PAGINA REZIDENTULUI

Hepatita toxică la copil - consideraţii pe baza unui caz clinic de intoxicaţie acută cu etanol

 Toxic hepatitis in children - considerations upon a case of acute ethanol intoxication

Bogdan A. Stana, Evelina Moraru, Cristina Jităreanu

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Chronic alcohol consumption during adolescence leads to long-term multi-organ damage: liver damage, hypertrophic cardiomyopathy, abnormal behavior. Liver damage ranges from fatty degeneration of the liver to cirrhosis. The authors present the case of a teenager with acute ethanol intoxication hospitalized for mental disorders, jaundice and pseudoconvulsive phenomena.
 

Keywords
ethanol, toxic hepatitis, jaundice, teenager

Rezumat

Consumul cronic de alcool la vârsta adolescenței duce la afectare multiorganică pe termen lung: afectarea ficatului, cardiomiopatie hipertrofică, tulburări de comportament. Leziunile hepatice variază de la degenerescența grăsoasă a ficatului până la ciroză. Autorii prezintă cazul unui adolescent cu intoxicație acută cu etanol internat pentru tulburări psihice, icter și fenomene pseudoconvulsive.
 

Pacientul S.I., în vârstă de 17 ani, din mediul rural, se prezintă la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria” din Iași pentru grețuri, vărsături și amețeli, simptome apărute după ingestia voluntară de alcool.

Dintre antecedentele heredo-familiale reținem că adolescentul provine dintr-o familie dezorganizată; locuiește cu mama naturală, tatăl și fratele vitreg la casă, 4 persoane în 3 camere, într-un mediu social precar. Mama (47 de ani) este aparent sănătoasă, iar tatăl natural (53 de ani) este cunoscut cu etilism cronic. Anamnestic, reținem și o soră decedată la vârsta de 22 de ani dintr-o cauză neurologică pe care pacientul nu o poate preciza. Neagă contactul TBC și alte boli infecto-contagioase în familie.

Adolescentul a abandonat școala în urmă cu trei ani, fiind totuși absolvent al gimnaziului din localitate (8 clase). Anamneza ulterioară atentă relevă faptul că este consumator cronic de alcool, de 2-3 ori pe săptămână, obicei deprins din cauza anturajului.

Debutul simptomatologiei actuale a avut loc anterior internării, prin greață, vărsături, stare lipotimică fără pierderea conștienței, amețeli - după consum de alcool (declarativ mai mult de 3 pahare de vin de casă, împreună cu fratele vitreg). Asociat, pacientul relatează și devierea în exterior a comisurii bucale stângi, cu parestezii la acest nivel, în antecedente existând încă trei episoade asemănătoare, nelegate însă de ingestia de alcool.

Examenul clinic la internare relevă un adolescent de 17 ani, cu stare generală influențată, ebrioasă, afebril, cu talie de 160 cm (+0,1 DS) și greutate de 55 kg (+1,4 DS). Starea de conștiență este păstrată, dar este euforic, dislalic, dislexic. Faciesul este simetric, prezintă efelide faciale, acnee juvenilă și o zonă eritemato-scuamoasă în regiunea zigomatică dreaptă. Tegumentele de la nivelul palmelor sunt îngroșate, transpirate, reci și se observă și contractura Dupuytren. Sclerele sunt icterice, icterul fiind observat mai evident la momentul internării, iar apoi a diminuat în intensitate. Fanerele sunt normal implantate şi conformate, iar țesutul conjunctiv adipos este normal reprezentat. Sistemul ganglionar superficial este nepalpabil, iar sistemul muscular - normoton, normotrof, normokinetic. Sistemul osteo-articular este aparent integru morfofuncțional. La nivelul aparatului respirator nu se constată modificări patologice: toracele normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonară normală, frecvența respiratorie este 18/min, SaO2(-) = 99%.

Examenul clinic al aparatului cardiovascular relevă un șoc apexian amplu în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate, artere periferice pulsatile, frecvența cardiacă (FC) este 98/min, TA = 110/64 mmHg. Aparatul digestiv relevă cavitate bucală normal conformată, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros; scaun normal; nu a mai vărsat după internarea în spital, dar menține senzația de disconfort abdominal și greață. Ficatul și splina sunt nepalpabile. Nu există modificări la nivelul aparatului urogenital: loji renale nedureroase, micțiuni fiziologice, urine normocrome. Pacientul este conștient, dar euforic, dislalic, orientat temporo-spațial, cooperant, cu reflexe osteo-tendinoase prezente simetric bilateral, fără semne de iritație meningeană. Tabloul biologic relevă hemoleucogramă fără modificări, absența sindromului inflamator, important sindrom de citoliză hepatică (de 5 ori valoarea superioară a normalului), iar gama-glutamil transpeptidaza este regăsită la valori foarte mari, ceea ce reprezintă o marcă a toxicității hepatice, în acest caz etiologia fiind etanolică.
Asset 1

Alcoolemia pacientului la internare a fost de 2,45 g‰ (N <0,1), iar apoi la 2 zile de la internare 0,06 g‰, normalizată după rehidratarea parenterală a pacientului. Amoniemia a fost inițial crescută, apoi în limite normale.
Asset 2
tabel
Aspectul

S-au exclus etiologiile virale ale hepatitei: anticorpii anti-VHA negativi, AgHBs negativ, anticorpii anti-VHC negativi, la fel anticorpii anti-virus Epstein-Barr și citomegalovirus - negativi. Se află în lucru testul rapid pentru boala Gaucher, existând un tip de boală lizozomală care asociază, pe lângă afectarea hepatică, și manifestări neurologice (convulsii, mișcări ale globilor oculari, hipoacuzie). S-a exclus, de asemenea, boala Wilson, prin valorile normale ale cupremiei și cupruriei.

Ecografia abdominală relevă ficat cu dimensiuni la limita superioară, ecogenitate crescută, moderat difuz, omogen; colecist contractat postprandial; vena portă, calea biliară principală, căile biliare intrahepatice nedilatate; splina cu dimensiuni normale, structură omogenă; pancreas cefalic cu aspect normal; rinichi cu morfologie și topografie normale; fără lichid liber intraperitoneal.

Electrocardiograma a relevat ritm sinuzal, frecvența cardiacă de 67/minut, axă la +80 grade; PQ = 0,12 secunde și modificări de tip suprasolicitare ventriculară stângă și unde T aplatizate în derivațiile precordiale stângi.

Electroencefalograma efectuată a arătat traseu de aspect normal.

Examenul neurologic în prezent este normal clinic obiectiv, dar diagnosticul de sindrom convulsiv este stabilit pe baza anamnezei (declarativ: 4 crize tonico-clonice generalizate), recomandând tratament cu fenobarbital 0,10 g/zi permanent și reevaluare periodică. Examenul psihologic relevă deficiență mintală ușoară, abandon școlar (8 clase), familie dezorganizată și ingestie voluntară de alcool.

Astfel, pe baza anamnezei, examenului clinic, a probelor biologice și a examenelor paraclinice, se stabilesc diagnosticele de intoxicație acută cu etanol, hepatită toxică alcoolică, steatoză hepatică, sindrom convulsiv, deficiență mintală ușoară și suprasolicitare ventriculară stângă.

Etanolul este cel mai psihoactiv drog utilizat de copii și adolescenți în Statele Unite ale Americii, dar și în lume. Volumul de distribuție al etanolului este de 0,6 l/kg corp, iar principala cale de absorbție este cea digestivă, deși poate fi absorbit și inhalator, și percutan. Mecanismul de acțiune a etanolului se realizează prin legarea directă de receptorul GABA la nivelul sistemului nervos central (SNC), având astfel efecte sedative similare cu ale benzodiazepinelor. Este antagonist al N-metil-D-aspartatului la nivelul SNC. Are efecte directe asupra mușchiului cardiac, tiroidei și ficatului. Este rapid absorbit, concentrațiile serice maxime apar la 30-60 de minute după ingestie. Absorbția începe în mucoasa bucală și continuă în stomac și intestin, iar congestia de alimente scade absorbția acestuia.

Alcoolul la copii cauzează hipoglicemie și convulsii hipoglicemice prin inhibiția gluconeogenezei de către etanol, realizându-se astfel depozite scăzute de glicogen în ficat. Chiar și cantități mici de etanol pot cauza hipoglicemie. 90% din etanol este metabolizat în ficat, restul în rinichi și plămâni.

La copii, etanolul este metabolizat de ficat la o rată de 30 mg/dL/oră, mult mai rapid decât la adulți. Etanolul se transformă în acetaldehidă, apoi în acid acetic, care intră în ciclul Krebs cu generare de CO2 și H2O.

Se descrie boală hepatică alcoolică (alcoholic liver disease - ALD), caracterizată prin modificări ale arhitecturii hepatice la nivel celular datorate efectului toxic al alcoolului asupra hepatocitului și celulelor hepatice stelate. Din cauza leziunilor hepatocitare cronice are loc moartea hepatocitului, prin apoptoză sau necroză. Sunt activate astfel celulele Kupffer și cele endoteliale, care declanșează cascada fibrogenetică, prin activarea ulterioară a celulei hepatice stelate. Se declanșează o serie de mecanisme celulare imune „în cascadă”, ce duc la proliferarea fibroblaștilor, eliberarea de factori proinflamatori, sinteza de matrice extracelulară, depășirea mecanismelor antioxidante – toate acestea având ca rezultat modificarea arhitecturală hepatică și pierderea implicită a funcționalității normale a hepatocitului.

La nivel celular, spectrul lezional variază de la steatoză hepatică simplă la ciroză hepatică. De la simpla acumulare de grăsime în hepatocite, apoi la activarea proceselor inflamatorii (steatohepatită), cu declanșarea fibrogenezei - acestea sunt etape în evoluția cirogenă. Mecanismul este valabil în mai multe entități patogenice, dar etiologia toxică etanolică cronică poate declanșa aceste evenimente.

La pacientul nostru, diagnosticul pozitiv a fost pus pe baza anamnezei recente și îndepărtate - ingestia acută de alcool și obiceiurile consumului cronic de etanol. Ca elemente clinice se remarcă contractura de la nivelul fasciei palmare, sclerele icterice - elemente sugestive de hepatopatie. Paraclinic reținem valoarea mare a gama-glutamil transpeptidazei, valorile mari ale transaminazelor, hiperamoniemia. Imagistic reținem ecogenitatea crescută moderat difuz de la nivelul ficatului, modificările electrocardiografice de tip suprasolicitare ventriculară stângă și manifestările neuropsihice nespecifice.

Diagnosticul diferențial al manifestărilor neuropsihice se realizează atent cu o serie de entități:

  • tulburarea de deficit de atenție (ADHD)
  • deficitele cognitive
  • tulburări de comportament (psihiatrice)
  • deshidratare și tulburări hidroelectrolitice
  • traumatisme cranio-cerebrale
  • intoxicație cu monoxid de carbon
  • hipoglicemie

Ca etiologii alternative ale steatozei hepatice reținem:

  • Cauze nutriționale
    •  Tulburări hiperfagice
    •  Bypass jejuno-ileal, gastrectomii subtotale
    •  Deshidratare, infecții severe
    •  Înfometare
    •  Malnutriție protein-calorică
    •  Nutriție parenterală totală
  • Boli cronice
    •  Hepatită cronică VHC
    •  Boală celiacă
    •  Boală inflamatorie intestinală
    •  Diabet zaharat
    •  Sindrom nefrotic
  • Toxice medicamentoase
    •  Amiodarona
    •  Metothrexat
    •  Prednison/glucocorticoizi
    •  L-asparaginaza
    •  Vitamina A
  • Boli metabolice congenitale cu rezistență la insulină
    •  Sindrom Bardet-Biedl
    •  Sindrom Alstrom
    •  Sindromul de ovar polichistic
    •  Lipodistrofii
  • Alte tulburări metabolice congenitale
    •  Fibroză chistică
    •  Boală Wilson
    •  Deficit de a1 antitripsină
    •  Tirozinemie ereditară de tip I
    •  Homocistinurie
    •  Galactozemie
    •  Intoleranță ereditară la fructoză
    •  Glicogenoze (tip I, VI)
    •  A-beta sau hipo-beta-lipoproteinemie
    •  Sindrom Dorfman-Chavarin
    •  Hiperlipoproteinemii familiale
    •  Granulomatoză cronică.

În fața unui caz cu etilism cronic există recomandări stabilite de grupuri de experți pentru managementul complex al acestor tulburări, pe clase și niveluri de evidență:

  • Este necesară o discuție complexă cu pacientul despre consumul de alcool și efectele acestuia (clasa I, nivel C).
  • Monitorizare clinico-biologică periodică + teste de laborator care să excludă alte etiologii ale hepatopatiei toxice (clasa I, nivel C).
  • Se va realiza un screening pentru afectare multiorganică (ficat, rinichi, cord, afectare cerebrală) (clasa I, nivel C).
  • Boala hepatică necesită evaluarea stadiului fibrozei (clasa I, nivel C).

Tratamentul primit de pacientul de față a fost de reechilibrare hidroelectrolitică cu perfuzii cu ser glucozat și electroliți, apoi perfuzii cu arginină, la care s-au adăugat și hepatoprotectoare și vitamine. Evoluția clinică și biologică a fost lent favorabilă, în prima zi de internare pacientul prezentând episoade de agitație psihomotorie (posibil din cauza sevrajului).

Intoxicația acută cu etanol poate avea următoarele complicații:

  • Depresie SNC
  • Vasodilatație ușoară, ducând la o scădere a tensiunii arteriale
  • Piele eritematoasă
  • Urticarie
  • Inhibarea spermatogenezei
  • Hipotermie
  • Tahicardie
  • Depresie miocardică
  • Răspuns pupilar variabil
  • Depresie respiratorie
  • Scăderea clearance-ului mucusului pulmonar
  • Pierderea de inhibiții comportamentale
  • Hipoglicemie
  • Pierderea controlului fin motor.
În cazul consumului de cantități mari de etanol pot apărea:
  • Pierderea controlului muscular (ataxie, tulburări de vorbire)
  • Pancreatită acută
  • Depresie severă miocardică
  • Hipotensiune
  • Fibrilație atrială
  • Acidoză lactică
  • Insuficiență cardiacă congestivă
  • Edem pulmonar
  • Aritmii cardiace
  • Colaps cardiovascular
  • Moarte subită.

Consumul cronic de etanol poate duce la:

  • Pancreatită cronică
  • Disfuncție hepatică complexă
  • Tulburări hematologice
  • Anomalii electrolitice
  • Hipertensiune arterială
  • Cardiomiopatie
  • Subnutriție
  • Obezitate
  • Sindrom alcoolic fetal

Prognosticul afecțiunii este dat de afectarea hepatică în relație cu ingestia toxicului (cantitate, durată) - lucru de urmărit și pe viitor. Complianța pacientului este discutabilă; pe moment se pare că a înțeles efectele nefaste ale alcoolului și riscurile pe termen lung. Rămâne factorul familial, psihologic și social (anturajul).

  • Ca particularitate a acestui caz, reținem intoxicația acută cu etanol la un adolescent la care există deja afectare hepatică, neurologică și cardiacă.

Bibliografie

1. O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol. 2010 Jan;105(1):14-32.
2. Ishak KG, Zimmerman HJ, Ray MB. Alcoholic liver disease: pathologic, pathogenetic and clinical aspects. Alcohol Clin Exp Res 1991;15:45–66.
3. Prytz H, Melin T. Identification of alcoholic liver disease or hidden alcohol abuse in patients with elevated liver enzymes. J Intern Med 1993;233:21–6.
4. Caballeria J. Current concepts in alcohol metabolism. Ann Hepatol. 2003 Apr-Jun. 2(2):60-8.
5. Lamminpaa A. Alcohol intoxication in childhood and adolescence. Alcohol Alcohol. 1995 Jan. 30(1):5-12.
6. Lang RM, Borow KM, Neumann A, Feldman T. Adverse cardiac effects of acute alcohol ingestion in young adults. Ann Intern Med. 1985 Jun. 102(6):742-7.