Sindromul dureros de fosă iliacă dreaptă

Definit ca durerea resimţită de pacient în regiunea abdominală inferioară dreaptă, sindromul dureros de fosă iliacă dreaptă (SDFID) se asociază adesea cu multiple alte semne şi simptome, precum greaţa, vărsăturile alimentare, tulburările de tranzit intestinal (ca diareea sau constipaţia), febra, frisonul, disuria sau tulburări ale ciclului menstrual. Varietatea tabloului clinic arătat de pacientul prezentat în faţa medicului de familie sau specialist impune o atenţie deosebită din partea practicii medicale de zi cu zi.

Mai mult, unii autori⁽¹⁾ consideră SDFID ca fiind entitatea clinică ce descrie situaţia în care nu este posibil de identificat cu acurateţe sursa patologiei viscerale a afecţiunii, având în vedere potenţialul patogenic al organelor aflate în partea inferioară a hemiabdomenului drept. De aceea, această afecţiune a fost pentru prima dată enunţată odată cu introducerea laparoscopiei exploratorii în practica medicală: acest tip de abord chirurgical a putut permite identificarea sursei bolii în condiţiile în care apendicele - cel mai adesea invocat pentru o durere în partea inferioară dreaptă a abdomenului - se constata că nu era inflamat, iar sursa reală a bolii era evidenţiată videoscopic în dreptul altor viscere abdominale vecine. În acest mod era tratată corect cauza durerii din fosa iliacă dreaptă, cu un acces chirurgical minim.

Din punctul de vedere al clinicianului confruntat la consultaţia obişnuită cu un pacient prezentând SDFID, se pot identifica mai multe situaţii clinice, în funcţie de patologia viscerală existentă.

SDFID la persoanele tinere (16-40 ani) au ca principală cauză etiologică a durerii inflamaţia acută a apendicelui (1-2% din populaţie⁽²⁾) dacă:

• durerea debutează brusc în epigastru sau fosa iliacă dreaptă şi evoluează rapid cu iradiere în fosa iliacă dreaptă (unde se localizează în final);
• durerea din fosa iliacă dreaptă se însoţeşte de stare subfebrilă, inapetenţă, greaţă;
• la palparea fosei iliace drepte apare o reacţie dureroasă ce provoacă apărare musculară localizată (manevra Blumberg pozitivă, manevra Mandel pozitivă, manevra Yavorski-Lapinski pozitivă).

Dacă pacientul/a respectiv/ă, în urma examenului clinic abdominal, prezintă simptomatologia de mai sus, iar la examenul prin tuşeu rectal şi/ sau vaginal nu remarcă elemente patologice deosebite, se impune continuarea investigaţiilor diagnostice prin efectuarea hemoleucogramei cu formulă leucocitară, a ecografiei abdominale, a radiografiei abdominale pe gol - investigaţii ce pot susţine/ infirma diagnosticul pozitiv de apendicită acută. De obicei, aceste investigaţii sunt disponibile în unităţile medicale specializate (policlinici, spitale).

Este interesant de aflat faptul că, într-un studiu recent⁽³⁾ din 2010 efectuat pe 302 pacienţi cu o vârstă medie de 18 ani şi prezentând SDFID, diagnosticul de apendicită acută nu a reprezentat majoritatea patologiei (ci doar 39% din cazuri).

Durerea de fosă iliacă dreaptă cu aceleaşi caracteristici ca mai sus, dar cu iradiere pe faţa internă a coapsei (semnul obturatorului prezent), la persoane tinere de sex feminin, sugerează mult mai adesea o patologie inflamatorie anexială dreaptă - periovarită dreaptă, salpingită dreaptă, abces tubar drept, chist ovarian drept eclatat, boala inflamatorie pelviană. Examenul gineologic competent şi atent efectuat, precum şi ecografia transvaginală pot defini afecţiunea ginecologică de partea dreaptă. În cadrul acestei patologii ar merita menţionate şi sarcina ectopică tubară sau tubo-ovariană dreaptă, torsiunea de ovar sau de trompă uterină dreaptă, ponta ovulară de partea dreaptă (mittelschmerz - durere violentă resimţită în fosa iliacă dreaptă la mijlocul perioadei menstruale), chistul ovarian drept hemoragic eclatat, endometrioza sau fibromul intraligamentar drept.

SDFID la tineri, dar cu iradierea durerii către mezogastru, eventual cu caracter intermitent şi însoţită de meteorism abdominal şi încetinirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, poate sugera prezenţa unui diverticul Meckel inflamat (diverticulită meckeliană acută), dar trebuie precizat că afecţiunea în sine este rară (diverticulita meckeliană se întâlneşte la circa 0,6% din populaţie⁽⁴⁾). De obicei, diagnosticul pozitiv al acestei afecţiuni reprezintă doar o surpriză intraoperatorie, şi nu o prezumţie preoperatorie.

Asocierea SDFID cu vârsta mai mică de 16 ani împarte diagnosticul de apendicită acută (mult mai frecventă la populaţia de copii decât la cea de tineri sau adulţi) cu cel de limfadenită mezenterică. Lipsa semnelor clinice de iritaţie peritoneală (ca manevra Blumberg, manevra Mandel), precum şi starea generală staţionară pe parcursul câtorva ore de evoluţie clinică (având în vedere că apendicita acută la copii are o evoluţie fulminantă, în circa 6-10 ore putând ajunge la perforaţia de organ, cu peritonită localizată sau difuză) pot orienta medicul către diagnosticul de limfadenită mezenterică. Acesta este obligat să continue investigaţiile paraclinice (leucocitoză cu deviere la dreapta a formulei leucocitare prin exacerbarea limfocitelor în dauna neutrofilelor, aspectul ecografic relevant), cazul reprezentând o urgenţă medicală (având în vedere evoluţia rapidă a unei apendicite acute în loc de limfadenita mezenterică).

Durerea din fosa iliacă dreaptă iradiată spre lomba dreaptă sau spre organele genitale externe, eventual însoţită de disurie sau chiar hematurie, de febră sau meteorism abdominal, agitaţie motorie cu imposibilitatea găsirii unei poziţii antialgice, îndreaptă diagnosticul clinicianului către o afecţiune reno-ureterală dreaptă de tip litiază urinară sau infecţie de tract urinar. Fără a fi o raritate la bărbat, infecţia urinară este mai frecventă la femei - uretra mai scurtă fiind cauza anatomică a acestei frecvenţe mai ridicate (circa 50% dintre femeile aflate la vârsta procreaţiei se pare că prezintă cel puţin un episod de infecţie de tract urinar⁽⁵⁾). În ceea ce priveşte litiaza reno-ureterală dreaptă, caracterul durerii sugerează diagnosticul pozitiv: chiar dacă se poate localiza în fosa iliacă dreaptă, durerea este intensă şi iradiază pe traiectul proiectat al ureterului drept, de obicei până în hipogastru. Medicul examinator va trebui să aibă grijă la efectuarea intempestivă a unei manevre Giordano pe partea dreaptă în cazul evident al unei colici renale drepte de origine litiazică - durerea provocată de manevra invazivă poate exacerba paroxistic durerea deja existentă a pacientului. Este mult mai util ca acest diagnostic să fie stabilit pe baza anamnezei, iar proba terapeutică (administrarea de antialgice şi antiinflamatorii nesteroidiene injectabile poate îndepărta durerea) poate avea o contribuţie decisivă la stabilirea diagnosticului final. Atenţie, administrarea de antispastice injectabil în cazul unei apendicite acute poate accentua suferinţa inflamatorie apendiculară, de aceea este contraindicată!

Alte afecţiuni ale tractului urinar se pot manifesta prin dureri localizate sau iradiate în fosa iliacă dreaptă - printre acestea, pielonefrita dreaptă acută (predomină starea febrilă persistentă, alterarea marcată a stării generale a pacientei deja cunoscute cu o afecţiune inflamatorie de tract urinar, apariţia piuriei), tumori uroteliale sau renale drepte, infarctul renal polar inferior sau total, chistul renal polar inferior eclatat, ureterohidronefroza dreaptă (prin calcul inclavat la ostiul ureteral drept sau obstacol tumoral la acest nivel). Diagnosticul acestor afecţiuni este, de obicei, rezervat medicului specialist, care apelează la investigaţii de laborator şi imagistice specifice (inclusiv tomografia computerizată, ecografia ş.a.).

O altă entitate patologică ce se poate manifesta prin dureri resimţite la nivelul fosei iliace drepte este dată de afecţiunea inflamatorie a tractului digestiv (alta decât apendicita acută sau diverticulita meckeliană). Diverticulita sigmoidiană (cu ansa sigmoidiană tracţionată spre fosa iliacă dreaptă) și chiar epiploita sigmoidiană sau cecală pot mima apendicita acută. La fel, colita ulcerativă, tuberculoza intestinală segmentară terminală sau ileita terminală - boala Crohn se pot manifesta prin SDFID. Diagnosticul final al acestor afecţiuni aparţine, de obicei, gastroenterologului sau medicului internist, care apelează la investigaţii endoscopice sau videoscopice (de tipul videocapsulei) ale tractului digestiv inferior sau măcar la examenul computer-tomografic sau prin RMN al abdomenului, în coroborare cu analizele serologice specifice. Este interesant de precizat că aceste boli afectează adesea populaţia de vârstă medie, mai mult decât vârstnicii.

O altă afecţiune dureroasă de fosă iliacă dreaptă întâlnită la tânăr, dar şi la pacientul adult este ulcerul gastroduodenal perforat în care conţinutul gastroduodenal părăseşte tractul digestiv la nivelul perforaţiei duodenale sau gastrice şi se prelinge în firida colică dreaptă, unde se acumulează şi produce iritaţia peritoneală la acest nivel. Pacientul, tânăr şi rezistent la stimulul dureros, nu percepe iniţial perforaţia de organ, ci, după mai multe ore, acuză dureri localizate în fosa iliacă dreaptă - aceste dureri se exacerbează la mişcare şi impun o poziţie antalgică specifică a pacientului (aplecat în faţă, cu piciorul drept ridicat, evitând orice mişcare a abdomenului, inclusiv cu respiraţie abdominală superficială). Nu de puţine ori chirurgul se află în situaţia în care deschide pacientul prin incizie parietală în fosa iliacă dreaptă şi constată prezenţa de lichid bilios în peritoneu, impunând laparotomia mediană xifo-ombilicală, în vederea reparării perforaţiei gastroduodenale. Cel mult, anamneza acestui pacient cu trecut de boală ulceroasă gastroduodenală, precum şi caracterele specifice ale crizei ulceroase pot clarifica diagnosticul preoperator al perforaţiei ulceroase.

Prezenţa SDFID la pacienţii vârstnici (peste 60 de ani) aduce în discuţia clinicianului posibilitatea depistării unei patologii adesea întâlnite la vârsta a treia: neoplazia de tub digestiv. Tumora de cec, de ceco-ascendent sau de sigmoid tracţionat spre fosa iliacă dreaptă reprezintă alternative patologice ce se pot însoţi cu manifestări dureroase de fosă iliacă dreaptă, dar durerea este mult mai slabă, semnele de iritaţie peritoneală lipsesc, iar palparea zonei poate identifica cu uşurinţă tumora la acest nivel. Investigaţiile paraclinice adiţionale (de tipul colonoscopiei, tomografiei computerizate abdominale, ecografiei abdominale, precum şi analizele serologice) pot stabili diagnosticul final cu uşurinţă.

Totodată, vorbind despre SDFID la vârstnici, trebuie menţionată posibilitatea apendicitei acute la vârstnici, cu particularităţile sale: dureri mitigate, estomparea semnelor de iritaţie peritoneală la acest nivel, evoluţia îndelungată a procesului infecţios apendicular, cu apariţia unor complicaţii precum plastronul apendicular.

O altă situaţie particulară a SDFID o reprezintă apariţia acestuia la femeia gravidă, mai ales în sarcina avansată în care raporturile anatomice intraperitoneale sunt modificate de compresiunea uterului gravid mărit asupra organelor vecine. Monitorizarea atentă a parametrilor sarcinii de către obstetrician este primul pas în evaluarea acestei paciente, indicaţia chirurgicală de apendicectomie fiind stabilită ulterior de către medicul chirurg.

Alte diagnostice diferenţiale ale SDFID pot fi:

• colecistita acută, cu poziţia joasă a fundusului veziculei biliare inflamate: diagnosticul este stabilit prin palparea acestuia, dar şi ecografic abdominal;
• abcesul de muşchi psoas (TBC vertebral fuzat anterior - morbul Pott) sau colecţii fluide suprainfectate din cadrul pancreatitelor acute cu revărsat lichidian retroperitoneal prerenal drept;
• hematomul de muşchi psoas drept în cazul traumatismelor abdominale la trombofilici;
• zona zoster pe traiectul terminaţiilor nervoase parietale anterioare;
• hernia paracecală complicată (încarcerată, strangulată): evidenţiabilă prin tomografie computerizată abdominală;
• aderenţele viscero-viscerale sau viscero-parietale la nivelul fosei iliace drepte în cazul abdomenului operat în antecedente;
• hernia de disc vertebral lombar în criză dureroasă, lombosciatica în puseu dureros de partea dreaptă;
• invaginaţia de ileon terminal sau ileo-cecală: evidenţiabilă doar prin examinarea imagistică a abdomenului.

În condiţiile dezvoltării tehnicilor de diagnostic imagistic şi a chirurgiei minim invazive, astăzi nu se mai acceptă principiul extirpării iniţiale a apendicelui cecal în cazul SDFID, pentru a vedea dacă această durere dispare - chiar dacă tehnicile diagnostice au evoluat cu multiple îmbunătăţiri în domeniu, se consideră că o rată de 20% de apendicectomii ne-necesare reprezintă un procent mult prea mare şi, de aceea, medicul este obligat să depună mult mai multe diligenţe diagnostice pentru a stabili cu certitudine că apendicita acută reprezintă cauza durerii de fosă iliacă dreaptă⁽⁶⁾.