MULTIDISCIPLINARITATE

Autismul – afecţiune neuropsihică la vârsta pediatrică

 Autism – neuropsychiatric disorder at the pediatric age

Carmen Daniela Ababei, Nicolae Rusu, Elena Bodrug, Monica Neamţu, Bogdan A. Stana, Roxana Mihaela Barbu, Veronica Bild

First published: 28 martie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.53.1.2019.2351

Abstract

Autism is a central nervous system disorder specific to the pediatric age and diagnosed in the first years of life, which is characterised by deficiencies in communication  and social interaction, as well as repetitive behaviours. The administration of valproic acid during pregnancy is a major risk for the apparition of this syndrome.

Keywords
autism spectrum disorder, deficiences in communication, valproic acid

Rezumat

Autismul este o afecţiune a dezvoltării sistemului nervos cen­tral, specifică vârstei pediatrice şi diagnosticată în primii ani de viaţă, care se caracterizează prin deficienţe în comunicare şi interacţiune socială, precum şi prin comportamente repetitive. Utilizarea acidului valproic în perioada sarcinii reprezintă un risc major de apariţie a acestui sindrom.

Introducere

Autismul este o tulburare de dezvoltare a sistemului nervos central, fiind considerat un sindrom complex eterogen, caracterizat prin deficienţe în comunicarea şi interacţiunea socială, a comportamentului senzorial, stereotipic şi repetitiv. Fiind o afecţiune ce include elemente menţionate din cadrul unui întreg spectru de tulburări de dezvoltare, este cunoscut şi sub numele de tulburări de spectru autist sau tulburări invazive de dezvoltare(1).

Scurt istoric. Termenul de autism a fost menţionat prima dată în 1911 de psihiatrul elveţian Eugen Bleuler, pentru a descrie unul dintre semnele distinctive ale schizofreniei – mai exact, se referea la retragerea socială care conducea la închiderea în sine. Însă autismul schizofrenic nu trebuie confundat cu tulburările de spectru autist, care cuprind un ansamblu de simptome, şi nu un simptom unic.

Termenul de autism în adevăratul sens a fost descris prima dată de Leo Kanner în 1943 într-un studiu de cohortă pe un grup de 11 copii, când a remarcat faptul că acei copii au avut tendinţa de a prezenta un comportament diferit, manifestat prin sensibilitate la stimuli şi lipsa intenţiei de comunicare. Aceasta pare a fi prima descriere clinică a tulburărilor de spectru autist(2).

Prevalenţa tulburărilor de spectru autist. Pre­va­lenţa acestei afecţiuni variază între 1% şi 1,5%, iar un studiu recent efectuat în SUA sugerează un procent de 2,24%(1). În România, numărul copiilor cu tulburări de spectru autist a crescut în ultimele decenii. Un studiu de cohortă (2017) asupra copiilor din 217 şcoli (dintre care 95 de şcoli specia­le) pe subiecţi cu vârste între 7 şi 9 ani, pune în evidenţă următoarele date: din 9.135 de copii, 1.358 au fost suspectaţi ca prezentând unele trăsături autistice. În urma evaluării, 14,3% dintre copiii luaţi în studiu au fost diagnosticaţi cu tulburări de spectru autist(3).

Tulburările de spectru autist sunt mai frecvente la sexul masculin comparativ cu cel feminin, iar studii recente au demonstrat că dezvoltarea creierului masculin şi feminin este afectată în mod diferit în acest sindrom(4). Alte studii confirmă faptul că bărbaţii sunt deosebit de susceptibili, iar raportul între bărbaţi şi femei este de 4:1 până la 8:1(2).

Etiopatogenia tulburărilor de spectru autist

Mecanismele implicate sunt multiple; activarea imună sistemică şi excitoxicitatea se pare că stau la baza acestor tulburări repetitive prelungite(5).

Factorii implicaţi:

  • Susceptibilitatea genetică

  • Factorii de mediu

  • Factorii pre-, peri- şi neonatali.

Atât factorii genetici, cât şi cei de mediu sunt implicaţi în dezvoltarea autismului. Genetica poate influenţa sensibilitatea faţă de mediu, în timp ce factorii de mediu pot afecta expresia genelor prin intermediul mecanismelor epigenetice şi pot deteriora ADN-ul prin mutaţii sau prin declanşarea instabilităţii genomice(6).

Referitor la factorii de mediu, pe primul loc se situează poluarea, la care se adaugă impactul unor compuşi precum: plumbul, mercurul, pesticidele organofosforice, hidrocarburile aromatice policiclice, precum şi alte substanţe cu un impact negativ asupra dezvoltării cerebrale(7).

Printre factorii de risc care pot influenţa perioadele prenatală, neonatală şi postnatală se numără: vârsta maternă sau paternă înaintată, utilizarea medicamentelor în perioada sarcinii, febra maternă, expunerea la poluarea aerului, naşterea prematură, scorul Apgar scăzut, hiperbilirubinemia, malformaţiile congenitale, greutatea mică la naştere şi deficitul de vitamină D.

Studii recente efectuate la pacienţi cu autism au confirmat prezenţa unui număr de disfuncţii imune. Inflamaţia la nivel cerebral raportată post-mortem la unii pacienţi cu tulburări de spectru autist poate fi cauzată de activarea microglială, o activare neurotoxică, în funcţie de intensitatea stimulului de activare. Activarea completă a microgliei primare determină eliberarea unor niveluri ridicate de citokine, prostaglandine cu rol inflamator, dar şi creşterea nivelului unor mediatori excitatori precum glutamatul, care pot cauza perturbări cerebrale funcţionale şi chiar întreruperea metabolismului energetic cu potenţiala moarte a neuronilor (excitoxicitate)(5).

Febra maternă. Dezvoltarea prenatală a SNC poate fi influenţată în mod negativ de diverşi factori. Un studiu de cohortă realizat în Norvegia a arătat legătura între expunerea maternă prenatală la febră şi dezvoltarea tulburărilor de spectru autist la copiii mamelor expuse în trimestrul al doilea de sarcină. Riscul este semnificativ după trei sau mai multe episoade de febră la un termen mai mare de 12 săptămâni(8).

Utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii. Este bine cunoscut faptul că acidul valproic este o sub­stanţă utilizată pentru tratamentul mai multor tul­burări neurologice şi psihiatrice, precum: epilepsia, tul­bu­rările bipolare, anumite tipuri de durere, migrene, unele dintre acestea necesitând tratament toată viaţa. Deşi potenţialul teratogen este cunoscut de mai bine de 30 de ani, acidul valproic pare a fi un tratament obişnuit la femeile aflate la vârstă fertilă(9).

Studii experimentale pe animale de laborator (şo­bo­lani) au demonstrat că expunerea embrionară la acidul valproic poate perturba morfologia nucleilor cerebeloşi privind lungimea terminaţiilor neuronale şi densitatea populaţiilor celulare estimate, care conduc la nuclei modificaţi morfologic atât la sexul masculin, cât şi cel feminin. Însă aceste deficite sunt mai pronunţate la masculi, ceea ce sugerează că sexul genetic ar putea juca un rol în susceptibilitatea teratogenă la acidul valproic(4,10).

Un studiu populaţional asupra copiilor născuţi în Danemarca în perioada 1996-2006 a identificat că, din 5.437 de copii care au fost diagnosticaţi cu tulburări de spectru autist, 508 au fost expuşi la acid valproic. Acestea sunt dovezi care întăresc riscul apariţiei tulburărilor de spectru autist prin expunerea fătului la medicaţia anticonvulsivantă administrată mamei în perioada de sarcină(11).

Diagnosticul tulburărilor de spectru autist

Asociaţia Americană de Psihiatrie pune la dispoziţie Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale (DSM-5), pe care specialiştii în domeniu îl utilizează pentru diagnosticarea tulburărilor de spectru autist.

În urma revizuirii, ediţia a V-a propune o serie de modificări, dintre care consolidarea a trei categorii deja existente de simptome de tip tulburări de spectru autist:

  • deficienţe de interacţiune socială

  • deficienţe de comunicare

  • comportamente repetitive.

  • Iar altele au fost adăugate:

  • probleme senzoriale – hiper- sau hiporeactivitatea la stimuli (lumină, sunete, gusturi, atingeri)(12)

  • prezenţa unor comorbidităţi, a unor condiţii medicale şi psihiatrice asociate (tulburări de somn, anxietate şi tulburări de dispoziţie, hiperactivitate şi lipsă de atenţie, probleme de comportament)(12,13).

Lipsa de gesturi sociale nonverbale (indicarea, dăruirea, arătarea) reprezintă unul dintre cele mai întâlnite deficite sociale la copiii care dezvoltă tulburări de spectru autist. Comportamentul jocului social este semnificativ modificat. Studiile efectuate pe modele animale de autism indus prin administrarea de acid valproic evidenţiază deficitul interacţiunii sociale. Rezultatele studiilor au demonstrat că interacţiunea socială este deteriorată, rozătoarele (şobolanii) fiind specii foarte so­ciabile, al căror comportament este manifestat în condiţii normale prin îngrijirea părintească, comportamentul jocului social şi cel sexual.

Atât pentru animale, cât şi pentru oameni, jocul so­cial este esenţial pentru dezvoltarea neuronală şi creşterea ar­monioasă, contribuind la dezvoltarea abilităţilor de co­mu­nicare, la dobândirea capacităţii cognitive şi sociale, a flexibilităţii comportamentale şi mentale.

Comportamentul repetitiv (a doua caracteristică principală a autismului, conform DSM-5) se referă la vocalizări neobişnuite şi/sau repetitive sau manevre asupra propriului corp. O serie de simptome asociate ale autismului, care includ anxietatea, crizele epileptice şi tulburările cognitive, trebuie avute în vedere.

Dezechilibrele produse la nivelul unor neuromediatori cu rol excitator/inhibitor pot duce la creşterea stresului oxidativ şi a neuroinflamaţiei în perioada embrionară (indusă de administrarea de acid valproic, pe modele animale de autism). Pretratamentul antioxidant protejează împotriva teratogenităţii acidului valproic pe modelul animal (şoarece). Expresia crescută a markerilor apoptotici rezultaţi în urma expunerii la acid valproic a fost atenuată prin suplimentarea enzimei catalază(10).

Un studiu recent (2018) relatează că există o diferenţă semnificativă între calitatea somnului în rândul copiilor cu autism şi cei cu dezvoltare normală. Prevalenţa problemelor de somn în cazul acestor pacienţi variază între 50% şi 80%, aceasta putând fi consecinţa anomaliilor biologice, a mutaţiilor genetice sau a perturbării unor structuri implicate în somn. Un rol important în reglarea ciclului somn-veghe îl deţine seria de neurotransmiţători: serotonină, melatonină şi acid gama-aminobutiric (GABA), iar perturbarea ritmului circadian poate avea un impact negativ asupra dezvoltării creierului(13).

Factori importanţi implicaţi în succesul sau eşecul terapeutic

  • Selecţia tratamentului: unele studii arată că se utilizează, în medie, 7-9 medicamente/copil, dat fiind numărul mare de simptome; tulburările de spectru autist sunt frecvent însoţite de alte simptome: gastrointestinale, convulsii, alte probleme de sănătate mintală, tulburări motorii cu afectarea mişcărilor fine şi grosiere.

  • Numărul mare de resurse din care pot fi obţinute informaţii (internet, profesori, psihologi, medici, terapeuţi, alţi părinţi, specialişti în probleme de comunicare, cărţi şi reviste pentru autism).

  • Gama largă de diferenţe în expertiză, training şi experienţă poate duce la viziuni diferite şi la alegerea deciziilor corecte.

  • Vârsta copilului dictează într-o anumită măsură opţiunile terapeutice adecvate.

  • Atât costurile ridicate, cât şi numărul centrelor de tratament cu locuri limitate pot duce la renunţarea la tratamentul specializat. Indiferent de nivelul de educaţie al părinţilor, de cele mai multe ori aceştia recurg la tratamente empirice.

  • Caracteristicile copilului şi cele ale familiei reprezintă de asemenea un criteriu important.

  • Etnicitatea, cultura, starea civilă, vârsta parentală, nivelul de educaţie, statutul socioeconomic, convingerile cu privire la cauza autismului pot influenţa alegerea tratamentului(14).

Terapia medicamentoasă

La nivelul anului 2013, în SUA existau doar două medicamente aprobate de FDA pentru tratamentul tulburărilor de spectru autist, risperidona şi aripiprazolul, care acţionează ca antagonişti ai receptorilor pentru dopamină şi serotonină. Acestea şi-au dovedit utilitatea în atenuarea iritabilităţii şi a stereotipiilor, dar nu au demonstrat efect pe comportamentul social(15).

De asemenea, o serie de medicamente par a fi promiţătoare în tratarea simptomelor prezente în autism. Exemple în acest sens sunt următoarele substanţe medicamentoase: clonazepam, benzodiazepină, modulatoare la nivelul receptorilor GABAA cu efecte sedative, hipnotice, anxiolitice, relaxante musculare(15), antagoniştii necompetitivi ai receptorilor NMDA (N-metil-D-aspartat), amantadina şi memantina, cu multiple utilizări clinice, substanţe care se regăsesc în trialuri clinice pentru tratamentul pacienţilor cu autism(16,17).

O nouă strategie terapeutică ar putea fi utilizarea de oxitocină, hormon peptidic, implicat în diverse comportamente sociale(18). Studii recente pe modele animale au evidenţiat că administrarea nazală a oxitocinei îmbunătăţeşte interacţiunile şi comunicările sociale, reduce comportamentele repetitive şi sporeşte cunoaşterea socială la persoanele cu autism(19,20).

În concluzie, tulburările de spectru autist apar cu o frecvenţă tot mai mare în ultimii ani. Sunt prezente la copii şi persistă toată viaţa, motiv pentru care se recomandată diagnosticarea cât mai precoce. Astfel, este necesară o echipă multidisciplinară, care să includă pediatri, psihiatri şi psihologi (specializaţi în autism), pentru confirmarea diagnosticului şi a gradului de severitate. Potenţialele tratamente pentru manifestările din tulburările de spectru autist sunt reprezentate de medicamente care au fost introduse în terapia altor afecţiuni, acestea intervenind secundar pe unele dintre simptomele autismului. O atenţie deosebită trebuie acordată femeilor însărcinate diagnosticate cu boală epileptică şi care sunt sub tratament cu acid valproic, deoarece acesta creşte riscul de apariţie a tulburărilor de spectru autist la copil. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Pasco G. The value of early intervention for children with autism. Paediatrics and Child Health. 2018;28(8):364-7. https://doi.org/10.1016/j.paed.2018.06.001
  2. Persico AM. Neural Circuit development and Functio in the Brain. Comprehensive Developmental Neuroscience. 2013; 34: 651-94. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-397267-5.00045-5
  3. Budisteanu M, Rad F, Tudosie V, Zgura R, Budisteanu B, et al. Prevalence study of autism spectrum disorder in România. European Journal of Paediatric Neurology. 2017;21(1): e 143. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2017.04.1291
  4. Mowery TM, Wilson SM, Kostylev PV, Dina B, Buchholz JB, Prieto AL et al. Embryological exposure to valproic acid disrupts morphology of the deep cerebellar nuclei in a sexually dimorphic way. Int J Dev Neurosci. 2015;40:15-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25447790
  5. Strunecka A, Blaylock RL, Patocka J, Strunecky O. Immunoexcitotoxicity as the central mechanism of etiopathology and treatment of autism spectrum disorders: A possible role of fluoride and aluminum. Surg Neurol Int. 2018;9:74. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29721353
  6. Dongdong Qin, Shihao Wu, Yongchang Chen, Xintian Hu, Behavioral screening tools for identifying autism in macaques: existing and promising tests. Brain Research Bulletin. 2019;146: 87-93. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2018.12.018
  7. Landrigan PJ, Lambertini L, Birnbaum LS. A Research Strategy to Discover the Environmental Causes of Autism and Neurodevelopmental Disabilities. Environ Health Perspect. 2012;120(7):a258–a260. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22543002?report=docsum&format=text
  8. Hornig M, Bresnahan MA, Che X, Schultz AF, Ukaigwe JE, Eddy ML et al. Prenatal fever and autism risk. Mol Psychiatry. 2018:23(3):759-766. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28607458.
  9. Sabers A, Bertelsen FC, Scheel-Krüger J, Nyengaard JR, Møller A. Corrigendum to “Long-term valproic acid exposure increases the number of neocortical neurons in the developing rat brain“. Neurosci.Lett. 2014;580:12–16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26060869?report=docsum&format=text
  10. Tartaglione AM, Schiavi S, Calamandrei G, Trezza V. Prenatal valproate in rodents as a tool to understand the neural underpinnings of social dysfunctions in autism spectrum disorder. Neuropharmacology. 2019, pii:S0028-3908(18)30913-4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0028390818309134?via%3Dihub
  11. Christensen J, Grønborg TK, Sørensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH et al. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA, 2013;309(16):1696-703. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1681408
  12. https://www.autismspeaks.org/dsm-5-and-autism-frequently-asked-questions
  13. Mazzone L, Postorino V, Siracusano M, Riccioni A, Curatolo P. The Relationship between Sleep Problems, Neurobiological Alterations, Core Symptoms of Autism Spectrum Disorder, and Psychiatric Comorbidities. 
  14. J Clin Med. 2018;7(5), pii: E102. https://www.mdpi.com/2077-0383/7/5/102
  15. Matson JL, Williams LW. The curious selection process of treatments for Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders. 2015;9:21-25. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1750946714002359
  16. Hyejung Won, Won Mah, and Eunjoon Kim, Autism spectrum disorder causes, mechanisms, and treatments: focus on neuronal synapses. Front Mol Neurosci. 2013;6-19. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnmol.2013.00019/full
  17. Hosenbocus S, Chahal R. Amantadine: A Review of Use in Child and Adolescent Psychiatry. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013 Feb; 22(1): 55–60.
  18. Aman MG, Robert L., et al. Safety and Efficacy of Memantine in Children with Autism: Randomized, Placebo-Controlled Study and Open-Label Extension. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 Jun 1; 27(5): 403–412. Published online 2017 Jun 1.
  19. Feldman R. Oxytocin and social affiliation in humans. Horm Behav. 2012;61(3):380-91. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0018506X12000098?via%3Dihub
  20. Kosaka H, Munesue T, Ishitobi M, Asano M, Omori M, Sato M et. al. Long-term oxytocin administration improves social behaviors in a girl with autistic disorder. BMC Psychiatry. 2012; 1:110. https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-12-110
  21. Antioch I, Ababei D, Lefter R, Ciobică A, Honceriu C, Bild V. The effect of exercising on oxidative stress status and pain in a valproic-acid induced model of autism possible relevance of oxytocin. Rev. de Chimie. 2017;68(9):2028-33. http://www.revistadechimie.ro/pdf/16%20ANTIOCH%20I%209%2017.pdf