OTONEUROLOGY

Managementul integrat al vertijului la pacientul pediatric – de la patologie ORL la migrenă şi epilepsie

 Integrated management of the pediatric patient: from ENT pathology to migraine and epilepsy

Smaranda Niță, Eugenia Roza, Raluca Ioana Teleanu

First published: 23 mai 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.43.2.2019.2401

Abstract

Vertigo is a common complaint in neurology and it can also happen in children. A thorough understanding of the possible underlying causes facilitates the correct diagnosis and guides the proper management in such cases. Of high importance is the rapid distinction between life threatening conditions and relatively benign entities when dealing with a child complaining of vertigo, in an acute setting. This article aims to review the different causes of vertigo in children and to present relevant cases from our experience, at ”Dr. Victor Gomoiu” Children’s Hospital, Neurology Department. 

Keywords
vertigo, child, neurology, migraine, epilepsy

Rezumat

Vertijul este un simptom des întâlnit în neurologie, fiind prezent şi la copii. O cunoaştere temeinică a posibilelor cauze poate uşura procesul de diagnostic şi poate îndruma atitudinea terapeutică. Este important a diferenţia rapid între cauzele posibil ameninţătoare de viaţă şi cele relativ benigne, când evaluăm prima dată un copil cu vertij. Acest articol îşi propune trecerea în revistă a diferitelor cauze de vertij la copil şi prezentarea unor cazuri relevante din experienţa Clinicii de neurologie pediatrică a Spitalului Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu”. 

Introducere

Vertijul este definit drept o senzaţie de mişcare cu componentă rotatorie şi poate fi perceput de pacient ca „învârtire” în jurul mediului sau ca „învârtire” a mediului înconjurător în jurul său. Vertijul poate avea cauză vestibulară sau neurologică, situându-se astfel la intersecţia unor specialităţi precum neurologia şi ORL, însă prin variabilitatea cauzelor sale putând implica şi neurochirurgia, bolile infecţioase sau alte specialităţi medicale. Componenta rotatorie este esenţială pentru a putea încadra simptomatologia drept vertij. Este necesar a o deosebi de alte percepţii şi simptome asemănătoare, pe care de multe ori pacienţii le descriu drept „ameţeli”. Acestea din urmă pot avea cauze şi substraturi diferite şi pot îmbrăca diferite forme, de la senzaţie de vedere „înceţoşată” la fatigabilitate sau manifestări de tip lipotimic sau presincopal. La copii, distincţia dintre diferitele tipuri de percepţii este mai dificilă decât la adult, componenta rotatorie putând rezulta astfel mai greu din anamneză, mai ales dacă pacientul mai prezintă şi alte afecţiuni în sfera neurologică sau psihiatrică, precum o tulburare de comportament sau retard psihic. Totuşi, anamneza atentă constituie un pilon important al diagnosticului, alături de examenul neurologic, ulterior putându-se recomanda urmarea unui set de investigaţii şi eventual a unor consulturi interdisciplinare, pentru încadrarea corectă a simptomatologiei şi tratamentul adecvat. De menţionat este faptul că pacientul de vârstă prea mică pentru a putea descrie vertijul ca atare ar trebui suspectat însă de acesta dacă pare a avea o inabilitate motorie, frică inexplicabilă, se agaţă spontan de mobilă sau de părinţi, căutând sprijin, sau prezintă episoade recurente de greaţă ori vomă(1).

Cauze ale vertijului la copil

Printre posibilele cauze de vertij la copil se numără afecţiuni de diferite etiologii, pe care le vom trece în revistă în această secţiune.

Într-un studiu din 2010, realizat la 2.000 de pacienţi în vârstă de 10 ani din Marea Britanie, s-a concluzionat o asociere preponderentă a vertijului cu migrena, alte cauze de vertij fiind vertijul paroxistic benign, traumatismele craniene, tulburările de vedere, malformaţiile urechii interne, neuronita vestibulară, labirintita şi, într-o măsură mai mică (doar 1% dintre cazuri), tumorile de fosă posterioară(2). Acest rezultat poate fi interpretat în contextul în care incidenţa tumorilor de fosă posterioară la copii este mai mare sub vârsta de 10 ani(3).

Un alt studiu, efectuat pe un lot de pacienţi cu vertij evaluaţi într-o clinică ORL, a relevat, de asemenea, vertijul asociat migrenei ca fiind cel mai frecvent substrat, urmat de labirintita acută sau neuronita vestibulară, însă şi de tulburările psihogene(4).

La o primă evaluare a unui copil cu simptomatologie sugestivă de vertij ar trebui să avem în vedere excluderea unor cauze grave, potenţial ameninţătoare de viaţă, care însă vor avea şi alte simptome şi semne asociate. Vertijul se poate număra printre simptomele unui proces expansiv intracranian, de obicei situat în fosa posterioară, în cadrul unui sindrom vestibular central, de multe ori putând fi însoţit de nistagmus, tulburări de coordonare şi mers, vărsături şi cefalee. Vertijul asociat cu cefalee, fotofobie, febră, alterarea stării de conştienţă, semne de iritaţie meningeală, semne neurologice de focar şi convulsii poate apărea în cadrul infecţiilor sistemului nervos central. Deşi o afecţiune rară la copii, vertijul poate fi un simptom al unui accident vascular cerebral în teritoriul arterei bazilare. Vertijul mai poate apărea consecutiv unor traumatisme cranio-cerebrale sau ale urechii interne, caz în care leziunile asociate şi anamneza ne vor indica substratul simptomatologiei. O intoxicaţie poate sta la baza unor simptome precum vertijul, fie având ca substrat diferite medicamente, precum benzodiazepinele sau barbituricele, fie alcoolul sau substanţele recreaţionale.

Printre alte cauze ale vertijului se numără cele din sfera ORL: otita medie, mastoidita, colesteatomul, nevrita vestibulară, labirintita, fistula perilimfatică şi hidropsul endolimfatic.

În sfera neurologică, vertijul poate fi întâlnit la copii ca simptom recurent, fie în cadrul episoadelor de vertij paroxistic benign, al celor de migrenă vestibulară sau de migrenă cu aură de trunchi cerebral (migrena bazilară), fie în epilepsie.

Clasificarea Internaţională a Sindroamelor Cefalalgice (International Classification of Headache Disorders; ICHD)(5) face distincţia între migrena vestibulară şi migrena cu aură de trunchi cerebral, acestea având criterii de diagnostic diferite, deşi se menţionează că unii pacienţi pot întruni criterii pentru ambele tipuri de migrenă. Astfel, migrena vestibulară necesită pentru diagnostic cel puţin cinci dintre următoarele: diagnostic curent sau istoric de migrenă cu sau fără aură; simptome vestibulare, de intensitate moderată-severă, cu durată între 5 minute şi 72 de ore; cel puţin 50% dintre episoade să aibă cefalee cu cel puţin una dintre caracteristicile: localizare unilaterală, caracter pulsatil, intensitate moderată sau severă, agravare la activitate fizică de rutină, fotofobie şi fonofobie, aură vizuală. Migrena cu aură de trunchi cerebral necesită pentru diagnostic cel puţin două episoade cefalalgice întrunind următoarele criterii: aură constând în simptome vizuale, senzitive şi/sau de limbaj, complet reversibile; cel puţin două simptome localizatorii pentru trunchiul cerebral, precum dizartrie, vertij, tinitus, hipoacuzie, diplopie, ataxie sau modificarea stării de conştienţă; cel puţin două dintre următoarele: unul dintre simptomele din aură este prezent pe parcursul a mai mult de cinci minute ori două sau mai multe astfel de simptome se succed; cel puţin un simptom din cadrul aurei este unilateral; aura este însoţită sau urmată, în decurs de 60 de minute, de cefalee. Se menţionează că aproximativ 60% dintre pacienţii cu migrenă cu aură de trunchi cerebral au vertij, însă simptomatologia din cadrul migrenei vestibulare nu întruneşte criterii pentru a constitui o simplă aură din cadrul unei migrene bazilare, fiind descris ca un sindrom migrenos diferit.

Vertijul paroxistic benign este un sindrom întâlnit la copii, clasificat în rândul sindroamelor episodice care pot fi asociate cu migrena (ICHD), alături de migrena abdominală, sindromul de vărsături ciclice, torticolisul paroxistic benign şi tulburarea gastrointestinală recurentă. Vertijul paroxistic benign constă în episoade recurente de vertij, care apar în cluster, la copii cu dezvoltare neuropsihomotorie, examen neurologic şi probe vestibulare şi auditive în limite normale, în absenţa altor semne de boală, şi au durată de ordinul minutelor-orelor şi remisiune spontană. Episoadele de vertij trebuie să fie însoţite, conform ICDH, de cel puţin unul dintre următoarele simptome: nistagmus, ataxie, paloare, vărsături, teamă. Vertijul paroxistic benign este o afecţiune autolimitată, cu remisiune până în jurul vârstei de 5 ani. Antecedentele heredo-colaterale ale pacienţilor pot releva migrenă, sindromul fiind considerat, în unele cazuri, un precursor al unor episoade migrenoase tipice cu debut mai târziu în copilărie, în adolescenţă sau la vârstă adultă.

Vertijul poate fi un simptom întâlnit în cadrul unor crize epileptice. Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei (ILAE; International League Against Epilepsy) include, printre crizele epileptice focale cu simptome senzitive, crizele focale vestibulare, în care pacienţii pot avea ca simptom de debut vertijul sau senzaţia de „ameţeală”. Aceste simptome sunt localizatorii pentru lobul parietal, joncţiunea temporo-parieto-occipitală sau cortexul parieto-temporal(6).

Cazuri clinice

În continuare vor fi prezentate câteva cazuri care ilustrează complexitatea diagnosticului diferenţial în ceea ce priveşte vertijul la copii şi necesitatea evaluării acestora în echipă multidisciplinară.

Primul caz este al unei paciente în vârstă de 2 ani şi 8 luni, care s-a prezentat pentru episoade paroxistice recurente, ce survin în stare de veghe, caracterizate prin agitaţie şi plâns greu consolabil, copilul afirmând că „se mişcă casa, se mişcă obiectele”, fără afectarea mersului sau a echilibrului. Episoadele sunt însoţite de manifestări vegetative: tahicardie, tegumente marmorate şi transpiraţie, iar durata unui episod este între 30 de secunde şi un minut, cu remisiune spontană.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem că tatăl este diagnosticat cu leucemie limfocitară cronică, infecţie cronică cu virus hepatitic C şi vitiligo.

Din antecedentele personale patologice, copilul a suferit un traumatism cranio-cerebral minor, prin cădere de la acelaşi nivel, fără complicaţii, cu aproximativ două luni anterior debutului simptomatologiei.

La examenul neurologic s-a observat deviere nesistematizată la proba Romberg. Electroencefalograma de veghe şi de somn a relevat modificări epileptiforme, sub forma unui focar temporal stâng, care nu au fost corelate cu manifestările clinice.

S-a efectuat un IRM cerebral cu secvenţă angiografică, ce a obiectivat asimetrie hipocampică, cel stâng cu dimensiuni mai mici, fără aspect de scleroză mezială. De asemenea, IRM-ul a relevat un contact vasculo-nervos între o ansă vasculară (variantă anatomică) din artera cerebeloasă antero-inferioară şi nervul vestibulo-cohlear, pentru care pacienta a fost îndrumată către consult neurochirurgical.

Consultul ORL şi probele vestibulare au ridicat suspiciunea unui sindrom paroxistic poziţional, otolitic, recomandându-se tratament simptomatic şi exerciţii de reeducare vestibulară, cu evoluţie favorabilă şi scăderea frecvenţei episoadelor paroxistice descrise.

Astfel, în acest caz, s-au luat în discuţie o eventuală patologie structurală cerebrală, având în vedere caracterul nesistematizat al devierii la proba Romberg, însă IRM-ul cerebral nu a relevat decât un conflict vasculo-nervos, care ar putea explica episoadele de vertij şi urmează a fi evaluat de către medicul neurochirurg. Totodată însă, probele vestibulare (nistagmus per-rota­tor şi post-rotator prezent bilateral, necontorizabil – nu a stat cu ochelarii VNG suficient –, existenţa acestora infirmând un diagnostic de neuronită vestibulară) au adus în discuţie un sindrom paroxistic poziţional, olitic, iar argumentul pentru acesta a fost evoluţia favorabilă după exerciţiile de reechilibrare vestibulară. De menţionat este şi aspectul electroencefalogramei, care a relevat un focar temporal stâng, ce putea fi un argument pentru crize epileptice de lob temporal, copilul urmând a fi reevaluat din acest punct de vedere, în evoluţie.

Al doilea caz este cel al unui pacient în vârstă de 4 ani, care s-a prezentat pentru episoade paroxistice cu debut recent, caracterizate prin emeză, paloare tegumentară, stare generală „de rău”, uneori asociate afirmativ cu „mişcări anormale ale membrelor sau ale capului” şi cefalee de intensitate moderată. Episoadele apăreau în stare de veghe, în momentele în care copilul se juca, asociindu-se predominant cu mişcările rotatorii ale trunchiului, aveau o frecvenţă variabilă şi se remiteau spontan după 2-3 minute, starea copilului fiind bună între episoade. Examenul neurologic a fost în limite normale, electroencefalograma nu a relevat modificări epileptiforme, iar IRM-ul cerebral a relevat prezenţa unui chist retrocerebelos congenital, fără semne de compresie, fără hidrocefalie secundară. Examenul ORL a obiectivat impedansmetrie de tip A bilaterală, reflex stapedian prezent bilateral, iar probele vestibulare (Romberg negativ, Fukuda negativ, probe calorice – hiperexcitabilitate vestibulară stângă) au fost sugestive pentru hidrops endolimfatic stâng. În acest caz s-au luat în discuţie un sindrom de hipertensiune intracraniană, crize epileptice, o afecţiune vestibulară şi episoade de tip migrenos sau episoade periodice care pot fi asociate cu migrena şi apar la vârstă mică, precum sindromul de vărsături ciclice. Imagistic, nu au existat argumente pentru hipertensiunea intracraniană, iar clinic, episoadele nu au putut fi încadrate ca migrenă, fiind declanşate poziţional şi având durată scurtă, ceea ce a pledat pentru o afecţiune vestibulară.

Următorul caz este al unei paciente în vârstă de 4 ani, cunoscută cu wheezing recurent de la vârsta de aproximativ 2 ani. Copilul a început să prezinte, de la vârsta de 2 ani şi 6 luni, manifestări paroxistice cerebrale cu frecvenţă variabilă, săptămânal sau lunar, în care acuza cefalee difuză de intensitate moderată şi, afirmativ, „simţea nevoia să pună capul pe birou”, fără alte manifestări clinice asociate. Episoadele aveau durată de aproximativ 10 minute şi remisiune spontană. De asemenea, copilul prezenta, independent de cele descrise mai sus, episoade de durere de intensitate moderată şi de scurtă durată la nivelul membrelor stângi, fără deficit motor, care, de asemenea, se remiteau spontan. Examenul clinic obiectiv a fost în limite normale, electroencefalograma fără grafoelemente patologice, iar IRM-ul cerebral fără leziuni structurale. Evaluarea psihologică a relevat elemente sugestive pentru tulburare emoţională, motiv pentru care s-a recomandat consiliere psihologică, pacienta având o evoluţie favorabilă.

Discuţie şi concluzii

Cazurile prezentate ilustrează complexitatea diagnosticului diferenţial al simptomelor de tip vertiginos la copii şi arată paleta de investigaţii necesare unui diagnostic corect şi necesitatea unei echipe multidisciplinare, atât în faza de diagnostic, cât şi în cea de abordare terapeutică. Este de menţionat faptul că şi la vârsta mică pot fi întâlnite cauze psihologice sau psihiatrice ale diferitelor simptome din sfera neurologică, însă acestea pot fi diagnosticate numai după o evaluare corectă şi completă, cu excluderea afecţiunilor organice.

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Swaiman K, Ferriero D, Ashwal S et al. Swaiman’s Pediatric Neurology, Principles and Practice. Sixth Edition. Elsevier. 2018; 8:126.
  2. Humphriss RL, Hall AJ. Dizziness in 10 year old children: An epidemiological study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011;75, 395–400.
  3. Haouimi A, Gaillard F. Posterior fossa tumours. Radiopedia, https://radiopaedia.org/articles/posterior-fossa-tumours
  4. Gruber M, Cohen-Kerem R, Kaminer M, et al. Vertigo in Children and Adolescents: Characteristics and Outcome. The ScientificWorld Journal. 2012; (9):109624.
  5. Headache Classification Committee of the International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33 (9), 629-808.
  6. Epilepsy Diagnosis – International League Against Epilepsy, www.epilepsydiagnosis.org