Studiu imagistic al variaţiilor anatomice şi al patologiei sinuzale la pacienţii cu edentaţii laterale maxilare în vederea aplicării de implanturi dentare

Introducere

Tratamentele implantologice moderne dezvoltă noi metode pentru a asigura o mai bună înţelegere a principiilor biologice care influenţează dezvoltarea interferenţelor dinamice dintre ţesuturile vii şi biomateriale. Terapiile implanto-protetice sunt obişnuite în medicina dentară actuală şi oferă o calitate mult superioară altor tipuri de terapii protetice (punţi, proteze mobilizabile).
Cu toate acestea, tratamentele implanto-protetice sunt mai invazive decât tratamentele clasice şi sunt şi ele supuse eşecului(1-9). Maxilarul este zona în care din cauza atrofiei osoase se impun tehnici relativ dificile şi invazive cum sunt tehnicile de sinus lift şi de adiţie osoasă. Aceste tehnici pot avea o serie de complicaţii şi impun o analiză şi un diagnostic precis înainte de planificarea tratamentului implanto-protetic(1-5).
Evaluarea preoperatorie a anatomiei sinusului maxilar este foarte importantă pentru evitarea complicaţiilor chirurgicale datorate relaţiilor anatomice strânse de vecinătate dintre acesta şi dinţii maxilari posteriori şi/sau creasta alveolară edentată. Artera alveolară superioară posterioară este un ram din artera maxilară şi asigură vascularizaţia peretelui lateral al sinusului şi mucoasei subiacente.
Ramurile arterei maxilare trebuie luate în consideraţie în timpul intervenţiilor de augmentare osoasă la nivelul sinusului maxilar, din cauza riscului crescut de hemoragie prin lezarea acestora în momentul creării ferestrei de osteotomie(10).
În majoritatea cabinetelor dentare, radiografia panoramică este metoda uzuală pentru analiza preoperatorie în cazul pacienţilor care necesită implanturi dentare, fiind o metodă utilă pentru vizualizarea sinusurilor maxilare şi evaluarea gradului de atrofie osoasă. Cu toate acestea, ortopantomografia are limitele ei, fiind o investigaţie bidimensională, care nu permite evaluarea completă a structurilor anatomice sinuzale, mai ales a ţesuturilor moi. 
Tomografia computerizată (CT) explorează tridimensional structurile anatomice şi poate oferi informaţii complexe şi precise despre acestea. Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) oferă o vizualizare precisă a dinţilor şi a structurilor învecinate, la o rezoluţie mare, în ciuda dozelor mici de radiaţie utilizate(6,7). 
În acest studiu, variaţiile anatomice şi incidenţa patologiei sinuzale s-au evaluat cu ajutorul CBCT. S-au urmărit: prezenţa patologiei sinuzale (îngroşări ale mucoasei sinuzale, comunicări buco-sinuzale, tumori, chisturi, polipi), prezenţa şi poziţia arterei alveolare superioare posterioare.
Aceste aspecte sunt importante deoarece sunt legate de limitele aplicării de implante dentare în zona maxilară posterioară. Prezenţa patologiei sinuzale şi variaţiile anatomice pot predispune la complicaţii şi chiar  la eşecuri ale terapiei implantare(1-5).

Material şi metodă

Acest studiu s-a făcut prin analiza tomografiilor computerizate pe un lot de 30 de pacienţi (16 bărbaţi, 14 femei; vârsta medie: 50 de ani) care s-au prezentat în clinică pentru reabilitarea edentaţiilor maxilare posterioare între anii 2013 şi 2015. 
CBCT-urile au fost executate cu aparatul de radiodiagnostic de tip CBCT, marca Soredex Cranex3D, cu o dimensiune a câmpului de vizualizare de 6x8 cm, iar valorile la care au fost efectuate achizițiile sunt: 10 mA - 90 kV, cu un timp de expunere de 12,6 secunde.
Analiza imaginilor rezultate s-a efectuat cu ajutorul programului OnDemand3DApp de la CyberMed, program care permite vizualizarea reconstrucției 3D, a secțiunilor axiale, sagitale și coronare la intervale începând de la 0,1 mm. 
Datele astfel obținute în urma măsurătorilor au fost procesate cu ajutorul programului Microsoft Excel.
CBCT poate vizualiza zone de până la 35 mm deasupra planului ocluzal şi între spaţiile retromolare bilateral, acestea fiind zonele care au fost evaluate în acest studiu.
În figura 1 putem vedea aspectul tipic al unei explorări CBCT.
Au fost examinate retrospectiv prezenţa următoarelor variaţii anatomice şi leziuni:
1. îngroşarea mucoasei sinuzale; 
2. poziţia arterei alveolare superioare în raport cu podeaua şi peretele lateral al sinusului.
1. Îngroşarea mucoasei (IM) a fost definită ca existenţa unor ţesuturi moi, cu o grosime mai mare de 2 mm, apreciată prin măsurarea grosimii acestora perpendicular pe planul osos, de la nivelul podelei sinusului maxilar până la marginea superioară, şi a fost clasificată astfel: 
a. IM1 <2 mm 
b. IM2 2-5 mm
c. IM3 >5 mm
d. opacifiere completă
2. Evidențierea arterei alveolare superioare, urmărindu-se poziția acesteia la nivelul peretelui sinusului și distanța față de podeaua sinusului.
S-au înregistrat valorile maxime.

Rezultate

1. Îngroșarea mucoasei sinusului maxilar
S-au considerat îngroşare valorile obținute mai mari de 2 mm; măsurarea mucoasei s-a făcut perpendicular pe planul osos, de la nivelul podelei sinuzale până la marginea superioară a mucoasei. 
Valorile de referinţă folosite au fost: IM1 <2 mm, IM2 - 2-5 mm, IM3 >5 mm și opacifiere totală. În tabele au fost înregistrate și folosite valorile maxime regăsite la un pacient pentru partea dreaptă și pentru partea stângă.
Din totalul celor 30 de cazuri, majoritatea au prezentat afectarea sinusului maxilar atât stâng, cât și drept, afectare ce a fost evidențiată prin îngroşarea mucoasei. Astfel s-au obţinut următoarele rezultate:

• dintr-un total de 25 de cazuri pe partea stângă, 6 (20%) se încadrează în intervalul IM1, 8 (26,6%) în intervalul IM2 și 11 (36,6%) în intervalul IM3;
• dintr-un total de 28 de cazuri pe partea dreaptă, 9 (30%) se încadrează în intervalul IM1, 9 (26,6%) se încadrează în intervalul IM2 și 10 (33,3%) în intervalul IM3.

2. Evidențierea arterei alveolare superioare
S-au urmărit decelarea acesteia pe imaginile obținute, poziția acesteia la nivelul peretelui sinuzal și distanța la care aceasta este poziționată față de podeaua sinusului maxilar.
Din totalul de pacienți s-a putut evidenția prezenţa arterei alveolare superioare în 37 de cazuri, ponderea fiind mai mare pe partea dreaptă (53%).
Din totalul de 13 artere evidențiate pe partea stângă, raportându-ne la poziția acestora la nivelul peretelui sinuzal, avem următoarele rezultate: 9 cazuri sunt situate intraosos, 2 cazuri situate extern lateral față de peretele osos și 2 cazuri situate extern medial față de peretele osos.
Pe partea dreaptă, situația este următoarea: dintr-un total de 24 de artere evidențiate, 10 sunt poziționate intraosos, 3 extern lateral față de peretele osos și 11 extern medial față de peretele osos.

Discuţii

1. Îngroșarea mucoasei sinusului maxilar
Din totalul celor 30 de cazuri analizate, majoritatea au prezentat afectarea sinusului maxilar atât stâng, cât și drept, afectare ce a fost evidențiată prin îngroşarea mucoasei. Astfel, s-au obţinut următoarele rezultate:

• dintr-un total de 25 de cazuri pe partea stângă, 6 (20%) se încadrează în intervalul IM1, 8 (26,6%) în intervalul IM2 și 11 (36,6%) în intervalul IM3;
• dintr-un total de 28 de cazuri pe partea dreaptă, 9 (30%) se încadrează în intervalul IM1, 9 (26,6%) se încadrează în intervalul IM2 și 10 (33,3%) în intervalul IM3.

2. Evidențierea arterei alveolare superioare
Din totalul de pacienți examinaţi, s-a putut evidenția prezenţa arterei alveolare superioare în 37 de cazuri (stânga-dreapta), ponderea fiind mai mare pe partea dreaptă (53%).
Din totalul de 13 artere evidențiate pe partea stângă, în funcţie de poziția acestora la nivelul peretelui sinuzal, avem următoarele rezultate: 9 cazuri sunt situate intraosos, 2 cazuri situate extern lateral față de peretele osos și 2 cazuri situate extern medial față de peretele osos.
Pe partea dreaptă, situația este următoarea: dintr-un total de 24 de artere evidențiate, 10 sunt poziționate intraosos, 3 extern lateral față de peretele osos și 11 extern medial față de peretele osos.
În urma măsurătorilor și calculelor efectuate s-au obținut următoarele rezultate care vizează distanța maximă, medie și minimă la care este situată artera alveolară superioară față de podeaua sinusului maxilar:

• pe partea stângă am obținut o distanță maximă de 18,07 mm, minimă de 3,41 mm, iar distanța medie de 11,04 mm;
• pe partea dreaptă am obținut o distanță maximă de 16,43 mm, minimă de 3,76 mm, iar distanța medie de 10,24.

Aceste valori au importanţă deosebită în cazul augmentărilor osoase intrasinuzale cu abord lateral, în vederea stabilirii poziţiei ferestrei de osteotomie.
În acest studiu am observat prezența şi poziţia arterei alveolare superioare posterioare cu ajutorul CBCT. Artera a fost identificată în 76,66% din cazurile examinate pe partea stângă şi în 80% din cazurile examinate pe partea dreaptă şi a fost situată în special intraosos. Rata de detecţie a arterei depăşeşte media altor studii: Güncü et al.(11) (64,5%), Elian et al.(12) (52,9%), Mardinger et al.(13) (55%), și  Kim et al.(14) (52%).
Lezarea arterei în timpul manoperelor chirurgicale poate determina hemoragie, care obstrucţionează vizibilitatea în câmpul operator, putând conduce la perforaţii ale membranei sinuzale, toate acestea conducând la prelungirea timpului chirurgical(15).
Imagistica preoperatorie are o relevanţă clinică deosebită pentru detectarea variațiilor anatomice ale sinusului maxilar și a patologiei sinuzale, imaginile 3D permiţând modificarea planului de tratament, iar rezultatul chirurgiei preprotetice în maxilarul posterior poate deveni mai previzibilă. Cu toate acestea, există o înțelegere limitată a semnificației variațiilor de grosime ale membranei schneideriene și nu există nici ghiduri pentru evaluarea și clasificarea descoperirilor din sinusul maxilar înainte de intervenţia chirurgicală de ridicare a membranei sinuzale. 
Astăzi, practic, fiecare pacient edentat parțial sau total poate fi evaluat cu precizie atât prin examen clinic şi radiografic, cât și prin colaborarea interdisciplinară. Utilizarea CBCT poate identifica variațiile anatomice ale sinusului maxilar și o potențială cauză a sinuzitei. Această tehnică este foarte eficientă pentru studierea proceselor inflamatorii şi identificarea sinuzitei de origine odontogenă.

Nedetectarea prezenţei arterei alveolare superioare posterioare pe imaginile CBCT se poate datora diametrului redus al acesteia şi nu exclude existenţa acesteia(13). 
Limitările acestui studiu sunt determinate de numărul relativ redus de examinări şi de faptul că toţi pacienţii examinaţi provin din clinica privată. 
Implanturile dentare sunt proceduri medicale scumpe, iar rezultatele studiului actual trebuie interpretate prin prisma unor pacienţi relativ sănătoşi, activi şi cu posibilităţi financiare crescute. În plus, aparatul folosit are limite în ceea ce priveşte evaluarea şi identificarea precisă a variaţiilor anatomice şi a leziunilor patologice prezente în partea superioară a sinusurilor.

 

Concluzii

Din totalul de cazuri analizate, un procent semnificativ (70%) prezintă îngroşări ale mucoasei sinuzale, care pot indica afecțiuni ale sinusului, afecțiuni care pot reprezenta un impediment în reuşita tratamentului. 
Având în vedere complexitatea zonei și modificările pe care le suferă aceasta odată cu pierderea dinților, protezarea cu ajutorul implanturilor în zona maxilară laterală impune o bună pregătire a practicianului, un control amănunțit al pacientului, o colaborare eficientă între specializări (ORL și stomatologie) și utilizarea și alegerea de fiecare dată a investigațiilor paraclinice necesare și corecte.

Cu ajutorul examenelor CBCT, necesare pentru planificarea tratamentelor implantare, au fost identificate variaţii anatomice şi leziuni ale sinusului maxilar. 
Cantitatea şi semnificaţia variaţiilor anatomice şi ale leziunilor descoperite în acest studiu întăresc importanţa examinărilor cu ajutorul tomografiei computerizate în planificarea tratamentelor prin implant.
Situaţiile clinice descoperite cu ajutorul investigaţiilor radiologice pot modifica planul de tratament şi pot necesita tratamente de specialitate complexe, de aceea trebuie recunoscut rolul investigaţiilor radiologice în planificarea tratamentelor dentare, mai ales în cazul tratamentelor prin implant. 
Investigaţiile radiologice cu ajutorul CBCT sunt foarte importante în cazul pacienţilor candidaţi la tratament implantar în zona maxilară posterioară, deoarece investigarea doar cu ajutorul radiografiilor panoramice nu evidenţiază corect şi complet prezenţa patologiei sinuzale (modificările de grosime ale mucoasei sinuzale), putând conduce la soluţii terapeutice greşite, cu complicaţii infecţioase importante şi eşecuri ale terapiei implanto-protetice.