PATOLOGIE CERVICALA

Tumori tiroidiene gigante - dificultăţi terapeutice

 Giant thyroid tumours - therapeutic difficulties

Daniela Vrînceanu, V. Axinte, Bogdan Bănică

First published: 27 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.33.4.2016.154

Abstract

Introduction. Thyroid tumors are a borderline pathology approached equally by endocrine surgeons, ENT surgeons, thorax surgeons or general surgeons. The cooperation with the endocrinologist is mandatory in preoperative balance sheet, but also in postoperative treatment. The large size of a thyroid tumor (over 10 cm) causes a big surgical risk and a special preoperative preparation. Material and method. We present two cases of giant thyroid tumors: an anaplastic carcinoma developed on a papillary carcinoma and a medullar carcinoma.  We present our therapeutic options for every single case, including the surgical treatment in mixed team with thorax surgeon‚ “long time hard surgery”. In one case we performed intubation on bronchoscope to avoid tracheotomy, and in the other case we made preoperative embolization. Results. The immediate therapeutic result depends on team work with thoracic surgeon, with the endocrinologist and intensive care specialist. The final therapeutic result depends on complex oncological treatment, but also on clinical and endocrine supervision. Discussions. The decision to operate a giant thyroid tumor had to put in balance risks and benefits maybe more than in other types of head and neck tumors because of the major intraoperative risk of bleeding and of bilateral injury of recurrent nerves. Conclusions. The surgical indication must be assessed judiciously. Preoperative (endocrine and general) complete clinical balance is indispensable. The surgical intervention has to be well prepared by both patient and surgeon. Effective therapeutic result depends on the interdisciplinary collaboration and on patient compliance to treatment.
 

Keywords
thyroid, giant tumor, surgery

Rezumat

Introducere. Tumorile tiroidiene reprezintă o patologie tumorală border-line, fiind abordate în egală masură de chirurgii endocrinologi, chirurgii ORL, chirurgii toracici sau de către chirurgii generaliști. Colaborarea cu medicul endocrinolog este indispensabilă în bilanțul preoperator, cât și în conduita terapeutică postoperatorie. Dimensiunile foarte mari ale unei tumori tiroidiene (peste 10 cm diametru) presupun un risc chirurgical suplimentar și o pregătire preoperatorie adecvată. Material și metodă. Vom prezenta două cazuri de tumori tiroidiene gigante: un carcinom anaplazic dezvoltat pe un carcinom papilar și un carcinom medular. Vom prezenta opțiunile noastre de tratament adecvate contextului clinic al fiecărui pacient, inclusiv intervențiile chirurgicale în echipă mixtă cu chirurgul toracic - intervenții chirurgicale complexe, de lungă durată. La unul dintre cazuri a fost necesară intubația pe bronhoscop pentru a evita traheotomia, iar în alt caz s-a efectuat embolizare preoperatorie. Rezultate. Rezultatul terapeutic imediat depinde de lucrul în echipă, antrenat cu colegii de echipă, cu chirurgul toracic, cu endocrinologul, dar și cu medicul ATI. Rezultatul terapeutic la distanță depinde de posibilitatea tratamentului complex oncologic, dar și de supravegherea clinică și endocrinologică. Discuții. Decizia de a opera o tumoră tiroidiană gigantă trebuie să pună în balanță riscurile și avantajele poate mai mult decât la alte tipuri de tumori cervico-faciale, având în vedere riscul major de sângerare intraoperatorie, dar și de lezare bilaterală a recurenților. Concluzii. Indicația chirurgicală trebuie stabilită foarte judicios. Bilanțul clinic complet preoperator (endocrinologic și general) este indispensabil. Intervenția chirurgicală trebuie pregătită foarte bine atât pentru pacient, dar și din punctul de vedere al chirurgului ORL. Rezultatul terapeutic depinde de eficiența colaborării interdisciplinare și de complianța la tratament a pacientului.
 

Cuvinte cheie

Introducere

Tumorile tiroidiene reprezintă o patologie borderline pentru mai multe specialități chirurgicale: chirurgie generală, chirurgie toracică și chirurgie cervico-facială. Reamintim clasificarea histologică a tumorilor faciale realizată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 1974 și reactualizată în perioada 1986-1989(1).

Clasificarea histologică a tumorilor tiroidei (OMS)

  • Tumori epiteliale
    • Benigne:
      •  adenoame foliculare
      •  altele
    • Maligne:
    •  carcinom folicular: 18-20%
    •  carcinom papilar: 60-65%
    •  carcinom malpighian: 1-2%
    •  carcinom nediferențiat (anaplazic): 14-15%
    •  carcinom medular: 5-10%
  • Tumori neepiteliale
    • Benigne
    • Maligne
      •  fibrosarcom
      •  altele
  • Tumori diverse
    •  carcinosarcom
    •  hemangioendoteliom malign
    •  limfom
    •  teratom.
  • Metastaze ale altor neoplazii
  • Tumori neclasificate
  • Pseudotumori

Dintre tumorile maligne, cel mai frecvent ne întâlnim în practica clinică cu carcinoamele diferențiate de tip papilar sau folicular, cu carcinoamele anaplazice și, mai rar, cu carcinoamele medulare.

Carcinoamele foliculare/papilare reprezintă o variantă neoplazică a țesutului tiroidian. Pot fi unifocale sau plurifocale. Prezintă extensie pe cale hematogenă sau limfatică. Aceste forme de carcinom tiroidian diferențiat apar la vârstnic, respectiv la tânăr. Fiind carcinoame diferențiate, răspund bine la terapia cu iod radioactiv(2).

Carcinoamele anaplazice (nediferențiate) pot avea mai multe forme histopatologice - cu celule fusiforme, cu celule gigante sau cu celule mici, putând să simuleze un sarcom. Dau frecvent metastaze în care se recunoaște originea tiroidiană (foliculi/papile). Prezintă extensie rapidă pe cale hematogenă și limfatică, fiind cea mai agresivă formă dintre carcinoamele tiroidiene. Apar mai frecvent la vârstnic. Sunt foarte rezistente la radioterapie și la chimioterapie(2).

Carcinoamele medulare reprezintă 5-10% dintre carcinoamele tiroidiene. Se dezvoltă din celule C parafoliculare care secretă calcitonină și nu secretă iod. Un carcinom medular poate degenera în carcinom anaplazic. Din punct de vedere histopatologic se caracterizează prin prezenţa substanţei amiloide, cu celule mici, celule rotunde sau alungite într-o structură hialină. Se descriu leziuni endocrine multiple în boli familiale. Carcinomul medular tiroidian se dezvoltă lent, dar are malignitate mai mare decât carcinomul papilar, cu posibilitatea apariției de metastaze limfatice şi hematogene în pulmon şi ficat(3). Din cauza invaziei microvasculare putem asista la recurenţe târzii până la 20 de ani şi la metastaze la  distanţă. În concluzie, acest tip de carcinom impune o intervenţie chirurgicală agresivă, radioterapia și chimioterapia ulterioară având o valoare relativă. Evident, carcinomul medular nu răspunde la iod radioactiv, având originea în alt tip de celule decât în cele care secretă hormonii tiroidieni ce au iod în structură(4).

Principiile terapeutice în tumorile maligne tiroidiene constau în mai multe modalități/etape terapeutice(2):

  • Tratamentul chirurgical presupune: tiroidectomie totală, cu conservarea nervilor recurenți și cel puțin a unei glande paratiroide, la care se adaugă radical neck dissection (RND) unilaterală sau bilaterală.
  • Iodul radioactiv în carcinoamele diferențiate (foliculare/papilare).
  • Radioterapie externă în forme anaplazice.
  • Tratamentul endocrinologic de substituție sau asociat modalităților terapeutice anterioare.

Prezentare de cazuri

Cazul 1

Pacientul R.D., de sex masculin, de 57 de ani, se prezintă cu tumoră tiroidiană lob tiroidian stâng (LTS) gigantă, în evoluție de peste 5 ani. Pacientul are un examen CT cervical vechi de 3 ani, în care se descrie o tumoră tiroidiană de peste 10 cm. În urmă cu două luni s-a efectuat într-un alt serviciu medical o biopsie incizională, care a avut ca rezultat histopatologic carcinom papilar tiroidian. Terapia cu iod radioactiv este contraindicată din cauza volumului mare tumoral.

Dozările hormonale indică: eutiroidie, calcitonină valori normale, tireoglobulină peste 4500 ng/ml, corelat cu volumul tumoral.

La internare - bolnav cu stare generală bună, dispneic în decubit dorsal, disfonic (paralizie recurențială stângă), disfagic; tumoră gigantă antero- și laterocervicală stângă, cu deformarea regiunii cervicale şi limitarea mişcărilor capului (figura 1).
 

Figura 1. Aspect clinic preoperator
Figura 1. Aspect clinic preoperator

Examenul CT cervico-toracic descrie o tumoră intens iodofilă antero și laterocervicală stângă, cu dimensiuni cranio-caudale peste 15 cm și axiale peste 10 cm; polul superior al tumorii se află în dreptul osului hioid, cel inferior la nivelul vertebrei T3, iar în posterior se ajunge până pe planul prevertebral; adenopatie satelită și circulație de neoformație adiacentă; vena jugulară internă este înglobată în tumoră, iar artera carotidă primitivă este comprimată, dar nu invadată. În plus, se descriu noduli tisulari în ambele câmpuri pulmonare, cu diametre maxime de 16 mm, cu aspect de diseminări secundare (figurile 2, 3 şi 4).
 

Figura 2. CT cervical - secțiune axială
Figura 2. CT cervical - secțiune axială
Figura 3. CT cervical - secțiune sagitală
Figura 3. CT cervical - secțiune sagitală
Figura 4. CT torace - noduli pulmonari
Figura 4. CT torace - noduli pulmonari

În condițiile date am făcut un bilanț clinic și imagistic complet (CT cerebral, cervico-toraco-abdominal, ecografie abdominală, bronhoscopie), precum și consulturi interdisciplinare multiple (endocrinologic, de boli interne și cardiologic, oncologic, chirurgie toracică, anesteziologic). Am efectuat și angiografie carotidiană bilaterală, cu embolizare de arteră tiroidiană superioară și de trunchi tireocervical pe partea tumorii, și am decis intervenția chirurgicală, având în minte inclusiv o intervenție de debulking tumoral.

Tratamentul chirurgical a presupus mai multe aspecte:

  • Echipă mixtă cu chirurgul toracic.
  • Anestezie generală cu intubație orotraheală (AG - IOT), cu intubaţie pe bronhoscop.
  • Abord cervical prin lambou Gluck-Soerensen modificat pe stânga, pe marginea posterioară a SCM.
  • S-au practicat: ablație radicală a tumorii tioidiene LTS, cu sacrificarea nervului recurent stâng, tiroidectomie subtotală (pentru conservarea nervului recurent drept), RND stângă.
  • Sângerare intraoperatorie aproximativ 500 ml; transfuzie intraoperatorie cu MER 2UI și PPC 2UI.
  • Durata intervenției: 10 ore (figurile 5, 6, 7, 8).
Figura 5. Abord cervical
Figura 5. Abord cervical
Figura 6. Aspect intraoperator
Figura 6. Aspect intraoperator
Figura 7. Piesa operatorie
Figura 7. Piesa operatorie
 
Figura 8. Patul tumoral
Figura 8. Patul tumoral

Evoluția postoperatorie imediată a fost favorabilă și a presupus următoarele aspecte:

  • Menținerea intubației orotraheale de protecție încă 12 ore, cu detubare fără probleme.
  • Valori tensionale mari (TA sistolică 200 mm HG), prin criză tireotoxică din cauza masajului tumoral - remise în 24 de ore.
  • Plagă cu evoluție simplă, cu suprimarea drenajului aspirativ la 5 zile și a firelor de sutură la 10 zile (figurile 9 a, b).
Figura 9 a. Evoluție la 72 de ore
Figura 9 a. Evoluție la 72 de ore
 
Figura 9 b. Evoluție la 10 zile
Figura 9 b. Evoluție la 10 zile
  • Paralizie recurențială stângă în poziție mediană, fără dispneee de repaus.
  • Tratament de substituție tiroidiană, Ca plus D3, la indicația endocrinologului.

Rezultatul histopatologic a indicat carcinom papilar 30% și carcinom slab diferențiat 70%. Acest tip de rezultat era compatibil cu terapia cu iod radioactiv postoperator, dar completarea cu examenul imunohistochimic a dus la un alt rezultat: carcinom anaplazic dezvoltat pe un carcinom papilar. Pacientul a trecut piesele prin mai multe servicii de anatomie patologică, astfel încât au trecut două luni până la obținerea rezultatului definitiv. Rezultatul de carcinom anaplazic impunea radioterapie externă postoperatorie.

Evoluția la distanță (1, 3, 6 luni)

  • Pacient vindecat chirurgical.
  • Paralizie recurențială stângă, cu coarda vocală în poziție mediană; dispnee la eforturi moderate.
  • CT cervico-toracic de bilanț la 6 luni: recidivă ganglionară supraclaviculară stângă de 3,5 cm; sindrom Horner stâng; algie cervico-occipitală de tip malign; determinările secundare pulmonare în evoluție.
  • Pacientul este în curs de CHT și RT concomitente.

Cazul 2

Pacientul B.A., sex masculin, 56 de ani, cu tumoră gigantă antero și laterocervicală dreaptă, în evoluție de 6 ani. Are la debut o ecografie cervicală ce descrie o tumoră polilobată de lob tiroidian drept ( LTD) și  poliadenopatie laterocervicală şi supraclaviculară dreaptă peste 6 cm, cu caracteristici asemănătoare formaţiunii tiroidiene. S-a practicat într-un alt serviciu biopsia ganglionară din adenopatia supraclaviculară, având ca rezultat: metastază carcinomatoasă, cu punct de plecare neprecizat. Nu s-au efectuat investigaţii suplimentare pentru glanda tiroidă. Pacientul a efectuat prin serviciul oncologic teritorial 6 serii de CHT, cu evoluţie lentă, fără alte tratamente oncologice.

La internare - bolnav cu stare generală bună, discret dispneic în decubit dorsal, disfonic (paralizie recurențială dreaptă), disfagic; tumoră gigantă antero-, latero- şi supraclaviculară dreaptă cu deformarea regiunii cervicale şi limitarea mişcărilor capului.

Examenul CT cervical cu contrast i.v. descrie trei mase tumorale, una dintre ele ce ocupă lobul tiroidian drept, celelalte cu aspect de adenopatii, intens iodofile, cu circulație intensă peritumorală. Polul cranial al tumorii se descrie în dreptul osului hiod, iar cel caudal, în dreptul vertebrei cervicale T4. Vasele mari cervicale par comprimate, dar nu invadate (figurile 10, 11, 12).

 

Figura 10. CT cervical - secțiune sagitală
Figura 10. CT cervical - secțiune sagitală
Figura 11. CT cervical - secțiune axială
Figura 11. CT cervical - secțiune axială
Figura 12. CT cervical - secțiune frontală
Figura 12. CT cervical - secțiune frontală


S-a efectuat un bilanț clinic preoperator ce a presupus: consult endocrinologic, cardiologic, oncologic, de chirurgie toracică și anesteziologic.

Tratamentul chirurgical a presupus mai multe aspecte:

  • Echipă mixtă, cu chirurgul toracic.
  • Anestezie generală, cu intubație orotraheală (AG - IOT), cu intubaţie dificilă pe bronhoscop.
  • Abord cervical prin lambou Gluck-Soerensen, modificat pe dreapta, pe marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian.
  • RND modificată, cu conservarea venei jugulare interne și a nervului spinal, extinsă la grupele recurenţiale şi mediastinale pe partea dreaptă; RND de tip selectiv la nivelul grupelor ganglionare II-IV pe partea stângă.
  • Tiroidectomie totală, cu sacrificarea nervului recurent drept înglobat în tumoare.
  • Drenaj aspirativ în ambele loji vasculare şi dren de cauciuc în fosa supraclaviculară dreaptă.
  • Montare de sondă nazo-gastrică.
  • Sângerare intraoperatorie aproximativ 400 ml; transfuzie intraoperatorie cu MER 1UI şi PPC 1UI.
  • Durata intervenţiei: 8 ore (figurile 13, 14, 15).
Figura 13. Evidare ganglionară
Figura 13. Evidare ganglionară
 
Figura 14. Ablația tumorii
Figura 14. Ablația tumorii
 
Figura 15. Patul tumoral
Figura 15. Patul tumoral

Evoluția postoperatorie imediată a fost favorabilă, dar a presupus următoarele aspecte:

  • Menţinerea intubației orotraheale de protecție încă 12 de ore, cu detubare fără fenomene de insuficiență respiratorie.
  • Disfonie din cauza leziunii recurenţiale drepte.
  • Ileus dinamic postoperator remis în 2-3 zile.
  • Pareză de nerv frenic drept, cu limitarea mişcărilor hemidiafragmului drept - remisă în 72 de ore sub tratament cortizonic.
  • Evoluţie postoperatorie a plăgii favorabilă, cu suprimarea drenului de cauciuc supraclavicular la 5 zile şi a drenajului aspirativ la 7 zile (limforagie importantă); suprimarea firelor de sutură la 9 zile.
  • Tratament de substituţie tiroidiană cu euthyrox, vitamina D şi Ca, săruri de Mg+K.
  • Externare la 10 zile postoperator (figura 16).
  • Figura 16. Evoluție postoperatorie la 10 zile
    Figura 16. Evoluție postoperatorie la 10 zile

Examenul histopatologic și imunohistochimic a parcurs mai multe etape:

  • Examen histopatologic extemporaneu pentru adenopatie și tumoră de LTD - carcinom cu celulă mică.
  • Examen histopatologic la parafină - metastaze limfoganglionare de carcinom cu celulă mică; LTD fără structură tiroidiană, aspect similar cu adenopatiile, sugestiv de determinări secundare ale unei tumori primitive pulmonare.
  • Examen imunohistochimic (Institutul „Victor Babeş”, Bucureşti) - carcinom medular tiroidian, varianta cu celule alungite.

Evoluția la distanță (2 luni) a arătat:

  • Clinic: plagă vindecată.
  • Paralizie recurenţială dreaptă, cu coardă vocală paramediană, fără obstrucție respiratorie.
  • Mobilitate normală a diafragmului.
  • CT de bilanţ cervico-toracic, abdomino-pelvian şi osos: pe peretele posterior laringian se descrie o formaţiune neomogenă de 16,5/11 mm, fără deformarea cartilajelor cricoid/aritenoid drepte, micropoliadenopatie 8-9 mm laterocervicală mijlocie bilaterală şi retromandibulară; lojă tiroidiană liberă. Fără adenopatii mediastinale, axilare, supraclaviculare, pulmon normal; abdomino-pelvin normal; fără leziuni litice osoase.
  • Pacientul se află în curs de radioterapie și chimioterapie concomitente.

Acest caz este unul mai vechi, deja comunicat, care a avut o evoluție favorabilă la distanță(5). Primul caz este unul recent, operat în urmă cu 6 luni, dar ni s-a părut că există multe similitudini între cele două cazuri, ceea ce ne-a făcut să le asociem în cadrul acestui articol.

Discuții

Tumorile gigante tiroidiene reprezintă o provocare/încercare pentru pacient, dar și pentru chirurg. Este ușor de spus „nu mai este nimic de făcut” sau „pacientul are indicație de tratament oncologic”. Este însă mai greu să pornești la un demers terapeutic lung, greu și nu întotdeauna încununat de succes. Carcinomul anaplazic și carcinomul medular au o evoluție lentă, cu diseminare hematogenă și limfatică, putând să se ajungă la volume tumorale impresionante.  Indicația de RT externă pe volume tumorale mari este limitată, iar în cazul carcinoamelor medulare vorbim despre radiorezistență. Intervenția chirurgicală pentru „debulking tumoral” poate fi luată în discuție fără ca neapărat acest lucru să constituie un eșec terapeutic. Sigur că obiectivul trebuie să rămână ablația radicală a tumorii. Operația presupune mai multe aspecte, ce trebuie bine stăpânite: anduranță (intervenție cu durată de 8-10 ore), echipă mixtă, cu chirurg toracic și anestezist, transfuzie intraoperatorie cu produși de sânge comandați anterior (masă eritrocitară, plasmă proaspătă congelată), terapie intensivă postoperatorie, echipă interdisciplinară postoperatorie cu endocrinolog, oncolog, radioterapeut. Specialiștii se pot afla în clinici diferite/orașe diferite, astfel încât timingul poate fi dificil uneori. Considerăm că intervenţia chirurgicală oferă şanse de supravieţuire bolnavului. Evoluţia locoregională în absenţa tratamentului chirurgical se face către obstrucţie respiratorie pentru care traheotomia devine aproape imposibilă. Rezultatul anatomopatologic este de multe ori deconcertant: două-trei opinii anatomopatologice, la care se adaugă examenul imunohistochimic, pot întârzia rezultatul definitiv până la 6-8 săptămâni. Acest rezultat modifică uneori întreg protocolul terapeutic (de exemplu, un rezultat de carcinom anaplazic, în loc de carcinom papilar, anulează indicația de iod radioactiv).

Programarea pentru începerea radioterapiei externe se face la 4-5 luni de la intervenția chirurgicală, dat fiind numărul mic de centre specializate, micșorând șansele de succes pe resturile tumorale microscopice. Considerăm iluzorie ablația radicală a unei tumori gigante tiroidiene, iar marginile pozitive sunt practic o certitudine.

Concluzii

Articolul de față nu se vrea o pledoarie pentru in­tervenția chirurgicală de salvare oncologică. Considerăm că intervenția chirurgicală „canon” este doar o za dintr-un lanț terapeutic care presupune echipe interdisciplinare pre-, intra- și postoperatorii. Protocolul terapeutic trebuie judecat pentru fiecare caz în parte în funcție de vârstă, complianță la tratament, dar și în funcție de experiența chirurgului. 

Bibliografie

1. Shaha A.R. (2007): TNM classification of thyroid carcinoma. Word J Surg 31(5): 879-87.doi:10.1007/s00268-006-0864-0.PMID17319317.
2. American Thyroid Association (2007): Thyroid clinical trials. Retrieved 2007-12-21.
3. Dionigi G., Bianchi V., Rovera F., et al.: Medullary thyroid carcinoma (2007): surgical treatment advancee. Expert Rev Anticancer Ther 7 (6): 877-85.doi:10.1586/14737140.7. 6. 877. PMID 17555398.
4. Brierley J., Tsang R., Simpson W.J., et al. (1996): Medullary thyroid cancer: analyses of survival and prognostic factors and the role of radiation therapy in local control. Thyroid 6(4): 305-10. Doi;10.1089/thy.1996.6.305.PMID 8875751.
5. Vrînceanu D., Axinte V., (2010): Tumoră tiroidiană gigantă cu adenopatie gigantă latero-cervicală și supraclaviculară, ORL.ro, Anul III, Nr. 9, 4/2010, 14-8.