SUPLIMENT UROLOGIE

Tratamentul și prevenirea infecţiilor de tract urinar la femei - implicaţii în practica medicilor de familie

 Treatment and prevention of urinary tract infections in women - practical implications for general practitioners

Silvana-Adelina Gheorghe, Mădălina Preda, Mircea Ioan Popa

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Urinary tract infection is one of the most common infections in clinical practice and represents a frequent reason why patients present to the general practitioner. Empirical antibiotic treatment could solve a part of the uncomplicated infections, but it is necessary to also consider its negative effects, such as increasing the antimicrobial resistance and the number of recurrent infections. Moreover, different prophylactic techniques proved to be useful and have good results, which supports their use.

Keywords
urinary tract infection, uropathogenic E. coli, antimicrobial resistance, primary care

Rezumat

Infecția de tract urinar se află printre cele mai des întâlnite infecții în practica clinică, fiind un motiv frecvent de prezentare a pacienților la medicul de familie. Tratamentul empiric cu antibiotice poate rezolva o parte dintre infecțiile necomplicate, însă este necesară considerarea efectelor negative ale acestuia, precum creșterea rezistenței antimicrobiene și a numărului de recurențe ale infecției. În plus, diverse tehnici profilactice s-au dovedit a fi utile și a avea rezultate favorabile, ceea ce încurajează utilizarea lor.

Infecțiile de tract urinar (ITU) au o prevalență crescută la nivel global. Deși nu reprezintă o patologie gravă în lipsa complicațiilor, gestionarea corectă a tratamentului este fundamentală pentru controlul infecției. ITU afectează în special femeile și sunt cel mai frecvent cauzate de bacterii care colonizează sistemul reno-uro-genital. Escherichia coli este implicată în 75-95% din cazuri, pe când alte bacterii (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) sunt ceva mai rar izolate din ITU(1).

Diagnostic

În funcție de localizarea infecției, se poate vorbi despre cistită (ITU inferior) și pielonefrită (ITU superior)(1). Cistitele se manifestă clinic prin disurie, în unele cazuri asociată cu polachiurie, urgență micțională, durere suprapubiană și hematurie. Pe lângă simptomele acestea, pielonefrita se caracterizează și prin febră (>38°C), frisoane, durere în flancuri, sensibilitate în unghiul costovertebral, greață sau vărsături(2). Aceste simptome nu sunt mereu specifice, necesitând uneori realizarea unui diagnostic diferențial cu vaginita, uretrita, modificările structurale ureterale (diverticuli, stricturi), sindromul de vezică hiperactivă, boala inflamatorie pelviană sau nefrolitiaza(1).

Din punct de vedere clinic, ITU se pot clasifica în necomplicate și complicate. ITU complicate, mai puţin frecvente, au loc în prezenţa unor anormalități structurale sau funcționale ale tractului urinar, care cresc susceptibilitatea la infecții: vezică neuropată (diabet zaharat, scleroză multiplă, traumatism medular), obstrucții, litiază renală, manipularea tractului urinar pentru diverse proceduri diagnostice sau terapeutice, neoplazie renală sau de tract urinar, reflux vezico-ureteral, malformații congenitale, imunosupresie etc.(2).

Au fost identificați diverși factori de risc pentru dezvoltarea ITU, printre care: sexul feminin, activitatea sexuală, contracepția cu ajutorul diafragmei sau al spermicidelor, sarcina, alterarea florei bacteriene normale (post-menopauză sau în urma consumului recent de antibiotice), antecedentele familiale de ITU, prezența complicațiilor anatomice și retenția urinară(2).

Diagnosticul de ITU se bazează pe semnele și simptomele pacientului (anamneză detaliată și examen fizic complet), urmând a se confirma prin testele de laborator care evidențiază piurie (în sumarul de urină, ≥10 leucocite/µL) sau bacteriurie (realizarea uroculturii). Există teste rapide (dipstick) care detectează prezența de esterază leucocitară sau nitriți, având o predictivitate crescută pentru ITU atunci când sunt pozitive. Tehnicile imagistice nu sunt utilizate în mod normal, decât dacă se suspectează forme complicate de ITU(1).

Pe lângă tehnicile clasice de diagnostic, recent s-a descris o tehnică ce utilizează sistemul lichid cromatograf cuplat cu spectrometria de masă (liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS/MS) pentru a determina nivelul de nitriți și nitrați din urină, fără ca rezultatul să depindă de calitatea produsului patologic preluat de la pacient. Raportul dintre nitriți și nitrați este crescut în cazul pacienților cu ITU, această metodă având atât sensibilitate crescută, cât și specificitate înaltă (95%, respectiv 91%)(3).

Tratament

Pentru a îmbunătăți calitatea și eficacitatea actelor medicale, în prezent se pune accent pe medicina bazată pe dovezi. În ceea ce privește ITU (cistitele) acute necomplicate la femei, conform datelor publicate într-o metaanaliză, antibioterapia propusă cu nivel de evidență A, clasă de recomandare I, este reprezentată de fosfomicină-trometamol (3 g, doză unică) sau trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg, de 2 ori pe zi, 3-7 zile), nitrofurantoină (100 mg, de 2 ori pe zi, 5-7 zile sau 50 mg, de 4 ori pe zi, 7 zile)(4). Aceste 3 antibiotice reprezintă prima linie de tratament, alături de pivmecilinam (400 mg, de 2 ori pe zi, 3-7 zile)(5). Un studiu clinic controlat randomizat susține faptul că o durată a tratamentului de 5 zile cu nitrofurantoină este echivalentă uneia de 3 zile cu trimetoprim-sulfametoxazol(6). Fluorochinolonele (ciprofloxacină 250 mg, de 2 ori pe zi, 3 zile/levofloxacină 250 mg sau 500 mg, o dată pe zi, 3 zile) prezintă un nivel de evidență B, clasă de recomandare III și sunt considerate o alternativă viabilă pentru cistitele acute necomplicate, însă se tinde către diminuarea prescrierii lor empirice și rezervarea pentru cazurile invazive, mai grave. Antibioticele beta-lactamice orale, administrate pe o durată de 3-7 zile (amoxicilină-acid clavulanic, cefpodoximă-proxetil, cefdinir, cefaclor) dețin un nivel de evidență A, clasă de recomandare III, având o rată de rezoluție clinică și microbiologică inferioară altor clase de antibiotice. Fluorochinolonele și beta-lactamicele reprezintă a doua linie de tratament(4,5).

Supravegherea constantă a ratelor de rezistență bacteriană în ceea ce privește ITU reprezintă o necesitate, pentru ca măsurile adecvate să fie adoptate în timp real de către organizațiile de sănătate publică, iar practica medicilor să fie adaptată și în funcție de acest factor. Spre exemplu, trimetoprim-sulfametoxazol se recomandă doar în cazul în care rezistența locală nu depășește 20%, iar fluorochinolonele nu se recomandă la o rezistență locală mai mare de 10%. În cazul în care aceasta nu este cunoscută (din studii precedente în literatura de specialitate) și nici nu poate fi apreciată, se vor lua în calcul alți factori: utilizarea de către pacient a acestui antibiotic în ultimele 6 luni sau călătoria recentă într-o zonă cu rezistență crescută cunoscută(4,5).

Pentru tratamentul cistitelor complicate la femei se recomandă fluorochinolone oral: ciprofloxacină (500 mg, de 2 ori pe zi sau 1 g o dată pe zi) sau levofloxacină (750 mg, o dată pe zi), timp de 5-10 zile. Fosfomicina, nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametoxazolul și beta-lactamicele nu sunt indicate pentru tratamentul empiric al cistitelor complicate, din cauza prevalenței crescute a rezistenței la aceste antibiotice(7).

Pielonefrita acută necomplicată la femei se poate trata oral cu fluorochinolone (aceleași doze ca în tratamentul cistitelor complicate), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg, de 2 ori pe zi, 14 zile) sau antibiotice beta-lactamice (10-14 zile). Fluorochinolonele sunt singurele acceptate ca tratament empiric în acest caz, însă se recomandă identificarea microorganismului patogen, pentru a permite un tratament țintit, în funcție de sensibilitatea acestuia(5).

Într-un studiu retrospectiv pe patru ani (2010-2013) din West Midlands (una dintre cele 9 regiuni ale Angliei), s-au analizat datele rezultate în urma testării susceptibilității la antibiotice a bacteriilor izolate din probele de urină, atât din mediul comunitar, cât și din cel spitalicesc. Rezultatul pozitiv al uroculturilor s-a înregistrat în mai puțin de o cincime dintre probele trimise la laborator. Cel mai frecvent, s-a izolat Escherichia coli (15% din probele recoltate din comunitate, respectiv 6% din probele recoltate în spital), urmată de Klebsiella pneumoniae (0,7%, respectiv 0,6%) și Pseudomonas aeruginosa (0,2% în ambele medii). De asemenea, s-a depistat o tendință ascendentă a rezistenței E. coli la cefalosporinele de generația a treia (valabilă și în cazul K. pneumoniae) și la ciprofloxacină. O mică parte dintre culturile de E. coli au prezentat rezistență la meropenem și/sau imipenem (constantă pe durata studiului), iar în cazul gentamicinei, rezistența a înregistrat o tendință descendentă. Dintre toți agenții patogeni, Pseudomonas spp. a avut cea mai crescută rată de rezistență la carbapeneme. În urma analizei mecanismului de rezistență, dintre culturile depistate ca fiind producătoare de carbapenemaze, mai mult de jumătate s-au dovedit a deține gena blaNDM-1 (care codifică metalo-b-lactamaza New Delhi)(8).

Cele de mai sus reprezintă date din literatura internațională de specialitate. Având în vedere că aceste informații nu sunt cunoscute (la nivel regional sau național) în țara noastră, în lipsa unor studii cu semnificație statistică este preferabilă o atitudine prudentă în alegerea „celui mai bun medicament antimicrobian”. Este importantă realizarea unor colaborări între colegii care lucrează în specialitatea medicină de familie, medicină de laborator, epidemiologie, pentru realizarea unor studii de interes regional și național. Alternativa utilizării datelor publicate la nivel internațional prezintă și riscuri (incidența infecțiilor cu diferiți agenți etiologici poate să difere, sensibilitatea/rezistența la antibiotice și chimioterapice poate să difere). Au fost realizate diverse studii pentru a determina dacă tratamentul simptomatic cu un antiinflamator nesteroidian (ibuprofen) poate reduce rata de prescriere a antibioticelor în cazul ITU. S-a dovedit a fi un mod de abordare demn de luat în considerare în cazul simptomatologiei ușoare sau moderate, deoarece două treimi dintre femeile cu ITU necomplicată incluse într-un studiu au prezentat o evoluție favorabilă în lipsa antibioticelor. Doar o treime dintre pacientele tratate cu ibuprofen au necesitat tratament antibiotic după o săptămână, pentru persistența sau agravarea simptomelor. Totuși, au existat mai multe cazuri de simptomatologie accentuată și complicații (pielonefrită, sindrom febril) în cazul pacientelor tratate cu ibuprofen, comparativ cu grupul pacientelor cărora li s-a prescris antibiotic de la început. La acestea din urmă, recurența ITU după două săptămâni a fost mai frecventă. Datele prezentate sugerează o alternativă utilă în lupta împotriva creșterii rezistenței antimicrobiene, prin tratatamentul inițial simptomatic cu ibuprofen și amânarea sau renunțarea la antibiotice(9). În plus, s-a demonstrat că ibuprofenul prezintă proprietăți antibacteriene și antifungice, fiind considerat un „non-antibiotic”. Astfel, poate aduce și alte beneficii în cazul tratamentului ITU, pe lângă cele de atenuare a simptomelor(10). Pe de altă parte, nu trebuie uitate cazurile agravate (menționate mai sus).

Deși scăderea consumului de antibiotice reprezintă un deziderat universal, nu există dovezi valide pentru susținerea tratamentului cu placebo, după cum s-a demonstrat în mai multe studii(11).

Profilaxie

Pe termen lung, îngrijirea pacientului cu cistite recurente are ca scop ameliorarea calității vieții acestuia și încercarea de a reduce un tratament antibiotic excesiv. ITU recurente sunt definite ca două sau mai multe episoade de ITU în şase luni sau cel puțin trei ITU într-un an. De cele mai multe ori, aceasta este cauzată de același patogen ca infecția precedentă, demonstrând că acesta persistă în organism, în ciuda tratamentului aplicat. Pentru a explica fenomenul de recurență, merită detaliat mecanismul de virulență al E. coli uropatogen. În rinichi, colonizarea bacteriană începe prin aderarea pililor de tip P (pyelonephritis-associated pili) de glicolipide din țesutul renal. Ajunsă în vezica urinară, bacteria se atașează cu ajutorul pililor de tip 1 (prin domeniile distale fibrilare, FimH, cu rol de adezine) de uroplakine și integrine manozilate, de pe suprafața stratului superficial al uroteliului (celulele umbeliforme). Această legătură activează căi de semnalizare intracelulare, ducând la o rearanjare a citoscheletului actinic, cu emiterea de pseudopode ce internalizează bacteria. Dacă receptorul TLR4 (Toll-like receptor 4) este activat de lipopolizaharide bacteriene, producând astfel o cantitate crescută de adenozin-monofosfat ciclic, pe calea adenilil-ciclazei 3, exocitarea bacteriei ar putea avea loc. Însă, deseori, E. coli eludează această metodă de apărare a gazdei, formând în citoplasma celulelor invadate „comunități intracelulare bacteriene” (IBC - intracellular bacterial communities) care, după maturare, părăsesc celula inițială pentru a invada altele și a relua ciclul descris. De asemenea, E. coli poate să stabilească „rezervoare intracelulare silențioase” (QIR - quiescent intracellular reservoirs) în stratul intermediar al uroteliului, constând din 4-10 bacterii non-replicative, căptușite de o membrană ce conține actină filamentoasă (F-actină). În aceste condiții, E. coli uropatogen poate rămâne viabil timp de mai multe luni. Pentru a rezista în mediul urinar acid, această bacterie are diferite capacități de adaptare: secretă a-hemolizină, exprimă siderofori, secretă factorul citotoxic necrozant 1 etc. În plus, în mediul extracelular adoptă o morfologie filamentoasă (în loc de cea bacilară), ceea ce o face mai rezistentă la atacul neutrofilelor(12). Persistența bacteriilor în tractul urinar sub forma IBC sau QIR explică eșecul terapeutic al antibioticelor. Mai mult, aceste forme dezvoltă o structură biofilm-like, ce îngreunează și mai mult distrugerea lor(13).

Sistemul imun produce diverse peptide antimicrobiene, însă acestea sunt exprimate și pe celulele epiteliale din întreg organismul, intervenind în modularea răspunsului contra diverșilor patogeni. Prezența lor în tractul urinar s-a dovedit a fi importantă în apărarea față de ITU, iar absența lor a fost corelată cu o susceptibilitate crescută la infecții. Printre ele, cele mai importante sunt catelicidinele umane (LL-37 și precursorul său hCAP18), ribonucleaza 7, b-defensine umane, a-defensina 5, hepcidina, lipocalina 2, lactoferina, psoriasina (proteina S100A7) și uromodulina (proteina Tamm-Horsfall). Odată cu înțelegerea completă a mecanismului lor de acțiune și a rolului lor în protecția față de infecții, aceste peptide antimicrobiene s-au putut transforma în ținte de tratament(13).

Studii moleculare au permis dezvoltarea de substanțe care să împiedice aderarea bacteriană. Un exemplu este reprezentat de pilicide, molecule inhibitoare ale pililor CUP (Chaperone-usher pathway pili) prezenți la mai multe bacterii gram-negative. Din această clasă de pili fac parte și cei de tip 1 și P implicați în ITU provocate de E. coli uropatogen. Pilicidul ec240 inhibă dezvoltarea pilului de tip 1 și formarea biofilmului dependent de acesta. Astfel, se reduce semnificativ expresia acestui factor de virulență al E. coli, ceea ce prezintă o oportunitate de terapie în viitor(14).

Vaccinarea reprezintă în continuare o direcție de cercetare ce poate contribui la ameliorarea problematicii legate de ITU. Deoarece sideroforii și sistemele de receptare a fierului sunt mecanisme importante pentru patogenitatea bacteriilor, s-a demonstrat că vaccinurile îndreptate contra acestor structuri sunt eficiente în prevenirea ITU(15).

Strategia actuală propusă pentru prevenția non-antibiotică a cistitelor acute recurente cuprinde două părți: sfaturi legate de stilul de viață (abstinența sau reducerea frecvenței relațiilor sexuale, renunțarea la spermicide ca metodă de contracepție, menținerea unei igiene adecvate) și recomandarea diverselor terapii complementare (extract de merișoare, estropen topic, D-manoză)(16).

D-manoza se folosește cu scopul de a opri aderarea E. coli uropatogen de receptorii manozilați ai uroteliului, prin legarea de domeniile FimH ale pililor de tip 1(16).

Estrogenul se administrează topic, pentru a normaliza flora vaginală, dovedindu-se a fi eficient în prevenirea ITU recurente la femei în perioada post-menopauză(13). S-a demonstrat că acest hormon induce atât exprimarea peptidelor antimicrobiene, crescând capacitatea de apărare a uroteliului, cât și a proteinelor din joncțiunile intercelulare, favorizând menținerea integrității epiteliului. Această integritate previne exfolierea celulelor care ar ajuta la diseminarea infecției, prin purtarea complexelor IBC intracelulare în alte zone ale tractului urinar. În plus, joncțiunile strânse ajută și la reducerea numărului de complexe QIR, deoarece bacteriile nu mai pot pătrunde în straturile mai profunde ale epiteliului(17). In vivo, pe animale de laborator cu menopauză indusă chirurgical (ovarectomie), s-a arătat că acestea, în urma infecției cu E. coli uropatogen, prezentau bacteriurie mai crescută, răspuns inflamator mai puternic și un nivel mai ridicat de interleukină-6 (citokină proinflamatoare), comparativ cu grupul de control, ceea ce accentua distrugerea tisulară în timpul procesului. De asemenea, nișa de celulele stem uroteliale prezintă diferențieri anormale, împiedicând recuperarea adecvată post-infecție. Toate modificările s-au dovedit a fi reversibile în urma administrării estrogenului(18).

Deși există controverse legate de profilaxia ITU recurente cu ajutorul extractului de merișoare (cranberries) sub formă de tablete, capsule, pudre sau suc concentrat, unele studii atestă că un consum regulat poate scădea uropatogenitatea E. coli. Dintr-o metaanaliză a studiilor clinice randomizate pe acest subiect se desprinde concluzia că produsele din merișoare nu sunt asociate cu frecvențe mai scăzute de ITU simptomatice, comparativ cu placebo, aport crescut de apă sau lipsa tratamentului profilactic. Totuși, limitările studiilor, printre care lipsa de complianță a participanților și doza scăzută de substanță activă din supliment, nu anulează complet potențialul efect al acestei metode(19). Un experiment pe model murin a demonstrat faptul că, în urma incubării bacteriei în urina ce conține metaboliți de merișoare (după un consum zilnic al unei doze de suc de merișoare), capacitățile E. coli de hemaglutinare, adeziune urotelială și dezvoltare de biofilm au fost semnificativ diminuate(20).

Alte metode de profilaxie a ITU recurente sunt reprezentate de administrarea vitaminei D, precum și a terapiilor alternative cu extracte de ierburi medicinale. Acestea din urmă, pe lângă efectele antiinflamatorii, analgezice și diuretice, reduc și colonizarea tractului urinar cu bacterii(13).

ITU în practica medicinei de familie

Literatura de specialitate descrie existența unei legături între nivelul de consum al antibioticelor și rezistența antimicrobiană. O mare parte dintre antibiotice sunt prescrise de către medicii de familie, în mod empiric. Există puține date asupra posibilității de reversibilitate (nu doar stopare) a fenomenului de rezistență la antibiotice, adică de creștere a susceptibilității în urma scăderii consumului acestora. Un studiu pe această temă a analizat evoluția rezistenței antimicrobiene a bacteriilor coliforme izolate din uroculturi, în corelație cu prescrierea de antibiotice de către medicii de familie, pe o perioadă de 7 ani, în Țara Galilor. Rezultatele promițătoare sugerează o scădere semnificativă statistic în rata de rezistență a bacteriilor, direct proporțională cu reducerea consumului de antibiotice pentru ITU(21).

În Islanda, prescrierea antibioticelor de către medicii de familie s-a modificat semnificativ în ultimele două decenii, în încercarea de a împiedica evoluția dezvoltării rezistenței bacteriene. Pentru ITU necomplicate, utilizarea empirică a antibioticelor (trimetoprim-sulfametoxazol) a scăzut de la 45% în anul 1995 la 8% în 2014, după cum reiese dintr-un studiu transversal descriptiv(22).

Perspectiva medicilor de familie asupra tratamentului ITU a fost evaluată într-un studiu calitativ realizat în Țara Galilor. Participanții la studiu au demonstrat că dețin informații asupra rezistenței la antibiotice, modificând anumite rate de prescriere a acestora (mai ales în infecțiile de tract respirator), însă majoritatea consideră că antibioticele sunt imperative în ITU. Medicii de familie au recunoscut că preferă tratamentul empiric de la prima vizită a pacientului, pentru a anula disconfortul produs de simptome și pentru a diminua numărul de reveniri pentru consult. În plus, aceștia au menționat că alegerea antibioticului nu este de obicei o problemă, folosindu-l pe același în majoritatea cazurilor. Preferințele lor se bazează pe obișnuință, experiență sau pe rezultatul de laborator, în caz că acesta este cerut. Foarte puțini erau conștienți de rata de rezistență antimicrobiană locală (în zona geografică în care își desfășurau activitatea). Este de luat în considerare și ceea ce așteaptă pacientul de la o vizită la medic, mai ales în cazul sectorului privat de sănătate. În studiul menționat, medicii au afirmat că decizia de a nu recomanda antibiotic este mai dificilă atunci când pacientul plătește pentru consultație(23).

În urma unui studiu randomizat controlat din Anglia, s-a analizat eficiența începerii administrării antibioticelor de către medicul de familie în cinci momente diferite: de la început (empiric), după 48 de ore dacă simtomele nu se ameliorează, în funcție de gravitatea simptomelor (bazată pe un scor calculabil), după un rezultat pozitiv la testul rapid al urinei sau după o urocultură pozitivă. Nu s-au înregistrat diferențe semnificative în cazul duratei sau severității simptomelor după aplicarea celor cinci strategii terapeutice. Se pare că realizarea de rutină a uroculturii nu aduce beneficii, însă cert este faptul că amânarea prescrierii de antibiotice în funcție de mai mulți factori are un impact favorabil asupra consumului global și a dezvoltării rezistenței(24). Mai mult, o parte a acestui studiu a fost reprezentată de aplicarea unui chestionar femeilor cu ITU care au fost tratate într-una dintre cele cinci variante menționate anterior, pentru a evalua părerea lor asupra tratamentului antibiotic. Rezultatele au arătat că acestea reacționează pozitiv la strategii alternative de tratament, însă medicul de familie are datoria de a le informa corect referitor la motivele pentru care prescrierea antibioticelor empirice per primam nu este cea mai bună soluție în toate cazurile(25).

Derularea recentă a unui studiu randomizat de tip cluster (SIMPle - Supporting the Improvement and Management of Prescribing for urinary tract infections), în Irlanda, a avut ca scop crearea, implementarea și evaluarea eficacității unui model de intervenție care să ducă la scăderea consumului de antibiotice, vizând atât practica medicilor de familie, cât și comportamentul pacienților care se prezintă cu ITU(26). Printre scopurile acestui studiu s-a numărat și îmbunătățirea calității prescrierii de antibiotice, în conformitate cu ghidurile clinice (Guidelines for Antimicrobial Prescribing in Primary Care). În acest sens, s-au realizat ateliere de lucru pentru două grupe de participanți: o parte dintre medicii de familie au fost instruiți despre noile modele de tratament din ghiduri, iar altă parte a primit în plus, pe lângă informații din ghiduri, și date despre beneficiul amânării prescrierii de antibiotice pentru ITU. Ulterior, s-a observat o îmbunătățire a prescrierii de antibiotice de primă linie în ambele grupuri, conform indicațiilor primite, crescând procentul de recomandare a nitrofurantoinei și scăzând cel al chinolonelor. Rata de prescriere globală în al doilea grup a fost inferioară celei corespunzătoare primului grup, care nu a fost instruit despre amânarea tratamentului(27).

Concluzii

Abordarea pacientului cu ITU, o patologie frecventă în practica medicilor de familie, necesită luarea în considerare a mai multor factori, atât pentru un succes al tratamentului pe termen scurt, cât și pentru unul pe termen lung. Reducerea numărului de recurențe, precum și cea a ratei de rezistență antimicrobiană sunt două dintre cele mai importante aspecte legate de tratamentul și profilaxia acestei infecții cu prevalență crescută în populație.

Cu toate că nu reprezintă cea mai dorită alegere, izolarea germenului și stabilirea sensibilității la antibiotice sau chimioterapice sunt de dorit. Recomandăm realizarea unor studii, în colaborare, pentru stabilirea situației reale a implicării agenților etiologici, precum și sensibilitatea/ rezistența acestora la nivelul regiunilor țării noastre și la nivel național.

Noile cunoștințe în înțelegerea complexității mecanismelor de acțiune ale uropatogenilor stau la baza dezvoltării unor terapii eficiente pe viitor, însă rolul medicilor de familie în rezolvarea adecvată a cazurilor de ITU rămâne fundamental. 

Bibliografie

1. Hooton TM, Gupta K. Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. Up To Date. 2016.
2. Sheerin NS. Urinary tract infection. Medicine. 2015;43(8):435-39.
3. Chao MR, Shih YM, Hsu YW, et al. Urinary nitrite/nitrate ratio measured by isotope-dilution LC-MS/MS as a tool to screen for urinary tract infections. Free Radic Biol Med. 2016;pii:S0891-5849(16)00039-3.
4. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in the Outpatient Setting: A Review. JAMA. 2014;312(16);1677-84.
5. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120.
6. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-12.
7. Hooton TM. Acute complicated cystitis and pyelonephritis. Up To Date. 2016.
8. Ironmonger D, Edeghere O, Bains A, et al. Surveillance of antibiotic susceptibility of urinary tract pathogens for a population of 5.6 million over 4 years. J Antimicrob Chemother. 2015;70(6):1744-50.
9. Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015;351:h6544.
10. Obad J, Šušković J, Kos B. Antimicrobial activity of ibuprofen: new perspectives on an “Old” non-antibiotic drug. Eur J Pharm Sci. 2015;71:93-8.
11. Falagas  ME, Kotsantis  IK, Vouloumanou  EK, et al.  Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect. 2009;58(2):91-102.
12. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-84.
13. Lüthje P, Brauner A. Novel Strategies in the Prevention and Treatment of Urinary Tract Infections. Pathogens. 2016; 5(1).pii:E13.
14. Greene SE, Pinkner JS, Chorell E, et al. Pilicide ec240 disrupts virulence circuits in uropathogenic Escherichia coli. mBio. 2014;5(6):e02038-14.
15. Mobley HL, Alteri CJ. Development of a Vaccine against Escherichia coli Urinary Tract Infections. Pathogens. 2015;5(1).pii:E1.
16. Hooton TM. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med. 2012;366:1028-37.
17. Lüthje P, Brauner H, Ramos NL, et al. Estrogen supports urothelial defense mechanisms. Sci Transl Med. 2013;5(190):190ra80
18. Wang C, Symington JW, Ma E, et al. Estrogenic modulation of uropathogenic Escherichia coli infection pathogenesis in a murine menopause model. Infect Immun. 2013;81(3):733-9
19. Jepson R, Craig J, Williams G. Cranberry products and prevention of urinary tract infections. JAMA. 2013;310(13):1395-6.
20. Chen CS, Ho DR, Chang PJ, et al. Urine post equivalent daily cranberry juice consumption may opsonize uropathogenicity of Escherichia coli. J Infect Chemother. 2013;19(5):812-7.
21. Butler CC, Dunstan F, Heginbothom M, et al. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract. 2007;57(543):785-92.
22. Matthiasdottir AM, Gudnason T, Halldorsson M, et al. Change in attitude towards antibiotic prescriptions among Icelandic general practitioners. Laeknabladid. 2016;102(1):27-32.
23. Duane S, Domegan C, Callan A, et al. Using qualitative insights to change practice: exploring the culture of antibiotic prescribing and consumption for urinary tract infections. BMJ Open. 2016;6(1):e008894.
24. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c199.
25. Leydon GM, Turner S, Smith H, et al. Women’s views about management and cause of urinary tract infection: qualitative interview study. BMJ. 2010;340:c279.
26. Duane S, Callan A, Galvin S, et al. Supporting the improvement and management of prescribing for urinary tract infections (SIMPle): protocol for a cluster randomized trial. Trials. 2013;14:441.
27. Vellinga A, Galvin S, Duane S, et al. Intervention to improve the quality of antimicrobial prescribing for urinary tract infection: a cluster randomized trial. CMAJ. 2016;188(2):108-15.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE | Ediţia 5 / 2017

Sindromul de intestin iritabil în activitatea medicului de familie

Maria Victoria Oprescu

Sindromul de intestin iritabil este o boală frecventă, care afecteză calitatea vieții pacienților. Un studiu recent, realizat în România, folosind ...

25 octombrie 2017
PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ | Ediţia 6 126 / 2018

Eşecul rolului de gatekeeper al medicinei de familie în România

Marius  Mărginean

Rolul de gatekeeper a fost şi rămâne un mecanism de reglare al accesului la servicii medicale, prin care medicul de familie autorizează accesul la ...

26 noiembrie 2018
SUPLIMENT NEFROLOGIE | Ediţia 125 (5) / 2018

Microalbuminuria − instrument de screening pentru boala cronică de rinichi în cabinetul de medicină de familie

Laura Condur, Liliana-Ana Tuţă, Sergiu Chirila

Microalbuminuria reprezintă un marker utilizat în monito­ri­zarea evoluţiei pacienţilor cu risc crescut de apariţie a bolii cro­nice renale. Utiliz...

20 octombrie 2018
TOPIC FIERBINTE | Ediţia 3 / 2016

Protestul medicilor de familie: Aşa nu se mai poate!

Emiliana Costiug

Protestul medicilor de familie a început în data de 24 martie 2016, cu marşul în faţa Ministerului Sănătăţii, când reprezentanţii medicilor de fami...

07 martie 2016