PATOLOGIE CERVICALĂ

Tulburările de deglutiţie în patologia tumorală cervico-facială – strategie diagnostică şi terapeutică

 Swallowing disorders in cervico-facial tumors – diagnosis and treatment strategy

First published: 22 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.39.2.2018.1724

Abstract

Oropharyngeal dysphagia is defined by disturbing the passage of the food bowl from the mouth to the esophagus. Swallowing disorders may be the first sign of a tumor pathology in the upper aerodigestive pathways. Sometimes an insidious screening is required in search for an occult primary tumor, representing a complex and difficult approach. In cervical-facial tumor pathology, swallowing disorders are a diagnostic element, a post-therapeutic evolution element, as well as an important element of quality of postoperative life. We present a series of clinical cases that illustrate significantly the importance of swallowing disorders in cervical-facial tumor pathology, referring to the diagnosis stage, but also to the postoperative recovery stage.

Keywords
dysphagia, cervical tumor, treatment

Rezumat

Disfagia orofaringiană se defineşte prin perturbarea pasajului bolului alimentar de la gură până la esofag, respectiv printr-o tulburare a deglutiţiei. Tulburările de deglutiţie pot reprezenta primul semn al unei patologii tumorale în sfera căilor aerodigestive superioare. Uneori este necesar un screening insistent în căutarea unei tumori primitive oculte, constituindu-se într-un demers complex şi dificil. În patologia tumorală cervico-facială, tulburările de deglutiţie reprezintă un element de diagnostic, un element de evoluţie postterapeutică, precum şi un element important de calitate a vieţii postoperatorii. Vom prezenta o serie de cazuri clinice care ilustrează importanţa tulburărilor de deglutiţie în patologia tumorală cervico-facială, referindu-ne la etapa de diagnostic, dar şi la etapa de recuperare postoperatorie.

Introducere

Disfagia orofaringiană se defineşte prin perturbarea pasajului bolului alimentar de la gură până la esofag, respectiv printr-o tulburare a deglutiţiei. Reamintim că deglutiţia fiziologică are trei timpi – oral, faringian şi esofagian –, în care sunt implicate structuri anatomice şi funcţionale complexe. Se descrie şi un timp preoral, premergător deglutiţiei, care pregăteşte bolul alimentar în vederea deglutiţiei. Dintre nervii cranieni implicaţi în aceste procese fiziologice, menţionăm nervii V, VII, precum şi ultimele patru perechi de nervi cranieni IX-XII(1). Orice alterare morfologică sau funcţională a acestor structuri extrem de complexe poate duce la alterarea deglutiţiei.

Tulburările de deglutiţie pot reprezenta primul semn al unei patologii tumorale în sfera căilor aerodigestive superioare. Uneori este necesar un screening insistent în căutarea unei tumori primitive oculte, constituindu-se într-un demers complex şi dificil. În patologia tumorală cervico-facială, disfagia apare în 14-18% din cazuri înaintea oricărui tratament(2). La rândul ei, chirurgia excizională poate produce tulburări ale procesului de deglutiţie, prin ablaţia sau lezarea substratului anatomofuncţional al procesului. Chirurgia cervicală, chiar pentru ablaţia tumorilor benigne, poate leza nervii cranieni implicaţi în deglutiţie, cu consecinţe serioase asupra calităţii vieţii pacientului, iar chirurgia reconstructivă vizează mai degrabă refacerea substratului anatomic şi mai puţin a celui funcţional(3).

Trebuie neapărat să reamintim terapiile adjuvante chirurgiei – radioterapia şi chimioterapia –, care determină apariţia mucozitei orale/orofaringiene, cu consecinţe severe asupra deglutiţiei. Radioterapia poate determina disfagie precoce prin această mucozită, dar şi o disfagie tardivă prin intermediul fibrozei post-iradiere. Asocierea radioterapiei şi chimioterapiei produce o mucozită severă, care impune gastrostoma de alimentaţie(2,3). Postterapeutic, disfagia rămâne stabilă în 48% din cazuri, se diminuează în timp în 39% din cazuri şi se înrăutăţeşte în 20% din cazuri(4).

Principiile de diagnostic pozitiv în tulburările de deglutiţie presupun:

  • Anamneza şi examenul clinic – asocierea difoniei şi/sau dispneei, fumatul sau consumul de alcool, asocierea unor semne neurologice, prezenţa unor leziuni herpetice, existenţa unui traumatism în antecedente sau bolile asociate(5).

  • Investigaţiile obiective – nu există un consens privind evaluarea corectă a disfagiei orofaringiene, descriindu-se diferite strategii de evaluare la nivel de centru sau ţară. Conform consensului internaţional ICON 2018, rezultat în urma interogării a cinci experţi din patru continente, investigaţiile obiective recomandate sunt evaluarea endoscopică funcţională a deglutiţiei (functional endoscopic evaluation of swallowing; FEES) şi videofluoroscopia (videofluoroscopic swallowing study; VFSS). Este recomandabilă şi obiectivarea calităţii deglutiţiei, prin utilizarea unui scor de evaluare obiectivă(6).

  • Evaluarea subiectivă a deglutiţiei trebuie făcută prin chestionare de autoevaluare privind disfagia şi calitatea vieţii(6).

Aşadar, principiile de diagnostic pozitiv includ examenul clinic ORL, inclusiv examenul nervilor cranieni, endoscopie flexibilă/endoscopie rigidă, tranzit baritat sau cu gastrografin faringo-esofagian, CT cervical/CT cranio-cerebral, IRM cervical/IRM cerebral, biopsia ţintită, cu examen histopatologic şi imunohistochimic.

Diagnosticul diferenţial al tulburărilor de deglutiţie include o tumoră de căi aerodigestive superioare (CADS)/cervico-facială, o boală neurologică/neuromusculară degenerativă, polinevrita zosteriană, boli neurovasculare, o patologie de coloană cervicală de tip sindrom Forrestier sau entităţi mai rare, cum este achalazia gurii de esofag(3,6).

Principiile de tratament în tulburările de deglutiţie asociate patologiei tumorale cervico-faciale presupun un timp preterapeutic, un timp terapeutic şi un timp postterapeutic, unde terapia poate fi chirugia, radioterapia sau/şi chimioterapia. Timpul preterapeutic presupune echilibrarea pacientului prin nutriţie parenterală preoperatorie; uneori este necesară gastrostoma de alimentaţie sau gastrostoma endoscopică percutanată (PEG). Timpul operator sau terapeutic presupune cel mai frecvent chirurgie cu ablaţia leziunii şi reconstrucţia structurii anatomice, dar nu şi funcţionale cel mai adesea. Timpul postterapeutic presupune: nutriţie enterală pe sonda nazogastrică (SNG), nutriţie parenterală pentru un timp foarte scurt, ideal cu aport de albumină, uneori gastrostomă definitivă; exerciţii ortofonice sau pentru tulburările de deglutiţie, mai ales dacă se asociază postoperatoriu pareze de nervi cranieni IX, X, XI şi XII. Pot fi benefice corticoizii şi vitaminele din grupul B, mai ales pentru tumorile benigne operate.

Monitorizarea postterapeutică a tulburărilor de deglutiţie se încadrează în monitorizarea oncologică standard. Cele două întrebări pe care le adresăm pacienţilor oncologici la control sunt: „Respiri bine?” şi „Înghiţi bine?”. Monitorizarea greutăţii corporale poate fi un indicator de evoluţie. Bineînţeles că sunt necesare protocoale de evaluare pre- şi postterapeutică.

Materiale şi metodă

Vom prezenta o serie de cazuri clinice care să ilustreze semnificativ importanţa tulburărilor de deglutiţie în patologia tumorală cervico-facială, referindu-ne la etapa de diagnostic, dar şi la etapa de recuperare postoperatorie.

Cazul 1. Neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ

Este vorba despre un pacient de sex masculin, de 38 de ani, cu un neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ (T4a N2b M0), care a fost operat radical (figura 1). Din cauza ablaţiei structurilor orale implicate în timpul premergător deglutiţiei şi în timpul oral al deglutiţiei, a fost necesară alimentaţia enterală pe sondă nazogastrică timp de şase săptămâni (figura 2). Pacientul a efectuat radioterapie tardivă şi prezintă recidivă locală după nouă luni. Va fi candidat la gastrostomă de alimentaţie permanentă.
 

Figura 1. Neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ – aspect preoperator şi intraoperator
Figura 1. Neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ – aspect preoperator şi intraoperator
Figura 2. Neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ – aspect postoperator la o săptămână
Figura 2. Neoplasm pelvilingual ulceroinfiltrativ – aspect postoperator la o săptămână

Cazul 2. TBC pulmonar activ, tumoră de sinus piriform

Este vorba despre un pacient de sex masculin, de 60 de ani, cu TBC pulmonar activ în tratament, cu disfagie severă agravată de o lună şi prezentând caşexie. Nu se decelează adenopatii sau tumori cervicale palpabile. Laringoscopia cu fibră optică evidenţiază pareză recurenţială dreaptă şi stază salivară în hipofaringe. Examenul CT cervical descrie o tumoră în sinusul piriform drept, ce lizează aripa cartilajului tiroid şi prezintă caractere imagistice ce pot sugera tuberculoză (figura 3). Endoscopia digestivă superioară a fost imposibil de efectuat, din cauza stenozei strânse. S-a efectuat gastrostomă de alimentaţie şi s-a decis continuarea tratamentului tuberculostatic, cu reevaluare peste două luni.
 

Figura 3. Examen CT cervical – leziune tumorală în sinusul piriform drept, cu liza cartilajului tiroid şi zone de necroză
Figura 3. Examen CT cervical – leziune tumorală în sinusul piriform drept, cu liza cartilajului tiroid şi zone de necroză

Cazul 3. Neoplasm de esofag cervico-toracic

Este vorba despre un pacient de sex masculin, de 63 de ani, cu neoplasm pelvilingual drept (T2N0M0), operat în 2009 şi radiotratat. La aproape cinci ani de evoluţie de la diagnosticarea primei neoplazii, prezintă tulburări de deglutiţie agravate progresiv, precum şi pierdere ponderală. Examenul IRM cervical relevă o tumoră infiltrativă la nivelul esofagului cervico-toracic (figura 4). Evoluţia cazului a fost nefavorabilă: s-au efectuat gastrostomă şi ulterior traheostomă pentru sindrom Gerhardt, urmate de exitus.
 

Figura 4. IRM cervical – leziune infiltrativă stenozantă la nivelul esofagului cervical şi toracic superior
Figura 4. IRM cervical – leziune infiltrativă stenozantă la nivelul esofagului cervical şi toracic superior

Cazul 4. Schwannom de nerv vag

Este vorba despre un pacient de sex masculin, de 53 de ani, cu o tumoră chistică laterocervicală dreaptă, la care diagnosticul cel mai probabil preoperator era de chist branhial. Examenul CT cervical descrie însă o tumoră cu aspect chistic, situată profund în loja vasculară dreaptă, aproape de apofizele transverse ale vertebrelor cervicale (figura 5). Intraoperator am descoperit o tumoră pseudochistică, în dreptul vertebrelor cervicale C3-C4, care s-a decolat relativ uşor de pe teaca nervului vag. Examenele histopatologic extemporaneu şi la parafină au confirmat schwannomul (figura 6). Postoperator, pacientul a prezentat tulburări de deglutiţie persistente, cu ameliorare la 6 şi 12 luni, cu o discretă pareză de coardă vocală dreaptă sechelară.
 

Figura 5. Schwannom de nerv vag drept – piesă operatorie
Figura 5. Schwannom de nerv vag drept – piesă operatorie
Figura 6. Schwannom de nerv vag – examen histopatologic (coloraţie hematoxilin-eozină 4x)
Figura 6. Schwannom de nerv vag – examen histopatologic (coloraţie hematoxilin-eozină 4x)

În schwannoamele nervului vag, tulburările de deglutiţie apar doar în 12% din cazuri preoperator, în schimb se descriu în 85% din cazuri postoperator, fiind asociate, posibil, şi cu sindromul Horner postoperatoriu. Pacientul poate prezenta disfonie şi disfagie după operaţie, astfel încât este obligatoriu consimţământul informat preoperator. Intervenţia chirurgicală în schwannoamele nervului vag constă în enucleare intracapsulară. Este necesară terapia ortofonică precoce.

Cazul 5. Tumoră de bază de craniu

Este vorba despre un pacient de 48 de ani, de sex masculin, cu disfonie şi disfagie de aproximativ două luni. Clinic, prezintă pareză de nervi cranieni IX-XII, pe dreapta (sindrom Collet-Sicard), contractură antalgică în flexie a capului, fără tumori cervicale palpabile (figura 7). Examenul CT cervical evidenţiază o tumoră cu caracter malign ce lizează apofiza bazilară a occipitalului, pe dreapta, cu extensie către vena jugulară internă dreaptă, la nivelul găurii rupte posterioare (figura 8). Pacientul a avut prelevate, în alt serviciu, biopsii de hipofaringe şi de cavum, negative pentru leziuni tumorale. Videofibroscopia laringiană evidenţiază pareză recurenţială dreaptă şi stază salivară în sinusul piriform drept (figura 8). Ecografia abdominală a evidenţiat o tumoră renală dreaptă, cu caracter malign, care reprezintă tumora primitivă. Leziunea din baza de craniu descrisă corespunde, în acest context, unei determinări secundare osoase, la nivelul osului occipital, cu caracter osteolitic. Pacientul a fost îndrumat către un serviciu de urologie pentru tratamentul tumorii primare şi, ulterior, pentru tratament oncologic.
 

Figura 7. Aspect clinic de paralizie de nerv XII drept (stânga), respectiv de nerv X drept (dreapta)
Figura 7. Aspect clinic de paralizie de nerv XII drept (stânga), respectiv de nerv X drept (dreapta)
Figura 8. Examen CT cervical – leziune osteolitică în hemibaza de craniu dreaptă, cu liza apofizei bazilare a occipitalului extinsă spre gaura ruptă posterioară
Figura 8. Examen CT cervical – leziune osteolitică în hemibaza de craniu dreaptă, cu liza apofizei bazilare a occipitalului extinsă spre gaura ruptă posterioară

Discuţii

În ceea ce priveşte asocierea tulburărilor de deglutiţie cu patologia tumorală cervico-facială, se impune o serie de consideraţii practice, cu tentă autocritică, pentru chirurg. Pacientul trebuie informat despre sechelele funcţionale ale chirurgiei în patologia tumorală cervico-facială. Frecvent, chirurgul îşi concentrează atenţia asupra respiraţiei şi mai puţin asupra deglutiţiei. Nu există specialişti formaţi pentru recuperarea tulburărilor de deglutiţie. Pentru tulburările de deglutiţie, nu există un centru de recuperare similar centrelor de logopedie/foniatrie. Alimentaţia postoperatorie este importantă în recuperarea fizică, dar şi psihologică a pacientului, fiind un element esenţial al calităţii vieţii. Prezenţa sau absenţa tulburărilor de deglutiţie postoperatoriu sau postterapeutic poate reprezenta un indicator de evoluţie favorabilă sau nefavorabilă a patologiei tumorale de bază.

Concluzii

În patologia tumorală cervico-facială, tulburările de deglutiţie reprezintă un element de diagnostic, un element de evoluţie postterapeutică, precum şi un element important de calitate a vieţii postoperatorii. Recuperarea tulburărilor de deglutiţie sechelare, după tratamentul oncologic, necesită specialişti formaţi în tratamentul tulburărilor de deglutiţie, centre de recuperare dedicate, precum şi protocoale specifice de evaluare pre- şi postterapeutică.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999; 116(2):455–78.
  2. Eisbruch A, Lyden T, Bradford CR, Dawson LA, Haxer MJ, Miller AE, et al. Objective assessment of swallowing dysfunction and aspiration after radiation concurrent with chemotherapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53(1):23–8.
  3. van der Molen L, van Rossum MA, Ackerstaff AH, Smeele LE, Rasch CRN, Hilgers FJM. Pretreatment organ function in patients with advanced head and neck cancer: clinical outcome measures and patients’ views. BMC Ear Nose Throat Disord. 2009; 9:10.
  4. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, et al. Evolution of chronic dysphagia following treatment for head and neck cancer. Oral Oncol. 2006; 42(4):374–80.
  5. Laccourreye O, Malinvaud D, Delas B, Bonfils P, Crevier-Buchman L, Ménar M, et al. Early unilateral laryngeal paralysis after pulmonary resection with mediastinal dissection for cancer. Ann Thorac Surg. 2010; 90(4):1075–8.
  6. Espitalier F. et al. International consensus (ICON) on assessment of oropharyngeal dysphagia / European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2018; 135, S17–S21.

Articole din ediţiile anterioare

RHINOLOGY | Ediţia 3 44 / 2019

Carcinomul de vestibul nazal – comentarii pe baza unui caz clinic

Mihai Tușaliu, Lavinia-Georgiana Ilinca, Iulia Tiţă

Întâlnit la mai puţin de 1% din totalitatea neoplasmelor capului şi gâtului, carcinomul cu localizare la nivelul ves­ti­bu­lului nazal este o patol...

26 septembrie 2019
RINOLOGIE | Ediţia 1 34 / 2017

Mucocelul fronto-etmoidal exteriorizat - provocare diagnostică și terapeutică

Daniela Vrînceanu, Bogdan Bănică, Ilie M.

Mucocelul fronto-etmoidal este o patologie relativ rar întâlnită în practica ORL curentă. Cel mai frecvent, la prima prezentare la medic mucocelul ...

13 martie 2017
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 3 44 / 2019

Studiu asupra prevalenţei, diagnosticului, managementului terapeutic şi a complicaţiilor dinţilor supranumerari

Dona Andreea Iordan-Dumitru, Agnes Katherine Lackner, Andrei Kozma, Horia Lăzărescu, Doriana Agop Forna, Vasilica Toma

Acest studiu descriptiv relevă aspecte clinice şi paraclinice legate de prezenţa dinţilor supranumerari la copii cu afecţiuni generale grave.

26 septembrie 2019
NEURO-RHINOSURGERY | Ediţia 2 43 / 2019

Tumorile maligne ale spaţiului parafaringian – o provocare continuă pentru medicul chirurg ORL

Mihai Tușaliu, Lavinia-Georgiana Ilinca, Iulia Tiţă

Spaţiul parafaringian este un spaţiu virtual de formă pirami­da­lă, care se întinde de la baza craniului până la nivelul osului hio­id. Străbătut d...

23 mai 2019