PAGINA REZIDENTULLUI

Mucoviscidoza - prezentare de caz

 Cystic fibrosis - case presentation

Emma Oana Horhotă, Evelina Moraru

First published: 07 iunie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.46.2.2017.812

Abstract

Cystic fibrosis (FC) or mucoviscidosis is the most common autosomal recessive monogenetic disease with chronic, progressive, lethal potential in the Caucasian population, which consists of a generalized suffering of exocrine glands, predominantly mucus-secreting, resulting in the clinical triad: exocrine pancreatic insufficiency + chro­nic pulmonary disease + increased concentrations of chlorine and sodium in sweat. The clinical picture is complex, translating with a polymorphism of signs and symptoms. Classically, the clinical picture is dominated by digestive, respiratory and prosthetic symptoms. Untreated, the disease progressively evolves towards exitus, the clinical picture being dominated by chronic pulmonary obstructive pulmonary disease and severe malabsorption syndrome with multiple secondary nutritional deficits plus the increased incidence of malignant tumors in the digestive tract, liver, and gallbladder pathways. The treatment allows to increase the average life of these patients. Currently, the life expectancy and qua­li­ty of life of CF patients have improved significantly due to the knowledge of the pathophysiological me­cha­nism of the disease and therapeutic approaches. The average survival rate has increased significantly from 16 years in 1970 to 32 years in 2005, and it is expected that for the infants born in the early 1990s, the average age of survival will be over 40 years.
 

Keywords
cystic fibrosis, chronic pulmonary infections

Rezumat

Fibroza chistică (FC), sau mucoviscidoza, este cea mai frecventă afecțiune monogenică autozomal recesivă, cu evoluție cronică, progresivă, potențial letală, a populației de origine caucaziană, care constă într-o suferință generalizată a glandelor exocrine, predominant a celor secretante de mucus, având drept consecință clinică triada insuficiență pancreatică exocrină + boală pulmonară cronică + concentrații crescute de clor și sodiu în sudoare. Tabloul clinic este complex, traducându-se printr-un polimorfism al semnelor și simptomelor. Clasic, tabloul clinic este dominat de triada simptome digestive, respiratorii și carențiale. Netratată, boala evoluează progresiv spre exitus, tabloul clinic fiind dominat de boala pulmonară cronică obstructivă, cu cord pulmonar cronic, și de sindromul de malabsorbție sever, cu multiple deficite nutriționale secundare, la care se adaugă și incidența crescută a tumorilor maligne la nivelul tubului digestiv, al ficatului și al căilor biliare. Tratamentul permite creșterea duratei medii de viață la acești bolnavi. În prezent, speranța de viață și calitatea vieții pacienților cu FC s-a ameliorat semnificativ, datorită cunoașterii mecanismului fiziopatologic al bolii și datorită abordărilor terapeutice. Media de supraviețuire a crescut semnificativ, de la 16 ani în 1970 la 32 de ani în 2005, și se prevede ca, pentru bolnavii născuți la începutul anilor ’90, media vârstei de supraviețuire să fie mai mare de 40 de ani.
 

Prezentăm cazul unei fetițe în vârstă de 6 ani și 10 luni din mediul rural, cunoscută Clinicii II Pediatrie din cadrul Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria” din Iași cu mucoviscidoză de la vârsta de 2 ani și 9 luni și care se prezintă pentru reevaluarea clinico-biologică periodică.
Dintre antecedentele heredocolaterale reținem că mama (46 de ani) este aparent sănătoasă, tatăl (48 de ani) suferă de depresie, mai are două surori și un frate, toți aparent sănătoși, și, de asemenea, a mai avut un frate decedat la vârsta de 3 luni în urma unei meningite.
Antecedentele personale fiziologice relevă că pacienta noastră a fost născută natural, la termen, cu o greutate de 3300 g. A fost alimentată natural în primele trei luni, iar ulterior artificial, cu preparate de lapte specifice pentru vârstă, dar deoarece prezenta multiple vărsături a fost schimbată pe preparate de lapte delactozat. Profilaxia rahitismului a fost realizată în primele trei luni de viață cu 1000 UI de vitamină D pe zi, ulterior doza a fost crescută periodic, ajungând până la 3500 UI, doză cu care a fost menținută până la 2 ani și jumătate. Vaccinarea nu a fost realizată conform schemei naționale, din pricina multiplelor episoade de infecții, pacienta fiind imunizată doar în maternitate cu vaccinul antihepatitic B și anti-TBC. 
Antecedentele personale patologice relevă alergie la meropenem și vancomicină și, începând cu ziua a 24-a de viață, multiple infecții de căi respiratorii superioare, aproximativ cinci episoade de pneumonie pe an. În 2013, la vârsta de 2 ani și 9 luni, a fost diagnosticată în clinica noastră cu fibroză chistică, infecție pulmonară cronică cu Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa, otită medie acută bilaterală, sindrom de citoliză hepatică de 1,5 ori valoarea normală, bloc de ramură dreaptă minor, hipotrofie staturo-ponderală (figura 1). De la prima prezentare și până la momentul actual a fost internată în regim continuu de aproximativ 15 ori, de fiecare dată fiind diagnosticată cu infecție respiratorie cronică cu Staphylococcus aureus și deseori și alte coinfecții, frecvența acestora fiind reprezentată în figura 2. La 3 ani și 11 luni, în urma unui CT toraco-pulmonar, se evidențiază prezența unor bronșiectazii bilaterale difuze. La 4 ani și 1 lună este relevat din nou un sindrom de hepatocitoliză de două ori valoarea normală și, de asemenea, prezintă hipocalcemie, care este constantă la fiecare internare ulterioară. La 4 ani și 5 luni este diagnosticată cu steatoză hepatică, deficit de IgA, regurgitare mitrală și tricuspidiană grad I-II, iar la reevaluarea de la 4 ani și 8 luni sindromul de hepatocitoliză este din nou decelat. La vârsta de 6 ani și 7 luni dezvoltă dismicrobism intestinal, cu testul rapid pentru Clostridium difficile GDH pozitiv. 
Medicația de fond administrată anterior internării este alfa-dornază flacon 1/zi, pancreatinum 25000, 1 cp. x 3/zi, acid ursodeoxicolic 250 mg, ½ cp. x 2/zi, vitaminoterapie (ADEK), complex de vitamine B și calciu lactic.
Examenul clinic la internare relevă stare generală influențată, afebrilă, talie: 105 cm, greutate: 15 kg, hipotrofie staturo-ponderală, IMC = 13,60 kg/m2, T=-2,60 DS, G = -3,30 DS. 
În rest, prezintă facies încercănat, simetric, congestie la nivelul pomeților, tegumente curate, elastice, maculă hipocromă la nivelul abdomenului inferior subombilical, moderată congestie faringo-amigdaliană, amigdale criptice, hipertrofie amigdaliană gradul I-II, micropoliadenopatie laterocervicală bilaterală, țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat.
La examenul aparatului osteoarticular prezintă bose frontale și occipitale, distrofii dentare cu malpoziții și multiple carii dentare, degete hipocratice, atât la nivelul mâinilor, cât și al picioarelor (figura 3), torace evazat la baze, pectus carinatum, șanț submamar Harrison, asimetria cutiei toracice cu hemitoracele drept mai proeminent.
Examinarea aparatului respirator relevă tiraj intercostal și subcostal, dispnee cu polipnee, FR = 40/min, SO2 = 85%, tuse productivă cu spută purulentă verzuie, raluri subcrepitante bilateral, dureri laterotoracice drepte, disfonie; aparatul cardiovascular - arie precordială normal conformată, șoc apexian spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice bine bătute, cu suflu sistolic grad II/VI, FC=110/min. 
 
image3
image3
image2
image2
image1
image1
image4
image4



Aparatul digestiv relevă cavitate bucală normal conformată, abdomen ușor mărit de volum, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan și dureros difuz la palpare, declarativ 3-4 scaune steatoreice zilnic, ficatul este la 1-2 cm sub rebordul costal, splina nepalpabilă. 
Lojele renale sunt nedureroase, micțiuni fiziologice, urine normocrome. Pacienta este orientată temporo-spațial și nu prezintă semne de iritație meningeană. Reflexele osteotendinoase sunt prezente simetric bilateral.
Elementele biologice susțin diagnosticul pozitiv. Hemoleucograma relevă leucocitoză (17400/mm3) cu neutrofilie (10930/mm3), globule roșii 5300000/mm3 Hb = 14,9 g/dl, Hct = 43,5%, restul parametrilor prezentând valori normale. Sindromul inflamator este obiectivat printr-un VSH de 47 mm/1 oră, CRP 12,57 mg/l și fibrinogen 405 mg/dl. De asemenea, se relevă o hipocalcemie cu o valoare a calciului ionic de 3,55 mg/dl și o valoare ușor crescută a fosfatazei alcaline (613 U/L). Nu este prezent sindromul de citoliză hepatică, valorile transaminazelor încadrându-se în limite normale. De asemenea, probele biologice renale, creatinina și ureea, nu prezintă modificări. Imunograma relevă o imunoglobulină G cu valori crescute (2532 mg/dl). Glicemia la internare a fost ușor scăzută, ca urmare a unui repaus alimentar prelungit. Biochimia materiilor fecale relevă un pH fecal scăzut (<6), rar amidon extracelular, iar fibrele musculare, grăsimile și amidonul intracelular sunt absente. Sumarul de urină prezintă doar o densitate ușor crescută (1029), iar sedimentul urinar se încadrează în limite normale. Aspiratul hipofaringian a relevat prezența de Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa, care prezintă sensibilitate la tobramicină. 
Ecografia abdominală descrie aerocolie intensă, ficat cu dimensiuni normale, reflectivitate normală, structură omogenă, pancreas și retroperitoneu nevizualizabile, adenită mezenterică cu diametrul maxim de 6/4 mm. Colecist, căi biliare, splină, rinichi stâng și drept - normale ecografic. 
Pacienta noastră este evaluată prin examinare CT toraco-pulmonară anual. Ultima examinare (figura 4) a relevat bronșiectazii cilindrice cu lumen permeabil și bronșiectazii sacciforme cu impactare mucoidă, localizate la nivelul lobului mediu drept (medial), lobului inferior drept (postero-bazal) și predominant la nivelul lobului inferior stâng. Aspect de „tree in bud” („arbore înmugurit”), la nivelul segmentelor apicale ale ambilor lobi inferiori. Arii pulmonare cu densități în limite normale, care alternează cu arii cu densități crescute cu aspect de „geam mat” - modificări sugestive pentru afectare inflamatoare interstițială difuză, vizibile la nivelul ambilor plămâni. S-au mai observat o calcificare liniară hilară stângă, aderențe pleurale costo-marginale bilateral bazal, pahipleurită costo-marginală stângă cu grosime de 0,4 cm, absența revărsatului pleuro-pericardic decelabil la examinarea CT. Ganglioni inflamatori mediastinali superior (prevascular și paratraheal drept) și bronșici bilateral, infracentimetrici. Timus cu dimensiuni de 32/17 mm. Structurile osoase aflate în regiunea examinată prezintă aspect CT în limite normale pentru vârstă.
Diagnosticele pozitive: mucoviscidoză - formă completă, infecție pulmonară cronică cu Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa, insuficiență respiratorie cronică, bronșiectazii bilaterale, hipotrofie staturo-ponderală, sechele de rahitism, distrofii dentare, spasmofilie hipocalcemică și alergie medicamentoasă la vancomicină și meropenem.
Tratamentul, în cazul pacientei noastre, a fost reprezentat de aerosoli cu alfa-dornază, pancreatinum 75000 UI în trei prize, acid ursodeoxicolic 250 mg, 1 comprimat/zi, și, de asemenea, antibioterapie specifică. Pe parcursul internării a primit asociere de teicoplanină 150 mg/zi și gentamicină 80 mg/zi, iar la domiciliu i-a fost recomandat tratament cu tobramicină zilnic. Alături de aceste terapii, considerăm că singura șansă de supraviețuire pe termen lung pentru pacienta noastră este transplantul pulmonar.
 
image5
image5
image6
image6
image7
image7
image8
image8

Transplantul pulmonar este o terapie complexă, de mare risc, dar cu potențialul de a salva viața pacienților cu fibroză chistică în stadiile avansate. Decizia de a alege acest tratament analizează șansa de supraviețuire în prezența și în lipsa transplantului și, de asemenea, evaluează impactul asupra calității vieții pacientului(1). Fără un factor specific pentru a determina prognosticul, Societatea Internațională pentru Transplantul Pulmonar și Cardiac a publicat următoarele criterii referitoare la transplantul în fibroză chistică: FEV1 sub 30% din cel prezis sau cu rată rapidă de declin, exacerbarea bolii pulmonare, cu necesitatea urmăririi în unități de terapie intensivă, frecvență crescută a exacerbărilor și terapia antibiotică, pneumotorax refractar sau recurent, hemoptizii recurente sau refractare la embolizări, hipercapnie și insuficiență respiratorie cu necesar de oxigenoterapie(2). 
Prognosticul este rezervat, ca urmare a afectării pulmonare cronice. Tratamentul asociat are rolul de a crește durata de viață. Conform studiului întreprins de dr. Beker și colaboratorii, talia este un indicator semnificativ al supraviețuirii. Aceștia au demonstrat că pacienții diagnosticați cu fibroză chistică și care au o talie mică pentru vârstă au un risc mult mai mare de a deceda într-un timp mai scurt comparativ cu cei cu o înălțime normală pentru vârstă(3). Pacienta noastră prezintă, după cum este menționat, un deficit standard pentru talie de -2,6 DS și se situează sub percentila 5. De asemenea, prognosticul este influențat de apariția complicațiilor: ciroză hepatică, hemoragii digestive superioare, diabet zaharat, sindrom hemoragipar, atelectazii lobare și segmentare.   n

Bibliografie

1. Adler, Frederick R., et al. Lung transplantation for cystic fibrosis. Proceedings of the American Thoracic Society 6.8 (2009): 619-633.
2. Rosenblatt, Randall L. Lung transplantation in cystic fibrosis. Respiratory care 54.6 (2009): 777-787.
3. T Beker, Estelle Russek-Cohen, and Robert J. Fink. Stature as a prognostic factor in cystic fibrosis survival. Journal of the American Dietetic Association 101.4 (2001): 438-442.