TOPIC FIERBINTE

Sindromul hemolitic-uremic, o provocare medicală?

 Haemolytic uraemic syndrome - a medical challenge?

First published: 16 februarie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Haemolytic uraemic syndrome (HUS) is a rare, but severe condition, considered one of the most common causes of acute renal failure in young children. The disease is encountered especially in children under the age of 5, in the etiopathogenesis of the disease being involved infective, genetic or immunological factors. There are two forms of the disease, in terms of etiology: typical haemolytic uraemic syndrome, and atypical haemolytic uraemic syndrome. The most frequent cause in classic SHU are the gastrointestinal infections manifested by watery diarrhea and blood in stool, diarrhea being present for 1-2 weeks before the onset of post infectious HUS. Atypical HUS is the form of the disease in which the infectious prodrome of enterocolitis is not present, being mediated by the complement system abnormalities or genetic factors. There are also cases of HUS in which the ethipathogeny cannot be explained; they are considered idiopathic HUS. Clinically speaking, haemolytic uraemic syndrome is characterized by the triad of: microangiopathic haemolytic anemia, thrombocytopenia and uremia. Frequently in the disease neurological manifestations are present. Treatment is supportive, in association with the treatment of renal failure and acute neurological complications. The evolution of the patients with classic HUS is generally favorable, 65-85% of cases being fully recovered. The prognosis is more reserved in the case of atypical haemolytic uraemic syndrome, with relapses and a higher risk for progression to the ending stage of renal disease. Preventive measures like rules of hygiene, and avoiding administration of antibiotics in diarrheal disease may decrease the risk of classic HUS. 
 

Keywords
haemolytic uraemic syndrome, child, E. coli, Shiga toxin, acute renal failure

Rezumat

Sindromul hemolitic-uremic (SHU) este o afecțiune rară, dar severă, fiind considerată una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență renală acută la copilul mic. Afecțiunea este întâlnită mai ales la copil, sub vârsta de 5 ani, în etiopatogeneza bolii fiind implicați factori infecțioși, genetici sau imunologici. Există două forme de boală, sub aspect etiologic: sindrom hemolitic-uremic clasic, tipic, și sindromul hemolitic-uremic atipic. Cauza cea mai frecventă pentru SHU clasic o reprezintă infecțiile gastrointestinale manifestate prin diaree apoasă și scaune sanguinolente, episodul diareic fiind prezent cu 1-2 săptămâni înainte de debutul SHU postinfecțios. SHU atipic este forma de boală în care lipsește prodromul infecțios de tip enterocolitic, fiind mediat de anomalii ale sistemului complement sau de factori genetici. Există, de asemenea, cazuri de SHU în care etiopatogenia nu poate fi explicată, acestea fiind considerate SHU idiopatice. Din punct de vedere clinic, sindromul hemolitic-uremic se caracterizează prin triada: anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și uremie. Frecvent în evoluția bolii sunt prezente manifestări de tip neurologic. Tratamentul este unul suportiv, la care se asociază tratamentul insuficienței renale acute și al complicațiilor neurologice. Evoluția în cazul pacienților cu SHU clasic este în general favorabilă, 65-85% din cazuri se recuperează complet. Prognosticul este mai rezervat în cazul sindromului hemolitic-uremic atipic, cu recăderi și risc mai mare de progresie spre boală renală terminală. Măsurile profilactice de tipul respectarea regulilor de igienă, evitarea administrării antibioticelor în boala diareică fără a avea indicație pot să scadă riscul de apariție a SHU clasic. 
 

În ultimele săptămâni s-a adus în atenția lumii medicale românești o afecțiune mai rar întâlnită, dar cu o evoluție severă, sindromul hemolitic-uremic (SHU). Afecțiunea face parte din familia microangiopatiilor trombotice, alături de purpura trombocitopenică trombotică (regăsim anemie hemolitică, trombocitopenie, afectare neurologică) și sindromul HELLP (regăsim anemie hemolitică, enzime hepatice crescute, trombocitopenie).

Sindromul hemolitic-uremic este considerat una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență renală acută la copilul mic(1,2). Sindromul hemolitic-uremic apare mai frecvent la copiii sub vârsta de 5 ani, cu o incidență de 1-2 cazuri la 100.000(3). Pot exista cazuri sporadice sau mici epidemii. În etiopatogeneza bolii sunt implicați factori infecțioși, genetici sau imunologici.

Există două forme de boală, sub aspect etiologic: sindrom hemolitic-uremic clasic, tipic, și sindromul hemolitic-uremic atipic.

a. Sindromul hemolitic-uremic clasic reprezintă cea mai comună formă de boală, afectează mai frecvent copiii cu vârsta peste 6 luni și sub 5 ani, cazurile având uneori evoluție de tip epidemic.

Cazurile de SHU clasic sunt secundare unor infecții gastrointestinale, cu diaree apoasă și scaune sanguinolente (SHU „D+”). Pentru a fi corelat cu SHU clasic, episodul diareic trebuie să preceadă cu 1-2 săptămâni debutul și diagnosticul de SHU postinfecțios(3,5). Riscul progresiei de la boala diareică spre SHU creşte la: copiii mici, la cei care au fost trataţi cu medicamente antimotilitate sau antibiotice, la cei cu febră şi leucocitoză.

 

shutterstock_90521095

Serotipurile enterohemoragice de E. coli producătoare de verotoxină Shiga (în special E. coli O157:H7) pot cauza între 5% și 15% din cazurile de SHU. Primul caz de SHU secundar unei infecții cu E. coli producătore de toxină Shiga a fost descris de Gasser, în 1955. Pe lângă producţia de toxină responsabilă de apariția de microhemoragii la nivelul mucoasei intestinale, această bacterie produce factori de virulenţă care mediază aderenţa strânsă la celula gazdă, facilitând transportul transluminal al toxinelor în circulaţia sistemică. Această trecere a toxinelor în circulația sistemică poate fi responsabilă de apariția manifestărilor clinice de tip neurologic, precum și de afectarea altor or­ga­ne - pancreas, suprarenale, plămân, cord(1,2).

Un alt agent infecțios important care poate provoca SHU din cauza efectelor nocive ale toxinelor Shiga este Shigella dysenteriae. Alte bacterii implicate în patogenia SHU clasic sunt Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, specii de Yersinia, specii de Pseudomonas, specii de Bacteroides, Entamoeba histolytica.

Pe lângă consecințele la nivel gastrointestinal care generează inițial simptome de tip dureri abdominale, vărsături, diaree apoasă și scaune cu sânge, toxinele produse de aceste bacterii lezează celulele endoteliale ale capilarului glomerular, ceea ce duce în final la afectarea funcției renale și instalarea fenomenelor de tip insuficiență renală acută.

Sursa frecventă pentru aceste infecții bacteriene gastrointestinale o reprezintă consumul de carne de vită mai puțin preparată termic sau crudă, consumul de lapte nefiert sau nepasteurizat, apa, fructele și legumele contaminate. Bovinele sunt principalul rezervor pentru infecţia cu E. coli la oameni.

SHU clasic este mai puțin întâlnit la adulți. O excepție o reprezintă epidemia din anul 2011 din Germania, declanșată de o specie nouă de E. coli (O104:H4), situație în care 88% dintre pacienţi au fost adulţi.

b. Sindromul hemolitic-uremic atipic apare mai frecvent sub forma unor cazuri sporadice. Nu s-a constatat o predilecţie a vârstei pentru SHU atipic. De asemenea, în această formă de boală nu regăsim în antecedente prodrom de tip enterocolitic (SHU „D-”). Sindromul hemolitic-uremic atipic poate fi mediat de anomalii ale sistemului complement sau de alți factori genetici - de exemplu, mutaţii ale genei pentru factorul H, o proteină reglatoare a complementului. Mecanismul imun este sugerat de identificarea la pacient a anticorpilor antiendoteliali. Formele mediate genetic pot fi prezente de la naştere sau din perioada neonatală.

Streptococcus pneumoniae, virusul gripal de tip 1 și virusul gripal H1N1 sunt agenți infecțioși care determină debut cu manifestări de tip respirator, urmat de forme clinice mai agresive de SHU(3,5-7). SHU asociat infecției pneumococice este un subtip al sindromului hemolitic-uremic atipic mediat de neuraminidaze.

SHU atipic îl putem regăsi secundar și în următoarele situații/afecțiuni: transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice, transplant de organe, afecţiuni maligne, afecțiuni autoimune (lupus eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, sclerodermie, dermatomiozită), glomerulonefrită, în special glomerulonefrită membrano-proliferativă, hipertensiune malignă, infecția HIV, după consum de medicamente (de exemplu, chimioterapice, contraceptivele orale, ciclosporine, tacrolimus), sarcină.

Există, de asemenea, cazuri de SHU în care etiopatogenia nu poate fi explicată, acestea fiind considerate SHU idiopatice.

Din punct de vedere clinic, sindromul hemolitic-uremic se caracterizează prin triada: anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și uremie. Frecvent în evoluția bolii sunt prezente manifestări de tip neurologic. SHU atipic tinde să fie asociat cu un număr mai mare de manifestări neurologice.

În cazul SHU clasic, debutul bolii este precedat de o gastroenterită manifestată prin febră, vărsături, dureri abdominale și diaree - frecvent cu sânge. Mai rar întâlnim la debut o infecție de tract respirator superior. La 1-2 săptămâni după afecțiunea inițială gastrointestinală sau respiratorie regăsim un debut brusc cu paloare, iritabilitate, letargie, hematurie macroscopică și oligurie. La unii pacienți, la debut, tabloul clinic poate mima un abdomen acut. În evoluție se asociază peteşii, purpură şi sângerare la locul puncţiilor venoase, sângerarea activă fiind mai puţin frecventă.

Din punct de vedere neurologic se instalează ataxie, comă, convulsii, edem cerebral, hemipareză şi alte semne neurologice de focar. Aceste manifestări neurologice pot fi determinate de ischemia cerebrală cauzată de microtrombi, de efectele hipertensiunii, hiponatremie sau uremie.

Insuficienţa renală acută începe cu debutul hemolizei și oligurie - scaunele apoase frecvente pot masca acest simptom. Dacă insuficiența renală nu este recunoscută şi tratată, clinic se instalează edeme, ascită, hipertensiune arterială și edem pulmonar, iar paraclinic regăsim hiponatremie, hiperpotasemie, acidoză metabolică severă.

Tratamentul este unul suportiv, la care se asociază tratamentul insuficienței renale acute și al complicațiilor neurologice. Se inițiază o hidratare amplă, timpurie, cu ser fiziologic, ceea ce scade riscul de progresie spre SHU oligoanuric la pacienţii cu diaree. Administrarea de volume mari de ser fiziologic parenteral în infecțiile suspectate cu E. coli O157:H7 se asociază cu un risc mai mic de dezvoltare a insuficienței renale oligoanurice(8). Sunt necesare un bun control al statusului volemic, corectarea anomaliilor electrolitice şi a anemiei, tratamentul hipertensiunii. Se monitorizează greutatea, aportul de lichide, diureza, frecvența cardiacă și tensiunea arterială.

Instituirea timpurie a dializei este responsabilă de reducerea mortalităţii prin această boală de la 80% la 10% în ultimii 30 de ani. Plasmafereza, administrarea de plasmă sunt benefice în SHU atipic.

În cazul SHU la care debutul este de tip infecțios, cu istoric de diaree, aproximativ jumătate din pacienți necesită dializă în timpul episodului acut, ulterior funcția renală revenind la normal la cele mai multe dintre cazuri(3,4). Evoluția în cazul pacienților cu SHU clasic este în general favorabilă, 65-85% din cazuri se recuperează complet. La un număr redus de cazuri, evoluția este în final spre insuficiență renală cronică, recurența este rară, iar în 5-10% din cazuri apare decesul în timpul fazei de insuficiență renală acută.

Indicatorii de prognostic infaust sunt: afecțiune prodromală severă, colită hemoragică severă, cu prolaps rectal sau gangrenă colonică, leucocitoză, anuria prelungită, proteinurie persistentă, afectare multisistemică severă, anomalii genetice ale factorilor reglatori ai complementului. Prognosticul este mai rezervat în cazul sindromului hemolitic-uremic atipic, cu risc de recădere și risc mai mare de progresie spre boală renală terminală.

Ca măsuri profilactice se recomandă: respectarea igienei și evitarea contactelor infectante, evitarea medicamentelor ce inhibă motilitatea intestinală, evitarea administrării antibioterapiei în infecțiile cu E. coli O157:H7, evitarea administrării antibioticelor în timpul episoadelor diareice fără indicație.

În concluzie, orice suspiciune de SHU - anemie, trombocitopenie, oligoanurie - va fi îndrumată în cel mai scurt timp într-un serviciu specializat de nefrologie/terapie intensivă pediatrică. De asemenea, orice caz de diaree cu scaune sanguinolente va fi îndrumat spre spital și se va iniția cât mai precoce corectarea deshidratării. 

Bibliografie

1. James J. Corrigan Jr, Frank G. Boineau,  Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatrics in Review Vol. 22 No.11 November 2001, 365-369.
2. Mircea Nanulescu, Pediatrie – pneumologie pediatrică, patologia aparatului reno-urinar, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1996, 148-149.
3. Mustafa N. Yenerel, Hemolytic Uremic Syndrome, Turk J Haematol. 2014 Sep; 31(3): 216–225, Published online 2014 Sep 5.
4. Kaplan BS, Meyers KE, Schulman SL. The pathogenesis and treatment of hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 1998; 9:1126–1133. (PubMed: 9621299).
5. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2005;365:1073–1086. (PubMed: 15781103). 
6. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1035–1050. (PubMed: 15728781).
7. Scheiring J, Andreoli SP, Zimmerhackle LB. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated hemolytic uremic syndrome (HUS) Pediatr Nephrol. 2008;23:1749–1760. (PubMed: 18704506). 
8. Ake JA, et al. Relative nephroprotection during Escherichia coli O157:H7 infections: association with intravenous volume expansion. Pediatrics. 2005. 

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINĂ DE FAMILIE | Ediţia 2 / 2017

Cine se teme de febra cea rea?

Aurel Condrea

Febra este cel mai frecvent motiv pentru care copilul sub 5 ani este dus la medic. Este important ca medicii de familie să aibă un ghid conceput pe...

20 aprilie 2017
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 5 / 2016

Impactul psiho-social al astmului bronșic la copil și adolescent

Claudia Felicia Pop

Astmul bronșic reprezintă o patologie frecvent întâlnită la copil, fiind o afecțiune cu evoluție cronică, marcată de o mare variabilitate, cu un ta...

07 martie 2016
SUPLIMENT PEDIATRIE | Ediţia 6 / 2016

Hemangiomul infantil

Emiliana Costiug

Hemangioamele sunt cele mai frecvente tumori vasculare benigne întâlnite la vârsta pediatrică, incidenţa estimată fiind între 1% și 3% la nou-născu...

08 decembrie 2016
GALENUS DICE | Ediţia 127 (1) / 2019

O nouă abordare în tratamentul alergiei la lapte a copilului mic

Cristian Sever Oană

Majoritatea copiilor cu alergie la lapte reuşesc să o depăşească pe măsură ce cresc, dar numai 50% o fac până la vârsta de 5 ani.

20 martie 2019