Empiem subdural de origine otogenă – caz clinic

Introducere

Empiemul subdural este o colecţie purulentă localizată între dura mater şi arahnoidă. Această patologie reprezintă 15-20% din totalitatea infecţiilor intracraniene^(1,2). Netratat, empiemul subdural este fatal, mortalitatea fiind de 100%.

Odată cu apariţia antibioticelor, mortalitatea datorată empiemului subdural a scăzut semnificativ şi este cuprinsă între 14% şi 28%^(3,4). Diagnosticul empiemului subdural se pune pe baza tomografiei computerizate cu substanţă de contrast (gadoliniu) sau a rezonanţei magnetice nucleare. Dintre aceste două metode, de elecţie este rezonanţa magnetică, deoarece are sensibilitate şi specificitate mai înaltă în diagnosticarea acestei patologii^(5,6).

Tratamentul empiemului subdural constă în drenarea de urgenţă a colecţiei purulente prin craniotomie sau trepanare asociată cu tratament antibacterian.

Autorii descriu un caz de empiem subdural apărut ca urmare a unei otite medii cronice supurate, care a fost drenat pe cale otoneurochirurgicală.

Prezentare de caz

Un pacient, în vârstă de 50 ani, a fost internat la clinica ORL în data de 8.11.2017 cu diagnosticul: otită medie cronică supurată la urechea dreaptă în reacutizare, epilepsie de etiologie neclară cu sindrom comiţial. În momentul internării, pacientul prezenta următoarele acuze: scurgeri de secreţii supurate din urechea dreaptă în cantitate mică, hipoacuzie uşoară la urechea dreaptă, cefalee difuză urmată periodic de convulsii, febră 38-39⁰C în precedentele două săptămâni.

Cu şapte ani în urmă, pacientul a suferit un traumatism în regiunea auriculară dreaptă. În februarie 2017, după o infecţie respiratorie virală acută, au apărut otoree şi hipoacuzie la urechea dreaptă. A fost tratat de medicul ORL-ist, cu încetarea temporară a otoreei. În data de 2.11.2017, pacientul s-a adresat medicului neurolog acuzând crize convulsive. A fost efectuată o tomografie cerebrală computerizată, dar nu s-au depistat focare patologice sau colecţii intracerebrale. În data de 5.11.2017 crizele convulsive se repetă, pacientul fiind internat la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, unde i se administrează un tratament anticonvulsiv. S-a efectuat o tomografie computerizată cerebrală de urgenţă şi s-a depistat o colecţie lichidiană hipodensă emisferal pe dreapta, cu prezenţa unui focar patologic la nivelul urechii drepte (figura 1). Rezultatul analizei lichidului cefalorahidian: incolor, transparent, reacţia Pandi 1+, proteine – 0,2 g/l; citoză – 96; neutrofile – 24%; limfocite – 76%. A fost solicitat consultul medicului ORL-ist, care a pus diagnosticul de otită medie cronică supurată la urechea dreaptă. Pacientul a fost transferat în clinica ORL, pentru tratament de specialitate.
 

Otoscopic, în conductul auditiv extern al urechii drepte sunt prezente secreţii supurate în cantitate mică, membrana timpanică este de nuanţă cenuşie şi prezintă o perforaţie epimezotimpanală în cadranul posterosuperior. Anamneza neurologică indică accese repetate de epilepsie, pe fond de tratament anticonvulsiv, febră, stare periodică de stupor, vertij moderat. Semnele meningiene şi de focar sunt absente. În data de 9.11.2017 s-a efectuat examenul de rezonanţă magnetică nucleară cerebrală, la care s-au depistat: empiem subdural masiv la nivelul lobului temporal drept, îngustare moderată a spaţiului subarahnoidian drept, proces inflamator în celulele mastoidiene şi cavotimpanul urechii drepte (figura 2).
 

În urma consultului cu medicul neurochirurg, s-a stabilit diagnosticul de otită medie cronică supurată la urechea dreaptă, complicată cu empiem subdural. De asemenea, s-a decis efectuarea intervenţiei chirurgicale de asanare a urechii medii şi drenare a empiemului subdural prin abord otoneurochirurgical. În data de 10.11.2017, sub anestezie generală, s-a efectuat o intervenţie de evidare totală, cu deschiderea largă a fosei craniene medii şi drenarea empiemului subdural pe cale otică. Intraoperator, în celulele preantrale, antrum şi triunghiul sinusodural s-a depistat conţinut purulent cu granulaţii, alături de dura mater de nuanţă cenuşiu întunecat cu bombare în cavitatea de evidare. S-a efectuat, cu precauţie, o incizie orizontală a dura mater pe o lungime de 1,5 cm. Utilizând spatula neurochirurgicală, după o serie de tentative, la adâncimea de 4-5 cm, din spaţiul subdural al lobului temporal drept s-a eliminat puroi dens în cantitate de 35-40 ml (figura 3, figura 4). În spaţiul subdural care a fost drenat s-a introdus un dren de cauciuc. Plaga retroauriculară a fost lăsată deschisă. Pacientul a fost transferat în secţia de reanimare septică, unde i-a fost administrat un tratament antibacterial intensiv, antiedematos etc. Starea postoperatorie a pacientului a avut o dinamică pozitivă, cu dispariţia febrei, a cefaleei şi a acceselor de convulsie. La 3-4 zile după intervenţie a fost înlăturat drenul din spaţiul subdural. După 7 zile postoperatorii s-a efectuat mastoidoplastie la urechea dreaptă, cu utilizarea lamboului muscular pe picioruş şi suturarea plăgii.
 

Rezultatul analizei microbiologice a conţinutului purulent din plagă denotă creştere absentă.

Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală efectuată în a patra zi postoperator indică micşorarea empiemului subdural până la 0,5 cm (figura 5).
 

Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare, în data de 22.11.2017, fiind în evidenţa medicului ORL-ist şi a celui neurolog.

În data de 15.12.2017, investigaţia cu rezonanţă magnetică nucleară cerebrală evidenţiază un defect postoperator al suprafeţei superioare a osului temporal drept, asociat cu o arie de glioză (15x24 mm) la nivelul lobului temporal drept bazal, cortical/subcortical şi îngroşarea foiţelor meningiene adiacente (figura 6).
 

Discuţii

Stephanov şi colaboratorii descriu empiemul subdural ca fiind o urgenţă neurologică maximă; dacă nu se iau măsuri imediate de tratament, se ajunge la apariţia trombozei sinuzale răspândite, a cerebritei fulminante şi a edemului cerebral, care ulterior se soldează cu inclavare de trunchi şi deces⁽⁷⁾. Scopul tratamentului în empiemul subdural constă în evacuarea completă a conţinutului purulent şi a sursei de infecţie^(8,9). Acest scop poate fi atins prin tratament chirurgical – craniotomie sau trepanare a cutiei craniene în zona empiemului, în combinaţie cu antibioterapie multiplă de lungă durată (3-6 săptămâni). Evacuarea de urgenţă a conţinutului purulent, simultan sau în cel mai scurt timp posibil, de către echipa alcătuită din medicul neurochirurg şi otorinolaringolog, joacă un rol decisiv în eradicarea acestui proces, cu diminuarea riscului de recidivă a empiemului şi de apariţie a complicaţiilor^(8,10,11).

Concluzii

• Empiemul subdural este una dintre complicaţiile intracraniene grave, care, în pofida tratamentului complex, prezintă o rată de letalitate foarte înaltă.

• Examinarea imagistică prin RMN cu substanţă de contrast a creierului este metoda optimă de stabilire a diagnosticului, cu indicaţie concretă a localizării procesului patologic şi a metodei de abord chirurgical.

• Efectuarea intervenţiei de asanare a urechii medii cu evacuarea empiemului subdural pe cale otică, datorită colaborării medicilor ORL-ist şi neurochirurg, a fost cea mai atraumatică metodă de tratament chirurgical pentru pacient, cu un risc minor de complicaţii postoperatorii.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.