ATLAS

Rezolvarea endoscopică transnazală a unui condrosarcom rinosinuzal voluminos

 Endoscopic approach of a voluminous sinonasal chondrosarcoma

Bogdan Mocanu, Silviu Oprescu, Anca Vișan

First published: 24 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.40.3.2018.1939

Abstract

Sinonasal chondrosarcoma is a locally aggressive, indolent malignancy. Patients often present with a painless mass, visual disturbance, and nasal obstruction. Symptoms are related to the extent of local invasion or compression. Because of their indolent growth, tumors can be quite large at presentation. A 69-year-old female presented with protrusion of left eye ball and partially loss of vision for one month, loss of smell, epistaxis and nasal discharge. The nasal mass was totally removed endoscopically. This case report shows the feasibility of using endoscopic technique to aid the resection of sinonasal malignant tumors with orbit and/or skull base involvement, with reasonable tumor resection. The patient is being followed up regularly and at one-year post treatment there is no evidence of any residual or recurrent lesion.

Keywords
sinonasal chondrosarcoma, painless mass

Rezumat

Condrosarcomul rinosinuzal este o tumoră malignă indoloră, agresivă la nivel local. Pacienţii se prezintă adesea pentru pre­zenţa unei tumori nedureroase, cu tulburări de vedere şi obstrucţie nazală. Aceste simptome sunt determinate de ex­tin­derea tumorii prin invazie sau compresie locală. Din cauza creş­terii lor indolore, tumorile pot fi mari la prezentare. Cazul pre­zen­tat este al unei paciente în vârstă de 69 de ani, care s-a pre­zen­tat pentru protruzia globului ocular stâng şi pierderea par­ţia­lă a vederii, de aproximativ o lună, anosmie, epistaxis şi rinoree. Endoscopic, s-a realizat ablaţia totală a tumorii na­za­le. Acest caz clinic relevă fezabilitatea utilizării tehnicilor en­do­sco­pi­ce, în completarea rezecţiilor tumorilor maligne rinosinuzale cu extensie în orbită şi/sau baza de craniu, pentru o rezecţie tu­mo­ra­lă rezonabilă. Pacienta a fost monitorizată periodic, iar con­tro­lul la un an postoperatoriu confirmă absenţa leziunilor res­tante şi a recidivelor.

Condrosarcomul rinosinuzal este o tumoră cu agresivitate locală crescută şi cu o evoluţie perfidă, indoloră.

Pacienţii prezintă cel mai adesea o masă tumorală nedureroasă, tulburări vizuale şi obstrucţie nazală. Simptomele sunt legate de amploarea invaziei sau a compresiei locale. Din cauza creşterii lor fără simptomatologie algică, tumorile pot fi destul de mari la prezentare.

Vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 69 de ani, cu exoftalmie stângă, scăderea acuităţii vizuale la ochiul stâng de aproximativ o lună, anosmie, epistaxis şi rinoree mucopurulentă.

Formaţiunea tumorală a fost eliminată în totalitate într-o manieră chirurgicală endoscopică. Această prezentare de caz demonstrează fezabilitatea utilizării tehnicii endoscopice pentru a ajuta la rezecţia tumorilor maligne rinosinuzale cu implicarea bazei craniului şi/sau a orbitei, cu un grad de rezecţie rezonabil. Pacienta este urmărită endoscopic în mod regulat şi la un an după momentul chirurgical nu există nicio dovadă de tumoră restantă sau de recurenţă tumorală.

În materialul de faţă descriem un caz dificil din punct de vedere chirurgical, dat fiind volumul tumoral.

Pacienta, în vârstă de 69 de ani, diagnosticată cu condrosarcom rinosinuzal stâng la începutul lunii mai 2017, se prezintă în clinică noastră pentru conduită chirurgicală a formaţiunii tumorale (figura 1). Afirmativ, simptomatologia debutează la începutul anului 2017, cu anosmie, obstrucţie nazală stângă progresivă şi senzaţie de presiune facială stângă.
 

Figura 1. Aspect preoperator (CT cu substanţă de contrast)
Figura 1. Aspect preoperator (CT cu substanţă de contrast)

În martie 2017, pacienta prezintă epistaxis anterior stâng, motiv pentru care efectuează consult ORL în serviciul teritorial, cu evidenţierea unei formaţiuni tumorale situate la nivelul fosei nazale stângi; se prelevă o biopsie de la nivelul formaţiunii, cu rezultat HP şi IHC de condrosarcom.

La momentul internării, pacienta prezintă diplo­pie, exoftalmie supero-laterală stângă, scăderea acui­tăţii vizuale la ochiul stâng şi ptoză palpebrală stângă in­ter­mitentă.

Sub tratament antibiotic şi hemostatic, se intervine chirurgical cu AG-IOT. Inspecţia endoscopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidenţă o formaţiune tumorală voluminoasă, care obstruează în totalitate ambele fose nazale; formaţiune friabilă, uşor sângerândă la palpare, puternic vascularizată, însoţită de minime secreţii mucopurulente. Formaţiunea infiltrează septul nazal, planşeul foselor nazale bilaterale, rostrumul sfenoidal şi vomerul şi ocupă în totalitate sinusurile maxilar şi etmoidal de parte stângă, fără a infiltra lamina papiracee.

Se decide şi se practică, sub controlul opticilor de 0 şi 70 de grade, rezecţia „piece-meal” a formaţiunii tumorale, cu ajutorul instrumentarului rece şi al microdebriderului; cauterizare monopolară în scop oncologic şi hemostatic a zonelor de infiltraţie de la nivelul planşeului foselor nazale, a palatului moale şi a rostrumului sfenoidal (fulguraţie 15-30 W). Maxilectomie medială stângă cu rezecţia tumorii intrasinuzale şi sfenoidotomie bilaterală cu aspiraţie de secreţii mucopurulente de la acest nivel.

Aplicare de Cathejell® şi lavaj cu vitamină A şi Sinerdol® la nivelul cavităţii nazale rinosinuzale unice restante postchirurgical. Hemostază eficientă la finalul intervenţiei – pacienta nu necesită tamponament nazal. Intraoperator, sângerare moderată, care impune administrarea unei unităţi de plasmă şi a unei unităţi de sânge izogrup, izo-Rh.

Piesa de rezecţie se trimite către examenul HP şi IHC.

Postoperatoriu, pacienta efectuează examen CT cu substanţă de contrast, care evidenţiază rezecţia macroscopic completă a formaţiunii tumorale. Pacienta a prezentat o îmbunătăţire a vederii imediat postoperatoriu (figura 2).
 

Figura 2. Aspect postoperatoriu la două ore (CT cu substanţă de contrast)
Figura 2. Aspect postoperatoriu la două ore (CT cu substanţă de contrast)

Condrosarcoamele sunt rezistente la radioterapie şi chimioterapie. Unica variantă de tratament eficient o reprezintă chirurgia. Această prezentare de caz demonstrează fezabilitatea utilizării tehnicii endoscopice pentru a ajuta la rezecţia tumorilor maligne rinosinuzale cu implicarea bazei craniului şi/sau a orbitei, cu un grad de rezecţie rezonabil. Pacienta este urmărită endoscopic în mod regulat, iar la mai mult de un an după tratament nu există nicio dovadă de tumoră restantă sau recurenţă tumorală (figura 3).  

 

Figura 3. Cavitate postoperatorie rinosinuzală unică. Lipsa septului nazal şi a peretelui intersinusonazal stâng, precum şi a cornetului inferior şi mijlociu stâng. Aspect endoscopic postoperatoriu la 16 luni
Figura 3. Cavitate postoperatorie rinosinuzală unică. Lipsa septului nazal şi a peretelui intersinusonazal stâng, precum şi a cornetului inferior şi mijlociu stâng. Aspect endoscopic postoperatoriu la 16 luni

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Riedel RF, Larrier N, Dodd L, Kirsch D, Martinez S, Brigman BE. The clinical management of chondrosarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2009;10:94–106.
  2. Saito K, Unni KK, Wollan PC, Lund BA. Chondrosarcoma of the jaw and facial bones. Cancer. 1995;76:1550–1558.
  3. Spear S, Iskandar J, Seaquist D, Sorensen D. Nasoseptal chondrosarcoma resection requiring anterior fossa floor repair: a case report. Ear Nose Throat J. 2008;87:696–699.