GHID

Necesarul energetic şi proteic al sugarilor născuţi prematur – recomandări de nutriţie postexternare

 Energy and protein requirements of prematurely born infants – nutritional recommendations after discharge

First published: 18 noiembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.55.3.2019.2641

Abstract

Despite the introduction of early parenteral nutrition coupled with early enteral feeding, that improved growth in preterm infants, in most cases growth may not be optimal and many infants continue to be small for gestational age at hospital discharge. The increased risk for poor growth and nutritional challenges do not end after hospital discharge of preterm infants. The main objective of preterm infants’ nutrition is to reach the body composition and rate of growth of a normal fetus/infant of the same gestational age and to correct the nutritional deficit. The nutritional needs of preterm infants are higher than those of term infants, but the exact nutritional requirements are not yet fully known. Most nutritional guidelines provide recommendations for low and very low birth weight preterm newborn for early postnatal period. In clinical use there are two major stra­tegies: multinutrient fortification of human breast milk and nutrient-enriched formulas. Several postdischarge nu­tri­tio­nal strategies have been used, and recommendations and practices vary widely by country, by region and by neonatal unit. The optimal postdischarge enteral nu­tri­tion strategy able to provide the high requirements of ra­pidly growing preterm infants and to reduce the risk of po­ten­tial adverse effects in adulthood is still on debate.

Keywords
preterm infant, feeding, infant nutrition, nutritional requirements

Rezumat

Incidenţa restricţiei de creştere extrauterină în mo­men­tul externării din maternitate rămâne mare, în ciuda introducerii alimentaţiei parenterale şi enterale precoce, care reduce deficitul de creştere în perioada internării în maternitate. Riscul deficitului de creştere rămâne şi după externarea din maternitate, iar nutriţia sugarului născut prematur reprezintă o pro­vo­care. Obiectivele nutriţiei sugarului născut prematur constau în atingerea ratei de creştere şi a compoziţiei corporale co­res­pun­ză­toare vârstei corectate şi recuperarea deficitului nutriţional. Necesarul energetic şi proteic al copilului prematur este su­pe­rior nou-născutului la termen, dar nu este bine definit. Ma­jo­ri­ta­tea ghidurilor de nutriţie a prematurilor se referă la perioada imediat postnatală şi la prematurii cu greutate mică şi foarte mică. În clinică, necesarul nutriţional este asigurat prin fortificarea multinutrient a laptelui de mamă şi prin formule de lapte speciale, îmbogăţite. După externare, mai multe strategii sunt folosite, variind în funcţie de ţară, regiune sau maternitate. Care este strategia nutriţională adecvată pentru a asigura necesarul nou-născutului prematur, cu o creştere accelerată faţă de nou-născutul la termen, dar cu limitarea riscului pentru potenţialele efecte adverse la vârsta de adult, rămâne o problemă în dezbatere.

Alimentaţia parenterală precoce cu aport crescut de proteine şi alimentaţia enterală precoce au redus riscul retardului de creştere extrauterin (postnatal) (EUGR). Totuşi, incidenţa acesteia la externarea din maternitate rămâne crescută, mai ales la nou-născuţii cu greutate mică şi foarte mică la naştere. Într-un studiu extins (1997-2000), care a inclus 124 de maternităţi şi 24.000 de nou-născuţi prematuri, incidenţa restricţiei de creştere extrauterină la externare a fost de 28% pentru greutate, 34% pentru talie şi 16% pentru perimetrul cranian. O uşoară scădere a incidenţei se constată de-a lungul timpului, de la 97% (1995-1996) la 89% (2000-2001)(1,2).

Nutriţia copilului născut prematur este o provocare şi după externarea din maternitate, deşi conceptul de nutriţie postexternare (postdischarge nutrition) a fost introdus de Lucas în urmă cu aproximativ 25 de ani, după ce a observat o încetinire a creşterii după externare la prematuri cu alimentaţie similară celor născuţi la termen.

Obiectivul nutriţiei sugarului născut prematur este atingerea ratei de creştere intrauterină, dar şi a com­po­ziţiei corporale corespunzătoare vârstei post­con­cep­ţionale/vârstei corectate, recuperarea deficitului de creştere şi a deficitului nutriţional.

Necesarul nutriţional, energetic şi proteic al prematurului este mai mare decât al copilului născut la termen, având în vedere o creştere a metabolismului bazal în primele 6 săptămâni cu 140%, faţă de 47% în cazul nou-născutului la termen, la care se adaugă un ritm de creştere accelerat şi o morbiditate crescută în primul an de viaţă(2,3).

Câştigul ponderal este dependent de aportul energetic şi proteic, iar raportul proteine/energie (P/E) din dietă influenţează compoziţia corporală. Dacă acest raport este adecvat, compoziţia corporală se va apropia de cea intrauterină, respectiv cea a nou-născutului la termen alimentat natural.

Embleton vorbeşte de un deficit de proteine la nou-născuţii prematuri de 15-25 g/kg în momentul externării din maternitate.

O creştere doar sau predominant a aportului energetic nu este în favoarea unei creşteri cu compoziţie corporală sănătoasă(4,5,6).

Conform ESPGHAN, necesarul energetic al prema­tu­rului sănătos, în creştere, fără a ţine cont de vârsta gestaţională, este de 110-135 kcal/kg/zi. Lapillonne, bazat pe creşterea fetală, apreciază nece­sa­rul energetic şi proteic al sugarului prematur, în funcţie de vârsta gestaţională, conform tabelului 1.
 

Tabelul 1. Necesar estimat pentru nou-născut, în funcţie de vârsta de gestaţie(9)
Tabelul 1. Necesar estimat pentru nou-născut, în funcţie de vârsta de gestaţie(9)

Aportul recomandat se bazează pe necesarul bazal şi o creştere normală, dar nevoile sunt mai mari la cei cu restricţie de creştere intra- sau extrauterină care necesită recuperarea creşterii şi la cei cu patologie legată de prematuritate (ex.: displazia bronhopulmonară)(3,7,8,9).

Aportul de proteine recomandat pentru prematuri cu şi fără necesar de recuperare a creşterii, în funcţie de vârsta gestaţională, este prezentat în tabelul 2.
 

Tabelul 2. Aport de proteine recomandat pentru copilul născut prematur(10)
Tabelul 2. Aport de proteine recomandat pentru copilul născut prematur(10)

Recuperarea creşterii (catch-up growth)

Când este asigurat necesarul nutriţional, o creştere rapidă de recuperare are loc, recuperare necesară pentru evoluţia pe termen scurt şi dezvoltarea cognitivă ulterioară. Însă o creştere prea rapidă, mai ales în cazul celor cu greutate mică la naştere, cu alterarea curbei de creştere şi a compoziţiei corporale, ridică îngrijorări privind apariţia efectelor adverse pe termen lung (obezitate, sindrom metabolic, boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2)(11,12,13).

Creşterea postnatală este determinantă pentru dezvoltarea ulterioară. În timp ce Dharmarajet şi Cook evidenţiază o dezvoltare neurologică bună în cazul recuperării creşterii până la 2-3 luni vârstă corectată, între 40 şi 48 de săptămâni postconcepţional (PCA), când ritmul de creştere natural este cel mai accentuat, majoritatea studiilor apreciază o evoluţie bună neurologică, când recuperarea creşterii are loc până la 6-9 luni vârstă corectată. Recuperarea creşterii perimetrului cranian se întinde pe perioada de 1 an, iar pentru talie, 3 ani(14,15,16,17).

Strategii de nutriţie postexternare

În multe maternităţi din Europa, externarea prematurului cu greutate mică şi foarte mică are loc în jurul vârstei postconcepţionale de 35-36 de săptămâni, la o greutate între 1800 g şi 2100 g. La noi, prematurul este externat la greutatea de 2500 g, vârsta postconcepţională fiind între 36 şi 38 de săptămâni(12).

Majoritatea ghidurilor de nutriţie a sugarilor născuţi prematur se referă la cei cu greutate mică şi foarte mică şi la perioada imediat postnatală. Ghidurile de nutriţie a prematurului târziu şi la vârste mai mari sunt puţine şi mai puţin exacte. Recomandările şi practicile de nutriţie postexternare variază în funcţie de ţară, regiune şi chiar unitate sanitară(18).

Mai multe strategii sunt utilizate pentru optimizarea nutriţiei şi îmbunătăţirea creşterii. În clinică, fortificarea multinutrient a laptelui de mamă şi formulele de lapte îmbogăţite reprezintă cele două strategii majore. 

Formule postexternare – postdischarge formula (PDF)

PDF au fost concepute pentru alimentaţia postexternare a nou-născuţilor prematuri; au conţinut crescut de energie (75 kcal/100 ml), de proteine (2,1 g/dl), raport proteine-energie mai mare şi variabil de minerale faţă de formulele standard, dar inferior formulelor speciale pentru prematuri.

Studiile efectuate de-a lungul timpului privind beneficiile alimentaţiei postexternare cu PDF, majoritatea urmărind prematurul în perioada de sugar, au fost contradictorii. Chiar dacă unele studii au arătat, pe termen scurt, o creştere mai bună a greutăţii, taliei şi a perimetrului cranian faţă de cei alimentaţi cu formule standard, şi o compoziţie a corpului similară cu cei alimentaţi cu formule standard sau lapte de mamă, diferenţele nu mai apar la evaluările la vârsta de 8 ani(8,11,19,20).

Un studiu Cochrane recent (2016), cuprinzând 1251 de prematuri, nu a evidenţiat diferenţe de dezvoltare somatică la cei alimentaţi cu PDF versus formula standard până la vârsta corectată de 18 luni(21).

Laptele de mamă

Laptele de mamă este cea mai bună sursă de nutrienţi atât pentru nou-născuţii la termen, cât şi pentru cei prematuri, cu beneficii atât pe termen scurt, cât şi lung(22).

Laptele de mamă acoperă necesarul pentru metabolismul bazal şi creşterea normală a nou-născutului la termen sănătos, dar nu asigură energia şi proteinele pentru creşterea accelerată a prematurului. Conform ESPGHAN, nutriţia preferată pentru prematurul sub 1800 g alimentat natural este laptele de mamă fortificat. Creşterea prematurilor cu greutate foarte mică, alimentaţi 12 săptămâni postexternare cu lapte de mamă fortificat, a fost similară cu a celor alimentaţi cu lapte de mamă, ad libitum, dar cu o dezvoltare a scheletului şi perimetrului cranian mai bună. De asemenea, o dezvoltare neurologică mai bună se constată în cazul copiilor născuţi mici pentru vârsta gestaţională alimentaţi natural(11,12,23,24).

Recomandări de alimentaţie la externare

Înaintea externării sunt importante efectuarea unei evaluări nutriţionale, identificarea riscurilor de deficit de creştere şi stabilirea unui plan de nutriţie postexternare.

În momentul externării, prematurii se pot încadra, în funcţie de curba de creştere, în următoarele situaţii:

  • Greutate la naştere bună pentru vârsta gestaţională (AGA), greutate bună pentru vârsta postconcepţională (AGA).

  • Greutate la naştere bună pentru vârsta gestaţională (AGA), greutate mică pentru vârsta postconcepţională (EUGR).

  • Greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA, IUGR), greutate mică pentru vârsta postconcepţională (EUGR).

  • Greutate mică pentru vârsta gestaţională (SGA, IUGR), greutate bună pentru vârsta postconcepţională (AGA) – această situaţie apare rar(12).

În cazul copiilor alimentaţi natural, recomandările nutriţionale variază în funcţie de modul în care este alimentat copilul, direct la sân sau din biberon, şi de starea de nutriţie a sugarului la externare.

Dacă starea de nutriţie este corespunzătoare vârstei postconcepţionale, se încurajează alimentaţia naturală direct la sân. Dacă există deficit de creştere, se recomandă lapte de mamă fortificat (cu fortificant al laptelui de mamă HMF), posibil câteva mese cu lapte fortificat administrat cu biberonul, în scopul de a creşte aportul energetic şi proteic până la un nivel similar formulelor PDF, fără a interfera semnificativ cu alăptarea direct la sân. Prematurii ajunşi la vârsta postconcepţională de 40 de săptămâni sunt capabili să compenseze prin volum necesarul lor energetic când sunt alimentaţi cu tipuri de lapte cu concentraţii mai mici de energie(12,22).
 

Tabelul 3. Aport de proteine recomandat de ESPGHAN(7)
Tabelul 3. Aport de proteine recomandat de ESPGHAN(7)

Dacă este alimentat artificial şi greutatea este bună pentru vârsta postconcepţională, nou-născutul poate fi alimentat cu formule standard, dar dacă greutatea este mică pentru vârsta postconcepţională, formulele postexternare sunt recomandate. ESPGHAN recomandă alimentaţia prematurilor postexternare cu PDF până la vârsta postconcepţională de 40-52 de săptămâni. Unii autori recomandă folosirea PDF sau formule speciale pentru prematuri până la 3-6 luni vârstă corectată sau chiar 12 luni. Trecerea la formule standard este recomandată după atingerea dezvoltării somatice corespunzătoare vârstei postconcepţionale/corectate(8,11,12).

Deoarece la noi formulele PDF nu sunt disponibile, s-ar putea suplimenta aportul prin administrarea la câteva mese de formule speciale pentru prematuri.

Există multiple recomandări de combinaţii, suplimentarea energetică şi proteică, la unele mese sau parţial (1/3,1/2, 2/3) la toate mesele, cu PDF sau formule speciale pentru prematuri, dar chiar şi fortificarea laptelui matern cu formule praf PDF sau cu formule praf pentru prematuri. În tabelul 4 sunt prezentate cantitatea de lapte care asigură un aport energetic de 120 kcal/kg şi aportul de proteine consecutiv pentru diferitele tipuri de lapte utilizate de noi în practică (excluzând PDF), precum şi pentru alimentaţia mixtă lapte de mamă (LM) cu formule prematuri (PTF) în diferite proporţii(25).
 

Tabelul 4. Aportul de energie şi proteine în cazul alimentaţiei cu diferite tipuri de lapte
Tabelul 4. Aportul de energie şi proteine în cazul alimentaţiei cu diferite tipuri de lapte

Aportul se va individualiza pentru a asigura o creştere ce-i permite prematurului cu deficit de creştere să revină pe percentilele iniţiale de la naştere şi să obţină recuperarea creşterii în intervalul critic de timp pentru o dezvoltare neurologică cât mai bună. Adaptarea nutriţiei la evoluţia ritmului de creştere este necesară, deoarece nevoile pentru „catch-up growth” sunt diferite de la individ la individ, iar în cazul alimentaţiei naturale compoziţia laptelui de mamă variază, necunoscând exact aportul nutriţional(22,25).

Monitorizarea

Evaluarea nutriţională se începe la naştere şi se continuă postexternare, iar măsurătorile antropometrice raportate la vârsta gestaţională, viteza de creştere şi curba de creştere ajută la încadrarea într-una din grupele de stare nutriţională (AGA, SGA)(11,12).

Monitorizarea creşterii în practică se realizează prin măsurători antropometrice, fără a avea informaţii asupra compoziţiei corporale, iar studiile au arătat modificări ale compoziţiei corporale în cazul prematurilor ajunşi la vârsta postconcepţională de 40 de săptămâni faţă de nou-născutul la termen(26).

Monitorizarea – greutate, talie, perimetru cranian – se continuă cu o frecvenţă mai mare iniţial, la două săptămâni sau chiar săptămânal în primele 4-6 săptămâni de la externare, pentru a ne asigura de recuperarea creşterii, ulterior lunar sau la două luni, mai frecvent la cei cu creştere lentă, până ce ating dezvoltarea normală(8,27).

Concluzii

Lipsa unor studii unitare, cu un număr suficient de mare de subiecţi şi pe perioade suficient de lungi, care să ofere informaţii concludente privind necesarul nutriţional şi efectele strategiilor nutriţionale actuale, complică recomandările de nutriţie postexternare.

Care este strategia nutriţională adecvată asigurării necesarului nutriţional nou-născutului prematur, cu o creştere accelerată faţă de nou-născutul la termen, dar cu limitarea riscului pentru potenţialele efecte adverse la vârsta de adult, rămâne o problemă în dezbatere.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurly born neonates. Pediatrics. 2003;111: pp. 1563-8.
  2. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkrantz RA, Stark AR. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birth infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(2): pp. 147.e1-8.
  3. Bauer J, Werner C, Gerss J. Metabolic rate analysis of healty preterm and full term infants during the first weeks of life. Am J Clin Nutr. 2009; 90(6): pp. 1517-24.
  4. Kashyap S, Schulze KF. Energy requiremqnts and protein-energy metabolism and balans in preterm and term infants. In Thureen PJ, Hay WW, editors. Neonatal nutrition and metabolism. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. pp. 134-46.
  5. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retar­da­tion: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001;107: pp. 270-3.
  6. Su BH. Optimizing nutrition in preterm infants. Pediatr Neonatol. 2014;55: pp. 5-13.
  7. Agostini C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1): pp. 85-91.
  8. Cooke R. Nutrition of preterm infants after discharge. Ann Nutr Metab. 2011; 58(suppl 1): pp. 32-6.
  9. Lapillonne A, O`Connor DL, Wang D, Rigo J. Nutritional recommandations for the late-preterm infants and the preterm infants after hospital discharge. 
  10. J Pediatr. 2013;162: pp. S90-100.
  11. De Curtis M, Rigo J. The nutrition of preterm infants. Early Hum Dev. 2012;88: pp. S5-7.
  12. Kumar KR, Shinghal A, Vaidya U, Banerjee S, Anwar F, Rao S. Optimizing nutrition in preterm low birth weight infants - Consensus Summary. Front Nutr. 2017; 4: p. 20.
  13. ESPGHAN Committee on Nutrition, Aggett P, Agostini C, Axelsson I, De Curtis M, Goulet O, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42(5): pp. 596-603.
  14. Yeung M. Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth-fron a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr. 2006;95: pp. 909-17.
  15. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. In Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program; 2010. pp. 85-98.
  16. Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H, Bucher H, Largo R. Postnatal growth in VLBW infants: significant assosiation with neurodevelopmental outcome. 
  17. J Pediatr. 2003;143: pp. 163-70.
  18. Dharmaraj S, Henderson M, Embleton N, et al. Postnatal growth retardation, catch-up growth and developmental outcome in preterm infants. Arch Dis Child. 2005;90: p. 11A.
  19. Ong KK, Kennedy K, Castaneda-Gutierrez E, Forsyth S, Godfrey K, Koletzko B. Postnatal growth in preterm infants and later health outcomes:a systematic review. Acta Paediatr. 2015;104(10): pp. 974-86.
  20. Klingenberg C, Embleton ND, Jacobs SE, O`Connell LA, Kuschel CA. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(1): pp. F56-61.
  21. Ruys C, Van de Lagemaat M, Finken M, Lafeber H. Follow-up of a randomized trial on postdischarge nutrition in preterm-born children at age 8y. Am J Clin Nutr. 2017;106: pp. 549-58.
  22. Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge. Pediatr Res. 2010; 67(6): pp. 660-4.
  23. Young L, Embleton N, McGuire W. Nutrient-enriched formula versus standard formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12: p. CD004696.
  24. Arslanoglu S, Boquien C, King C, Lamireau D, Tonetto P, Barnett D, et al. Fortification of human milk for preterm infants:update and recommendations of the European Milk Bank Associantion (EMBA) working group on human milk fortification. Front Pediatr. 2019;7: p. 76.
  25. O`Connor D, Khan S, Weishuhn K, Vaughan J, Jefferies A, Campbell M. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preetrm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics. 2008;121(4): pp. 766-76.
  26. Morley L, fewtrell M, Abbott R, Stephenson T, MacFayden U, Lucas A. Neurodevelopment in children born small for gestational age: a randomised trial of nutrient enriched versus standard formula and comparison with a reference breastfed group. Pediatrics. 2004;113: pp. 515-21.
  27. Griffin I, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(Suppl 3): pp. S195-203.
  28. Brennan A, Murphy B, Kiely M. Optimising preterm nutrition: present and future. Proc Nutr Soc. 2016;75(2): pp. 154-61.
  29. Villa E, Barachetti R, Barbarini M. Nutritional management of preterm newborn after hospital discharge: energy and nutrients. La Pediatria Medica e Chirurgica. 2017;39: p. 170.