PATOLOGIE CERVICALA

Boala Kikuchi la copil - consideraţii diagnostice

 Kikuchi disease in children – diagnostic considerations

Adina A. Zamfir-Chiru-Anton, Alina Năstase, Valeria Vlăsceanu, D.C. Gheorghe

First published: 13 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.34.1.2017.466

Abstract

Kikuchi disease, also known as Kikuchi-Fujimoto disease, is a rare benign, self-limiting disease(1,2). The diagnostic difficulties on children appear because of the wide clinical symptoms and signs variability that can not be easily correlated with cervical lymphadenopathy and also because the diagnostic protocol should be based on less traumatic investigations on afflicted children.
 

Keywords
Kikuchi disease, histiocytic necrotizing lymphadenitis (HNL), children

Rezumat

Boala Kikuchi, cunoscută şi sub denumirea de Kikuchi-Fujimoto, este o afecţiune rară, benignă, autolimitantă(1,2). Dificultăţile de diagnostic la copil apar, pe de o parte, ca urmare a manifestărilor extrem de variate, care nu pot fi corelate facil cu blocul adenopatic laterocervical unic (singurul semn clinic constant), iar pe de altă parte, ca urmare a necesităţii stabilirii diagnosticului cu investigaţii cât mai puţin traumatizante pentru copil.
 

Boala Kikuchi este o afecţiune benignă, autolimitantă, care a fost descrisă prima dată în literatura de specialitate în Japonia, în 1971, de Kikuchi şi Fujimoto. Aceştia au definit-o ca pe o limfadenită necrozantă subacută, de etiologie neprecizată(10,11,12). Majoritatea pacienţilor se vindecă fără tratament.
Afecțiunea pune probleme de diagnostic în cadrul adenopatiilor laterocervicale (care reprezintă cel mai constant semn clinic)(2,3) prin marea varietate a manifestărilor clinico-paraclinice, de la absenţa simptomelor sistemice până la semne severe, precum durere, sindrom febril prelungit, artralgii, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, anemie, rash tegumentar, creşterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor şi a LDH, limfohistiocitoză hemofagocitică necrozantă.

Boala Kikuchi a fost observată mai frecvent la copii în perioada debutului adolescenţei, având o uşoară predominanţă la sexul feminin. În cazul apariţiei la vârste sub 10 ani, se pare că sexul masculin este mai interesat (în proporţie de 13/6)(1). La vârsta adultă, balanţa înclină în favoarea sexului feminin.
Dintre simptomele clinice, cel mai constant este febra joasă prelungită, cu o severitate variabilă(1) şi se mai pot asocia inconstant transpiraţii nocturne, scădere ponderală, uneori greu de decelat de către pacient. Leucopenia poate fi evidenţiată la copiii cu boală Kikuchi.
O metodă de diagnostic neinvazivă, netraumatizantă și facilă pentru examenul pediatric este ecografia.

Aspecte ultrasonografice la copil: bloc adenopatic (aspect de „ciorchine”) frecvent unic, unilateral, care interesează grupurile ganglionare laterocervicale V, la nivelul trigonului posterior, cel mai frecvent pe partea stângă, cu ecogenitate periferică crescută, comparativ cu țesutul grăsos adiacent, şi edem periganglionar (cel mai frecvent aspect ecografic). Semnele de necroză intraganglionară sunt traduse ecografic prin hipoecogenicitate centrală în contrast cu hiperecogenicitatea periferică, dar fără niciun semn de abcedare, calcificare sau colecţie, cu dimensiuni maxime de 10 mm. Sunt importante aspectele ecografice în stabilirea diagnosticului corect, din mai multe puncte de vedere: în primul rând, constituie o metodă neinvazivă, ușor de utilizat în cazul copiilor, comparativ cu puncţia aspirativă-biopsie pentru evaluarea aspectelor citologice (care poate avea rezultate echivoce, dată fiind suprapunerea elementelor de diagnostic citologic al bolii Kikuchi cu tuberculoza, pe de o parte, dar şi dificultatea executării puncţiei în cazul ganglionilor cu dimensiuni mai mici de 1,5 cm)(4,5). Examenul Doppler confirmă o vascularizare normală la nivelul hilului, comparativ cu patternul avascular din limfadenopatiile tuberculoase.
Totuşi, aspectele ecografice pot varia şi în cadrul bolii Kikuchi, în funcţie de tipul histopatologic în care este încadrată (proliferativă, necrozantă, xantomatoasă) sau ca fiind faze evolutive în manifestarea aceleiaşi afecţiuni, şi nu entităţi separate care să incumbe stabilirea unui diagnostic diferit şi abordarea unei terapii diferite(6,7,8,9).

A fost, de asemenea, discutată pentru a fi inclusă în bateria de teste diagnostice CT/PET CT cu 2-fluoro-2deoxi-D glucoză la copii, pentru a contribui la diferenţierea conglomeratului ganglionar din cadrul bolii Kikuchi de adenopatiile neoplazice, limfomul non-Hodkin, lupusul eritematos sistemic sau alte boli infecţioase. Astfel, un bloc adenopatic de dimensiuni mici, cu activitate metabolică intensă, poate orienta diagnosticul către o limfadenită histiocitară necrozantă. Certitudinea este dată de examenul histopatologic, iar în acest context în care, pe de o parte, există numeroase rezultate fals-pozitive, iar pe de altă parte se ridică problema iradierii copilului, considerăm mai puţin oportună indicaţia efectuării obligatorii a acestei investigaţii la copil. 
Diagnosticul de certitudine este oferit de examenul histopatologic.

La examenul microscopic se vizualizează arii de necroze corticale şi paracorticale cu multiplicări cariocitare. Aceste insule necrotice sunt înconjurate de celule mononucleare reprezentate de histiocite, macrofage fagocitare, celule limfoide, histiocite cu citoplasma spumoasă, celule dendridice şi plasmocitare. Acest diagnostic se poate preciza pe puncţia citologică aspirativă, doar în prezenţa unor aspecte certe, precum evidenţierea resturilor cariocitare şi a histiocitelor în formă de semilună. Diagnosticul diferenţial se face cu tuberculoza, cu limfomul şi cu alte limfadenite reactive(13,14,15).
S-a discutat despre eficienţa lavajului citologic comparativ cu puncţia aspirativă cu ac fin. Această metodă a fost mult timp utilizată ca instrument de screening în depistarea neoplasmelor cervicale, dar într-o proporţie foarte mică în diagnosticarea bolii Kikuchi(16,17). Unele studii clinice confirmă faptul că ambele metode au o sensibilitate similară (citologia convenţională 83,8%, comparativ cu 89,2% în cazul lavajului). Totuşi s-a ridicat şi problema costului, lavajul fiind mai costisitor, dar prezentând avantajul că celulele sunt centrifugate şi concentrate într-un câmp mai mic de 13 mm şi sunt mai uşor de analizat, astfel numărul de celule din proba de lavaj este mai mare decât cel din proba convenţională, în care se pierde din materialul de analizat. De asemenea, şi structura nucleului este mai bine conservată. Mai mult, antigenele din proba de lavaj sunt protejate şi pot fi supuse unor examene imunohistochimice şi altor teste moleculare. Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Kikuchi se urmăreşte prezenţa anticorpilor CD3, CD20, CD68, CD123.

În cazul abordării pacientului pediatric, s-a discutat comparaţia dintre biopsia excizională deschisă şi puncţia aspirativă ghidată ecografic.
Abordarea chirurgicală în scop biopsic presupune o anestezie generală, cicactrici inestetice, zile de spitalizare, dar oferă un material biopsic de calitate. Puncţia biopsică cu ac fin este limitată în cadrul adenopatiilor cervicale, deoarece au fost raportate multe rezultate fals-negative(18,19). Pentru precizia recoltării s-au efectuat puncţii ghidate ecografic, care prezintă o mai mare specificitate în decelarea neoplaziilor şi o sensibilitate mare în confirmarea limfomului(20). În proba recoltată astfel s-au decelat aspecte specifice bolii Kikuchi, precum necroză intensă, cariokineză, un număr crescut de imunoblaşti. În adenopatiile excizate prin chirurgie deschisă, examenul histopatologic a evidenţiat o hiperplazie limfocitară nespecifică şi organizare fibrovasculară, şi mai puţin necroză cu creşterea imunoblaştilor (aspecte tipice pentru boala Kikuchi).

Este important, de asemenea, de efectuat diagnosticul diferenţial, iar acest aspect depinde şi de modul de recoltare a probelor. Boala Kikuchi poate mima un limfom prin abundenţa celulelor imunoblaste. Un aspect extrem de asemănător este evidenţiat atât în lupusul eritematos sistemic, dar şi în boli infecţioase având ca agent etiologic Yersinia enterolitica şi tifosul. Asociate cu necroza limfoganglionară au mai fost incriminate Bartonella henselae, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, Toxoplasma gondii şi sifilisul(22-25,21).

O altă boală, deloc de neglijat, care poate mima boala Kikuchi, este tuberculoza(26,27,28,29). Proba de biopsie prezintă o necroză cazeoasă asociată cu prezenţa de celule epitelioide, aspecte care nu se regăsesc în cazul limfocitozei necrozante histiocitare.
În concluzie, boala Kikuchi-Fujimoto este diagnosticată prin examen histopatologic într-o mai mare măsură decât alte boli prin varietatea şi nespecificul simptomatologiei clinice şi de laborator. Este important de stabilit diagnosticul corect, întrucât poate mima afecţiuni diverse, de la boli autoimune (lupusul eritematos sistemic) la boli infecţioase şi neoplasme.

Tratamentul implică administrarea de cortizon sau se monitorizează evoluţia bolii din punct de vedere clinic și paraclinic, de cele mai multe ori ea având un caracter autolimitant.  
 

Bibliografie

1. Seo JH, Shim HS, Park JJ, Jeon SY, Kim JP, Ahn SK, et al. A clinical study of histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease) in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:1637–1642. [PubMed]
2. Chuang CH, Yan DC, Chiu CH, Huang YC, Lin PY, Chen CJ, et al. Clinical and laboratory manifestations of Kikuchi’s disease in children and differences between patients with and without prolonged fever. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:551–554. [PubMed]
3. Chen JS, Chang KC, Cheng CN, Tsai WH, Su IJ. Childhood hemophagocytic syndrome associated with Kikuchi’s disease. Haematologica. 2000;85:998–1000. [PubMed]
4. Khanna R, Sharma AD, Khanna S, Kumar M, Shukla RC. Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol. 2011;9:29. [PMC free article] [PubMed]
5. Tong TR, Chan OW, Lee KC. Diagnosing Kikuchi disease on fine needle aspiration biopsy: a retrospective study of 44 cases diagnosed by cytology and 8 by histopathology. Acta Cytol. 2001;45:953–957. [PubMed]
6. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a comprehensive review. Am J Clin Pathol. 2004;122:141–152. [PubMed]
7. Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin Infect Dis. 1995;20:876–882. [PubMed]
8. Kuo TT, Lo SK. Significance of histological subtypes of Kikuchi’s disease: comparative immunohistochemical and apoptotic studies. Pathol Int. 2004;54:237–240. [PubMed]
9. Hutchinson CB, Wang E. Kikuchi-Fujimoto disease. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:289–293. [PubMed]
10. Ma DD, Hollis RR, Delbridge L. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease) Aust N Z J Med. 1986;16:711–713. [PubMed]
11. Sterman BM, Benninger MS, Eliachar I. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease) Head Neck. 1989;11:349–352. [PubMed]
12. Kuo TT. Cutaneous manifestation of Kikuchi’s histiocytic necrotizing lymphadenitis. Am J Surg Pathol. 1990;14:872–876. [PubMed]
13. Kung IT, Ng WF, Yuen RW, Chan JK. Kikuchi’s histiocytic necrotizing lymphadenitis. Diagnosis by fine needle aspiration. Acta Cytol. 1990;34:323–328. [PubMed]
14. Hsueh EJ, Ko WS, Hwang WS, Yam LT. Fine-needle aspiration of histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease) Diagn Cytopathol. 1993;9:448–452. [PubMed]
15. Mannara GM, Boccato P, Rinaldo A, La Rosa F, Ferlito A. Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) diagnosed by fine needle aspiration biopsy. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1999;61:367–371. [PubMed]
16. Koss LG. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening. Cancer. 2000;90:67–69.[PubMed]
17. Hutchinson ML, Zahniser DJ, Sherman ME, Herrero R, Alfaro M, Bratti MC, Hildesheim A, Lorincz AT, Greenberg MD, Morales J, Schiffman M. Utility of liquid-based cytology for cervical carcinoma screening: results of a population-based study conducted in a region of Costa Rica with a high incidence of cervical carcinoma. Cancer. 1999;87:48–55. [PubMed]
18. Pfeiffer J, Kayser G, Ridder GJ (2009) Sonography-assisted cutting needle biopsy in the head and neck for the diagnosis of lymphoma: can it replace lymph node extirpation? Laryngoscope 119: 689–695. [PubMed]
19. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP (2004) Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 22: 3046–3052. [PubMed]
20. Novoa E, Gurtler N, Arnoux A, Kraft M (2012) Role of ultrasound-guided core-needle biopsy in the assessment of head and neck lesions: a meta-analysis and systematic review of the literature. Head Neck 34: 1497–1503. [PubMed]
21. Hutchinson CB, Wang E (2010) Kikuchi-Fujimoto disease. Arch Pathol Lab Med 134: 289–293. [PubMed]
22. Hsueh EJ, Ko WS, Hwang WS, Yam LT (1993) Fine-needle aspiration of histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease). Diagn Cytopathol 9: 448–452. [PubMed]
23. Hu S, Kuo TT, Hong HS (2003) Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi’s lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int 53: 221–226. [PubMed]
24. Feller AC, Lennert K, Stein H, Bruhn HD, Wuthe HH (1983) Immunohistology and aetiology of histiocytic necrotizing lymphadenitis. Report of three instructive cases. Histopathology 7: 825–839. [PubMed]
25. Gatter KC, Delso G, Warnke RA, Pezella F (2012) The diagnosis of lympho­proli­fe­ra­tive diseases, 2nd ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell.
26. Song JY, Cheong HJ, Kee SY, Lee J, Sohn JW, et al. (2007) Disease spectrum of cervical lymphadenitis: analysis based on ultrasound-guided core-needle gun biopsy. J Infect 55: 310–316. [PubMed]
27. Rammohan A, Cherukuri SD, Manimaran AB, Manohar RR, Naidu RM (2012) Kikuchi-Fujimoto disease: a sheep in wolf’s clothing. J Otolaryngol Head Neck Surg 41: 222–226. [PubMed]
28. Lee S, Yoo JH, Lee SW (2012) Kikuchi disease: differentiation from tuberculous lymphadenitis based on patterns of nodal necrosis on CT. AJNR Am J Neuroradiol 33: 135–140. [PubMed]
29. Kurahara Y, Tachibana K, Tezuka K, Shimizu S, Kitaichi M, et al. (2012) Kikuchi-Fujimoto disease mimicking tuberculous lymphadenitis. Intern Med 51: 1927–1930. [PubMed]