Vaccinarea călătorului

Ca medici de familie, asistăm în ultima perioadă la solicitări din partea pacienţilor noştri referitoare la prevenirea bolilor infecţioase cu prevalenţă crescută în diferite zone ale globului. Acest lucru se datorează creşterii numărului de călătorii planificate în ţări cu risc crescut de afectare a stării de sănătate. Medicina călătorului se referă la riscul de îmbolnăvire, dar şi de accidente, de agravare a patologiei cronice preexistente călătoriei sau de transmitere a unor boli la întoarcerea din călătorie⁽¹⁾. Consultaţia precălătorie are ca scop reducerea riscului de afectare a stării de sănătate. Riscul de îmbolnăvire, de afectare a stării de sănătate din cauza unei călătorii, este variabil, în funcţie de factori ce ţin de zona călătoriei, de antecedentele personale patologice, dar şi de vârsta şi istoricul de imunizare (tabelul 1).
 

Întrebarea pe care o primim frecvent se referă la riscul de îmbolnăvire pe timpul unei călătorii şi la posibilităţile de prevenire. Medicul de familie informează viitorul călător asupra potenţialului risc pentru sănătate, dar şi despre existenţa vaccinurilor şi a schemelor de imunizare împotriva bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinare şi a medicamentelor pentru profilaxia unor boli transmisibile (malaria)⁽¹⁾. Această consultaţie este personalizată, pornind de la expunerile probabile şi riscul individual al călătorului. Cu această ocazie se va face bilanţul imunizărilor de rutină şi al imunizărilor indicate pentru călătoria respectivă. Tot acum, medicul de familie va identifica riscul de îmbolnăvire din cauza diferiţilor vectori specifici zonei de călătorie, precum şi măsurile de precauţie pentru vectori.

Evaluarea istoricului de vaccinare a pacientului va cuprinde vaccinarea împotriva difteriei, tetanosului, pertussisului, poliomielitei, hepatitei B, vaccinuri recomandate în funcţie de zona în care se desfăşoară călătoria (tabelul 2) şi vaccinuri de rutină recomandate a se efectua mai devreme (de exemplu, vaccinarea împotriva rubeolei-oreionului-rujeolei, efectuată la sugarii între 6 şi 11 luni care se deplasează în străinătate)⁽²⁾.
 

Vaccinul împotriva febrei tifoide conţine polizaharid capsular purificat de Salmonella typhi. Se poate administra intramuscular adulţilor şi copiilor de peste 2 ani pentru a preveni febra tifoidă, pentru cei care călătoresc în zone endemice⁽³⁾. Asigură protecţie împotriva infecţiilor cu Salmonella typhi, nu şi împotriva infecţiilor cu Salmonella paratyphi tip A sau B. În prezent există un focar epidemic de febră tifoidă având rezistenţă crescută la antibiotice în Pakistan. Toţi călătorii din Pakistan sunt expuşi riscului de a contracta febră tifoidă multirezistentă, riscul crescând dacă turiştii vizitează prieteni sau rude, comparativ cu excursiile organizate sau călătoriile de afaceri⁽⁴⁾. Pentru prevenirea febrei tifoide se recomandă administrarea unei singure doze de vaccin polizaharid capsular purificat de Salmonella typhi, intramuscular, cu două-trei saptămâni înaintea plecării – răspunsul imun apare în 14-21 de zile înainte de expunere, iar revaccinarea se efectuează la un interval de doi ani, dacă riscul de expunere persistă. Se poate administra odată cu alte vaccinuri, în locuri diferite. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt reprezentate de cefalee (16-20%) şi diferite reacţii locale (7%). Contraindicaţiile, precauţiile şi reacţiile adverse sunt aceleaşi ca la orice vaccin polizaharidic. Nu se recomandă administrarea vaccinului la sugari şi copiii cu vârsta <2 ani⁽⁴⁾.

În SUA există un al doilea tip de vaccin împotriva febrei tifoide, viu, atenuat, cu administrare orală, revaccinarea efectuându-se la un interval de 5 ani. Cele mai frecvente reacţii adverse sunt reprezentate de disconfort abdominal, greaţă, vărsături şi erupţii cutanate⁽⁴⁾.

Sunt necesare şi recomandări privind consumul alimentelor şi al băuturilor. Se recomandă evitarea consumului de carne crudă sau insuficient preparată, de fructe de mare, salate şi fructe tăiate în condiţii neigienice, de alimente sau băuturi procurate de la vânzătorii ambulanţi, consumul de vânat sălbatic local – lilieci, maimuţe sau rozătoare⁽⁴⁾.

Vaccinul împotriva febrei galbene conţine virus viu atenuat şi se poate administra intramuscular sau subcutanat adulţilor şi copiilor de peste 9 luni, pentru a preveni febra galbenă pentru cei care călătoresc în zone endemice, mai ales în sudul şi estul Braziliei, după epidemia din 2018⁽²⁾. De asemenea, se semnalează o epidemie de febră galbenă în Nigeria, cu debutul în 2017. Se recomandă administrarea unei singure doze de vaccin împotriva febrei galbene, intramuscular sau subcutanat, cu cel puţin 10 zile înainte de expunere – răspunsul imun apare în 10 zile. Vaccinarea este recomandată sugarilor mai mari de 9 luni, copiilor şi adulţilor până la 59 de ani. Revaccinarea era recomandată după 10 ani, dacă riscul de expunere persistă. În 2014, Adunarea Mondială a Sănătăţii (desfăşurată sub egida OMS) a adoptat recomandarea de modificare a schemei de revaccinare prin eliminarea dozei de rapel de la 10 ani şi a prevăzut o perioadă de tranziţie de doi ani pentru această schimbare. În consecinţă, începând cu data de 11 iulie 2016, un certificat internaţional de vaccinare sau profilaxie complet cuprinde doar o doză de vaccin. În cele din urmă, decizia medicului de familie de a vaccina sau nu orice călător trebuie să ia în considerare riscul călătorului de a fi infectat cu virusul febrei galbene, cerinţele de intrare în ţara respectivă şi factorii individuali de risc⁽³⁾. Vaccinul poate fi administrat în acelaşi timp cu vaccinul contra rujeolei sau cu vaccinul contra febrei tifoidei (cele care conţin polizaharidă capsulară Vi) şi/sau împotriva hepatitei A. Contraindicaţiile, precauţiile şi reacţiile adverse sunt aceleaşi ca la orice vaccin viu atenuat⁽¹⁾. Este contraindicată donarea de sânge timp de 14 zile după administrarea vaccinului⁽⁴⁾. Adulţii cu vârsta de 60 de ani şi peste, femeile gravide sau care alăptează, sugarii sub 9 luni sunt sfătuiţi să evite călătoria într-o zonă cu risc de îmbolnăvire de febră galbenă⁽⁴⁾.

Călătorii în zonele cu risc de febră galbenă ar trebui, de asemenea, să prevină înţepăturile de ţânţari, prin folosirea insecticidelor, prin purtarea cămăşilor cu mâneci lungi şi a pantalonilor lungi, atunci când se află în aer liber şi prin dormitul într-o cameră cu aer condiţionat⁽⁴⁾.

Vaccinul împotriva holerei este indicat pentru imunizarea activă împotriva bolii cauzate de Vibrio cholerae serogrup O1 la adulţi, atunci când călătoria are loc în zona endemică de holeră. Răspunsul imun se obţine la 10 zile de la administrarea vaccinului. Înainte de ingestie, suspensia de vaccin trebuie să fie preparată pe loc. Nu se recomandă consumul de alimente sau băuturi cu 60 de minute înainte sau după vaccinare⁽⁴⁾. Vaccinul conţine Vibrio cholerae serotip O1 omorât şi toxină B recombinată. Prin vaccinare se asigură protecţie încrucişată pentru E. coli enterotoxigenă⁽¹⁾. În prezent, vaccinul nu este disponibil în România.

Chimioprofilaxia malariei se recomandă în func­ţie de ţara de destinaţie şi numai cu prescripţie medicală eliberată de medicul de boli infecţioase. Zonele considerate cu risc pentru malarie sunt: Africa, America Centrală şi de Sud, Caraibe, Asia, Pacificul de Sud⁽¹⁾. Pe baza acestor considerente, se elaborează recomandări pentru a descrie apariţia rezistenţei la medicamente antimalarice, precum şi proporţiile spe­ciilor prezente şi opţiunilor de profilaxie recomandate⁽²⁾. Niciun an­ti­malaric administrat preventiv nu ofe­ră o protecţie completă împotriva îmbolnăvirii de ma­la­rie, dar reduce riscul de mortalitate prin malarie. În funcţie de gradul de risc pentru malarie, în unele ţări se recomandă numai protejarea faţă de înţepăturile de ţânţar, protejare faţă de înţepăturile de ţânţar şi/sau profilaxie. Aceste recomandări ar trebui să fie utilizate împreună cu evaluarea individuală a riscului, luând în considerare nu numai ţara de destinaţie, ci şi itinerariul detaliat, tipurile de cazare, sezonul şi stilul de călătorie – individual sau organizat, precum şi condiţiile speciale de sănătate, cum ar fi sarcina⁽²⁾.

Toate medicamentele antimalarice în scop profilactic vor fi administrate cu regularitate fie începând cu o zi înaintea călătoriei, dacă administrarea este zilnică, fie cu două-trei săptămâni înaintea plecării, la cele cu administrare săptămânală (de exemplu, meflochina), urmând apoi pe toată durata şederii în zona cu risc de îmbolnăvire şi timp de 4 săptămâni după părăsirea respectivei zone⁽¹⁾. Excepţie de la această regulă o face Proguanil/Atovaquone®, care va fi întrerupt după o săptămână de la plecarea din zona endemică⁽²⁾. Călătorii în ţările endemice vor fi avertizaţi asupra debutului târziu al bolii, a interdicţiei de a dona sânge de cel puţin un an după întoarcere sau 3 ani de la terminarea tratamentului dacă au fost diagnosticaţi cu malarie⁽³⁾.

Evaluarea la întoarcerea din călătorie nu este obligatorie. Doar 8% din călători solicită asistenţă medicală la întoarcere, în special pentru apariţia unui sindrom febril, diaree sau boală de altitudine.

În concluzie, consultaţia precălătorie are drept scop actualizarea istoricului de vaccinări, efectuarea vaccinărilor restante sau cu risc epidemic (ROR, varicelă, hepatită A, hepatită B), precum şi recomandările de vaccinare pentru prevenirea bolilor infecţioase endemice din zona în care urmează să aibă loc călătoria.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.