Lichenul plan oral. Actualităţi în sfera etiologiei şi patogenezei

Introducere

Cavitatea bucală ar putea fi considerată ca o fereastră către corp, deoarece manifestările orale însoţesc multe boli sistemice, iar implicarea orală de multe ori precede apariţia altor simptome sau leziuni în alte părţi ale corpului⁽¹⁾.

Lichenul plan este o afecţiune mucocutanată a epiteliului scuamos stratificat, mediată imunologic, care afectează mucoasele bucale şi genitale, pielea, unghiile şi scalpul⁽²⁾. Este o boală cronică, marcată de exacerbări şi remisiuni. Termenul este derivat din cuvântul grecesc leichen, care înseamnă „muşchi de copac”, iar cuvântul latin planus înseamnă „plat”⁽³⁾. Leziunile din lichenul plan au caracteristici clinice bine definite şi trăsături histologice care ajută la diagnostic.

Erasmus Wilson a descris pentru prima dată în 1866 lichenul ruber⁽⁴⁾. Kaposi a raportat prima variantă clinică a bolii, lichenul pemfigoid ruber, în 1892⁽⁵⁾. Wickham a remarcat în 1895 liniile albe reticulate caracteristice pe suprafaţa papulelor lichenului plan, cunoscute astăzi drept striurile Wickham, iar Darier a făcut prima descriere formală a modificărilor histopatologice asociate lichenului plan^(6,7).

Prevalenţa şi incidenţa exactă nu sunt cunoscute. În SUA, incidenţa a fost raportată la 1% din populaţie, prevalenţa estimată în Japonia a fost de 0,5%, în Suedia 1,9%, în India 2,6% iar în Malaysia 0,38%⁽⁸⁾. Cel mai frecvent afectează persoanele cu vârsta între 30 şi 60 de ani, de toate rasele, cu precădere femeile, şi foarte rar copiii⁽⁹⁾. Lichenul plan oral apare mai frecvent decât forma cutanată şi tinde să fie mai persistent şi mai rezistent la tratament⁽¹⁰⁾.

Pot fi identificate şase tipuri de lichen plan oral, şi anume reticulare, asemănătoare plăcii, papulare, atrofice/erozive, ulcerative şi buloase (două sau mai multe tipuri pot apărea simultan la un pacient)⁽¹¹⁾. În jur de 15% dintre pacienţii cu lichen plan oral dezvoltă leziuni cutanate, aproximativ 20% dintre pacienţii cu lichen plan oral au leziuni genitale concomitent, iar pacienţii cu lichen plan pot prezenta leziuni orale în 60% din cazuri⁽¹²⁾.

Etiologia actuală a lichenului plan oral

Stresul reprezintă principalul factor etiologic în lichenul plan, exacerbările fiind asociate cu anxietatea şi stresul psihologic⁽¹³⁾.

Anumite medicamente au fost incriminate în iniţierea sau exacerbarea lichenului plan oral, iar printre acestea se numără: penicilina, beta-blocantele, diureticele, hipoglicemiantele orale, antiinflamatoarele nesteroidiene, medicamentele antiretrovirale orale, antimalaricele^(14,15,16).

Boala cronică a ficatului a fost asociată prima dată cu lichenul plan oral de către Mokni et al., în anul 1941⁽¹⁷⁾. Cea mai frecventă asociere între virusul hepatitei C şi lichenul plan oral este întâlnită în Japonia şi regiunile mediteraneene, terapia cu interferon şi ribavirină fiind sugerată ca factor agravant al lichenului plan⁽¹⁸⁾.
 

Reacţiile lichenoide orale, cel mai probabil produse prin hipersensibilitate de contact, au fost raportate în urma utilizării anumitor materiale dentare (ex.: materiale dentare răşinoase, restaurările compozite, amalgamul dentar)⁽¹⁹⁾. Îndepărtarea materialului de restaurare este necesară pentru remiterea reacţiilor lichenoide orale.

Zain et al. au propus denumirea de „leziune lichenoidă betel quid” pentru leziunile apărute în urma mestecării tutunului, acest tip de leziuni fiind de culoare albă, dispuse liniar, ondulate sau paralele⁽²⁰⁾. Asocierea genetică a fost identificată cu HLA-A3, A11, A26, A28, B3, B5, B7, B8, DR1 şi DRW 9⁽²¹⁾.

Din punctul de vedere al agenţilor infecţioşi, au fost incriminaţi mai mulţi, nefiind confirmaţi toţi. Dintre agenţii posibil implicaţi în lichenul plan oral se numără: bacili anaerobi Gram-negativi, spirochete, Helicobacter pylori, diverse specii de Candida, virusul papiloma uman, virusul Epstein-Barr, virusul herpesului uman 6, virusul imunodeficienţei umane, virusul hepatitei C^{(22,23,24,25)}. Mai multe studii sunt necesare pentru confirmarea exactă şi privind rolul acestor agenţi în lichenul plan oral.

Mai multe afecţiuni, precum colita ulceroasă, ciroza biliară primară, miastenia gravis şi timomul, hepatita cronică activă, boala celiacă, colita ulceroasă, boala Crohn, diabetul, hipertensiunea arterială, neoplasmele maligne, psoriazisul şi sindromul Turner, pot fi asociate cu lichenul plan oral^(26,27,28).

Patogeneza lichenului plan oral

Lichenul plan oral este o boală inflamatorie cronică a mucoasei bucale, în care imunitatea mediată de celule joacă un rol important la nivel celular. Apare probabil dintr-o degenerare indusă din punct de vedere imunologic a stratului bazal, fiind caracteristic răspunsul celulelor CD8+ citotoxice pe antigenul de suprafaţă modificat de keratinocite⁽²⁹⁾.

Celulele bazale ale epiteliului sunt celulele-ţintă din lichenul plan şi se crede că evenimentul iniţial este recunoaşterea unui antigen de către celulele Langerhans mucoase. Celulele citotoxice CD8+ pot declanşa apoptoza keratinocitelor prin activarea celulelor de către un antigen asociat cu histocompatibilitatea majoră (MHC) de clasa I pe keratinocitele bazale. Se crede că keratinocitele exprimă un antigen în lichenul plan. Cu toate acestea, natura antigenului este incertă. Există o expresie crescută a proteinei de şoc termic asupra keratinocitelor mucoase bucale în lichenul plan oral⁽³⁰⁾.

Există o creştere a numărului de celule Langerhans care prezintă antigen activat atât în ţesutul conjunctiv, cât şi în epiteliu, chiar dacă numărul total de celule Langerhans este neschimbat, fiind posibil ca acestea să iniţieze răspunsul imun local⁽³¹⁾.

Celulele T citotoxice CD8+ pot secreta TNF-a, care declanşează apoptoza keratinocitelor^(32-34).

Imunitatea umorală pare să joace un rol în patogeneza lichenului plan oral, fiind identificaţi anticorpi autocirculatori, incluzând autoanticorpi desmogleine 1 şi 3⁽³⁵⁾. Sugerman et al. au propus o ipoteză de unificare pentru patogeneza lichenului plan oral, atât cu mecanisme mediate de antigen, cât şi cu mecanisme nespecifice, cum ar fi implicarea TNF-a, CD40, Fas, MMPs şi degradarea celulelor mastocitare în patogeneza bolii⁽³⁶⁾.

Concluzii

Lichenul plan oral este o afecţiune foarte frecvent întâlnită în practica stomatologică. Identificarea cauzei care duce la apariţia lichenului plan oral este esenţială pentru tratament, mai ales în cazul reacţiei la materialele utilizate în stomatologie, pentru care conduita terapeutică începe cu îndepărtarea factorului cauzal. Atât etiologia, cât şi patogeneza sunt complexe şi incomplet elucidate, fiind necesare mai multe cercetări, mai ales din cauza riscului de transformare malignă. 

Acknowledgement: All authors contributed equally to the study.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.

Compliance with ethics requirements:

The authors declare that all the procedures and experiments of this study respect the ethical standards of the Helsinki Declaration from 1975, as revised in 2008, as well as the national law. The informed consent was obtained from the patient included in the study.

No funding for this study.