Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție (ADHD) se caracterizează, conform ultimei ediții a Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale (DSM-V)(1), printr-un model de inatenție și/sau hiperactivitate - impulsivitate care interferează cu multiple aspecte ale vieții individului. Prevalența ADHD este estimată la 5% dintre copiii de vârstă școlară(2). Numeroși autori consideră că 26-65% dintre copiii diagnosticați cu ADHD vor prezenta semne de hiperactivitate/deficit de atenție în adolescență și la vârsta adultă(3,4). Bussing și colaboratorii (2010), într-un studiu comparat între adolescenții cu ADHD și cei fără ADHD, au observat că primii prezintă probleme semnificative în sfera psihologică, a performanțelor școlare și a relațiilor interpersonale, cu influențe negative asupra calității vieții.
Scurt istoric
Conceptul contemporan al ADHD, așa cum este definit în diferitele ediții ale Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale al Asociației Psihiatrilor Americani, este relativ nou. Hiperactivitatea excesivă, inatenția și impulsivitatea la copii au fost descrise în literatură încă din secolul al XIX-lea. Caracteristicile clinice și clasificarea lor, precum și conceptele privind aspectele fiziopatologice s-au schimbat de-a lungul timpului, totuși multe dintre primele descrieri ale ADHD se corelează cu criteriile moderne de diagnostic. Primul exemplu de simptome asemănătoare tabloului clinic din ADHD a fost descris de medicul scoțian Sir Alexander Crichton în 1798. În scurta descriere a primului caz de alterare a atenției la copil, Crichton schițează un tablou clinic în care se regăsesc unele dintre criteriile de diagnostic ale ADHD cuprinse în DSM-V(5). În 1844, Heinrich Hoffmann a realizat o culegere de povestiri ilustrate pentru copii, personajele povestirilor „Look-in-the-air” și „Fidgety Phil” considerate de unii autori ca fiind primele cazuri descrise de ADHD(6). Totuși, cei mai mulți autori consideră lucrarea „The Goulstonian Lectures” a pediatrului englez Sir George Frederic Still, din 1902, ca fiind prima descriere științifică despre ADHD(7). În lucrarea sa „On Some Abnormal Psychical Conditions in Children”, Still discuta despre „o afecțiune psihiatrică particulară caracterizată printr-un defect al controlului moral la copii”, cazurile descrise de el fiind considerate primele cazuri de ADHD. Still și-a împărțit cazurile în două grupe: copii cu „defect al controlului moral asociat unor afecțini fizice”, ca tumori și traumatisme cerebrale, meningite, epilepsie sau febră tifoidă, și copii cu ,,defect al controlului moral fără tulburări intelectuale și fără alte afecțiuni generale”. Această încadrare realizată de Still a stat la baza conceptelor de minimă disfuncție cerebrală și hiperactivitate, care au apărut ulterior(5). Hohman-Kennedy, în 1921, introduce termenul de „hiperkinezie” la copiii cu sechele după traumatism cranio-cerebral sau după encefalită epidemică(8). Strauss (1947) foloseşte termenul de „minimal brain damage” pentru a descrie tulburările de învăţare, de limbaj şi ale funcţiilor cognitive asociate leziunilor organice cerebrale(8). Clement (1966) dezvoltă conceptul de „minimal brain dysfunction”, care reuneşte instabilitate psihomotorie (tulburări de atenţie şi hiperactivitate motorie), tulburări de limbaj (oral şi/sau scris) şi anomalii neurologice discrete(8).
În 1980, Asociaţia Americană de Psihiatrie individualizează pentru prima dată cele trei componente ale sindromului ADHD (hiperkinezie, tulburări de atenţie, impulsivitate), tulburările de atenţie fiind puse pe primul plan.
Tablou clinic
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se caracterizează prin trei simptome majore: hiperactivitate, tulburare de atenţie şi impulsivitate. Conform DSM IV(9), pe baza acestor simptome, au fost descrise trei subtipuri clinice:
-
tipul predominant de inatenţie, caracterizat prin persistenţa simptomelor de inatenţie cel puţin 6 luni, în timp ce simptomele de hiperactivitate - impulsivitate sunt reduse;
-
tipul predominant hiperactiv-impulsiv, definit de persistenţa a 6 sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate cel puţin 6 luni, în timp ce simptomele de inatenţie sunt mai puţin de 6;
-
tipul combinat, caracterizat prin prezenţa a 6 sau mai multe simptome de inatenţie şi de hiperactivitate-impulsivitate pentru cel puţin 6 luni.
În ultimii ani au apărut numeroase critici privind aceste subtipuri ale ADHD(10), existând controverse cu privire la necesitatea reformulării și revizuirii criteriilor de diagnostic ale ADHD(11,12,13). Milich (2001)(14) consideră că tipul ADHD predominant de inatenție ar trebui inclus în cadrul tulburărilor de învățare. De asemenea, alți autori sunt de părere că tulburările de opoziție ar trebui considerate subtip al ADHD(12,15).
Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale IV (DSM IV) definește ADHD ca un grup de simptome, iar pentru diagnostic pacientul trebuie să prezinte cel puțin 6 dintre cele 9 simptome de inatenție și/sau cel puțin 6 dintre cele 9 simptome de hiperactivitate/impulsivitate(9). În DSM V(1), Asociația Psihiatrilor Americani a asociat 4 noi simptome la aspectele de hiperactivitate și impulsivitate (tabelul 1).
Criteriile de diagnostic conform DSM V(1) sunt reprezentate în prezent de:
-
persistența unui model de inatenție și/sau hiperactivitate - impulsivitate (tabelul 1). Toate aceste simptome persistă de cel puțin 6 luni, interferează cu dezvoltarea neurocognitivă a copilului și au un impact negativ direct asupra activităților sociale, academice și ocupaționale;
-
unele simptome de inatenție sau hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente înaintea vârstei de 12 ani;
-
unele simptome de inatenție sau hiperactivitate - impulsivitate sunt prezente în două sau mai multe situații (școală, familie, în relațiile cu prietenii sau rudele, în alte activități);
-
există dovezi clare că simptomele interferează și reduc performanțele academice, abilitățile sociale și ocupaționale;
-
simptomele nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei sau al altor boli psihice și nu sunt justificate de alte afecțiuni mintale (tulburări ale dispoziției, tulburări disociative, tulburări de personalitate, intoxicații medicamentoase).
În ADHD nu există investigaţii de laborator sau semne neurologice specifice, astfel că diagnosticul se bazează pe o anamneză riguroasă, cu regăsirea celor trei simptome caracteristice şi evaluări adiţionale (teste IQ, teste ale performanţelor şcolare, teste pentru tulburări de învăţare, evaluări logopedice). Unul dintre testele cel mai des utilizate pentru evaluarea neurocognitivă a copiilor și adolescenților cu ADHD este Continuous Performance Tests, care și-a demonstrat eficacitatea în special în depistarea tulburărilor de atenție(16). De asemenea, pentru diagnostic sunt importante rapoartele cu privire la comportamentul copilului provenind din surse multiple, în special părinţi şi profesori.
Diagnostic diferenţial
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie trebuie diferenţiată de:
-
comportamentul normal al copilului mic, care, prin energia şi activitatea sa, poate fi obositor pentru anturaj. Întotdeauna trebuie să se ia în consideraţie capacitatea intelectuală a copilului, ştiindu-se că cei cu un IQ redus prezintă frecvent semne de inatenţie, mai ales dacă urmează cursuri şcolare neadaptate posibilităţilor intelectuale;
-
tulburările de conduită şi comportamentul opoziţionist, ceea ce uneori este dificil, deoarece unii copii cu ADHD pot prezenta în evoluţie atitudini opoziţioniste faţă de obligaţiile şcolare sau familiale care necesită perseverenţă;
-
sindromul Gilles de la Tourette, deoarece în unele cazuri ticurile pot fi precedate de hiperkinezie sau tulburări de atenţie;
-
tulburarea pervazivă de dezvoltare;
-
schizofrenie sau alte tulburări psihotice;
-
tulburări afective şi anxioase;
-
retard mintal;
-
modificarea personalităţii, datorată unei condiţii medicale generale (encefalită/ rombencefalită, meningite bacteriene, sindrom Reye, traumatisme craniene) sau abuzului de droguri sau alte medicamente (bronhodilatatoare, isoniazidă).
Manifestări asociate
Sindromul ADHD este complex, în cadrul tabloului clinic putând exista tulburări multiple ale funcţiei cognitive. Copiii și adolescenții cu acest sindrom pot prezenta frecvent probleme de învăţare, tulburări emoţionale ale funcţiilor sociale sau de comportament.
Anxietatea și depresia sunt frecvent întâlnite la adolescenții cu ADHD. Numeroase studii au raportat asocierea anxietății la tabloul clinic al sindromului ADHD la mai mult de o treime din adolescenții diagnosticați cu această afecțiune. De asemenea, din datele din literatură rezultă că pacienții care asociază anxietate și ADHD prezintă mai frecvent tulburări de memorie, au o calitate scăzută a vieții psihosociale și un răspuns terapeutic modest(17,18,19). Larson (2011)(20) consideră că depresia este mai frecvent întâlnită la copiii și adolescenții cu ADHD (14%), comparativ cu cei care nu sunt diagnosticați cu ADHD (1%). Blackman (2005)(21) a observat că asocierea depresie - ADHD influențează în mod negativ calitatea vieții psihosociale a acestor copii. De asemenea, s-a observat că depresia determină la adolescenții cu ADHD, în special la sexul feminin, apariția ideației și a comportamentului suicidar(22). Numeroși autori opinează, din aceste considerente, că testele psihologice pentru depistarea depresiei și anxietății trebuie efectuate de rutină la adolescenții cu ADHD(17,21). Brown (2006)(23) consideră că tulburările de învăţare apar de 2-3 ori mai frecvent la copiii cu ADHD decât în populaţia generală. Biederman (1996)(24) raportează prezenţa sindromului ADHD la 30% dintre pacienţii de vârstă preşcolară cu probleme de limbaj. Mayes (2000)(25) constată că 70% dintre copiii cu ADHD întrunesc criteriile de diagnostic pentru cel puţin o problemă de învăţare, raportând la 27% din bolnavi tulburări de citire, la 31% probleme în efectuarea calculelor matematice, iar la 65% tulburări de scris. Brown (2006) consideră că problemele de memorie joacă un rol important atât în ADHD, cât şi în tulburările de învăţare(23).
Concluzii
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este o boală cronică având impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi - copil tensionată.
Clinic, există trei subtipuri: tipul combinat, tipul predominant de inatenţie şi tipul predominant hiperactiv/impulsiv.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este complexă, în cadrul tabloului clinic fiind prezente multiple tulburări ale funcţiei cognitive.
Copiii și adolescenții cu acest sindrom pot prezenta frecvent probleme de învăţare, tulburări emoţionale, ale funcţiilor sociale sau de comportament.