimburilor gazoase;
  • prevenirea și corectarea deformărilor de statică ale ansamblului corporal (corectarea pozițiilor vicioase ale coloanei vertebrale, ameliorarea contracturii musculare, creșterea laxității articulațiilor care participă la actul respirator);
  • tonifierea musculaturii respiratorii, în special a cuplului diafragm - mușchiul transvers;
  • combaterea tensiunilor mușchilor inspiratori accesorii (sternocleidomastoidian, trapezi, scaleni, pectorali);
  • controlul și coordonarea respirației;
  • creșterea capacității de efort;
  • reintegrarea pacientului în cadrul socioprofesional.
Obiectivul final al kinetoterapiei respiratorii devine astfel creșterea calității vieții pacienților(6,8,10,14).
În mod didactic, indicațiile kinetoterapiei respiratorii sunt:
  • bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
  • astmul bronșic
  • bronșiectaziile
  • pre- și postoperator (chirurgie toracică), chiar și în cancerul pulmonar
  • pre- și postoperator în chirurgia cardiacă, abdominală, ortopedică etc.
Kinetoterapia dezvoltă mușchii costali și mușchiul diafragmatic, permițând pătrunderea unei cantități mai mari de aer în plămâni (ameliorarea ventilației pulmonare).

Contraindicațiile kinetoterapiei respiratorii

Contraindicația absolută este lipsa de complianță a pacientului sau lipsa dorinței de a participa la programul de kinetoterapie respiratorie. Celelalte criterii de excludere vor fi considerate în contextul particular al pacientului, ținând cont de comorbiditățile acestuia și de medicația aferentă: 
  • cordul pulmonar cronic
  • insuficiența respiratorie manifestă
  • bronșiectazii cu hemoptizii repetate
  • tuberculoza pulmonară activă/complicată
  • micozele pulmonare grave.
Alte contraindicații se referă la: angina instabilă, insuficiența cardiacă decompensată, infarctul miocardic recent (sub patru săptămâni), aritmiile cardiace necontrolate, blocul atrio-ventricular (BAV) de gradul II sau III, ciroza hepatică decompensată, insuficiența renală decompensată, cancerul metastatic, deficitul cognitiv sever, afecțiunile psihiatrice asociate cu un status deficitar al memoriei și al complianței, impedimente de comunicare, auz deficitar sau capacitate vizuală limitată(7).
Pacienții vin pentru ședința de reabilitare de două, trei ori pe săptămână și sunt încurajați ca între ședințe să efectueze singuri un antrenament fizic la domiciliu. Medicul de familie va colabora strâns cu familia/aparținătorii pacientului. Se poate face recuperare respiratorie și la domiciliul pacienților, iar medicul de familie poate să colaboreze în acest sens cu sistemul de îngrijiri la domiciliu, coordonând, verificând și evaluând programul de antrenament fizic.
Pentru viitor se poate spera la ceea ce se numește „community rehabilitation” - înființarea de centre sportive/medicale/săli de sport, aflate în arealul de domiciliu al unui grup de bolnavi, unde se poate aplica supravegheat programul de reabilitare respiratorie(8).

Metode de kinetoterapie respiratorie 

Sunt metode simple, cu o mare eficiență clinică la sugar și copilul mic, dar și la adulți și vârstnici, și despre care pacientul și familia/aparținătorii trebuie să fie informați.
1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației
2. Tehnicile de eliminare a secrețiilor bronșice - „clappingul” și drenajul postural 
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă
4. Educarea tusei
5. Educarea vorbirii 
6. Antrenamentul dozat la efort(9).
1. Poziționarea și posturile de facilitare a res­pi­rației: 
  • din poziția de decubit lateral - pacientul stă cu spatele curbat, pe un plan înclinat, cu genunchii semiflectați și cu antebrațele încrucișate la piept sau ca în figura 1;
  • din poziție șezândă - pacientul stă cu trunchiul în flexie anterioară, cu sprijin pe perne, cu plantele pe sol și cu brațele care fixează sprijinul anterior (figura 2);
  • din poziție ortostatică (poziție facilitatoare pentru bolnavul cu dispnee manifestă) - cu spatele sprijinit de un plan dur (figura 3).
2. Tehnicile de eliberare a secrețiilor bronșice vizează împiedicarea acumulării de secreții în bronhii:
Clappingul reprezintă, de fapt, zdruncinarea cuștii toracice care, lovită cu latul palmei, caută să desprindă secrețiile de pereții bronșici înaintea manevrelor de expectorație. Din punct de vedere practic, această tehnică se realizează din zona toracală inferioară către zona toracală superioară, întotdeauna pe expir (un expir, preferabil, viguros).
Drenajul postural constă în întinderea bolnavului pe pat într-o poziție care, sub acțiunea gravitației și a curgerii fluidelor datorită gradientului de înălțime, ușurează drenajul secrețiilor spre trahee, acestea fiind apoi eliminate prin tuse. Expectorația trebuie să se realizeze într-un borcan care ulterior se va închide cu un capac, în care să existe dezinfectant (posibil BK prezent în spută.) Eficacitatea drenajului crește prin asocierea acestei tehnici cu celelalte elemente: modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcție de fazele respiratorii, exercitarea unei presiuni pe torace în timpul expirului, executarea de vibrații (clapping) sau tapotaj toracic.
Ca reguli generale, pentru drenarea secrețiilor bronșice trebuie cunoscute următoarele:
  • zonele cele mai încărcate se drenează primele;
  • la încheierea unei poziționări, pacientul inspiră profund, apoi expiră profund, tușește de câteva ori și expectorează într-un borcan prevăzut cu capac (vezi mai sus);
  • după fiecare poziționare, terapeutul va executa vibrații sau tapotări deasupra segmentului care trebuie drenat(2).
Pentru lobii pulmonari superiori: 
Regiunea anterioară - pacientul este așezat, cu trunchiul ridicat la verticală, cu sprijin pe o pernă (figura 4).
Regiunea posterioară - pacientul așezat, cu o pernă în brațe, realizează o ușoară anteflexie a trunchiului superior pe pernă (figura 5).
Pentru lobii pulmonari inferiori
Regiunea anterioară - pacientul se află în decubit dorsal, fără pernă sub cap, dar cu două perne sub șezut, pentru ca extremitatea cefalică să fie cu 30 cm sub nivelul șoldurilor (pentru facilitarea drenajului) - figura 6.
Regiunea posterioară - pacientul se află în decubit ventral - cu fruntea sprijinită în mâini; se plasează o pernă sub șolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul șoldurilor (figura 7).
Regiunea laterală - pacientul este în poziție decubit lateral stâng sau drept - cu trei perne sub șold, astfel încât capul să fie cu 50 cm sub nivelul șoldurilor (figurile 8 și 9).
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă are ca obiective specifice: 
1. creșterea volumelor de aer mobilizabile, în tot plămânul sau numai pe anumite regiuni;
2. reducerea travaliului respirator prin scăderea rezistenței dinamice la fluxul de aer, ca o consecință a creșterii complianței toracice (datorită elasticității pulmonare) sau prin ambele metode;
3. tonifierea musculaturii respiratorii;
4. controlul și coordonarea ritmului respirator(10,11,14).
Gimnastica respiratorie înseamnă a învăța pacientul să-și controleze respirația și să folosească toți mușchii care participă, în mod normal, la actul respirator.
Tehnica executării exercițiilor de respirație
Exercițiile de respirație pot fi variate prin:
  • frecvența de respirație pe minut 
  • modalitatea de mișcare a toracelui și a abdomenului
  • durata fazelor respiratorii
  • combinarea fazelor respiratorii
  • postura de execuție
  • dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii.
Exercițiile își pierd valoarea dacă nu se evită fumatul și curenții de aer. Ele se vor face dimineața (în anotimpul călduros, cu fereastra larg deschisă, sau în aer liber, iar când e frig, în camera bine aerisită). Pentru a se evita apariția oboselii și a amețelilor, respirația va fi amplă, profundă și rară. După patru-cinci respirații profunde se va intercala o pauză. Poziția de început este așezat, cu spatele drept, cu musculatura umerilor, a toracelui și a abdomenului relaxate. Inițial, se vor executa câte cinci exerciții din fiecare tip, apoi numărul de repetări va crește treptat. Poziția de „odihnă” între exerciții este cu coatele sprijinite pe genunchi, cu pacientul relaxat, pentru a facilita respirația.
 
Exercițiile de respirație 1
Exercițiile de respirație 1

A. Dirijarea controlată/conștientă a aerului la nivelul căilor aeriene superioare
Este primul lucru pe care bolnavul trebuie să-l învețe. Acest lucru presupune reeducarea inspirului, dar și a expirului. Inspirul pe nas, deoarece este forma fiziologică a respirației, care pregătește „calitatea bună a aerului”, adică îl încălzește, purifică și umidifică. Pacientul este învățat să se concentreze pe mișcarea respiratorie pe care o are de îndeplinit și să inspire pe nas, lin și prelung, „ca și când ar mirosi o floare”, fără efort (executarea forțată a inspirului determină bronhospasm)(9,11,13). Inspirul mobilizează diafragmul și bombează abdomenul (antepulsie). Expirul se face pe gură, dar cu buzele strânse, ca pentru a fluiera sau a pronunța literele o, u, f, h, s sau pf. Această tehnică creează o presiune reglabilă la ieșirea aerului în atmosferă, împiedicând colapsul bronșic expirator(4,14). Raportul între inspir și expir trebuie să fie de cel puțin 1 la 2 și trebuie educat în acest sens(4,9,14).
B. Reeducarea respirației diafragmatice 
Principala acțiune a mușchiului diafragm este cea de inspir, realizată prin creșterea volumului și scăderea presiunii în cavitatea toracică și creșterea volumului și presiunii în cavitatea abdominală. Agonistul diafragmului este mușchiul transvers abdominal. Prin acțiunea sa, diafragmul crește diamentrul toracic cranio-caudal în inspir. Poziția corpului este foarte importantă: în decubit dorsal, diafragmul are cea mai mare amplitudine, iar în poziția șezând sau ghemuit, cea mai mică. În expir, diafragmul revine pasiv la poziția sa inițială prin acțiunea elastică a plămânului, dar și prin presiunea abdominală. Ca principal mușchi inspirator, diafragmul asigură 65% din ventilația de repaus, mușchii respiratori accesori (scalenii, sternocleidomastoidienii, intercostalii) având și ei un rol în acest proces(8,14).
Tehnica: pacientul se așază în decubit dorsal, cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă și cu genunchii flectați pentru relaxarea musculaturii abdominale. Mișcările se realizează cu palmele pe abdomen, pentru a conștientiza jocul presional de la nivelul abdomenului: inspirul determină antepulsia (bombarea) abdomenului, iar expirul, retropulsia (sucțiunea forțată). Exercițiul poate fi făcut fie liber, fie cu rezistență, care poate fi opusă manual de către terapeut, sub formă de săculețe de nisip, mingi medicinale, discuri, centuri elastice. Exercițiile se fac zilnic, minimum trei luni. După ce se obține o respirație abdominală corectă, se vor asocia și mișcări ale toracelui inferior, pentru a obține cel mai corect mod respirator: cel abdomino-toracic inferior(14) (figura 10).
Variante de lucru:
  • în poziția Trendelenburg, cu facilitarea expirului;
  • în decubit lateral, cu reeducarea hemidiafragmului sau a hemitoracelui.
Exemple practice de exerciții pentru reeducarea diafragmatică:
a. cu genunchii strânși 
  • poziție: culcat pe spate;
  • expir: concomitent cu ducerea unui genunchi pe abdomen și (atât cât este posibil) a unui călcâi pe fese. Apoi exercițiul se continuă cu ghemuirea ambelor picioare. Se presează genunchii pe abdomen cu mâinile; 
  • inspir: concomitent cu revenirea în poziția inițială.
b. cu baston
  • poziție: stând drept, cu picioarele depărtate și bastonul ținut orizontal, cu brațele la lățimea umerilor;
  • inspir: concomitent cu ridicarea brațelor în prelungirea corpului;
  • expir: concomitent cu flexarea trunchiului înainte, cu brațele coborâte până la sol (figura 11).
c. la spalier sau cu un scaun
  • poziție: stând cu spatele lipit de spalier (sau o mobilă mai înaltă), mâinile apucă o șipcă a spalierului (sau o piesă din mobilier);
  • inspir: concomitent cu aplecarea trunchiului înainte;
  • expir: concomitent cu revenirea la poziția inițială. 
 Gimnastica respiratorie
Gimnastica respiratorie
 Gimnastica respiratorie 2
Gimnastica respiratorie 2

C. Reeducarea respirației costale
Are la bază conștientizarea mișcărilor toracice care se realizează prin crearea unei rezistențe pentru mișcările costale de către terapeut, forțând mușchii să lucreze la o tensiune mai mare, ușor de remarcat de către pacient. 
Tehnica: mâinile terapeutului se plasează la trei niveluri: costal inferior, mediu și superior (obligatoriu în această ordine, de jos în sus) și se așază de-a lungul coastelor. Se solicită pacientului un expir complet, timp în care mâinile execută o presiune pe peretele costal, presiune care crește pe măsură ce expirul se apropie de sfârșit (faza punerii în tensiune a mușchilor costali). Inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistență (mâinile terapeutului), ceea ce va necesita o creștere a tensiunii mușchilor inspiratori interesați pentru realizarea fazei de inspir. În continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul, astfel încât la final toracele este liber de orice presiune(14) (figurile 12, 13 și 14).
Exerciții practice pentru amplificarea respirației costale:
a. cu baston
  • poziție: culcat pe spate, cu un baston ținut în mâini;
  • inspir: concomitent cu ridicarea brațelor, până la 180 de grade;
  • expir: concomitent cu revenirea brațelor la poziția inițială.
b. cu mișcare de brațe
  • poziție: stând cu picioarele depărtate la lățimea umerilor;
  • inspir: concomitent cu ridicarea brațelor lateral, în prelungirea corpului;
  • expir: concomitent cu revenirea la poziția inițială.
c. cu baston 
  • poziție: stând cu picioarele depărtate la lățimea umerilor, cu brațele ridicate, mâinile ținând orizontal un baston;
  • inspir: concomitent cu înclinarea laterală a trunchiului;
  • expir: concomitent cu înclinarea trunchiului lateral, în direcție opusă, pentru forțarea expirului (figurile 15 și 16).
D. Exerciții pentru controlul și coordonarea respirației
Sunt exerciții care urmăresc scăderea tahipneei și controlul fluxului de aer. Scăderea tahipneei la bolnavii obstructivi se realizează prin controlul raportului inspir/expir și prin apneea postinspiratorie, care are ca scop egalizarea ventilației în toate compartimentele pulmonare. Controlul fluxului de aer se realizează prin prelungirea inspirului, concomitent cu rărirea ritmului respirator.
Tipuri de exerciții: 
  • inspir profund (fără efort, lung, ca și când pacientul ar mirosi o floare), apoi apnee postinspiratorie, expir și apnee postinspiratorie. Se „numără”, prelungind durata de apnee postinspiratorie, respectiv postexpiratorie;
  • cu mâinile la ceafă, în inspir se depărtează coatele, iar în expir se apropie (figurile 17 și 18).
  • cu mâinile ridicate și coatele îndoite, ca și când s-ar ține în mâini o bară, se duc mâinile către spate în inspir și se apropie antebrațele în expir. În acest fel se antrenează respirația costală superioară și se ventilează vârfurile pulmonare, iar la nivelul cutiei toracice se modifică diametrele craniocaudal și anteroposterior. Între exerciții se adoptă poziția de relaxare, cu coatele sprijinite pe genunchi și respirație „liniștită”(8);
  • cu palmele pe genunchi, se ridică în inspir brațele paralel cu solul, la nivel mijlociu, timpul în expir însemnând rotația brațelor spre stânga, respectiv dreapta; 
  • în ortostatism, cu spatele drept, pacientul face inspir profund, cu aplecarea trunchiului în față, apoi revenirea trunchiului cu expir;
  • exerciții pentru educarea fiecărui hemitorace se pot efectua din poziție așezată sau la spalier; din așezat se ridică brațele pe rând, se duc lateral (stânga/dreapta) în inspir, urmărindu-se cu privirea, apoi revenire în expir;
  • cu banda elastică se fac exerciții pentru tonifierea grupelor musculare inspiratorii, dar și a membrelor superioare și ale trunchiului, cu ridicarea brațului stâng/drept și urmărirea sa cu privirea în inspir, revenirea în expir;
  • din decubit dorsal și cu brațele depărtate se duc genunchii la piept, cu ridicarea capului și poziționarea mâinilor pe genunchi în inspir și revenire în expir; în acest fel se antrenează respirația costală inferioară și se intervine asupra diametrului anteroposterior și transversal al toracelui.

4. Educarea tusei 

Oricât ar părea de ciudat (tusea fiind un fenomen reflex, de apărare) și tusea trebuie „învățată” de către pacient. Vorbim însă despre educarea, și nu despre inhibarea tusei.
Pacientul cu boală respiratorie cronică, îndeosebi cu BPOC, trebuie „să învețe să tușească” pentru ca: 
  • tusea lui să fie eficientă (adică să elimine secrețiile bronșice cu un efort cât mai mic);
  • să nu producă accidente legate de chinta de tuse, respectiv: rupturi alveolare (mai ales dacă există emfizem pulmonar avansat), hemoragii la nivelul vaselor subcutanate ale feței și gâtului, hernii de substanță albă sau dehiscențe de mușchi drepți abdominali, hernii inghinale etc.
Educarea tusei presupune:
a. Poziționarea corpului în timpul tusei
b. Modalitatea de control al respirației în timpul tusei 
c. Tonifierea musculaturii expiratorii(8,9,13).
a. Pentru poziționarea corpului în timpul tusei, se adoptă două posturi, în funcție de starea clinică a pacientului:
  • poziția șezând, cu umerii relaxați, rotați în afară, capul aplecat, spatele ușor flectat, antebrațele sprijinite, genunchii flectați, picioarele sprijinite pe sol și cu o mică pernă pe care o ține la nivelul abdomenului, cu care presează abdomenul, ajutând la ridicarea diafragmului; în timpul tusei, pacientul va apleca trunchiul înainte; 
  • poziția semișezând sau în decubit lateral (pentru pacienții imobilizați la pat), cu trunchiul ridicat și aplecat în față și cu genunchii flectați.
b. Modalitatea de control al respirației în timpul tusei: 
  • pacientul va inspira pe nas, lent și profund. În inspir, trunchiul va fi drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins către înainte, iar perna, presată;
  • se realizează apoi o scurtă perioadă de apnee, cu gura închisă;
  • expulzia aerului se realizează în două-trei reprize, cu trunchiul aplecat înainte și abdomenul tras înapoi.
Sunetul produs de tuse trebuie să fie profund, gros, ceea ce înseamnă că tusea este eficientă și drenează căile bronșice inferioare; o tuse cu tonalitate ridicată înseamnă o tuse ineficientă, din zonele superioare, laringiene și traheale(10). A nu se uita faptul că expulzia secrețiilor se va realiza într-un recipient cu dezinfectant și capac (figurile 19 și 20)! 
c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un obiectiv realizabil prin gimnastica respiratorie propriu-zisă. 
5. Educarea vorbirii
Pare și aceasta o „ciudățenie”, dar este importantă în cazul dispneei cronice din BPOC sau alte afecțiuni respiratorii cronice. Tehnica educării vorbirii este adaptată în funcție de gradul dispneei pe care o are pacientul și este utilă atunci când acesta nu se poate exprima decât în propoziții scurte și într-o expirație care cuprinde un număr limitat de cuvinte și silabe.
Tehnica: se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare, de mai multe ori pe zi. Fiecare grup de cuvinte va fi rostit pe un singur expir, apoi urmează un inspir, un alt grup citit etc. Treptat, grupurile vor fi alcătuite din mai multe cuvinte. Ritmul de citire se adaptează la potențialul respirator al pacientului. Orice rărire a ritmului înseamnă o prelungire a expirului(6,10).
6. Antrenamentul la efort dozat
Acesta duce la îndeplinire ultimul obiectiv al kinetoterapiei respiratorii, și anume creșterea capacității de efort. Este metoda de elecție și de neînlocuit în BPOC și e considerat un „element-cheie” în recuperarea bolilor respiratorii. 
Cei mai mulți dintre pacienții cu BPOC au capacitatea de efort scăzută, pentru că declanșează crize de dispnee la efort fizic, pierd capacitatea de efort în perioadele de acutizare a bolii sau își elimină singuri efortul din viața de zi cu zi, de teama crizelor care pot apărea(8). Antrenamentul fizic la pacienții cu afecțiuni respiratorii este mai facil decât cel al pacienților la care se face recuperarea bolilor cardiovasculare, dar oricum trebuie să respecte câteva reguli:
  • în timpul ședințelor de antrenament, intensitatea efortului nu trebuie să depășească 60-70% din intensitatea care declanșează dispneea;
  • antrenamentul are fazele cunoscute: încălzire, antrenament propriu-zis, răcire; 
  • în perioada de încălzire, intensitatea efortului este de 60% din capacitatea totală de efort și va crește treptat.
Se urmăresc următorii parametri:
  • apariția sau accentuarea dispneei
  • apariția unei stări de disconfort
  • apariția sau accentuarea unei respirații zgomotoase
  • apariția tahipneei
  • tahicardie peste 110-120 bătăi/minut sau apariția aritmiilor cardiace 
  • apariția durerilor anginoase.
Mecanismele de acțiune care cresc toleranța în cazul antrenamentului dozat la efort sunt:
1. ameliorarea ventilației pulmonare, prin mai buna coordonare a pompei musculare toracoabdominale (antrenamentul mușchilor respiratori realizează o cheltuială energetică mai mică);
2. ameliorarea raportului ventilație-perfuzie și ameliorarea difuziunii oxigenului;
3. creșterea extracției periferice a O2 în îmbunătățirea utilizării lui în respirația tisulară;
4. creșterea PaO2 la cei mai mulți dintre bolnavi;
5. ameliorarea performanțelor cardiace;
6. scăderea anxietății legate de efort și de apariția dispneei(10).
Figura 19
Figura 19
Figura 20
Figura 20



Metodologia antrenamentului la efort

Cel mai la uzual mijloc de antrenament îl reprezintă cicloergometrul (bicicleta ergometrică), aparat pe care mulți pacienți îl au deja acasă și care are avantajul că permite un dozaj foarte bun al efortului, permițând modularea intensității și duratei acestuia. Dezavantajele principale sunt legate de faptul că activitatea la cicloergometru este monotonă și bolnavul se poate plictisi relativ repede, precum și acela că antrenează îndeosebi musculatura membrelor inferioare. 
Tehnica: pacientul începe pedalarea cu o frecvență de 55-65 rotații/minut, cu monitorizarea inițială a tensiunii arteriale, a pulsului și a saturației în oxigen a sângelui arterial. Puterea standard inițială va fi de 40 W, adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Ședința de antrenament este formată din două reprize de câte 3-10 minute, cu o pauză egală cu durata reprizei. Când pacientul poate pedala 10 minute, se poate crește încărcarea până la dublare (80 W), după care se crește durata ședinței până la 20-30 minute, fără a mai mări pauza. Continuarea antrenamentului se va face din acest moment și sub alte forme: mers, urcatul scărilor, alergări în aer liber, înotul(4,13,14), „manevre” care trebuie să devină un adevărat stil de viață.
Un alt tip de antrenament, mai puțin utilizat, este antrenamentul la scăriță, care poate fi, de asemenea, efectuat la domiciliu. 

Concluzii

Bolile respiratorii cronice (BPOC, astmul bronșic) sunt afecțiuni complexe, cu evoluție prelungită, discontinuă și uneori capricioasă, care durează toată viața și pot crea dizabilități importante pacientului, care nu-și mai poate desfășura activitățile zilnice și depinde de ceilalți membri ai familiei. Frecvent apare o incapacitate de efort, manifestată prin dispnee de diferite grade. Aceste afecțiuni sunt deseori întâlnite în practica medicului de familie, care are acești pacienți sub monitorizare continuă și pe care trebuie să-i includă într-un program de educație medicală: pacientul și aparținătorii sunt instruiți să înțeleagă boala, să utilizeze corect medicația și dispozitivele medicale și să prevină eventualele exacerbări sau complicații.
Programul de reabilitare pulmonară, pe care pacientul trebuie să îl urmeze toată viața, alături de măsurile igieno-dietetice - între care renunțarea la fumat este cea mai importantă - și tratamentul farmacologic corect și complet vor avea importante beneficii asupra stării de sănătate a pacientului, dar și pentru familie și societate.
La pacienții respiratori cronici se constată reducerea semnificativă a simptomelor diurne și nocturne, reducerea numărului de exacerbări și a consumului de medicamente de urgență, reducerea internărilor și, implicit, reducerea cheltuielilor pentru pacient, familie și societate și o reinserție socioprofesională mai bună.  

Bibliografie

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173, pp 1390 – 1413, 2006.
2. Busneag, C – Recuperarea în bolile cardio-respiratorii, sub tipar Editura Fundaţiei „România de mâine”.
3. Lozinca I.- Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea, 2002.
4. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life în patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73.
5. Atelierele Simples ale Grupului RespiRO al SNMF – 2016.
6. Postolache P, Petrescu O, Rotariu M, Chelariu L, Pavaluc I, Husanu D, Parlog E, Effects of long-term pulmonary rehabilitation program on BODE index components and health-related quality of life în COPD, ERS Annual Congress, Thematic Poster Session, 2008.
7. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, Chest, 112:1363–96, 1997.
8. Postolache, P – Reabilitarea respiratorie, https://www.youtube.com/watch?v=3LLjIlFukj0, https://www.youtube.com/watch?v=ap-F0CJjnEI, https://www.youtube.com/watch?v=mPMgIb_m6JM, https://www.youtube.com/watch?v=q8bnmTp8K2o, https://www.youtube.com/watch?v=6elc_Iy70wI, https://www.youtube.com/watch?v=XBlsjrdF2fE, accesate ian.2017 
9. Sbenghe, T - Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare – Editura Medicală, 1987, pg 292-318
10. Postolache P, Petrescu O – Respiratory rehabilitation effects on BODE Index components and correlation with health-related quality of life în COPD, Chest, 2007 - Poster Presentations.
11. Sbenghe T., Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura Medicală, București, 13- 32, 218-282, 1983.
12. British Thoracic Society, BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease, Thorax, 52(Suppl 5):S1–28, 1997.
13. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie. Editura Medicală: București, pag 186-193, 197-227, 1996. 
14. Voicu M. T, Lovin.S, Marlyce Frisen: Tratat de reabilitare pulmonară, Editura Mirton Timișoara 2009; pag 104-113, 271-276. 
15. http://www.goldcopd.org, The Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, 2017 Report, accesat ian. 2017.