STUDII CLINICE

Tratamentul preventiv și suportiv în arsurile majore la copil. Importanţa combaterii durerii și utilizarea tratamentului nemedicamentos

 Preventive and supportive treatment in major burns in children. Importance of pain management and non-pharmacological treatment

First published: 03 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.47.3.2017.1190

Abstract

Major burn are an important part of pediatric surgery pathology, with a high rate of com­pli­cations (infections, ionic and hydric imbalances, anemia, methabolism disorders, renal failure or lung complications, functional sequalae, or even death). They associate pain, with different types of intensity, which need to be treated as soon as possible, and its theray adapted according to the evolution of the disease. There are many pharmacological methods to treat the pain, but recently there is a huge interest in non-pharmacological methods, which decrease the use of certain drugs that may have some important side effects. These methods refer to cognitive or behavioral techniques, video games or enhancement of parents implication.
 

Keywords
burns, pain, non-pharmacological methods, prevention of complications

Rezumat

Arsurile majore reprezintă o patologie importantă în chirurgia pediatrică, cu o rată mare a complicațiilor (infecții, dezechilibre electrolitice și acido-bazice, anemii, tulburări de metabolism, complicații renale sau pulmonare, sechele cicatriciale funcționale sau chiar deces). Acestea se asociază cu durere, de diverse tipuri și de diferite intensități, a cărei combatere trebuie începută cât mai precoce și trebuie adaptată pe parcursul evoluției bolii. Există o serie de metode farmacologice de tratament al durerii, dar în ultima vreme se pune accent și pe terapii adjuvante nefarmacologice, care scad necesitatea administrării unor substanțe cu posibile efecte secundare asupra organismului. Aceste metode nefarmacologice cuprind kinetoterapia, intervenții cognitive, comportamentale, jocuri video interactive sau îmbunătățirea participării părinților. 
 

Introducere

Arsurile majore reprezintă o patologie cu o importantă mortalitate și morbiditate în cadrul chirurgiei plastice pediatrice mondiale. Acest fapt se explică prin dezechilibrele majore (hidroelectrolitice, acido-bazice, răspuns inflamator sistemic, afectare multiorganică, tulburări de coagulare, nutriție și complicații septice) pe care le suferă organismul pe parcursul evoluției arsurilor majore. Durata de evoluție a acestei afecțiuni este strâns legată de complicațiile care pot apărea, o durată mai mare de vindecare fiind însoțită de o rată mai mare a complicațiilor. Acestea pot apărea pe durata internării (infecție nozocomială sau de tract respirator, dificultăți de alimentare și scădere ponderală) sau după externare (cicatrizare anormală, cu apariția cicatricilor hipertrofe sau cheloide, cu important impact funcțional, estetic, dar și cu risc de transformare malignă ulterioară, osificarea heterotopică sau tulburări psihice, PTSD - Post Traumatic Stress Disorder).
Evoluția tratamentelor în cazul arsurilor severe a cuprins, pe lângă intervențiile chirurgicale precoce, și reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică adecvată, o terapie analgezică adaptată prin metode farmacologice, dar și printr-o multitudine de metode nemedicamentoase, cu ajutorul specialiștilor din psihologie sau din industria IT.
Figura 1. Zone de arsură de grad I, II, antebraț și mână dreaptă, în curs de vindecare
Figura 1. Zone de arsură de grad I, II, antebraț și mână dreaptă, în curs de vindecare

 

Arsurile majore în patologia pediatrică

Arsurile considerate severe, în patologia pediatrică, sunt cele care cuprind cel puțin 10% din suprafața corporală, orice arsură la copilul de sub un 1 an sau orice arsură de gradul III sau IV. Din punctul de vedere al mecanismului de producere, arsurile electrice și chimice sunt considerate severe - cele electrice, ca urmare a riscului de lezare a organelor interne (plămâni, intestine, rinichi, cord), cu posibilitatea apariției de distrugeri musculare importante, însoțite de insuficiență renală sau de sindroame de compartiment. Arsurile chimice sunt rare ca frecvență, dar pot pune probleme de diagnostic sau de evoluție, dacă avem de-a face cu arsuri prin substanțe chimice cu pH ridicat. Arsurile asociate cu leziuni inhalatorii sunt considerate severe, ridică probleme de reanimare și se asociază cu o mortalitate ridicată și cu spitalizare de lungă durată. De asemenea, sunt considerate severe arsurile asociate cu traumă severă, care necesită intervenții chirurgicale complexe, de lungă durată sau însoțite de transfuzii sangvine sau multiple cateterizări (sondaj urinar, cateter venos central, multiple catetere periferice), toate cu risc infecțios.
O categorie aparte și des întâlnită o reprezintă arsurile circumferențiale, care din diverse motive (erori de diagnostic, amânarea escarotomiei/fasciotomiei) sunt însoțite de spitalizări de lungă durată, cu infecția zonelor arse sau cu sechele cicatriciale estetice și funcționale (sindrom Volkmann) ulterioare.
Au indicație de internare și arsurile din zone cu importanță estetică și funcțională, cum ar fi faciesul, mâinile, regiunile genitale externe, perineu, articulații. Acestea necesită o atenție sporită, pentru a preveni complicațiile ulterioare și pentru a scădea frecvența intervențiilor chirurgicale corective ulterioare.
Tratamentul arsurilor menționate necesită o abordare multidisciplinară, cu o comunicare adecvată între cei implicați, cu respectarea normelor și protocoalelor europene și internaționale.

Fiziopatologia durerii în arsurile severe. Noțiuni de anatomie relevantă

Tegumentul uman cuprinde structuri specializate în perceperea durerii, precum și a senzațiilor de rece și cald. La nivelul epidermului, în stratul bazal întâlnim celulele Merkel, care răspund de sensibilitatea tactilă ușoară, inervate de fibre nervoase mielinizate. La nivelul dermului avem corpusculii Meissner, pentru sensibilitatea tactilă ușoară, corpusculii Pacini, pentru detecția presiunii, și corpusculii Krause și Ruffini, specializați în perceperea senzațiilor de rece și cald. Durerea este recepționată de terminațiile nervoase libere din stratul superficial al dermului și din stratul bazal al epidermului.
Stimularea dureroasă la nivelul acestor receptori locali (nociceptori) este condusă de fibre nervoase specifice până la nivelul cortexului cerebral. Fibrele aferente senzitive (Aδ și C) conduc informația nervoasă până la nivelul neuronului senzitiv dorsal din măduva spinării. Cu ajutorul unor neurotransmițători (substanța P, glutamat) se activează neuronul senzitiv controlateral și, prin tractul spinotalamic, informația ajunge în talamus, iar de la acest nivel, în cortexul senzitiv.
În cazul arsurii de gradul I, care afectează epidermul și prezintă caracteristicile comune unei stări inflamatorii acute, durerea provine din stimularea terminațiilor nervoase libere. Inflamația prezentă duce la eliberarea unor mediatori chimici specifici (histamină, bradikinină, leucotriene, TNF), care stimulează și ei terminațiile nervoase, ducând la o hiperstimulare, care poartă denumirea de hiperalgezie primară. Dacă durerea persistă, stimularea continuă a fibrelor aferente senzitive și a neuronului din cornul posterior medular duce la o creștere a senzitivității în teritoriul cutanat indemn adiacent, ducând la hiperalgezia secundară, care poate deveni ireversibilă, cu apariția unor senzații dureroase cronice.
Arsura de gradul I se vindecă cu restitutio ad integrum, în 4-7 zile, cu ajutorul unui tratament suportiv și simptomatic.
În cazul arsurilor de gradul II, caracterizate prin prezența flictenelor cu lichid clar, durerea este foarte puternică, prin expunerea terminațiilor nervoase, ca urmare a afectării epidermului și a dermului superficial. Vindecarea survine în 10-14 zile, pe baza keratinocitelor din rezervele epiteliale ale dermului (glande sudoripare, foliculi piloși).
Arsura de gradul III - sau arsura dermică profundă -, caracterizată prin apariția de flictene cu conținut sangvinolent și absența pulsului capilar la digito-presiune, este mai puțin dureroasă decât arsura dermică superficială, ca urmare a coagulării terminațiilor nervoase. Aceasta necesită, de obicei, terapie chirurgicală precoce (excizie-grefare până în ziua a 5-a) sau alte terapii (NPWT - negative pressure wound therapy) care duc la vindecarea arsurii înainte de ziua a 21-a, pentru a preveni complicațiile ulterioare.
Arsura profundă - sau cea de gradul IV -, conform clasificării utilizate la noi în țară, înseamnă distrugerea în întregime a dermului și chiar a structurilor subiacente, fiind considerată nedureroasă ca urmare a distrugerii terminațiilor nervoase. Tratamentul este exclusiv chirurgical, preferabil precoce și după minimum 24 de ore de la internare și de la debutul reechilibrării hidroelectrolitice și acido-bazice.
În cazul arsurilor profunde, în care escara postcombustională se detersează gradual sau este excizată chirurgical, apare țesutul de granulație, care poate fi însoțit de anumite manifestări dureroase, mai ales la schimbarea pansamentelor, dacă se face fără anestezie. Durerea cronică poate fi prezentă prin prinderea terminațiilor nervoase restante în țesutul cicatricial rezultat în urma cicatrizării secundare sau mai rar în cicatricea postgrefare.
Figura 2. Arsură de gradul IV la mână stângă, escară postcombustională în proces de detersie
Figura 2. Arsură de gradul IV la mână stângă, escară postcombustională în proces de detersie

 

Tipuri de durere la pacientul cu arsură

În funcție de etiologie, grad, suprafață și tratamentele aplicate, se întâlnesc următoarele tipuri de durere:
  1. Durerea de fond sau „background pain” - întâlnită în faza acută, este constantă, de intensitate scăzută, prezentă în mișcare sau în repaus și asociază anxietate datorată bolii sau imobilizării.
  2.  Durerea procedurală este cea asociată schimbării pansamentelor, debridării nonexcizionale a zonei de arsură, inserției liniilor venoase sau altor proceduri specifice în perioada internării. Are o intensitate mai mare ca durerea de fond, dar o durată mai redusă. În acest tip de durere putem cuprinde și durerea postoperatorie, apărută în special după operațiile de excizie-grefare, durerea fiind foarte importantă, în special la nivelul zonei donatoare.
  3. Durerea „în puseu“ sau „breakthrough pain“ apare neașteptat, fără o cauză bine definită, ca o acutizare a durerii cronice, și poate fi consecința unei terapii antalgice ineficient monitorizate și adaptate.
  4. Durerea cronică sau neuropată: apare după vindecarea zonelor de arsură sau a zonelor donatoare, descrisă ca fiind asemănătoare unor înțepături de ace, parestezii sau anestezii, datorată lezării terminațiilor nervoase. Se poate asocia cu prurit persistent, care atrage un grad important de disconfort.

Evaluarea durerii și a simptomatologiei asociate la pacientul pediatric cu arsură

Evaluarea durerii ar trebui realizată cât mai repede în evoluția arsurii, concomitent cu un diagnostic corect al gradului de arsură și al suprafeței și cu aprecierea fenomenelor inflamatorii adiacente. Evaluarea subiectivă este destul de dificilă la pacienții pediatrici, iar atunci când poate fi realizată ne poate da indicații despre localizare, intensitate, factori agravanți. Evaluarea obiectivă este importantă și poate decela un pansament prea compresiv, o poziție greșită a membrelor în repaus sau un edem important.
Obiectivarea durerii se realizează prin utilizarea unor scale vizuale, numerice sau verbale. Pentru pacienții mai puțin cooperanți, respectiv cei sub 7 ani, se utilizează scorul FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability), care ține cont de mimică, de plâns sau de poziții antalgice ale corpului. Analiza pacientului trebuie să țină cont și de tensiunea arterială, frecvența cardiacă și cea respiratorie sau de prezența ori absența palorii tegumentare sau a transpirației. 
Este foarte important de realizat o reevaluare periodică pentru a adapta tratamentul medicamentos sau suportiv, utilizând, de  preferat, aceleași metode de evaluare, ținând cont de stadiul bolii.
Dialogul cu aparținătorii este foarte important, aceștia având un rol important în calmarea pacientului și în semnalarea eventualelor probleme apărute pe parcurs.

Importanța tratamentului durerii la pacientul pediatric cu arsură

Durerea la pacientul pediatric cu arsură este de obicei subtratată și se explică prin: lipsa măsurilor corecte înainte de spitalizare (răcire adecvată, pansament neaderent), întârzierea tratamentului medicamentos și chirurgical, lipsa sau eșecul evaluării durerii, lipsa comunicării (copil, familie, personal medical), eșecul sau neadaptarea tratamentului în funcție de evoluția arsurii.
Tratamentul durerii trebuie instituit cât mai repede în evoluția unei arsuri. Persistența durerii atrage o serie de elemente negative în evoluția unei arsuri, cum ar fi întârzierea vindecării, creșterea duratei de spitalizare, cu influențarea directă a calității vieții.
Durerea influențează metabolismul pacientului, ducând la tulburări de somn, inapetență, scăderea în greutate, afectarea masei musculare și a mobilității, crescând inactivitatea și complianța la kinetoterapie. Încrederea familiei în personalul medical și complianța la tratament pot fi afectate de persistența durerii.
În ceea ce privește evoluția pe termen lung, apariția sindromului de stres posttraumatic este în strânsă legătură cu o terapie inadecvată a durerii în perioada internării. 
Figura 3. Pansament neaderent, arsură antebraț drept în curs de vindecare
Figura 3. Pansament neaderent, arsură antebraț drept în curs de vindecare

 

Metode de tratament

Există o serie de măsuri de tratament prespitalizare, utile în evoluția ulterioară a arsurii, cum ar fi răcirea imediată cu apă rece, 10-15 minute, fără a provoca hipotermie, transportul rapid la spital/centru de arsuri, cu evitarea centrelor intermediare, evitarea leacurilor miraculoase sau a substanțelor antiseptice aplicate inutil (apă oxigenată, betadină pe arsurile superficiale) și, nu în ultimul rând, manipularea cu blândețe a pacientului.
După internarea în spital:
  • Formarea unei echipe multidisciplinare: chirurg plastician, anestezist, pediatru, kinetoterapeut, psiholog, personal mediu cu experiență în arsurile pediatrice.
  • Evaluarea arsurii și elaborarea unui plan de reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică și terapie analgezică.
  • Toaletarea zonelor de arsură în condiții cât mai aseptice (bloc operator!) în condiții de anestezie adecvată (sedare i.v., anestezie generală).
  • Escarotomii, fasciotomii, în caz de arsuri circulare profunde sau sindrom de compartiment deja instalat.
  • Excizia zonelor de arsură profundă precoce (primele 5 zile postarsură) și acoperirea defectelor rezultate.

Tratamentul nemedicamentos în arsurile pediatrice

Acest tip de tratament se referă la acele măsuri adjuvante cu rolul de a completa măsurile medicamentoase și chirurgicale și de a scădea anxietatea și tendința la depresie.
Distragerea atenției de la stimulii dureroși prezenți reprezintă principalul tip de intervenție nefarmacologică pentru a reduce durerea și anxietatea. Aceasta se clasifică în intervenții cognitive, comportamentale sau combinate.
Terapia cognitiv-comportamentală este o formă de psihoterapie de scurtă durată, care combină tehnicile cognitive și strategiile comportamentale pentru a restructura gândurile maladaptative produse de durere care induc anxietatea și de a modifica comportamentele care întrețin disconfortul, dizabilitatea, creând astfel un sentiment de control asupra durerii.
Intervențiile cognitive presupun educarea pacientului în legătură cu procedura care urmează a fi efectuată, inclusiv echipamentele folosite, la un nivel adecvat vârstei și nivelului de dezvoltare al acestuia; repetarea unor afirmații pozitive (de exemplu, „pot face asta”) sau imaginarea unui lucru sau a unei activități preferate, utilizarea jocurilor video și TV.
Tehnicile anterioare sunt învățate și de părinți, deoarece s-a demonstrat că prezența acestora în timpul procedurilor este benefică pentru copil. În schimb, îi pot agrava disconfortul, dacă gradul lor de anxietate este crescut.
Intervențiile comportamentale includ exerciții de respirație (profundă sau diafragmatică), copierea comportamentelor pozitive de la alți pacienți; desenzitizarea, care presupune expunerea treptată a copilului la stimulii negativi, începând cu efectuarea procedurilor ușoare și apoi creșterea dificultății. Evitarea de către copil, din cauza fricii, a activităților pe care le consideră dureroase crește durerea și dizabilitatea ulterioară. De asemenea, se recomandă recompensarea cu afirmații pozitive sau chiar cu mici cadouri după procedură (de exemplu, stickere, jucării).
Părinții sunt instruiți să păstreze o atitudine pozitivă și să încurajeze utilizarea acestor tehnici.
Terapia cognitiv-comportamentală trebuie adaptată vârstei, maturității copilului, astfel distragerea pasivă a atenției se adresează mai mult nou-născuților și sugarilor și presupune liniștirea copilului utilizând tehnici vizuale și auditive de către părinți sau personalul medical (imagini, desene animate, cântat, muzică, lectura unei cărți); pe de altă parte, distragerea activă are o aplicabilitate mai bună în rândul copiilor mai mari, pe care îi încurajează să participe efectiv la activități (jucării, cântat, exerciții de respirație, jocuri video). 
Orice tip de distragere a atenției poate fi folosit la mai multe vârste, de aceea este nevoie de o evaluare a gradului de dezvoltare a copilului, a experiențelor dureroase anterioare și a reacției acestuia la ele, pentru a aplica o terapie personalizată. Acest lucru este consumator de timp și resurse umane și materiale, drept care în centrele de arsuri din alte țări există persoane special instruite în acest sens (child-life therapist), care se pot adapta mediului, copilului și familiei, pentru a aplica tehnici adecvate de reducere a durerii și anxietății.
Rafinarea metodelor nefarmacologice de combatere a durerii a dus la invenția unor jocuri video, care pot fi jucate de pacienții pediatrici chiar în timpul pansamentelor, scăzând dozele de anestezice folosite sau permițând chiar renunțarea la anestezie. Anumite animații video au fost folosite la copii mai mari pentru a le explica despre boala lor și a-i face mai complianți la tratament. 
Există o multitudine de mijloace de distragere a atenției pentru copiii cu arsuri, metode care se aplică de către un personal specializat, în centre specifice, cu rezultate deosebite în ceea ce privește complianța și reducerea obiectivă a durerii. 

Articole din ediţiile anterioare

ACTUALITATI/UP-TO-DATE | Ediţia 1 57 / 2020

Ibuprofen: eficacitate şi siguranţă pentru pacientul pediatric

Evelina Moraru

Ibuprofenul este principalul antiinflamator nesteroidian (AINS) cu efect analgezic şi antipiretic recomandat copiilor, în cazul unei game de afecţi...

19 martie 2020
STUDII CLINICE | Ediţia 2 46 / 2017

Evoluţia pacienţilor cu durere abdominală acută

Ciprian Dinu

Durerea abdominală acută reprezintă o urgență me­di­co-chirurgicală, ce presupune elucidare etiologică și uneori management de urgență. Cauzele dur...

07 iunie 2017
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII | Ediţia 4 52 / 2018

Durerea toracică – abordare practică la copil

Georgiana- Mihaela Căpitănescu, Eliza Cinteză

Durerea toracică este un simptom frecvent în pediatrie. Anam­ne­za şi examenul clinic relevă cauza şi abordarea ul­te­rioa­ră. Examenele paraclinic...

28 decembrie 2018