Otomastoidita cronică supurată colesteatomatoasă cu multiple complicaţii - caz clinic

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 27 de ani, din mediul rural, caz social, adus de urgență cu Ambulanța Buzău pentru otodinie, otoree dreaptă, tumefacție retroauriculară, occipitală și laterocervicală dreaptă, hipoacuzie dreaptă, cefalee intensă, vertij, asimetrie facială și febră.

Din anamneză reiese faptul că suferința otică a debutat în copilărie, simptomatologia agravându-se în urmă cu aproximativ două săptămâni. Menționăm că pacientul s-a prezentat în clinica IFACF ORL în urmă cu cinci zile cu aceeași simptomatologie, refuzând internarea.

Examenul clinic general la internare: pacient con­ști­ent, stare generală mediu alterată cu facies suferind, febril.

Examenul clinic ORL: tumefacție intens dureroasă retroauriculară, occipitală și laterocervicală dreaptă, otoree purulentă fetidă dreaptă, asimetrie facială (deprimarea comisurii bucale, ștergerea pliurilor frontale și a șanțului nazo-genian, lagoftalmie, epiforă, dificultate la clipit și la închiderea ochiului drept), hipoacuzie dreaptă, cefalee, nistagmus orizontal spontan spre dreapta.

Paraclinic: leucocite = 12300 uL, ALT = 106 U/L, AST = 46 U/L, granulocite = 77,1%, limfocite = 13,5%, VSH = 45 mm/h.

La examenul otomicroscopic observăm stenoză completă de conduct auditiv extern cu secreții muco-purulente fetide la urechea dreaptă.

Pacientul efectuase la Spitalul Județean Buzău un examen CT craniocerebral și de mastoidă care avea inconvenientul că era de calitate slabă și neinterpretat de medicul specialist radiolog.

Figurile 1 a, b, c evidențiază la examenul CT dis­con­ti­nuități osoase anterior de sutura petro-occipitală, cu înfundare de fragmente osoase, eroziuni și discontinuitate perete posterior stâncă temporală, adiacent contactului cu sinusul venos lateral, opacifiere conduct auditiv extern. De asemenea, pe examenul CT se observă o fistulă de canal semicircular lateral, opacifierea urechii medii și antro-periantrală, fără vizualizare de septuri și fistulă de canal semicircular superior (figurile 2 a, b, c). În figurile 3 a, b observăm abcese multiple confluente retroaricular, laterocervical și cervical posterior, cu infiltrare musculară și infiltrarea grăsimii subcutanate, cu limita anterioară la maseter, limita posterioară la zona occipitală și limita inferioară la unghiul mandibulei. Densitate crescută la nivelul urechii medii și antro-retroantral (colecții desicate/conținut proteic crescut/+ sau – conținut hematic); abces în vecinătatea limitei superioare a sinusului venos lateral și a peretelui posterior al stâncii, abcese multiple retroauriculare.  

Opacitate de părți moi ce ocupă CAE (conductul auditiv extern), fără delimitare de urechea medie, fără vizualizarea peretelui posterior osos CAE, discontinuitate parțială a peretelui osos anterior CAE. Distrucție lanț osicular (figurile 4 a, b, c).  

În urma examenului clinic și a examenelor paraclinice avute la dispoziție în regim de urgență se pune diagnosticul de: otomastoidită cronică supurată reacutizată colesteatomatoasă de ureche dreaptă complicată cu pareză facială periferică dreaptă, fistulă Gelle, abces extradural, retroauricular, occipital, abces Bezold, periflebită venă jugulară internă de partea dreaptă, sindrom vestibular. Hipoacuzie dreaptă. Labirintită dreaptă.

Diagnosticul diferențial în acest caz îl putem face cu:

• otomastoidita acută/cronică specifică: TBC, sifilis, scarlatină etc.
• otită externă difuză
• otită medie cronică supurată acutizată
• tumori benigne conduct auditiv extern, ureche medie, mastoidă
• tumori maligne conduct auditiv extern, ureche medie, mastoidă
• parotidită supurată fistulizată în conductul auditiv extern
• adenită supurată retroauriculară
• adenoflegmon laterocervical, tumori la­­te­ro­­cer­vicale
• paralizie facială a frigore.

Odată stabilit diagnosticul, se practică de urgență sub AG-IOT prin abord retroauricular drept: antro-adito-aticomastoidectomie dreaptă cu rezecție de vârf mastoidian, cadru timpanal și ablație resturi lanț osicular; ablația formațiunii colesteatomatoase de mari dimensiuni cu trimitere la examenul histopatologic; drenarea abcesului extradural. De asemenea, se realizează cervicotomie laterală dreaptă, cu drenarea abcesului occipital și laterocervical drept.

Se instituie tratament antibiotic injectabil cu spectru larg, antiinflamator steroidian și nesteroidian, antialgic, anticoagulant, protector gastric și vitaminic.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă încă din primele 24 de ore, pacientul prezentând o stare generală nesperat de bună și devenind afebril, cu remiterea treptată a parezei faciale periferice, a vertijului, a colecțiilor purulente retroauriculare, occipitale și laterocervicale drepte. Drenul se suprimă la 10 zile postoperatorii. ATL de control evidențiază hipoacuzie neurosenzorială profundă dreaptă (figura 5). Rezultatul examenului histopatologic - colesteatom.  

Pacientul se externează la 15 zile postoperatorii, cu recomandarea de a reveni la control conform programării.

Discuții și concluzii

Otomastoidita cronică reprezintă o afecțiune inflamatorie (cu durată mai mare de trei luni) a celulelor mastoidiene, leziunea primitivă fiind osteita antroaticală, peste care se adaugă și procesul supurativ bacterian. Constă în leziuni osteitice, osteonecroză septică, prezența de granuloame inflamatorii sau a unei hiperplazii inflamatorii difuze sau colesteatom care interesează regiunea antromastoidiană. Osteita prin deficit vascular poate duce la formarea de sechele și favorizează apariția colesteatomului. Colesteatomul urechii (tumora perlată) se caracterizează prin prezența în cavitățile otomastoidiene a unei mase albicioase-sidefii, inițial bine delimitată, având periferic o matrice, cu structură histologică epitelială lamelară, ramolită central de etiologie incertă. Progresia naturală a bolii colesteatomatoase este, inevitabil, spre distrucția structurilor anatomice de vecinătate și suprainfectare.

Raporturile anatomice strânse ale urechii medii cu structuri nobile predispun, în cazul unor infecții, la apariția unor complicații severe, cu potențial letal. Cele mai frecvente căi de răspândire a infecției sunt comunicările naturale, cum ar fi cea cu urechea internă, sau căi noi, cauzate de leziunile osteonecrotice sau tromboflebitice.

Complicațiile otomastoiditei pot fi clasificate astfel:

• Intratemporale - paralizie facială, labirintită, petrozită - sindrom Gradenigo, tromboflebită sinus sigmoid.
• Extratemporale - abces subperiostal, fistulizare retroauriculară, transmeatală, la apexul mastoidian - Mouret, temporozigomatic.
• Intracraniene: meningite, abcese.
• Generale: septicemia otogenă Korner.

Cazul de față atrage atenția prin amploarea procesului supurativ, extins intratemporal (cu afectare labirintică, cohleară și facială), intracranian (abces extradural, la limita superioară a sinusului venos lateral) și extracranian (abcese multiple confluente retroauricular, laterocervical și cervical posterior). Într-un studiu⁽²⁾, incluzând 268 de pacienți cu otomastoidită supurată colesteatomatoasă complicată, s-au evidențiat complicații extracraniene în 32% dintre cazuri, intracraniene în 56% dintre cazuri și combinate în doar 12% dintre cazuri. Cele mai frecvente complicații extracraniene sunt abcesele retroauriculare (75%), meningita bacteriană otogenă (12%), pareza facială (6%), abcesul Bezold (2%) și petrozita (0,2%).

Sindromul vestibular periferic asociat unei supurații otice colesteatomatoase traduce, în cele mai multe cazuri, prezența unei fistule labirintice (aproape invariabil de CSL), aceasta complicând aproximativ 10-15% dintre cazuri. La pacientul nostru, labirintita și extinderea procesului infecțios spre cohlee au avut ca urmare și instalarea hipoacuziei neurosenzoriale profunde și, aparent, ireversibile.

Afectarea nervului facial reprezintă o complicație relativ rară a bolii colesteatomatoase, aproximativ 1% după unii autori, însă impune, chiar și izolat, intervenția chirurgicală. În cazul de față, pareza periferică s-a instalat acut din cauza compresiei nervoase realizate de procesul inflamator, rezoluția completă a acestuia având ca urmare și remiterea parezei faciale periferice.

Abcesul Bezold reprezintă o complicație rară a otomastoiditelor acute, în perioada 2000-2014 fiind raportate aproximativ 25 de cazuri în literatura de specialitate. Procesul supurativ cuprinde vârful mastoidei, depășește medial incizura digastrică și se extinde către mușchiul sternocleidomastoidian, fosa retromaxilară și obraz. Tratamentul constă în drenaj chirurgical larg de urgență al tuturor abceselor odată cu ablația colesteatomului și a leziunilor de osteomielită mastoidiană și toaleta cavitații mastoidiene.

Complicațiile intracraniene apar în urma lezării barierelor osoase naturale și constau în abcese cerebrale și cerebeloase (51%), abcese subdurale (20%), abcese extradurale (10%) și tromboflebită de sinus lateral (20%), conform studiului amintit⁽²⁾. Orice complicație intracraniană a unei supurații otomastoidiene reprezintă o urgență medicochirurgicală și necesită antibioterapie, evaluare și monitorizare neurologică, evacuarea și drenajul abcesului și tratamentul supurației otice. Având în vedere că abcesele otogenice extradurale sunt de obicei situate în proximitatea osului temporal și cea mai eficientă cale de abord este mastoidiană, drenajul lor se realizează concomitent cu evidarea timpano-mastoidiană, de către chirurgul ORL-ist. Abcesele subdurale, cerebrale și cerebeloase sunt apanajul neurochirugiei.

Particularitatea cazului este faptul că pacientul a neglijat boala, astfel încât a dezvoltat (mai rar descris în literatură) nouă complicații simultan, dintre care patru cu potențial letal. Complicațiile existau deja de cel puțin cinci zile, când bolnavul a refuzat internarea. Acest pacient provine dintr-un mediu social și economic defavorizat, fiind asistat social și analfabet. Ca urmare, nu s-a mai prezentat la controalele programate, fiind imposibilă monitorizarea pe termen lung. De asemenea, merită subliniat faptul că, în ciuda tuturor complicațiilor, evoluția a fost favorabilă.