SUPLIMENT UROLOGIE

Sarcina și ureterohidronefroza. Avem sau nu motive să ne speriem?

Bogdan Novac

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Introduction. One of the most frequent changes that can occur during pregnancy is ureterohydronephrosis (dilatation of pylon and of the renal calices) which happens in about 90% of pregnancies. If this situation is accompanied by what seems to represent a renal colic, we have to carefully evaluate the situation because our therapeutic decisions can affect both mother and fetus.
Material and method. We analyzed the experience of Urology and Kidney Transplant Clinic in Iași as regards the management of the pregnant woman with symptomatic ureterohydronephrosis through the cases presented and admitted in the course of the year 2015. The group studied was represented by pregnant women admitted to whom we have analyzed the age, ureterohydronephrosis stage, gestational age and its connection with the dilatation degree and the need for a surgical maneuver during admission or in postpartum recovery.
Results. The majority of the patients were between the ages of 20 and 29 years. Gestational age was relatively evenly distributed in the group studied without a linear correlation between the age of the patients and gestational age at presentation, although we observed a slight tendency for the presentation of the cases in the 2nd and 3rd quarters. We have noticed an increase of the ureterohydronephrosis degree correlated with the gestational age. Patients presented with minimal dilation had an average gestational age of 17,71 weeks, those with dilation grade I had gestational age average of 22,41 weeks, dilation grade II: 24,15 weeks and the degree III: 29 weeks. The majority of cases (72.9%) have ureterohydronephrosis on the right kidney. Of the admitted patients 45 had a favorable evolution after conservative treatment (antispastic/antibiotic) and only a number of 25 (35,7%) requiring a surgical procedure due to the unfavorable evolution, this procedure being represented by the insertion of a JJ stent. After birth only a number of 3 cases have required a therapeutic approach adapted to a stone that was persistent.
Conclusions. Although ureterohydronephrosis in pregnant woman presents an increased risk of developing various complications, frequently, under conservatory treatment, progress is favorable. Otherwise the insertion of a JJ stent can be a simple and safe maneuver witch ensures a favorable status, in spite of the symptoms accompanying the wearing of an urinary stent. After delivery the patient must return to urologist for evaluation of the presence or absence of an urethral calculus that will require a subsequent therapeutic approach. The vast majority of patients have no litiasic obstacle, the simple extraction of the JJ stent being the only maneuver they will still have to bear.

Keywords
preganancy, ureterohydronephrosis, JJ stent

Rezumat

Introducere. Una dintre cele mai frecvente modificări ce apar în sarcină este ureterohidronefroza (dilataţia bazinetului şi a calicelor renale) ce se întâlneşte în aproximativ 90% din sarcini. În situaţia în care această modificare se manifestă clinic prin ceea ce pare să reprezinte o colică renală, suntem obligaţi să evaluăm cu atenţie situaţia, deoarece deciziile noastre pot afecta atât mama, cât și fătul.
Material şi metodă. Am analizat experienţa Clinicii de Urologie şi Transplant renal din Iaşi în ceea ce priveşte managementul gravidei cu ureterohidronefroză simptomatică prin intermediul cazurilor prezentate şi internate în decursul anului 2015. Lotul studiat a fost reprezentat de gravidele internate, la care am analizat vârsta, gradul ureterohidronefrozei, vârsta gestaţională şi legătura acesteia cu gradul dilataţiei, precum şi necesitatea unor manevre chirurgicale în cursul internării sau post-partum.
Rezultate. Majoritatea pacientelor au avut vârste cuprinse între 20 şi 29 de ani. Vârsta gestaţională a fost relativ uniform distribuită în grupul studiat, fără a exista o corelaţie între vârsta pacientelor şi vârsta gestaţionlă, la prezentare observându-se o ușoară tendinţă de prezentare a cazurilor în trimestrele II şi III. Am observat o creştere a gradului ureterohidronefrozei corelată cu vârsta gestaţională mai mare. Astfel, pacientele care au prezentat dilataţie minimală aveau o vârstă gestaţională medie de 17,71 săptămâni, la cele cu dilataţie de grad I, vârsta gestaţională medie a fost 22,41 săptămâni, la gradul II, 24,15 săptămâni, şi la gradul III, 29 de săptămâni. Majoritatea cazurilor (72,9%) au prezentat dilataţia sistemului pielocaliceal drept. Dintre pacientele internate, 45 au avut o evoluţie favorabilă în urma tratamentului conservator (antispastic/antibiotic), doar 25 (35,7%) necesitând un gest chirurgical în cursul internării, din cauza evoluţiei nefavorabile, acest gest fiind reprezentat de inserţia unui stent JJ. După naştere, doar trei cazuri au necesitat o abordare terapeutică adaptată unui obstacol litiazic identificat post-partum.
Concluzii. Deşi ureterohidronefroza în sarcină prezintă un risc crescut de a dezvolta diverse complicaţii, frecvent, sub tratament conservator, evoluţia este una favorabilă. În caz contrar, inserţia unui stent JJ poate fi o manevră salvatoare care să asigure un status favorabil, în ciuda simptomelor ce însoţesc purtarea unui stent urinar. Post-partum, pacienta trebuie să revină la urolog pentru evaluare imagistică, ce are ca rol precizarea prezenţei sau absenţei unui obstacol litiazic ce va necesita ulterior o abordare terapeutică de specialitate. Marea majoritate a pacientelor nu prezintă însă nici un obstacol litiazic de acest tip, simpla suprimare a stentului JJ fiind singura manevră pe care vor mai trebui să o suporte.

Introducere

Sarcina este o condiție fiziologică ce determină anumite modificări unice în organismul feminin. O parte din aceste modificări se referă la afectarea, atât din punct de vedere funcţional, cât şi morfologic, a aparatului urinar. Una dintre cele mai frecvente modificări este ureterohidronefroza (dilataţia bazinetului şi a calicelor renale), ce se întâlneşte în aproximativ 90% din sarcini(1). Atât medicul de familie, cât şi medicul ginecolog trebuie să fie familiarizaţi cu această modificare ce apare atât de des, încât poate fi clasificată aproape ca ceva firesc şi de așteptat. Totuşi, în situaţia în care această modificare se manifestă clinic prin ceea ce pare să reprezinte o colică renală, suntem obligaţi să evaluăm cu atenţie situaţia, deoarece deciziile noastre pot afecta atât mama, cât și fătul.

În faţa unei gravide cu ureterohidronefroză şi colică renală, urologul este cel chemat să decidă dacă avem de-a face cu o ureterohidronefroză fiziologică sau este vorba de o cauză obstructivă litiazică. Această decizie vine însă în urma unor investigaţii imagistice limitate de condiţia biologică şi de dorinţa de a proteja fătul de expunerea la radiaţii. De asemenea, decizia terapeutică trebuie să fie una echilibrată între dorinţa de a trata mama şi pericolul ca fătul să fie expus unor toxice prin manevrele noastre terapeutice, anestezice sau chirurgicale(2).

Ureterohidronefroza se clasifică în 5 grade, acestea fiind: gradul 1 - dilataţie a ureterului și a bazinetului, gradul 2 - dilatația ce implică şi tijele caliceale, fără a produce un impact asupra cupelor caliceale, acestea păstrând forma fiziologică, gradul 3 - cupele caliceale sunt aplatizate sau balonizate, dilataţia sistemului pielocaliceal micşorând parenchimul renal cu mai puțin de 50% din grosimea sa normală, gradul 4 - impactul asupra parenchimului renal este mai mult de 50% din grosimea sa normală, dar rinichiul încă este funcţional, şi gradul 5 - rinichiul este distrus din punct de vedere funcţional în totalitate.

Ureterohidronefroza ce apare în sarcină este cel mai frecvent întâlnită la nivelul rinichiului drept(3,4), principalele cauze fiind compresiunea ureterului, determinată de ureterul mărit şi de complexul venos ovarian, şi de asemenea acţiunea miorelaxantă a progesteronului ce rezultă într-o scădere a peristaltismului sistemului pielocaliceal şi a ureterului. Acest ultim mecanism explică mai ales ureterohidronefroza ce apare în primul trimestru de sarcină, atunci când uterul nu este foarte voluminos(5,6). Dilataţia sistemului pielocaliceal poate apărea încă din săptămâna a șasea şi persistă până la 4-6 săptămâni după naştere, iar împreună cu glicozuria, ce există la aproximativ 70% din sarcini, expune gravida la un risc crescut de infecţie urinară. De asemenea, acţiunea hormonală scade apărarea locală a mucoasei urinare, punând astfel gravida la risc crescut de a dezvolta infecţii de tract urinar(7) ce pot complica o ureterohidronefroză deja existentă.

Colica renală are o incidenţă similară în sarcină, ca şi la populaţia generală(8). Ea afectează aproximativ 1/1500 sarcini și apare în majoritatea situaţiilor în trimestrele 2 şi 3 (aproximativ 80% din cazuri). Compoziţia calculilor urinari este ușor modificată în sarcină faţă de populaţia generală, fiind mai frecvenţi calculii de fosfat de calciu (70%), spre deosebire de cei de oxalat de calciu (30%). Incidenţa calculilor urinari simptomatici este cuprinsă între 1/244 şi 1/3300 sarcini(9,10,11,12). Cele mai frecvente manifestări ale colicii renale sunt reperezentate de durerea lombară joasă cu iradiere antero-inferioară, hematuria (macro- sau microscopică), polachiuria şi piuria. Diagnosticul imagistic folosit în aceste situaţii este de obicei ecografia, aceasta fiind metoda imagistică ce oferă informaţii suficiente, fără a expune fătul la nici un risc. Explorările imagistice ce folosesc raze X (radiografii, urografii, exporări CT) sunt evitate chiar şi în ultimele săptămâni de sarcină, iar explorările IRM nu aduc informaţii utile legate de detectarea litiazei.

Deşi ureterohidronefroza există ca modificare morfologică normală în sarcină, asocierea ei cu diverse alte simptome poate pune urologul în faţa unei decizii terapeutice care să implice o formă de acţiune adresată gravidei. Asocierea cu o infecţie urinară înaltă (pielonefrită) sau cu o colică renală rezistentă la tratament (subintrantă) poate obliga urologul la acţiune, aceasta putând fi reprezentată fie de iniţierea unui tratament medicamentos (antispastic, antibiotic), fie de realizarea unui drenaj renal.

Modalităţile de drenaj în această situaţie sunt reperezentate fie de plasarea unei nefrostomii percutanate (drenajul extern), fie de inserţia unui stent JJ (drenajul intern). Deşi există adepţi ai drenajului extern, considerăm că plasarea unui stent JJ este mai ușor de tolerat şi acceptat de către paciente. Inserţia sondei JJ este o modalitate simplă, eficientă şi sigură de drenaj renal în cazul unei gravide cu ureterohidronefroză simptomatică(13). Există totuşi numeroase efecte secundare ce vor fi resimţite de pacientă, care, ulterior, după inserţia stentului JJ, îl va purta până după naştere. Astfel, sunt cunoscute ca obişnuite manifestări de tip iritativ (polachiurie, imperiozitate micţională, durere lombară), mai ales în contextul în care ulterior inserţiei stentului uterul continuă să se mărească şi să comprime ureterul şi vezica urinară(14). De asemenea, depunerile litiazice pe stent apar precoce, fiind probabil explicate prin hipercalciuria și hiperuricozuria din sarcină. Stenturile JJ se asociază prin ele însele cu un risc crescut de bacteriurie, infecţii urinare sau chiar depoziționări ce impun diverse atitudini terapeutice cu impact variabil asupra sarcinii(15,16).

Ţinând cont de toate acestea, este de la sine înţeles că o condiţie fiziologică ce apare în sarcină ne poate totuşi pune în faţa unei atitudini terapeutice cu impact semnificativ asupra gravidei şi fătului. Tocmai acesta este motivul pentru care decizia noastră trebuie să fie bine cântărită şi adaptată situaţiilor particulare întâlnite.

Material și metodă

Am analizat experienţa Clinicii de Urologie şi Transplant renal din Iaşi în ceea ce priveşte managementul gravidei cu ureterohidronefroză simptomatică prin intermediul cazurilor prezentate şi internate în decursul anului 2015. Astfel, am observat că, din cele 134 de gravide care s-au prezentat pentru evaluare în compartimentul de primire urgenţe a clinicii, doar 70 au fost internate. Toate aceste 70 de cazuri au reprezentat gravide cu ureterohidronefroză simptomatică, ce au fost considerate a avea risc de evoluţie negativă sub tratament conservator şi s-a dorit monitorizarea lor intraspitalicească, restul cazurilor reprezentând situaţii de ureterohidronefroze cu risc minim de evoluţie negativă sau care prezentau simptomatologie neasociată ureterohidronefrozei. Lotul studiat a fost reprezentat de aceste 70 de gravide internate, la care am analizat vârsta pacientelor, gradul ureterohidronefrozei, vârsta gestaţională şi legătura acesteia cu gradul dilataţiei, precum şi necesitatea unor manevre chirurgicale în cursul internării. De asemenea, am urmărit necesitatea unor manevre urologice suplimentare în cursul sarcinii şi necesitatea ca, post-partum, să se efectueze o intervenţie cu scop curativ asupra unei eventuale litiaze restante, cauzatoare a complicaţiilor iniţiale.

Rezultate
 

Distribuția lotului în funcție de vârstă

Vârsta pacientelor a variat de la 17 la 41 de ani, media grupului (26,20 ani) fiind apropiată de valoarea mediană (27 de ani) (figura 1). Se poate observa că majoritatea pacientelor au avut vârste cuprinse între 20 şi 29 de ani. Vârsta gestaţională a fost relativ uniform distribuită în grupul studiat, fără a exista o corelaţie între vârsta pacientelor şi vârsta gestaţională, la prezentare observându-se o ușoară tendinţă de prezentare a cazurilor în trimestrele II şi III (figura 2)
Vârsta gestaţională la prezentare

Gradul ureterohidronefrozei la prezentare a fost distribuit astfel: minimă dilataţie - 10%, ureterohidronefroză gradul I - 56%, gradul II - 28%, gradul III - 6%, în timp ce dilataţiile de gradul IV sau V nu au fost prezente în nici un caz (figura 3).
Gradul ureterohidronefrozei la prezentare

Am observat o creştere a gradului ureterohidronefrozei, corelată cu vârsta gestaţională mai mare. Astfel, pacientele care au prezentat dilataţie minimală aveau o vârstă gestaţională medie de 17,71 săptămâni, la cele cu dilataţie de grad I, vârsta gestaţională medie a fost 22,41 săptămâni, la gradul II, 24,15 săptămâni, şi de gradul III, 29 săptămâni (figura 4).
Corelaţia vârstei gestaţionale cu gradul UHN

Majoritatea cazurilor (72,9%) au prezentat dilataţia sistemului pielocaliceal drept, în timp ce ureterohidronefroza stângă şi cea bilaterală au fost mult mai rar întâlnite (figura 5).
Distribuţia cazurilor în funcţie de localizarea UHN

Dintre pacientele internate, 45 au avut o evoluţie favorabilă în urma tratamentului conservator (antispastic/ antibiotic), doar 25 (35,7%) necesitând un gest chirurgical în cursul internării, din cauza evoluţiei nefavorabile, acest gest fiind reprezentat de inserţia unui stent JJ.

Am observat o perioadă de păstrare a stentului JJ în poziție pentru o perioadă de 10-12 săptămâni, motiv pentru care înlocuirea stentului JJ pe parcursul sarcinii a fost necesară doar la 8 paciente, acest fapt fiind direct corelat cu vârsta gestaţională la momentul inserţiei stentului JJ (între 12 şi 22 de săptămâni). După naştere, pacientele s-au prezentat pentru a fi evaluate imagistic complet, doar trei cazuri necesitând o abordare terapeutică adaptată unui obstacol litiazic descoperit cu această ocazie. Restul de 63 de paciente nefiind diagnosticate cu un obstacol litiazic, suprimarea stentului JJ a fost singura manevră necesară.

Din cele 134 de paciente gravide care au fost prezentate în triajul clinicii urologice, 70 au fost internate în scopul supravegherii evoluţiei sub tratament conservator. Dintre aceste paciente, 25 au necesitat drenaj urinar (8 necesitând şi o înlocuire a acestui cateter în cursul sarcinii). În final, post-partum, 3 paciente au necesitat o intervenţie chirurgicală cu scopul de a rezolva patologia litiazică persistentă (figura 6).

Discuţii

În cursul sarcinii se manifestă o serie de modificări anatomice, hormonale şi metabolice, acestea având frecvent drept consecinţă apariţia ureterohidronefrozei, a litiazei, precum şi a infecţiilor urinare. Apariţia unor situaţii particulare în care o ureterohidronefroză se asociază cu o infecţie urinară înaltă sau cu o obstrucţie urinară litiazică ne poate pune în faţa unei decizii terapeutice importante, ce poate presupune iniţierea unui tratament antispatic şi/sau antibiotic și care, în final, se poate solda chiar cu inserţia unui stent JJ. Datorită efectului miorelaxant determinat de progesteron şi dextrorotaţiei uterului gravid, ureterohidronefroza se manifestă cel mai frecvent pe partea dreaptă. Gradul dilataţiei pielocaliceale pare să fie legat de vârsta gestaţională, pe măsură ce uterul gravid devine mai voluminos, determinând o compresiune tot mai importantă asupra ureterului. Vârsta medie de prezentare a gravidelor a fost de 26 de ani, fiind la fel cu cea menţionată în literatură(17).

Am observat din lotul studiat că debutul simptomatologiei nu a avut o legătură directă cu vârsta gesţională, deci implicit cu greutatea fătului. Deşi odată cu avansarea sarcinii creşterea de volum a uterului va duce şi la o compresiune sporită a ureterului, aşa cum precizează şi alți autori, nu avem o corelare exactă a greutăţii fetale şi a dimensiunilor uterului gravid cu gradul ureterohidronefrozei(1), chiar dacă o ușoară tendinţă de creştere a gradului dilataţiei pielocaliceale la vârstele gestaţionale mai mari există.

Evaluarea imagistică a gravidei cu colică renală este limitată la ecografie, datorită dorinţei de a proteja fătul. Deşi aceasta poate fi extrem de informativă, trebuie să avem grijă ca evaluarea să cuprindă şi vizualizarea ureterului pentru a putea exclude o eventuală hidronefroză congenitală a mamei şi eventual pentru a putea identifica un obstacol litiazic prezent la acest nivel. Acest lucru este realizabil în până la 77% din cazuri, întrucât fătul cu placenta şi lichidul amniotic asigură o fereastră ecogenă foarte bună(18). Ca metodă suplimentară de evaluare imagistică, unii autori raportează folosirea ecografiei transvaginale, existând serii de paciente la care ecografia 3D efectuată în această manieră a putut identifica prezenţa unor calculi ureterali pelvieni. Astfel de metode imagistice oferă o specificitate superioară ecografiei abdominale simple sau chiar urografiei intravenoase efectuate acestui tip de paciente(19). Evaluarea imagistică transvaginală este totuşi folosită extrem de rar în experienţa noastră. Am observat în urma analizei rezultatelor că marea majoritate a pacientelor noastre (94%) au putut fi încadrate, folosind clasificarea în 5 grade a ureterohidronefrozei, în primele 2 grade sau având doar o minimă dilataţie a sistemului pielocaliceal.

Trebuie remarcat că am întâlnit şi 10 situaţii în care ureterohidronefroza a fost bilaterală. Acest lucru prezintă importanţă în efectuarea diagnosticului diferenţial între o afectare renală bilaterală şi durerea lombo-sacrată radiculară, fiind ştiut că aproximativ 50% din gravide prezintă dureri lombare de acest tip ce pot persista chiar şi după naştere(20) și pot întârzia evaluarea ecografică renală. Trebuie întotdeauna, când în sarcină apar dureri lombare, să fie efectuată şi o evaluare ecografică renală, tocmai pentru a evita această potenţială confuzie.

În lotul studiat am întâlnit în 10% din cazuri simptomatologie algică lombară cauzată de o pielonefrită acută. Deşi gravidele nu prezintă un risc mai mare decât populaţia generală de a dezvolta infecţii urinare, ele prezintă totuşi un risc crescut ca aceste infecţii să se complice cu infecţii parechimatoase renale(21). Acesta este motivul pentru care chiar și bacteriuriile asimptomatice trebuie tratate la pacienta gravidă, în caz contrar prezentând risc crescut de evoluţie spre pielonefrită, ce este responsabilă de apariţia a numeroase complicaţii, cum ar fi: naștere prematură, insuficienţă renală tranzitorie, şoc septic etc.(21). În experienţa noastră, cele mai utilizate antibiotice au fost amoxicilina cu acid clavulanic sau ceftriaxona. Există autori care descriu evoluţii favorabile în cazul acestor paciente în până la 94% dintre situaţii, folosind o abordare conservatoare(22). În lotul nostru însă a fost necesar să efectuăm drenajul renal deoarece evoluţia sub tratament conservator a eșuat la 35,71% din cazurile internate (18,65% din cazurile prezentate în ambulatoriu). Am preferat în toate situaţiile ca modalitate de drenaj renal inserţia unui stent JJ. În experienţa noastră este o manevră ce poate fi efectuată în siguranţă şi cu un risc scăzut de complicaţii şi, în consecinţă, o considerăm metodă de elecţie în cazul colicilor renale sau al ureterohidronefrozelor complicate în sarcină, aşa cum de altfel susţine şi literatura(23).

Am observat o perioadă de păstrare in situ a stenturilor JJ, ce a variat între 10 şi 12 săptămâni, acest lucru, corelat cu vârsta gestaţională mică în momentul primei intervenţii, necesitând în cursul sarcinii o manevră suplimentară de înlocuire a sondei la 8 paciente. Totuşi, în momentul în care, după naştere, pacientele au revenit pentru a fi evaluate complet şi a se identifica un obstacol litiazic care să explice evenimentul iniţial, doar trei din ele au prezentat un obstacol litiazic ce a necesitat o manevră urologică curativă.

Concluzii

Sarcina este o condiţie fiziologică ce duce la numeroase schimbări în organism. Una din aceste schimbări este apariţia ureterohidronefrozei, de obicei pe partea dreaptă. Asociate cu riscul crescut de a dezvolta pielonefrite, aceste modificări pot să se soldeze cu complicaţii reprezentate de colici nefretice, episoade febrile sau chiar sepsis. Ţinând cont de experienţa noastră, putem concluziona că, deşi gravida prezintă un risc crescut de a dezvolta toate aceste complicaţii, frecvent, sub tratament conservator, evoluţia este una favorabilă. Totuşi, în caz contrar, inserţia unui stent JJ poate fi o manevră salvatoare şi care, pe perioada sarcinii, să asigure un status favorabil, în ciuda simptomelor ce însoţesc purtarea unui stent urinar. O atenţie deosebită trebuie acordată riscului de calcificare a acestor stenturi, din cauza modificărilor fiziologice a compoziției urinei în sarcină. Post-partum, pacienta trebuie să revină la urolog pentru evaluare imagistică, ce are rol în precizarea prezenţei sau absenţei unui obstacol litiazic, care va necesita ulterior o abordare terapeutică de specialitate. Marea majoritate a pacientelor nu prezintă însă nici un obstacol litiazic de acest tip, simpla suprimare a stentului JJ fiind singura manevră pe care va mai trebui să o suporte.

Bibliografie

1. Coban S, Biyik I, Ustunyurte et al. Is there a relationship between the grade of maternal hydronephrosis and birth weight of the babies?J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jul 28:1-4.
2. Wayment RO, Schwartz BF. Pregnancy and Urolithiasis. Medscape http://emedicine.medscape.com/article/455830-overview.
3. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27:249–59.
4. Schulman A, Herlinger H. Urinary tract dilatation in pregnancy. Br J Radiol 1975;48:638–45.
5. Marchant DJ. Effects of pregnancy and progestational agents on the urinary tract. Am J Obstet Gynecol 1972;112:487–501.
6. Au KK, Woo JS, Tang LC, Liang ST. Aetiological factors in the genesis of pregnancy hydronephrosis. Aust N Z Obstet Gynaecol 1985;25:248–51.
7. Delzell Je, Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy. Am Fam Physician. 2000  1;61(3):713-720.
8. F.L. Coe, J.H. Parks, M.D. Lindheimer Nephrolithiasis during pregnancy. N Engl J Med, 298 (1978), pp. 324–326.
9. E.L. Butler, S.M. Cox, E.G. Eberts, F.G. Cunningham. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy Obstet Gynecol, 96 (2000), pp. 753–756.
10. L. Stothers, L.M. Lee. Renal colic in pregnancy J Urol, 148 (1992), pp. 1383–1387.
11. M.A. Swartz, M.T. Lydon-Rochelle, D. Simon, J.L. Wright, M.P. Porter. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstet Gynecol, 109 (2007), pp. 1099–1104.
12. D.F. Lewis, A.G. Robichaux, R.K. Jaekle, N.G. Marcum, C.M. Stedman. Urolithiasis in pregnancy – diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med, 48 (2003), pp. 28–32.
13. D. Delakas, I. Karyotis, P. Loumbakis, G. Daskalopoulos, J. Kazanis, A. Cranidis. Ureteric drainage by double-J-catheters during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol, 27 (2000), pp. 200–202.
14. Loughlin KR, Bailey RB. Internal ureteral stents for conservative management of ureteral calculi during pregnancy. N Engl J Med 1986;315:1647–9.
15. Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW, Apte S, Clayman RV. Percutaneous management of urolithiasis during pregnancy. J Urol. 1992;148:1069–71.
16. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol. 1992;148:1383–7. 
17. Song G, Hao H, Wu X et al. Treatment of renal colic with double-J stent during pregnancy: a report of 25 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011 1;91(8):538-40.
18. MacNeily AE, Goldenberg SL, Allen GJ et al. Sonographic visualization of the ureter in pregnancy. J Urol. 1991;146(2):298-301.
19. Mitterberger M1, Pinggera GM, Maier E. et al. Value of 3-dimensional transrectal/ transvaginal sonography in diagnosis of distal ureteral calculi. J Ultrasound Med. 2007;26(1):19-27.
20. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17:794–819.
21. Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28(3):581-91.
22. Puskar D, Balagović I, Filipović A et al. Symptomatic physiologic hydronephrosis in pregnancy: incidence, complications and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):260-3.
23. Song G, Hao H, Wu X et al. Treatment of renal colic with double-J stent during pregnancy: a report of 25 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011 1;91(8):538-40.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 124 (4) / 2018

Hipertensiunea arterială în sarcină

Loredana Piloff

Hipertensiunea arterială în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea manifestărilor şi severitatea com­pli­caţiilor ma...

14 septembrie 2018
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 / 2017

Hipertensiunea arterială la gravide

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă

Hipertensiunea arterială (HTA) din timpul sarcinii constituie una dintre cauzele comune de morbiditate și mortalitate maternă și fetală. De aceea s...

22 martie 2017
MEDICINĂ DE FAMILIE | Ediţia 4 / 2017

Antibioticele şi sarcina

Vasilica Ungureanu

Medicul de familie și, în principal, specialiștii în obstetrică-gine­co­logie se confruntă în permanență cu utilizarea antibioticelor în tim­pul sa...

18 septembrie 2017
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 / 2017

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

Dorica Sănduţu

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente va...

20 aprilie 2017