STUDII CLINICE

Icterul în prima lună de viaţă - un fapt banal sau o provocare medicală

 Jaundice in the first month of life - a simple fact or a medical challenge

First published: 08 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

During the first month of life, jaundice is the most common sign for the doctor who is in charge with the newborn’s medical care. Physiologic jaundice is a diagnosis of exclusion, made after careful evaluation of the patient, that rules out other causes of jaundice, such as hemolysis, infection and metabolic diseases. The peak level of indirect bilirubin may be higher in case of the breastfed babies compared to those who are formula fed. Aims. The purpose of the present study was to calculate the prevalence of physiologic and prolonged jaundice in the first month of life, to identify the frequency of the main causes of jaundice and the way this syndrom correlates with sex, gestational age, nutrition, phototherapy and duration. Material and methods. The retrospective study was realized between January 2015 - January 2016 and included 78 babies born during this period and diagnosed with jaundice in the first month of life. Results and conclusions. The jaundice was more frequently related to feminine sex, gestational age and breastfeeding, but the relation between its duration and these parameters had no statistical significance. However, it was significantly related to isoimmunization and with phothotherapy.

Keywords
jaundice, newborn, physiologic jaundice, breastfed babies jaundice

Rezumat

În perioada primei luni de viaţă, icterul reprezintă cel mai comun semn în atenţia medicului care are în grijă nou-născutul. Icterul fiziologic este un diagnostic de excludere, stabilit după evaluarea atentă a pacientului şi eliminarea altor cauze de icter, cum ar fi: hemoliză, infecţii sau boli metabolice. Peak-ul bilirubinei indirecte poate fi mai mare în cazul sugarilor alimentaţi cu lapte matern faţă de cei care primesc formule. Obiective. Studiul a avut ca scop stabilirea ponderii icterului fiziologic și a celui prelungit în prima lună de viaţă, identificarea principalelor cauze şi a frecvenței lor, precum şi raportarea lor la sex, vârsta gestaţională, tipul de alimentaţie, măsurile terapeutice aplicate (fototerapie) și durată. Material şi metode. Studiul retrospectiv realizat în perioada ianuarie 2015 - ianuarie 2016 a inclus un lot de 78 de copii născuţi în acest interval și care au dezvoltat icter în perioada neonatală. Rezultate şi concluzii. Icterul s-a asociat preponderent cu sexul feminin, prematuritatea și alimentația naturală, însă durata sa nu a prezentat diferenţe semnificative în funcție de sex, vârsta gestaţională sau modul de alimentaţie (p >0,05). A fost semnificativ mai crescută la cazurile de incompatibilitate Rh/ABO (p=0,001) şi la cele cu fototerapie (p=0,001).

În perioada primei luni de viaţă, icterul reprezintă cel mai comun semn în atenţia medicului care are în grijă nou-născutul. Coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor este determinată de creşterea concentraţiei bilirubinei serice indirecte şi constituie în cele mai multe cazuri un fenomen tranzitoriu. Afectează aproximativ 50% dintre nou-născuţii la termen şi aproximativ 80% dintre prematuri, în mod tipic în primele 2-4 zile după naştere(1). Practic, orice nou-născut dezvoltă valori ale bilirubinei indirecte ce depăşesc 1,8 mg/dl în prima săptămână de viaţă, iar icterul se manifestă clinic la valori ale bilirubinei serice mai mari de 5 mg/dl.

De-a lungul timpului, multiple studii epidemiologice au indicat diverse incidențe ale acestui sindrom. În 1986, Maisels şi Gifford au identificat 6,1% dintre nou-născuţi cu niveluri ale bilirubinei serice peste 12,9 mg/dl(2). Într-un studiu efectuat în 2003 în Statele Unite ale Americii, 4,3% din 47.801 copii au avut valori care au necesitat fototerapie, conform ghidurilor Academiei Americane de Pediatrie(3). De asemenea, s-a arătat că în unele ţări în curs de dezvoltare, incidenţa icterului neonatal sever poate fi până la de 100 de ori mai mare decât în ţările mai dezvoltate(4).

Cifrele care indică frecvenţa icterului în perioada neonatală variază şi în funcţie de etnie şi de zona geografică. De exemplu, grecii care trăiesc în Grecia au o incidenţă mai mare decât descendenţii greci care trăiesc în afara ţării. De asemenea, cei care trăiesc la o altitudine mare sunt mai frecvent afectaţi. Astfel, într-un studiu din 1984 s-a arătat că 32,7% din copiii cu hiperbilirubinemie mai mare de 12 mg/dl se aflau la 3.100 m altitudine(5).

O multitudine de cercetări raportează şi diferenţele de incidenţă legate de vârsta gestaţională. Un studiu din Turcia a decelat icter semnificativ la 10,5% din nou-născuţii la termen şi la 25,3% dintre prematuri(6). Icterul semnificativ a fost definit conform vârstei gestaţionale şi cronologice, având valori de 14 mg/dl la 4 zile de viaţă în cazul prematurilor şi de 17 mg/dl în cazul celor născuţi la termen. 

În ceea ce priveşte sexul, riscul de a dezvolta icter neonatal semnificativ este mai mare la nou-născuţii de sex masculin. Acest fapt nu pare să aibă legătură cu rata de producţie a bilirubinei, care este similară la sexul feminin.

Icterul din perioada neonatală are la bază două procese fiziopatologice(7). Procesul de hemoliză întâlnit la nou-născuţi reprezintă o cauză comună. Cu toate acestea, mulţi nou-născuţi devin icterici din cauza imaturităţii metabolismului bilirubinei, fără a asocia şi semne de hemoliză. Comparativ cu adulţii, nou-născuţii au o rată a producţiei de bilirubină de 2-3 ori mai mare (6-10 mg/kg/24 ore față de 3 mg/kg/24 ore). Această producţie crescută este cauzată de o masă sporită a eritrocitelor (fapt indicat şi de hematocritul mai mare) şi de o scurtare a duratei lor de viaţă la 70-90 de zile, faţă de 120 de zile, cât este durata de viaţă a hematiilor la adulţi(8).

Pe de altă parte, capacitatea excretorie hepatică redusă are la bază atât concentraţia scăzută a ligandinei la nivelul hepatocitelor, cât şi activitatea redusă a glucuronil-transferazei, enzimă implicată în procesul de conjugare a bilirubinei.

Din punctul de vedere al evaluării clinice, icterul nou-născutului apare în a doua sau a treia zi de viaţă. Atunci când este vizibil din prima zi, este necesară explorarea cazului, întrucât este puţin probabil să fie un icter fiziologic. De asemenea, se impune monitorizarea în continuare a celor care prezintă icter după 3-4 zile. La copiii care continuă să fie icterici după 1-2 săptămâni se recomandă verificarea rezultatelor screening-ului pentru galactozemie şi hipotiroidism, se investighează istoricul medical familial, se evaluează curba de creştere a copilului, aspectul scaunelor şi al urinelor, se apreciază oportunitatea şi modul alimentaţiei la sân. 

Icterul fiziologic este astfel un diagnostic de excludere, stabilit după evaluarea atentă a pacientului şi eliminarea altor cauze de icter, cum ar fi: hemoliză, infecţii sau boli metabolice. Acest tip de icter implică un vârf al nivelului bilirubinei indirecte nu mai mare de 12 mg/dl în ziua a treia de viaţă în cazul nou-născuţilor la termen şi de până la 15 mg/dl în ziua a cincea de viaţă în cazul prematurilor. Peak-ul bilirubinei indirecte poate fi mai mare în cazul sugarilor alimentaţi cu lapte matern faţă de cei care primesc formule (15-17 mg/dl comparativ cu 12 mg/dl), iar acest fapt se produce şi din cauza unui aport redus de lichide la cei dintâi(8).

În condiţiile în care nu există un proces demonstrat de hemoliză, icterul sugarilor alimentaţi natural este determinat de creşterea, rareori peste 20 mg/dl, a nivelului seric al bilirubinei indirecte, pe durata primelor două săptămâni de viaţă. Întreruperea alăptării reduce valorile serice în 1-2 zile, iar acestea nu mai cresc semnificativ în cazul reluării ulterior a alimentaţiei cu lapte matern(8). Nu este stabilit încă mecanismul exact al acestui tip de icter. Pe de o parte este incriminată acţiunea beta-glucuronidazei prezente în laptele matern şi responsabile de creşterea bilirubinei indirecte prin procesul de deconjugare a bilirubinei. Pe de altă parte, o serie de studii afirmă că icterul prelungit al copiilor alimentaţi cu lapte matern este mai mult consecinţa unei absorbţii sporite a bilirubinei decât a unei producţii în exces(9,10).

Obiective

Studiul a avut ca scop stabilirea ponderii icterului fiziologic și a celui prelungit în prima lună de viaţă, identificarea principalelor cauze şi a frecvenței lor, precum şi raportarea lor la sex, vârsta gestaţională, tipul de alimentaţie, măsurile terapeutice aplicate (fototerapie) și durată.

Material şi metode

Studiul retrospectiv realizat în perioada ianuarie 2015 - ianuarie 2016 a inclus un lot de 78 de sugari cu icter născuţi în acest interval şi înscrişi în evidenţa cabinetului propriu de medicină de familie. Toţi au provenit din mediul urban şi am utilizat în vederea cercetării obiectivelor propuse biletele de externare din maternitate şi fişele de observaţie întocmite la nivelul cabinetului.

Am consemnat din fişele efectuate la maternitate data naşterii, vârsta gestaţională, existenţa izoimunizării, valorile bilirubinei totale şi ale fracţiilor ei, precum şi dacă s-a efectuat sau nu fototerapie. Am completat aceste date cu cele înregistrate la nivelul fişelor de observaţie în cadrul examenelor de bilanţ, respectiv examenul clinic, datele antropometrice şi cele anamnestice relevante pentru subiectul urmărit, cum ar fi tipul de alimentaţie primit - lapte matern, formulă sau alimentaţie mixtă şi durata icterului.

Rezultate şi discuţii

Aşa cum am precizat, grupul de studiu a inclus 78 de copii: 41 de fete (52,6%) şi 37 de băieţi (47,4%), sex ratio 1,1/1. Vârsta pacienţilor a variat de la 3 săptămâni la 1 an, cu o valoare medie semnificativ mai crescută la sexul feminin (6,95 vs. 5,17 luni; p=0,041), iar în tabelul 1 sunt ilustrate valorile medii ale vârstelor acestor copii.

În tabelul 2 sunt reprezentate valorile medii ale vârstei gestaționale, care a variat de la 34 la 40 de săptămâni, înregistrând o valoare medie semnificativ mai crescută la sexul feminin, 38,70 vs. 38,05 săptămâni; p=0,041). Dintre cei 78 de sugari cu icter, 13 au fost prematuri (16,66%), 10 cazuri (12,82%) fiind fete.
Asset 1
Asset 2

În ceea ce privește izoimunizarea, în lotul studiat a fost prezentă în 15 cazuri (19,23%), dintre care 8 au avut incompatibilitate Rh (10,25%) și 7 incompatibilitate în sistemul ABO (8,97%). Au prezentat incompatibilitate Rh/ABO 16,2% dintre băieţi (predomină incompatibilitate Rh - 10,8%) şi 22% dintre fete (predomină incompatibilitate ABO - 12,1%), însă diferenţele procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (Chi-Square=0,52; df=1; p=0,471).

Necesitatea utilizării fototerapiei este o decizie adaptată fiecărui caz în parte și care este influențată de vârsta gestațională, greutate, aspectul clinic și etiologia hiperbilirubinemiei. Ea este mai puțin utilizată în cazul nou-născuților la termen, cu risc redus de icter nuclear și rezervată mai mult nou-născuților prematuri. În lotul studiat au beneficiat de fototerapie 18 nou-născuți, respectiv 23%, semnificativ mai multe fete (31,7% vs. 13,5%; Chi-Square=3,58; df=1; p=0,05).

Am cercetat ponderea alimentaţiei naturale, dată fiind asocierea sa cu unele cazuri de icter prelungit. Astfel, am înregistrat 46 de sugari alimentați natural (58,97%), 5 alimentați artificial (6,41%) și 27 cu alimentație mixtă (34,61%). La băieţi, procentul cazurilor cu alimentație naturală a fost ușor mai crescut, fără a avea semnificație statistică (62,2% vs. 56,1%; Chi-Square=0,97; df=1; p=0,756).

Dintre cei 78 de sugari care au prezentat icter în perioada neonatală, 50 (64,1%) au avut o durată a icterului de 3-5 zile, fiind astfel etichetat ca icter fiziologic. O durată de 10-14 zile s-a înregistrat la 16 cazuri, respectiv 20,51%, de 3 săptămâni la 7 cazuri - 8,97%, iar în 4 cazuri  (6,41%) durata icterului a atins și/ sau depășit o lună.

De asemenea, durata icterului a fost mai mare de 3 săptămâni la sexul feminin - diferit de datele din literatură, care indică o pondere semnificativ mai mare la sexul masculin - însă diferenţele procentuale nu au fost semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu sexul masculin (Chi-Square=0,37; df=1; p=0,541).

Pe cazuistica studiată, icterul s-a asociat preponderent cu sexul feminin, prematuritatea și alimentația naturală, însă durata icterului nu a prezentat diferenţe semnificative în funcție de sex, vârsta gestaţională sau modul de alimentaţie (p >0,05).

Durata icterului a fost semnificativ mai crescută la cazurile de incompatibilitate Rh/ABO (p=0,001) şi la cazurile cu fototerapie (p=0,001).

Concluzii

Spre deosebire de datele întâlnite în literatură, am identificat în lotul studiat, de sugari cu icter în perioada neonatală, o pondere mai mare a sexului feminin (52,6%), fapt explicat în parte de frecvența mai mare a prematurității în rândul acestora (16,66% prematuri, 12,82% fiind fete).

Nu am înregistrat în acest an de studiu nou-născuți cu icter determinat de boli metabolice, hemoliză sau infecții, toate cazurile fiind etichetate fie ca icter fiziologic, fie ca icter prin incompatibilitate de Rh/ABO sau la copii alimentați natural.
Factorii care pot influența durata icterului

Durata icterului a variat de la 3-4 zile până la 6 săptămâni (patru copii având icter prelungit peste o lună) și nu a prezentat diferenţe semnificative în funcție de sex, vârsta gestaţională sau modul de alimentaţie (p >0,05).

Durata icterului a fost semnificativ mai crescută la cazurile de incompatibilitate Rh/ABO (p=0,001) şi la cazurile cu fototerapie (p=0,001).

Bibliografie

1. Woodgate P, Jardine LA. Neonatal jaundice: phototherapy. BMJ Clin Evid. 2015 May 22.
2. Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics. 1986 78(5):837-43.   
3. Atkinson LR, Escobar GJ, Takyama JI, Newman TB. Phototherapy use in jaundiced newborns in a large managed care organization: do clinicians adhere to the guideline?. Pediatrics. 2003. 111:e555.  
4. Slusher TM, Olusaniya BO. Neonatal jaundice in low- and middle-income countries. Stevenson DK, Maisels MJ, Watchko JF. Care of the jaundiced neonate. New York: McGraw-Hill; 2012. 263-73.    
5. Moore LG, Newberry MA, Freeby GM, Crnic LS. Increased incidence of neonatal hyperbilirubinemia at 3,100 m in Colorado.  Am J Dis Child. 1984 Feb. 138(2):157-61.  
6. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns. Pediatrics. 2004. 113:775-80.
7. Huang MJ, Kua KE, Teng HC, Tang KS, Weng HW, Huang CS. Risk factors for severe hyperbilirubinemia in neonates. Pediatr Res. 2004 Nov. 56(5):682-9.  
8. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics. Sixth edition 2011; 247-250.
9. Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA, Verkade HJ. Neonatal jaundice and stool production in breast- or formula-fed term infants. Eur J Pediatr. 2008 May. 167(5):501-7.
10. Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001. 107(3):E41.

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII | Ediţia 4 52 / 2018

Suflul cardiac la copil – când să ne îngrijorăm?

Diana Derewicz, Eliza Cinteză, Mihaela Bălgrădean

În era ecocardiografiei, suflurile cardiace constituie cea mai frecventă cauză de prezentare la medicul cardiolog pediatru. În aceste condiţii, maj...

28 decembrie 2018