Rolul medicului de familie în evaluarea copilului cu sindrom de apnee în somn

Apneea obstructivă în somn (SAS) la copil se defineşte prin prezenţa a cel puţin două episoade de apnee sau hipopnee/ora de somn.

Severitatea SAS se cuantifică în:

• uşoară (index apnee-hipopnee – AHI sub 15);

• moderată (AHI 15-30);

• severă (AHI >30).

Din punct de vedere etiopatogenic, se descrie SAS obstructiv (84%) – întreruperea respiraţiei apare prin blocarea fizică a căilor respiratorii (colabare parţială sau totală), în ciuda continuării activităţii muşchilor inspi­ratori; se asociază frecvent cu sforăitul; SAS central (0,4%) – întreruperea respiraţiei apare din cauza absenţei efortului de a respira – abolirea activităţii muşchilor respiratori, precum şi tulburări complexe ale somnului (15%), o combinaţie între SAS de tip central şi SAS obstructiv⁽¹⁾.

În vederea stabilirii etiologiei sindromului de apnee în somn (tabelul 1) la copil, evaluarea iniţială cuprinde anamneza şi examenul clinic complet, în urma cărora se realizează un algoritm de investigaţii paraclinice.
 

Diagnosticul clinic se bazează pe:

• anamneza amănunţită, care va încerca să deceleze atât simptomele nocturne, cât şi pe cele diurne (tabelul 2);
   

  

• aprecierea dezvoltării psihosomatice (greutate, înălţime, IMC, comportament etc.) corespunzătoare vârstei copilului.

Standardul de aur în diagnosticul SAS este reprezentat de examenul polisomnografic (PSG).

La copil, diagnosticul precoce al SAS previne apariţia timpurie a diferitelor consecinţe ale SAS, în primul rând deficitul de creştere.

În deficitul de creştere la copiii cu apnee obstructivă în somn pot fi implicate mai multe mecanisme:

• efortul respirator crescut în timpul somnului;

• scăderea poftei de mâncare;

• hipertrofia amigdalelor, care cauzează disfagie şi obstrucţionează deglutiţia, servind drept barieră mecanică, limitând aportul alimentar şi pe cel caloric;

• comportamentul hiperactiv, care conduce la creş­te­rea activităţii motorii şi a consumului de energie;

• inflamaţia sistemică, citokinele inflamatorii afectând creşterea scheletală;

• fragmentarea somnului şi hipoxemia repetată, ca­re compromit somnul cu unde lente şi interferează cu se­cre­ţia hormonului de creştere (GH).

În SAS, insomnia şi hipoxia nocturnă determină stimularea chemoreceptorilor, având drept consecinţă creşterea valorilor tensiunii arteriale.

Un instrument clinic deosebit de util pentru medicul de familie este folosirea chestionarului pentru identificarea riscului de apnee în somn la copii, tradus şi adaptat în limba română de către M. Oros şi F. Mihălţan (figura 1). Scorul se calculează după formula: numărul total de răspunsuri DA, raportat la numărul total de răspunsuri DA şi NU. Pentru calculul scorului se exclud întrebările la care răspunsul a fost NU ŞTIU.
 

Se consideră risc crescut de apariţie a unei tulburări respiratorii în somn la copii dacă la aplicarea chestionarului se obţine un risc de peste 0,33.

Managmentul copilului cu SAS este în funcţie de etio­logie, de factorii asociaţi, de gravitatea simptomatologiei şi de consecinţele pe care această patologie le are asupra stării de sănătate a copilului.

Abordarea acestei patologii este complexă şi presupune strategii de educare a somnului, folosirea dispozitivelor antisforăit, terapie medicamentoasă sau intervenţională (chirurgicală, ventilaţie cu presiune pozitivă etc.).

Adenoamigdalectomia este indicaţia chirurgicală de elecţie la copiii cu SASO şi hipertrofie adenoidoamigdaliană. Postoperatoriu, se observă îmbunătăţirea parametrilor cardiovasculari, ameliorarea simptomatologiei neurocomportamentale, precum şi câştig ponderal.

Alte intervenţii chirurgicale sunt:

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) în caz de boli neuromotorii – paralizia cerebrală sau anomalii craniofaciale – sindrom Down.

• Reducerea volumului limbii – tratamentul macroglosiei (sindrom Down, sindrom Beckwith-Wiedmann).

• Intervenţii la nivelul faringelui (palatoschizis, micrognatie, glosoptoză).

• Reconstrucţie cranio-facială.

• Avansarea mandibulei, reducerea limbii, suspensia limbă-hyoid (paralizie cerebrală, sindrom Down, microsomie hemifacială).

Cauzele rezistenţei la tratamentul chirurgical sunt multifactoriale şi reprezentate de obezitate, anomalii craniofaciale, tulburări neuromusculare, boli genetice sau hipertrofia limbii.

Spre deosebire de adult, terapia prin ventilaţie continuă cu presiune pozitivă reprezintă tratament de a doua intenţie şi se adresează copiilor cu SASO rezidual după adenotonsilectomie, SASO asociat cu obezitate, anomalii craniofaciale sau boli neuromusculare, ori în caz de eşec al celorlalte forme terapeutice.

În concluzie, putem spune că SAS la copil prezintă deosebiri faţă de adult. Evaluarea tulburărilor respiratorii în somn la copil poate începe în cabinetul medicului de familie, prin anamneză, examen clinic şi aplicarea chestio­narului de diagnostic SAS. Polisomnografia reprezintă standardul de aur pentru diagnostic şi contribuie la evaluarea tratamentului şi a riscului de apariţie a tulburărilor respiratorii postoperator. De asemenea, consecinţele SAS la copil sunt importante, dar pot fi reduse prin diagnostic şi tratatment precoce instituit. Adenoamigdalectomia este prima indicaţie terapeutică, deşi copiii cu suferinţă medicală complexă, care afectează structura anatomică şi tonusul căilor respiratorii superioare, pot necesita o terapie adiţională.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.