STUDII CLINICE

Displazie cleido-craniană (sindrom Marie-Sainton) - caz clinic -

 Cleidocranial dysplasia (Marie-Sainton syndrome) - clinical case

First published: 09 mai 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Authors present the case of a 9-year old boy diagnosed with cleido-cranial dysplasia. Since infant age he was investigated for rickets and growth and stature retardation, in the context of nail hypoplasia and head anomalies (palate). MRI showed pituitary hypoplasia and low levels of growth hormones, thus having the diagnosis of pituitary dwarfism and growth hormone substitution therapy was initiated. Bone anomalies of the head, scapulae, clavicles and limbs were the clinical elements for defining this syndrome.

Keywords
bone dysplasia, growth retardation

Rezumat

Autorii prezintă cazul unui băiat în vârstă de 9 ani diagnosticat cu displazie-cleido craniană. De la vârsta de sugar a fost investigat pentru rahitism și retard de creștere staturo-ponderală, în contextul anomaliilor ungveale și ale oaselor craniului (boltă palatină ogivală). Imagistica RMN a arătat hipoplazie pituitară și nivel scăzut al hormonului de creștere, susținând astfel diagnosticul de nanism hipofizar, pentru care s-a inițiat terapia de substituție cu hormon de creștere. Anomaliile osoase ale scalpului, claviculelor, omoplaților și membrelor au fost elementele clinice pentru definirea acestui sindrom.

Prezentăm cazul copilului L.E.I., în vârstă de 9 ani, din mediul rural, care se internează în Clinica II Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” din Iași, în vederea investigării și abordării terapeutice a tumefacției articulațiilor interfalangiene proximale și distale a ambelor mâini, asociate cu durere și limitarea mișcărilor la acest nivel.

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative, părinții și fratele nedeclarând prezența unor afecțiuni articulare.

Din antecedentele fiziologice aflăm că pacientul a fost născut la termen, prin operație cezariană, APGAR=8, Gn=3.110 g, alimentat exclusiv natural până la vârsta de 6 luni, diversificat corect după vârsta de 6 luni, profilaxia rahitismului efectuată corect cu vitamina D și calciu și vaccinat conform schemei naționale de vaccinare.

Dintre antecedentele personale patologice reținem: anomalii ale extremității cefalice, cu prezența craniotabesului, postnatal precoce; anemie feriprivă și rahitism carențial (la examenul clinic s-au evidențiat: bose frontale, închiderea tardivă a fontanelelor, în special cea anterioară) pentru care a primit tratament cu fier, vitamina D și preparate de calciu - la vârsta de 1 an. La vârsta de 2 ani s-a observat persistența semnelor clinice de rahitism, susținute de datele biologice, sub administrarea corectă de vitamina D și preparate cu calciu, care au făcut posibilă susținerea diagnosticului de rahitism vitamino-D rezistent. La vârsta de 5 ani, pacientul a fost internat în Clinica de Endocrinologie, în vederea investigării unui deficit staturo-ponderal. Clinic s-a remarcat o dezvoltare armonică, cu un deficit de -2,3 DS pentru greutate și -2,7 DS pentru talie, hipoplazie unghinală degete II-V picior bilateral, fără a se descrie alte modificări patologice la examenul clinic. Paraclinic au fost determinate IGF-1 și HGH bazal cu valori scăzute (IGF-1=47,7 ng/ml; normal=50-286 ng/ml; HGH bazal=2 ng/ml, nestimulabil la hipoglicemie; normal <20 ng/ml, iar după stimulare crește cu > 5 față de nivelul bazal). Bilanțul hormonal tiroidian arăta status eutiroidian (TSH=1,68 UI/ml; normal=0,34-6 UI/ml; fT4=15,51 pmol/l; normal=12-22 pmol/l). Ecografia tiroidiană a fost în limite normale. În această situație s-a recurs la efectuarea unui examen RMN cranio-cerebral cu substanță de contrast, care descrie hipofiză de mici dimensiuni, omogenă, hipoplazia sinusurilor maxilare și agenezia sinusurilor sfenoidale și frontale. Pe baza acestor date clinice și paraclinice s-a susținut diagnosticul de nanism hipofizar, pentru care pacientul a urmat tratament cu hormoni de creștere (nutropin), cu doze crescute progresiv (0,4-0,8 mg/zi) timp de 3 ani, sub care s-a observat o ușoară creștere staturală.

La momentul internării în clinică, ne aflăm în fața unui copil cunoscut cu semne de rahitism precoce (persistente sub administrarea corectă a preparatelor de Ca și vitamina D) și nanism hipofizar (tratat cu hormoni de creștere).

Examenul clinic obiectiv la internare a evidențiat: stare generală bună, hipotrofie staturo-ponderală (-3,21 DS talie, -2,11 DS greutate), facies dismorfic (craniu turtit, frunte „bombată”, nas cu baza lățită și narine anteversate, urechi ușor decolate), hiperelasticitate tegumentară, țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat, hipoplazie unghinală degete II-V picior bilateral, fără adenopatii palpabile, modificări ale sistemului osteo-articular (boltă palatină ogivală, malpoziții dentare, scapule alatae, umerii antepozați, „căzuți”, anomalii ale articulațiilor acromio-claviculare, anomalie de inserție a claviculei bilateral, cifoză dorso-lombară cu scolioză dextro-convexă, picior plat și valg bilateral, genu valgum, tumefacție și durere la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale și distale mâini bilateral, torace îngust în partea superioară și evazat la baze, stern înfundat, mătănii costale, șant Harison prezent); cardio-pulmonar echilibrat; abdomen suplu, depresibil, nedureros; ficat și splină nepalpabile; organe genitale externe normal conformate, dezvoltare neuro-psihică normală. În urma examenului clinic suntem în fața unui sindrom de displazie scheletică.

Pentru o evaluare aprofundată a sindromului pluri-malformativ am demarat o serie de explorări biologice și paraclinice suplimentare. Explorările biologice au relevat: hemoleucogramă în limite normale, sindrom inflamator absent, ASLO <200 U/ml, FR - negativ, calciu ionic și fosfor ușor scăzute, timpul maxim de reabsorbție al fosforului - normal, probe hepato-renale normale. Ecografia abdominală normală. Radiografia toracică efectuată a evidențiat clavicule vizibile în trei­mea distală și dehiscența de arc posterior la nivelul D1-D5. S-a efectuat și radiografie de pumn în vederea studierii vârstei osoase și radiografie de genunchi bilateral pentru studiul modificărilor observate la examenul clinic la acest nivel, care descriu o importantă întârziere în maturația osoasă, cu o vârstă osoasă corespunzătoare vârstei cronologice de 4 ani, cartilaj de creștere prezent, cu câteva linii de oprire temporară a creșterii la nivelul metafizei radiale, iar la nivelul genunchilor s-au descris rotule hipoplazice pentru vârstă, fără alte modificări patologice. Având aceste date clinice și imagistice, suntem totuși în imposibilitatea susținerii și încadrării tuturor acestor modificări scheletice într-un sindrom de displazie osoasă, așa încât am recomandat efectuarea unui CT nativ de torace superior, în vederea susținerii sau infirmării unei patologii displazice osoase. Acesta descrie: bilateral - claviculă formată din două fragmente inegale, fragmentul proximal >fragmentul distal, situate în planuri diferite, la distanță de 1,16 cm, capătul proximal stâng încalecă fragmentul distal pe o distanță de 0,8 cm, articulația scapulo-humerală cu aspect normal bilateral; dehiscență de arc posterior la nivel dorsal D1-D5 (normal se sudează până la vârsta de 2 ani), arii pulmonare cu aspect CT în limite normale pe secțiunile efectuate, absența revărsatului pleuro-pericardic decelabil la examinarea CT.
Asset 1

Pe baza constatărilor clinice și imagistice am concluzionat că suntem în fața unui sindrom de displazie cleido-craniană (sindromul Marie-Sainton), acesta fiind un sindrom ereditar monogenic, cu transmitere autozomal-dominantă sau recesivă, gena implicată în apariția acestui sindrom fiind CBFA1 (RUNX2), aflată pe brațul scurt al cromozomului p21, cu rol în controlarea diferențierii celulelor precursoare în osteoblaști, cu expresivitate variabilă, ce afectează, în primul rând, claviculele și craniul. Clinic, în cadrul acestui sindrom se pot descrie: statură moderat redusă, inteligență normală, modificări scheletice ale extremității cefalice (craniu mare, „turtit”, frunte „bombată”, bose frontale și parietale, suturi craniene închise târziu; masiv facial relativ mic, cu hipertelorism, rădăcina nasului lățită și adâncită, narine anteversate, boltă palatină ogivală, disodonție; torace îngust în partea superioară, cu aplazia, hipoplazia sau displazia claviculelor, cu umerii „căzuți” și hipermobilitatea centurilor scapulare; bazin îngust; malformații vertebrale; membre extensibile, gracile, unghii hipoplazice, friabile. Radiologic se pot descrie: mineralizare întârziată a suturilor craniene și a ramurilor pubiene, clavicule hipoplazice sau absente, pseudoepifizite ale metacarpienelor.

Diagnosticul pozitiv a fost de displazie cleido-craniană, tenosinovită interfalangiană de origine neurovasculară, hipocalcemie, hipofosforemie.

În vederea susținerii acestor diagnostice pozitive, am fost puși în fața eliminării altor displazii osoase și a altor cauze de tenosinovită cu care am făcut diagnostic diferențial, și anume, cu ajutorul anamnezei, al examenului clinic și al datelor imagistice am exclus pyknodisostoza, care este o anomalie funcțională a osteoclastelor, în care crește densitatea osoasă, predispunând la fracturi, în care întâlnim: osteoscleroză, displazia falangelor distale, anodonții, închiderea suturilor craniene și a fontanelelor este întârziată; hipoplazia claviculelor; nanism evident. O altă boală osoasă pe care am încercat să o excludem a fost displazia mandibulo-acrală (sindromul Yunis-Varon) - aceasta se deosebește de displazia cleido-craniană prin structura osoasă neuniformă și malformația membrelor; în general, manifestările sunt asemănătoare celor din disostoza cleido-craniană, doar că severitatea lor este mult mai mare; are o transmitere autozomal-recesivă; bolnavii prezintă retard mintal, iar un semn caracteristic este agenezia bilaterală a degetelor mari ale mâinilor. 
Asset 2

În vederea susținerii diagnosticului de tenosinovită falangiană de origine neurovasculară, am fost nevoiți să excludem celelalte posibile cauze de sinovită, și anume: piogenă (infecțioasă), care a fost exclusă prin absența semnelor clinice de infecție și a sindromului infecțios și inflamator la testele biologice; prin suprauzaj (microtraumatisme repetitive locale), anamneza fiind negativă în acest sens, sau sinovita din cadrul unei poliartrite reumatoide, care poate fi luată în discuție, însă în cazul nostru pacientul nu întrunește criteriul durată (durere articulară mai mult de 6 săptămâni). Originea neurovasculară ne-a fost susținută atât de simptomatologia clinică (durere și tumefacție articulară, însoțită de impotență funcțională cu caracter intermitent, ce apar și cedează spontan), cât și de datele imagistice (radiografia toracică și CT de torace superior), care descriu dehiscența de arc posterior vertebral la nivelul D1-D5, cu comprimarea rădăcinilor nervoase de la acest nivel.

Tratamentul în cadrul sindromului Marie-Sainton nu este unul specific bolii. Acesta constă într-un regim igieno-dietetic adaptat vârstei, bogat în principii nutritive, tratament ortopedic în vederea corectării diformităților membrelor inferioare, tratament ortodontic, cu extracția dinților supranumerari și redresare chirurgical-ortodontică a dinților incluși în arcada dentară. În ceea ce privește patologia neurovasculară asociată, cu manifestări articulare de intensitate redusă și caracter intermitent, aceasta va necesita monitorizare neurologică și neurochirurgicală, kinetoterapie personalizată, terapie prin căldură sau stimulare electrică nervoasă, în cazul exacerbării simptomelor. De asemenea, s-a recomandat înscrierea cazului în registrul de boli rare și raportarea acestuia la asociația internațională de boli rare, având în vedere că boala apare cu o incidență de 1:1.000.000, și efectuarea unor teste genetice specifice enzimatice, care sunt în lucru în momentul actual.

Din punct de vedere evolutiv, există riscul apariției tulburărilor neurovasculare, prin compresia rădăcinilor nervoase la ieșirea acestora din canalul vertebral, din cauza dehiscenței vertebrale descrise anterior, a tulburărilor dentiției definitive, predispozițiilor la luxații, iar deficitul staturo-ponderal se poate accentua cu vârsta, creând, de regulă, probleme psihosociale.
Asset 3

Prognosticul este favorabil, speranța de viață nefiind afectată în cazul în care nu survin complicații date de compresiuni nervoase prelungite la nivel D1-D5.

Particularitatea cazului constă în asocierea tenosinovitei falangiene de origine neurovasculară la un sindrom genetic de displazie osoasă.