Dacriocistorinostomia externă - alternativă la varianta endoscopică

Introducere

Sistemul excretor lacrimal este expus la infecție și inflamație din mai multe motive. Membrana mucoasă care tapetează căile lacrimo-nazale este în continuitate cu două suprafețe (mucoasa conjuctivală și mucoasa nazală) care în mod normal sunt colonizate cu bacterii. Scopul funcțional al sistemului excretor lacrimal este de a drena lacrimile dinspre ochi înspre cavitatea nazală, în meatul inferior.

Stagnarea lacrimilor într-un sistem de drenaj lacrimo-nazal stenozat duce la apariția dacriocistitei acute sau cronice⁽¹⁾.

Se descriu mai multe căi de abord pentru rezolvarea stenozei căilor lacrimo-nazale, aceste căi de abord fiind oftalmologice, otorinolaringologice sau mixte. Indicațiile pentru DCRS sunt reprezentate în principal de obstrucția sacului lacrimal și a canalului lacrimo-nazal, de dacriocistitele recidivante și de litiaza sacului lacrimal (în rezumat, de obstrucția sacală și postsacală a căilor lacrimo-nazale)⁽²⁾.

DCRS endoscopică este o procedură abordată de chirurgul ORL. Principiul chirurgical al intervenției este de a drena sacul lacrimal direct în cavitatea nazală, scurtcircuitând canalul lacrimo-nazal obstruat. DCRS pe cale externă poate fi o alternativă la varianta endoscopică, prezentând avantaje și dezavantaje pe care le vom discuta în cele ce urmează.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei femei de 42 de ani, cu dacriocistită cronică de ochi stâng (OS), cu epiphoră OS și cu episoade recurente de DCRS acută supurată. Pacienta este cunoscută de doi ani cu stenoză de căi lacrimo-nazale, pentru care a fost stentată împreună cu oftalmologul în urmă cu un an. Stentul s-a montat prin punctul lacrimal inferior (PLI), a fost scos sub control endoscopic în meatul inferior și a fost menținut în poziție șase luni, fiind bine tolerat de către pacientă, care nu a prezentat episoade de DCRS acută, doar o minimă epiforă. După îndepărtarea stentului, fenomenele inflamatoare recidivează și se decide efectuarea unei DCRS pe cale externă, pentru a avea un drenaj larg și pentru a evita recidiva.

La examenul clinic, efectuat împreună cu oftalmologul, am identificat un sac lacrimal stâng ușor destins, fără fenomene inflamatoare la nivelul tegumentelor adiacente, o fosă nazală stângă curată, cu deviație de sept nazal neobstructivă. Lavajul căilor lacrimale efectuat de către oftalmolog se realizează cu deglutiție absentă, ceea ce traduce stenoza canalulul lacrimo-nazal. Contrastografia este metoda de elecție în protocolul nostru, pentru a evidenția obstrucția canalului lacrimo-nazal, cu retenția substanței de contrast la nivelul sacului lacrimal. Dată fiind experiența comună în această patologie, având în vedere antecedentele procedurale ale pacientei la nivelul căilor lacrimo-nazale, precum și absența deglutiției la lavajul căilor lacrimo-nazale, stenoza de canal lacrimo-nazal a fost un diagnostic evident și nu a impus repetarea contrastografiei (efectuată la procedurile anterioare).

Intervenția chirurgicală se practică în anestezie generală pentru a avea confort operator, atât pentru pacient, cât și pentru chirurg. Am practicat o incizie arcifromă în șanțul palpebral stâng, la aproximativ 5 mm de cantusul medial de la nivelul tendonului cantal medial și urmând direcția sacului lacrimal pe o lungime de 1,5 cm. Se decolează pielea și țesutul subcutanat cu grijă, pentru a nu leza vasele angulare aflate la 8-9 mm de cantusul medial, se identifică fibrele mușchiului orbicular care se îndepărtează printr-o mișcare fermă cu ajutorul unei pense Mosquito.

După îndepărtarea fibrelor mușchiului orbicular se evidențiază peretele anterior al sacului lacrimal, care, de obicei, prezintă aderențe la fibrele musculare în urma episoadelor inflamatoare repetate. Se identifică prin palpare creasta lacrimală anterioară de la nivelul apofizei montante a maxilarului, la nivelul căreia se incizează mucoperiostul pe toată lungimea crestei. Cu un decolator ascuțit se intră între periost și peretele medial al fosei lacrimale, decolându-se în întregime sacul lacrimal, până la nivelul crestei lacrimale posterioare.

Se efectuează osteotomia (cu freza) la nivelul peretelui medial al fosei lacrimale, îndepărtându-se un oval cu dimensiuni de 1/0,5 cm, paralel cu sacul lacrimal. Acest timp operator a fost mai sângeros la nivelul mucoperiostului nazal. Se efectuează hemostază îngrijită cu electrocauterul și prin aplicații de ser efedrinat 3%.

În acest moment operator se efectuează o incizie pe fața posterioară și în axul lung al sacului lacrimal, mai aproape de creasta lacrimală. Se evacuează o secreție lacrimală mucoidă, din care se recoltează secreție. Se croiește un lambou anterior din peretele sacului lacrimal, cu ajutorul unei foarfece fine, asemănător cu o clapetă de buzunar. În mod similar, se realizează o incizie paralelă cu incizia din peretele sacului lacrimal, la nivelul mucoperiostului nazal, croindu-se un lambou anterior tot în capac de buzunar⁽³⁾.

După croirea lambourilor și controlul hemostazei se introduc de către oftalmolog cateterele lacrimale prin PLI și PLS care se ghidează prin zona de osteotomie către fosa nazală. Se suturează lamboul lacrimal la lamboul nazal cu fire separate 4-0 resorbabile, creându-se astfel o DCRS de aproximativ 1/0,5 cm, a cărei epitelizare va fi ghidată de cele două tuburi de silicon introduse prin punctele lacrimale⁽⁴⁾. După sutura lambourilor, tuburile se înnoadă la nivelul fosei nazale și se alunecă sub cormetul inferior, pentru a nu incomoda pacienta. Se aplică o mică baghetă de gelaspon deasupra suturii și se refac planurile anatomice, cu un plan la nivelul mușchiului orbicular și un plan cutanat, cu fire separate 4-0 resorbabile, respectiv neresorbabile (figurile 1-6).

Cicatricea rezultată este extrem de fină. Se efectuează un mic pansament compresiv. La nivelul fosei nazale am aplicat o mică meșă la nivelul meatului mijlociu.

Am utilizat protecție antibiotică perioperatorie cu ceftriaxone 1 g i.v. la 12 ore, DNF, colir. Evoluția a fost rapid favorabilă. La 24 de ore s-a îndepărtat meșa nazală, iar la 48 de ore, endoscopia de control evidențiază flux lacrimal la nivelul DCRS. Plaga a avut evoluție rapid favorabilă, cu suprimarea firelor de sutură la 7 zile. Singurul disconfort al pacientei a fost o minimă epiforă cauzată de prezența cateterelor de silicon în punctele lacrimale (figurile 7 și 8).

Pacienta va menține 1-2 luni cateterele de silicon, până la epitelizarea completă a DCRS, după care acestea vor fi îndepărtate.

Discuții

DCRS cronică, cu episoade recurente de DCRS acută, este extrem de chinuitoare pentru pacient, aproape toți pacienții pe care i-am tratat cu această patologie solicitând după 1-2 ani de evoluție „o soluție radicală, definitivă”. Având o strânsă colaborare cu colegii oftalmologi în această patologie a căilor lacrimo-nazale, am identificat soluții pentru pacienți cu multiple proceduri intervenționale la nivelul căilor lacrimo-nazale⁽⁵⁾.

Dacă la un pacient vârstnic (peste 60 de ani) ne putem gândi la DCRS, la un pacient tânăr suntem obligați să găsim o variantă chirurgicală conservatoare, funcțională. DCRS endoscopică rămâne varianta chirurgicală de ales ca primă intenție, principalul ei dezavantaj fiind stenozarea⁽⁶⁾. Ne putem gândi la DCRS pe cale externă la pacienții care au avut în antecedente un DCRS endoscopic sau o stentare de căi lacrimo-nazale, așa cum este cazul prezentat, la care, din cauza modificărilor produse printr-o intervenție anterioară la nivelul mucoasei căilor lacrimo-nazale, considerăm că riscul de stenozare a unei DCRS realizată/revizuită endoscopic este mai mare și recomandăm DCRS pe cale externă.

DCRS pe cale externă, în comparație cu varianta endoscopică, are avantajele creării sub controlul direct al vederii a unei zone de osteotomie largă și de dirijare a epitelizării prin confecționarea celor două lambouri mucoase care se suturează deasupra protezelor de silicon introduse prin punctele lacrimale^(6,7).

Principalul dezavantaj poate fi considerat de natură estetică, prin cicatricea datorată inciziei în pliul nazo-palpebral. Din experiența noastră (nouă cazuri), această cicatrice este aproape de neobservat la două luni de la intervenție. Printr-o sutură îngrijită și aplicarea postoperatorie a unor unguente, practic acest neajuns poate fi neglijat. Complicațiile postoperatorii sunt reprezentate de mici echimoze/edem palpebral inferior, emfizem palpebral/periorbitar, care pot fi cu ușurință evitate printr-o tehnică chirurgicală îngrijită, printr-un mic pansament ocluziv la nivelul plăgii operatorii pentru 2-3 zile și prin evitarea suflării nasului⁽⁸⁾.

În perioada postoperatorie, pacienții trebuie să evite suflarea nasului până la vindecarea completă (30 de zile), să folosească o soluție de lavaj nazal cu apă de mare, pentru a evita încărcarea cateterelor de silicon, și un colir la indicația oftalmologului, între 10 și 30 de zile. Recomandăm și administrarea de antibiotic p.o. între 7 și 10 zile, în funcție de conținutul sacului lacrimal și de secreția recoltată intraoperator. Nu recomandăm antibiotic în funcție de rezultatul secreției conjunctivale, care este cel mai frecvent unul de contaminare. Pacientul este revăzut endoscopic nazal la 14 zile, la 1 și la 2 luni, când se îndepărtează cateterele de silicon. De obicei, la momentul vindecării, stoma lacrimală este de aproximativ de 6-7 mm.

Evoluția este în general simplă, pacienții neprezentând acuze, cu excepția unei epifore reduse pe ochiul operat, care dispare după îndepărtarea cateterelor de silicon, reflectând funcționalitatea DCRS.

Concluzii

DCRS pe cale externă poate reprezenta o variantă terapeutică pentru pacienții cu stenoză de căi lacrimale sacală și postsacală care au avut o procedură cu viză curativă în antecedente (stentare de căi lacriomo-nazale/DCRS endoscopică).

Deși este considerată o intervenție chirurgicală care intră în competența oftalmologilor, din cauza complexității și a fragilității structurilor înconjurătoare, această intervenție poate fi adoptată în extensia chirurgiei ORL și efectuată în echipă mixtă chirurg ORL - oftalmolog. Rezultatele noastre privind această patologie ne încurajează să o recomandăm în beneficiul pacientului.