STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie - aspecte clinice și de diagnostic

 Attention deficit hyperactivity disorder - clinical and diagnostic aspects

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic neurological disorder that begins in childhood but can persist into adulthood. The prevalence of ADHD is estimated at 5% of school-age children. It is clinically characterized by three major symptoms: hyperactivity, attention deficit and impulsivity. Children and adolescents with this syndrom may have learning issues and emotional, social or behavioral troubles. In adolescents, depression and anxiety are often associated. Along the clinical picture, the active diagnosis of ADHD requires psychological testing, due to its risk for suicidal ideation and behaviour. 
 

Keywords
child, inattention, hyperactivity, impulsivity

Rezumat

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (ADHD) este o afecţiune neurobiologică cronică ce debutează la copil, dar poate persista şi la vârsta adultă. Prevalența ADHD este estimată la 5% dintre copiii de vârstă școlară. Clinic, se caracterizează prin trei simptome majore: hiperactivitate, tulburare de atenţie şi impulsivitate. Copiii și adolescenții cu acest sindrom pot prezenta probleme de învăţare, tulburări emoţionale, ale funcţiilor sociale sau de comportament. La adolescenți, depresia și anxietatea se asociază frecvent la tabloul clinic al ADHD, fiind necesare teste psihologice pentru depistarea activă a acestor afecțiuni, din cauza riscului de asociere cu ideația și comportamentul suicidar.
 

Cuvinte cheie

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție (ADHD) se caracterizează, conform ultimei ediții a Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale  (DSM-V)(1), printr-un model de inatenție și/sau hiperactivitate - impulsivitate care interferează cu multiple aspecte ale vieții individului. Prevalența ADHD este estimată la 5% dintre copiii de vârstă școlară(2). Numeroși autori consideră că 26-65% dintre copiii diagnosticați cu ADHD vor prezenta semne de hiperactivitate/deficit de atenție în adolescență și la vârsta adultă(3,4). Bussing și colaboratorii (2010), într-un studiu comparat între adolescenții cu ADHD și cei fără ADHD, au observat că primii prezintă probleme semnificative în sfera psihologică, a performanțelor școlare și a relațiilor interpersonale, cu influențe negative asupra calității vieții.

Scurt istoric

Conceptul contemporan al ADHD, așa cum este definit în diferitele ediții ale Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale al Asociației Psihiatrilor Americani, este relativ nou. Hiperactivitatea excesivă, inatenția și impulsivitatea la copii au fost descrise în literatură încă din secolul al XIX-lea. Caracteristicile clinice și clasificarea lor, precum și conceptele privind aspectele fiziopatologice s-au schimbat de-a lungul timpului, totuși multe dintre primele descrieri ale ADHD se corelează cu criteriile moderne de diagnostic. Primul exemplu de simptome asemănătoare tabloului clinic din ADHD a fost descris de medicul scoțian Sir Alexander Crichton în 1798. În scurta descriere a primului caz de alterare a atenției la copil, Crichton schițează un tablou clinic în care se regăsesc unele dintre criteriile de diagnostic ale ADHD cuprinse în DSM-V(5). În 1844, Heinrich Hoffmann a realizat o culegere de povestiri ilustrate pentru copii, personajele povestirilor „Look-in-the-air” și „Fidgety Phil” considerate de unii autori ca fiind primele cazuri descrise de ADHD(6). Totuși, cei mai mulți autori consideră lucrarea „The Goulstonian Lectures” a pediatrului englez Sir George Frederic Still, din 1902, ca fiind prima descriere științifică despre ADHD(7). În lucrarea sa „On Some Abnormal Psychical Conditions in Children”, Still discuta despre „o afecțiune psihiatrică particulară caracterizată printr-un defect al controlului moral la copii”, cazurile descrise de el fiind considerate primele cazuri de ADHD. Still și-a împărțit cazurile în două grupe: copii cu „defect al controlului moral asociat unor afecțini fizice”, ca tumori și traumatisme cerebrale, meningite, epilepsie sau febră tifoidă, și copii cu ,,defect al controlului moral fără tulburări intelectuale și fără alte afecțiuni generale”. Această încadrare realizată de Still a stat la baza conceptelor de minimă disfuncție cerebrală și hiperactivitate, care au apărut ulterior(5). Hohman-Kennedy, în 1921, introduce termenul de „hiperkinezie” la copiii cu sechele după traumatism cranio-cerebral sau după encefalită epidemică(8). Strauss (1947) foloseşte termenul de „minimal brain damage” pentru a descrie tulburările de învăţare, de limbaj şi ale funcţiilor cognitive asociate leziunilor organice cerebrale(8). Clement (1966) dezvoltă conceptul de „minimal brain dysfunction”, care reuneşte instabilitate psihomotorie (tulburări de atenţie şi hiperactivitate motorie), tulburări de limbaj (oral şi/sau scris) şi anomalii neurologice discrete(8).

În 1980, Asociaţia Americană de Psihiatrie individualizează pentru prima dată cele trei componente ale sindromului ADHD (hiperkinezie, tulburări de atenţie, impulsivitate), tulburările de atenţie fiind puse pe primul plan.

Tablou clinic

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se caracterizează prin trei simptome majore: hiperactivitate, tulburare de atenţie şi impulsivitate. Conform DSM IV(9), pe baza acestor simptome, au fost descrise trei subtipuri clinice:

  • tipul predominant de inatenţie, caracterizat prin persistenţa simptomelor de inatenţie cel puţin 6 luni, în timp ce simptomele de hiperactivitate - impulsivitate sunt reduse;
  • tipul predominant hiperactiv-impulsiv, definit de persistenţa a 6 sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate cel puţin 6 luni, în timp ce simptomele de inatenţie sunt mai puţin de 6;
  • tipul combinat, caracterizat prin prezenţa a 6 sau mai multe simptome de inatenţie şi de hiperactivitate-impulsivitate pentru cel puţin 6 luni.

În ultimii ani au apărut numeroase critici privind aceste subtipuri ale ADHD(10), existând controverse cu privire la necesitatea reformulării și revizuirii criteriilor de diagnostic ale ADHD(11,12,13). Milich (2001)(14) consideră că tipul ADHD predominant de inatenție ar trebui inclus în cadrul tulburărilor de învățare. De asemenea, alți autori sunt de părere că tulburările de opoziție ar trebui considerate subtip al ADHD(12,15).

Manualului de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale IV (DSM IV) definește ADHD ca un grup de simptome, iar pentru diagnostic pacientul trebuie să prezinte cel puțin 6 dintre cele 9 simptome de inatenție și/sau cel puțin 6 dintre cele 9 simptome de hiperactivitate/impulsivitate(9). În DSM V(1), Asociația Psihiatrilor Americani a asociat 4 noi simptome la aspectele de hiperactivitate și impulsivitate (tabelul 1).

Criteriile de diagnostic conform DSM V(1) sunt reprezentate în prezent de:

  • persistența unui model de inatenție și/sau hiperactivitate - impulsivitate (tabelul 1). Toate aceste simptome persistă de cel puțin 6 luni, interferează cu dezvoltarea neurocognitivă a copilului și au un impact negativ direct asupra activităților sociale, academice și ocupaționale;
  • unele simptome de inatenție sau hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente înaintea vârstei de 12 ani;
  • unele simptome de inatenție sau hiperactivitate - impulsivitate sunt prezente în două sau mai multe situații (școală, familie, în relațiile cu prietenii sau rudele, în alte activități);
  • există dovezi clare că simptomele interferează și reduc performanțele academice, abilitățile sociale și ocupaționale;
  • simptomele nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei sau al altor boli psihice și nu sunt justificate de alte afecțiuni mintale (tulburări ale dispoziției, tulburări disociative, tulburări de personalitate, intoxicații medicamentoase).

În ADHD nu există investigaţii de laborator sau semne neurologice specifice, astfel că diagnosticul se bazează pe o anamneză riguroasă, cu regăsirea celor trei simptome caracteristice şi evaluări adiţionale (teste IQ, teste ale performanţelor şcolare, teste pentru tulburări de învăţare, evaluări logopedice). Unul dintre testele cel mai des utilizate pentru evaluarea neurocognitivă a copiilor și adolescenților cu ADHD este Continuous Performance Tests, care și-a demonstrat eficacitatea în special în depistarea tulburărilor de atenție(16). De asemenea, pentru diagnostic sunt importante rapoartele cu privire la comportamentul copilului provenind din surse multiple, în special părinţi şi profesori.

Diagnostic diferenţial

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie trebuie diferenţiată de:

  • comportamentul normal al copilului mic, care, prin ener­gia şi activitatea sa, poate fi obositor pentru anturaj. Întot­dea­una trebuie să se ia în consideraţie capacitatea intelec­tuală a copilului, ştiindu-se că cei cu un IQ redus prezintă frecvent semne de inatenţie, mai ales dacă urmează cursuri şcolare neadaptate posibilităţilor intelectuale;
  • tulburările de conduită şi comportamentul opoziţionist, ceea ce uneori este dificil, deoarece unii copii cu ADHD pot prezenta în evoluţie atitudini opoziţioniste faţă de obligaţiile şcolare sau familiale care necesită perseverenţă;
  • sindromul Gilles de la Tourette, deoarece în unele cazuri ticurile pot fi precedate de hiperkinezie sau tulburări de atenţie;
  • tulburarea pervazivă de dezvoltare;
  • schizofrenie sau alte tulburări psihotice;
  • tulburări afective şi anxioase;
  • retard mintal;
  • modificarea personalităţii, datorată unei condiţii medicale generale (encefalită/ rombencefalită, meningite bacteriene, sindrom Reye, traumatisme craniene) sau abuzului de droguri sau alte medicamente (bronhodilatatoare, isoniazidă).

Manifestări asociate

Sindromul ADHD este complex, în cadrul tabloului clinic putând exista tulburări multiple ale funcţiei cognitive. Copiii și adolescenții cu acest sindrom pot prezenta frecvent probleme de învăţare, tulburări emoţionale ale funcţiilor sociale sau de comportament.

Anxietatea și depresia sunt frecvent întâlnite la adolescenții cu ADHD. Numeroase studii au raportat asocierea anxietății la tabloul clinic al sindromului ADHD la mai mult de o treime din adolescenții diagnosticați cu această afecțiune. De asemenea, din datele din literatură rezultă că pacienții care asociază anxietate și ADHD prezintă mai frecvent tulburări de memorie, au o calitate scăzută a vieții psihosociale și un răspuns terapeutic modest(17,18,19). Larson (2011)(20) consideră că depresia este mai frecvent întâlnită la copiii și adolescenții cu ADHD (14%), comparativ cu cei care nu sunt diagnosticați cu ADHD (1%). Blackman (2005)(21) a observat că asocierea depresie - ADHD influențează în mod negativ calitatea vieții psihosociale a acestor copii. De asemenea, s-a observat că depresia determină la adolescenții cu ADHD, în special la sexul feminin, apariția ideației și a comportamentului suicidar(22). Numeroși autori opinează, din aceste considerente, că testele psihologice pentru depistarea depresiei și anxietății trebuie efectuate de rutină la adolescenții cu ADHD(17,21). Brown (2006)(23) consideră că tulburările de învăţare apar de 2-3 ori mai frecvent la copiii cu ADHD decât în populaţia generală. Biederman (1996)(24) raportează prezenţa sindromului ADHD la 30% dintre pacienţii de vârstă preşcolară cu probleme de limbaj. Mayes (2000)(25) constată că 70% dintre copiii cu ADHD întrunesc criteriile de diagnostic pentru cel puţin o problemă de învăţare, raportând la 27% din bolnavi tulburări de citire, la 31% probleme în efectuarea calculelor matematice, iar la 65% tulburări de scris. Brown (2006) consideră că problemele de memorie joacă un rol important atât în ADHD, cât şi în tulburările de învăţare(23).

Concluzii

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este o boală cronică având impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi - copil tensionată.

Clinic, există trei subtipuri: tipul combinat, tipul predominant de inatenţie şi tipul predominant hiperactiv/impulsiv.

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este complexă, în cadrul tabloului clinic fiind prezente multiple tulburări ale funcţiei cognitive.

Copiii și adolescenții cu acest sindrom pot prezenta frecvent probleme de învăţare, tulburări emoţionale, ale funcţiilor sociale sau de comportament.

Bibliografie

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM V) Washington DC, 2013.
2. Willcut EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics. 2012;9(3):490-9.
3. Bussing R, Mason DM, Bell L, Porter P, Garvan C. Adolescent outcomes of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder in a diverse community sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:595-605. 
4. Das D, Cherbuin N, Anstey KJ, Easteal S. ADHD symptoms and cognitive abilities in the midlife cohort of the PATH Throug Life study. J Atten Disord. 2012:10.1177.
5. Lange KW, Reichl S, Lange KM, Tucha L, Tucha O. The history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Atten Def Hyp Disord. 2010;2:241-255.
6. Köpf G. ICD-10 literarisch. Deutscher Universitats-Verlang, Wiesbaden, 2006.
7. Barkley RA. The relevance of the Still lectures to attention-deficit/hyperactivity disorder: a commentary. J Atten Disord 2006;10:137-140.
8. Vallée L. Hyperkinésie de l’enfant – diagnostic, principes de traitement. Rev Prat (Paris) 1992; 42, 11.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM IV) Washington DC, 1994.
10. Bell AS. A critical Review of ADHD Diagnostic Criteria: what to address in the DSM-V. J Atten Disord, 2010.
11. Rohde LA. Is there a need to reformulate attention deficit hyperactivity disorder criteria in future nosologic classifications? Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2008;17(2): 405-420.
12. Ghanizadeh A. Is it time to revise the definition of attention deficit hyperactivity disorder? Ann Acad Med Singapore, 2010;39(2):155-156.
13. Swanson JM, Wigal T, Lakes K. DSM-V and the future diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Curr Psychiatry Rep, 2009;11(5):399-406.
14. Milich R, Balentine AC, Lynam DR. ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorder. Clinical Psychology Science and Practice, 2001;8:463-488.
15. Poulton AS. Time to redefine the diagnosis of oppositional defiant disorder. J Paediatr Child Health, 2010.
16. Riccio CA, Reynolds CR, Lowe P, Moore JJ. The continuous performance test: a window on the neural substrates for attention? Arch Clin Neuropsychol, 2002;17:235-272. 
17. Schatz DB, Rostain AL. ADHD with comorbid anxiety: a review of the current literature. J Atten Disord, 2006;10:141-9. 
18. March JS, Swanson JM, Arnold LE, Hoza B, Conners CK, Hinshaw SP et al. Anxiety as a predictor and outcome variable in the multimodal treatment study of children with ADHD (MTA). J Abnorm Child Psychol, 2000;28:527-41.
19. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2004;114:e541-7.
20. Larson K, Russ SA, Kahn RS, Halfon N. Patterns of comorbidity, functioning and service use for US children with ADHD, 2007. Pediatrics, 2011;127:462-70.
21. Blackman GL, Ostrander R, Herman KC. Children with ADHD and depression: a multisource, multi-method assessment of clinical, social and academic functioning. J Atten Disord 2005;8:195-207.
22. Cho SC, Kim JW, Choi HJ et al. Associations between symptoms of attention deficit hyperactivity disorder, depression and suicide in Korean female adolescents. Depress Anxiety, 2008;25:e142-6. 
23. Brown TE. Attention Deficit Disorders. Yale University Press, Health &Wellnes, 2006.
24. Biederman J, Faraone S. Predictors of Persistence and Remission of ADHD into Adolescence: Results from a Four-Year Prospective Fllow-up Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1996; 35(3): 343-351.
25. Mayers SD, Calhoun SL. Learning Disabilities and ADHD: Overlapping Spectrum Disorders. Journal of Learning Disabilities. 2000; 35(5): 417-424.
 

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 2 / 2016

Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie - aspecte terapeutice

Georgeta Diaconu

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (ADHD) este o boală cronică, cu impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificul...

09 iulie 2016