RINOLOGIE

Aspecte particulare computer tomografice ale sinusului sfenoidal

 Sphenoid sinus CT aspects

C. Ioniţă, Alexandra Guligă, Andreea Nicoleta Costache, A. Panfiloiu, Mihai Tușaliu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu

First published: 27 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.33.4.2016.153

Abstract

The sphenoid is one of the paranasal sinuses with the greatest number of anatomic variants. The complexity of the sphenoid sinus requires close clinical and radiological examination, prior to surgery, in order to prevent life-threatening complications during surgery. This paper presents the tomographic particularities of the sphenoid sinus in order to illustrate the importance of proper pre-operative preparation in endoscopic approach to sphenoidal sinus pathology.  
 

Keywords
sphenoid sinus, CT scan, endoscopic sinus surgery

Rezumat

Sfenoidul este sinusul paranazal cu cea mai mare variabilitate anatomică. Gradul de complexitate al sinusului sfenoid impune o atentă examinare clinico-imagistică preoperatorie pentru a preveni complicațiile chirurgicale potențiale cu risc vital. În acest articol, autorii prezintă particularitățile computer tomografice ale sfenoidului, cu scopul de a ilustra importanța pregătirii preoperatorii în cazul abordului chirurgical endoscopic al patologiei acestuia.   
 

Cuvinte cheie

Introducere

Tomografia computerizată are un rol important în investigația imagistică a sinusului sfenoidal deoarece permite vizualizarea cu exactitate a particularităților anatomice în patologia sinuzală. Variațiile anatomice ale sfenoidului necesită o examinare minuțioasă pentru a evita complicațiile chirurgicale intra- și postoperatorii.

Sinusul sfenoid este cel mai posterior sinus paranazal, cu dimensiuni ce variază în funcție de pneumatizarea acestuia. El este înconjurat de structuri vitale, ce pot fi lezate în timpul intervențiilor chirurgicale de la acest nivel(1).

Peretele superior al sinusului sfenoid prezintă ca elemente de risc șanțul chiasmatic și șaua turcească, iar peretele posterior intră în alcătuirea clivusului, având o direcție posterioară descendentă de la dorsumul selar(2). La nivelul pereților laterali sinuzali se găsesc o serie de structuri importante chirurgical, precum artera carotidă internă, nervul optic, sinusul cavernos, plexurile venos și nervos simpatic pericarotic intern, nervii oculomotor, trohlear, abducens. La baza aripii mari a sfenoidului se găsesc găurile ovală, rotundă și spinoasă. Canalul vidian cu traiect în baza procesului pterigoidian poate veni în contact cu peretele inferior și anterior sinuzal. 

La nivelul peretelui anterior întâlnim rostrul sfenoidal, care se articulează cu marginea posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului. Între septul nazal și cornetul nazal superior se descrie anatomic o fantă, numită reces sfenoetmoidal, la nivelul căreia se deschide ostiumul sinusului sfenoidal.

Ostiumul sfenoidal se află situat la nivelul peretelui anterior, superior de cadrul choanal și medial de cornetul nazal superior. Înainte de orice intervenție chirurgicală endoscopică este necesară efectuarea unei tomografii computerizate pentru a vizualiza cu exactitate anatomia sinusului sfenoidal și pentru a pune în evidență patologia sinuzală existentă, evitând astfel complicațiile intraoperatorii.

Corelaţii clinico-imagistice ale anatomiei sfenoidale

Cunoașterea reperelor anatomice ale sinusului sfenoidal este esențială înaintea oricărei intervenții chirurgicale pentru a evita producerea unor accidente intraoperatorii cu potențial funcțional grav sau cu risc vital.

Prin localizarea posterosuperioară în raport cu fosele nazale, sinusul sfenoid prezintă o mare diversitate a dimensiunilor, de cele mai multe ori existând o inegalitate a celor două sinusuri sfenoidale. Volumul mediu al sinusului sfenoid la vârsta adultă este de 7,5 ml(3).

Dimensiunea sinusului sfenoidal variază în funcție de gradul de pneumatizare al sinusului, astfel, după Etwany și colab., distingem 4 forme de pneumatizare:

1. Pneumatizare conchală - reprezintă un sinus cu dimensiuni reduse, separat de șaua turcească de aproximativ 10 mm de os trabecular (figura 1).
 

Figura 1. Sinus sfenoid cu pneumatizare de tip conchal
Figura 1. Sinus sfenoid cu pneumatizare de tip conchal

2. Pneumatizare preselară - sinusul se extinde posterior până la nivelul peretelui anterior al fosei hipofizare.

3. Pneumatizare selară - sinusul se extinde posterior, depășind nivelul fosei hipofizare.

4. Pneumatizare mixtă.

Cel mai frecvent tip de pneumatizare îl reprezintă tipul selar, care apare în 75-86% din cazuri, urmat de tipul preselar, în 10-25% din cazuri. De obicei, tipul conchal sau fetal este întâlnit în 2% din cazuri(4,5).

Pneumatizarea sinusului sfenoid se poate extinde până la nivelul rădăcinilor proceselor pterigoidiene, al aripilor mari și mici ale sfenoidului sau în partea bazilară a occipitalului, iar din cauza acestor extensii, sinusul vine în contact strâns cu vasele și nervii bazei de craniu. Uneori, sinusul sfenoidal poate avea dimensiuni foarte mici, însă cavitatea din corpul sfenoidului poate fi formată din o celulă etmoidală posterioară ce a penetrat corpul sfenoidului(3).

Cavitățile sinuzale sfenoidale sunt cel mai frecvent asimetrice, fiind separate de un sept osos intersinusal (figura 2).
 

Figura 2. Sinus sfenoid asimetric
Figura 2. Sinus sfenoid asimetric

Acest sept intersinusal este rareori situat pe linia mediană, fiind deviat lateral de o parte sau de cealaltă a cavitații sinuzale, în acest caz, inserția acestuia aflându-se pe canalul carotic sau canalul nervului optic(5,6). Uneori putem întâlni absența completă a septului osos intersinuzal (figura 3).
 

Figura 3. Cavitate sinuzală sfenoidală unică
Figura 3. Cavitate sinuzală sfenoidală unică

De asemenea, cavitatea sfenoidală poate fi împărțită de mai multe septuri osoase (figura 4), datele din literatura de specialitate susținând ideea că cel puțin unul din septurile osoase este inserat pe canalul carotic în 87% din cazuri(6).
 

Figura 4. Sept intersinuzal inserat pe canalul carotic
Figura 4. Sept intersinuzal inserat pe canalul carotic

Legăturile sinusului sfenoid cu structurile învecinate sunt cu atât mai strânse, cu cât sinusul este mai bine pneumatizat, vasele și nervii fiind vizualizabile în cadrul cavității sinuzale ca iregularități sau creste(4,7). Pneumatizarea sinusului sfenoid se întinde mai frecvent anterior și lateral decât posterior și inferior(8).

Sinusul sfenoid poate pneumatiza procesul clinoid anterior; în cazul acestui tip de pneumatizare întâlnim depășirea limitelor canalului nervului optic, acest lucru fiind citat în literatură în 11-29% din cazuri(9,10).

Procidența canalului optic la nivelul sinusului sfenoid prezintă o rată de variabilitate situată între 8% şi 70% din cazuri(11,12), iar în 4% din cazuri nervul optic prezintă dehiscență osoasă la nivelul peretelui lateral sfenoidal(13).

Elementele pe care le urmărim în investigația computer tomografică preoperatorie a unui sinus sfenoid sunt nervul optic, artera carotidă internă, nervul maxilar și nervul vidian (figura 5).
 

Figura 5. Nervul optic (galben), artera carotidă internă (roșu), nervul maxilar (albastru), nervul vidian (verde)
Figura 5. Nervul optic (galben), artera carotidă internă (roșu), nervul maxilar (albastru), nervul vidian (verde)

În 34-93% din cazuri, cu diferențe aparent interrasiale, întâlnim impresiunea arterei carotide interne la nivelul cavității sinusului sfenoid(5,14,15).

Extensia pneumatizării sinusului sfenoid la nivelul proceselor pterigoide reprezintă extensia sinusului între nervul maxilar și nervul vidian, aceasta putând ajunge până la nivelul părții posterioare a sinusului maxilar și este raportată a fi întâlnită între 37% şi 43% din cazuri(16,17).

Pandolfo și colab. evidențiază faptul că există o relație variabilă între canalul vidian și sinusul sfenoid (figura 6). Ei sugerează, de asemenea, că nervul vidian poate cauza un sindrom clinic caracterizat prin durere, a cărei origine se află profund la nivelul cavității nazale (nevralgia vidiană)(18).
 

Figura 6. Procidența canalului vidian la nivelul sinusului sfenoidal
Figura 6. Procidența canalului vidian la nivelul sinusului sfenoidal

Artera carotidă internă reprezintă elementul situat cel mai medial la nivelul sinusului cavernos și se află în relație strânsă cu peretele lateral al sinusului sfenoid(19). În funcție de pneumatizarea acestuia, impresiunea lăsată de artera carotidă internă la nivelul peretelui lateral poate fi puțin sau foarte bine exprimată (figura 7). În unele cazuri se poate întâlni dehiscența lamei osoase, ce acoperă artera carotidă internă, lăsând expusă artera la nivelul cavității sinuzale, acest lucru fiind raportat la aproximativ 4% din cazuri(14,15).
 

Figura 7. Procidența arterelor carotide interne la nivelul peretelui lateral sfenoidal
Figura 7. Procidența arterelor carotide interne la nivelul peretelui lateral sfenoidal

Unul dintre elementele de risc situate la nivelul peretelui lateral sfenoidal este nervul optic. În cazul unui sinus sfenoid pneumatizat, impresiunea lăsată pe peretele lateral și superior de nervul optic este foarte evidentă (figura 8). Dacă sinusul sfenoidal are un volum mic, de cele mai multe ori întâlnim superior și lateral o celulă etmoidosfenoidală pneumatizată. Această celulă poartă numele de celulă Onodi, numai dacă pe peretele ei lateral se vizualizează impresiunea lăsată de nervul optic(20).

Figura 8. Procidența nervului optic la nivelul peretelui lateral sfenoidal
Figura 8. Procidența nervului optic la nivelul peretelui lateral sfenoidal



Concluzii

Tomografia computerizată a permis redarea topografiei anatomice prezente la nivelul sinusului sfenoid și a raportului dintre leziune şi structurile adiacente, oferind detalii asupra zonelor de risc ce pot fi intersectate de diverse procese patologice şi posibilitatea adoptării unei conduite chirurgicale precise.

Patologia sinusului sfenoidal necesită un protocol de diagnostic precis, fiind format dintr-o anamneză minuțioasă, un examen endoscopic rinosinuzal și o examinare imagistică - tomografie computerizată (de elecție). În stabilirea indicației operatorii, imagistica joacă un rol important, ce permite vizualizarea cavității sinusului sfenoid, a raportului dintre pereții săi și principalele elemente de risc nervoase și vasculare situate la baza craniului, precum și o bună punere în evidență a patologiei sinuzale.

În ultimii ani, chirurgia endoscopică nazosinuzală a câștigat teren în privința abordului ales în chirurgia sinuzală sfenoidală, precum și în intervențiile neurochirurgicale ce vizează baza de craniu.

Reperele anatomice de risc ale sfenoidului se găsesc la nivelul pereților laterali și superiori. Pentru scăderea riscului de complicații intra- și postoperatorii trebuie acordată o atenție crescută evaluării imaginilor computer tomografice preoperator și recunoașterii variațiilor anatomice sinuzale. De asemenea, aspectul imagistic sinuzal orientează în alegerea tipului de abord endoscopic în chirurgia sfenoidului, acesta putând fi: paraseptal, transseptal sau transetmoidal.

În chirurgia sfenoidală este esențială cunoașterea raporturilor și a reperelor anatomice pentru a preveni apariția complicațiilor, cum ar fi lezarea nervului optic cu producerea cecității permanente sau lezarea arterei carotide interne, ce conduce la hemoragii fudroaiante. Este obligatoriu ca, înainte de orice intervenție chirurgicală endoscopică ce vizează patologia sfenoidală, pacientul să beneficieze de o bună investigație imagistică(21).

Bibliografie

1. Wang Z, Zhou B et al. Related structures of the lateral sphenoid wall anatomy studies in CT and MRI. Journal of clinical otorhinolaryngology 2002, 16: 407-409.
2. Borges A. Imaging of the central skull base. Neuroimaging Clin N Am. 2009; 19: 441-68.
3. Sarafoleanu C, Rinologie, Editura Medicală, București, 2003, 1:42. 
4. Levine HL, Clemente MP, Sinus surgery: endoscopic and microscopic approaches, Thieme, New York, 2005, 6-12.
5. Sareen D, Agarwal AK, Kaul JM, Sethi A, Study of sphenoid sinus anatomy in relation to endoscopic surgery, Int J Morphol, 2005, 23(3): 261-266.
6. Fernandez-Miranda JC, Prevedello DM, Madhok R, Morera V,Barges-Coll J, Reineman K, Snyderman CH, Gardner P, Carrau R, Kassam AB, Sphenoid septations and their relationship with internal carotid arteries: anatomical and radiological study, Laryngoscope, 2009, 119(10): 1893-1896.
7. Kazkayasi M, Karadeniz Y, Arikan OK, Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography, Rhinology, 2005, 43(2): 109-114.
8. Vidić B, The postnatal development of the sphenoidal sinus and its spread into the dorsum sellae and posterior clinoid processes, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1968, 104(1): 177-183.
9. Sapçi T, Derin E, Almaç S, Cumali R, Saydam B, Karavuş M, The relationship between the sphenoid and the posterior ethmoid sinuses and the optic nerves in Turkish patients, Rhinology, 2004, 42(1): 30-34.
10. Heskova G, Mellova Y, Holomanova A, Vybohova D, Kunertova L, Marcekova M, Mello M, Assessment of the relation of the optic nerve to the posterior ethmoid and sphenoid sinuses by computed tomography, Biomed Pap, Med Fac Univ Palacky Olomuc Czech Repub, 2009, 153(2): 149-152.
11. Dessi P, Moulin G, Castro F, et al. Protrusion of the optic nerve into the ethmoid and sphenoid sinus: prospective study of 150 studies. Neuroradiology1994; 36: 515-516.
12. Teatini G, Simonetti G, Masala W, et al. Computed tomography of the ethmoid labyrinth and adjacent structures. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 239-250.
13. Fuji K, Chambers A, Rhoton J. Neurosurgical relationships of the sphenoid sinus: A microsurgical study. J. Neurosurg, 1979; 50: 31-39.
14. Cho JH, Kim JK, Lee JG, Yoon JH, Sphenoid sinus pneumatization and its relation to bulging of surrounding neurovascular structures, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010, 119(9): 646-650.
15. Sethi DS, Stanley RE, Pillay PK, Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica, J Laryngol Otol, 1995, 109(10): 951-955.
16. Citardi MJ, Gallivan RP, Batra PS, Maurer CR Jr, Rohlfing T, Roh HJ, Lanza DC, Quantitative computer-aided computed tomography analysis of sphenoid sinus anatomical relationships, Am J Rhinol, 2004, 18(3): 173-178.
17. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS, Paranasal sinus bony anatomical variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery, Laryngoscope, 1991, 101(1 Pt 1): 56-64.
18. Pandolfo I, Gaeta M, Blandino I, et al. The Radiology of Pterygoid Canal: Normal and Pathologic Findings. AJNR, 1987; 8: 497-483.
19. Budu V, Mogoanta A, Fanuta B, Bulescu I, The anatomical relations of the sphenoid sinus and their implications in sphenoid endoscopic surgery, Rom J Morphol Embryol 2013, 54(1): 13-16.
20. Kasemsiri P et al., The pattern of pneumatization of Onodi cell in Thai patients, J Med Assoc Thai, 2011, 94(9): 1122-6.
21. Popescu I, Ciuce C, Sarafoleanu C, Tratat de chirurgie Ed. a II-a, Bucureşti, Ed. Academiei Române, 2012, 1: 62.