GHID/GUIDELINES

Utilizarea suplimentelor cu vitamine în copilărie – necesitate sau abuz?

 Use of vitamin supplements in childhood – necessity or abuse?

First published: 18 decembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.56.4.2019.2791

Abstract

Over the years, supplements with vitamins were admi­nis­tered to children of all ages for prophylactic and cura­tive purposes. Due to the abuse made in recent years and taking in consideration that they are not available only in phar­ma­cies, the recommendation should be done only after the evaluation of the child deficiencies in close correlation with the diet which is followed. Pediatricians face not only the parents who request vitamins but also those who refuse to administer them when it is appropriate.

Keywords
vitamins, supplements, diet

Rezumat

De-a lungul timpului, suplimentele cu vitamine au fost admi­nis­trate copiilor de toate vârstele atât în scop profilactic, cât şi curativ. Din cauza abuzului care se face în ultimii ani, având în vedere faptul că acestea sunt disponibile nu doar în farmacii, trebuie ca recomandarea lor să se facă doar după o evaluare a carenţelor de care suferă copilul, în strânsă corelaţie cu dieta pe care acesta o urmează. Pediatrii se confruntă nu numai cu părinţii care solicită vitamine, dar şi cu cei care refuză să le administreze atunci când este cazul.

Cuvinte cheie

Introducere

În ultimele decenii se remarcă un interes deosebit pentru înţelegerea cât mai profundă a rolului vitaminelor şi microelementelor în procesele de nutriţie şi metabolism intermediar. În acelaşi timp a crescut considerabil şi informarea publică cu privire la impactul clinic, uneori dramatic, pe care administrarea vitaminelor şi mineralelor îl poate avea. Chiar dacă suplimentele provin de multe ori din surse naturale, nu înseamnă că acestea sunt şi sigure, având în vedere că pot conţine şi o serie de substanţe auxiliare ce pot fi dăunătoare, în special pentru organismul copilului, încă incomplet dezvoltat. Deşi iniţial suplimentele alimentare erau disponibile doar în farmacii, în prezent acestea se pot procura atât din magazinele alimentare, cât şi din mediul online.

Copiii care au o dietă bine echilibrată de obicei nu au nevoie de suplimente de vitamine sau minerale. Cu toate acestea, unii copii sunt expuşi riscurilor de a dezvolta deficienţe şi pot avea nevoie de suplimente în anumite situaţii.

În cazul copiilor care urmează diete vegetariene sau vegane, aceştia pot avea nevoie de suplimente cu vitamina B12, deoarece vitamina se găseşte doar în alimente de origine animală. Copiii cu boală celiacă prezintă şi ei un risc mai mare de deficienţe nutriţionale şi pot avea nevoie de suplimente. În plus, copiii care au un apetit slab, care iau anumite medicamente sau au afecţiuni medicale cronice care interferează cu aportul suficient de vitamine pot avea nevoie de o suplimentare a acestora.

Pediatrii se confruntă cu situaţii în care părinţii solicită suplimente cu vitamine, dar şi cu părinţi care refuză să le administreze copiilor atunci când sunt indicate clinic(1).

Vitaminele sunt compuşi organici pe care oamenii nu îi pot sintetiza, dar de care au nevoie în cantităţi mici pentru a susţine viaţa. Fătul primeşte cele mai multe vitamine de la mama sa în timpul dezvoltării intrauterine. Vitaminele solubile în apă, din grupele B şi C, sunt transportate activ prin placentă pe toată durata sarcinii, în timp ce vitaminele solubile în grăsimi, A, D şi E, sunt transferate prin aceasta spre sfârşitul gestaţiei.

Stabilirea valorilor de referinţă şi determinarea riscului de deficit de nutrienţi la copii sunt dificile(2) şi, în prezent, încă există o lipsă de dovezi, deşi au fost realizate câteva studii randomizate în această direcţie. Pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 luni, necesitatea medie estimată se bazează, în general, pe consumul mediu al sugarilor sănătoşi hrăniţi la sân. Peste această vârstă, cantităţile zilnice sunt calculate pe baza studiilor metabolice şi privative realizate pe voluntari adulţi şi extrapolate la copii în funcţie de greutatea corporală. Totuşi, o combinare a datelor privind aportul de nutrienţi, alături de funcţia metabolică specifică ar permite o estimare mai exactă a cerinţelor(3). Din motive care rezidă atât din acurateţea observaţiilor, cât şi din încrederea în valorile de referinţă, comparaţiile dintre aporturile observate şi valorile de referinţă nu sunt întotdeauna corecte. Cu toate acestea, aporturile scăzute ar trebui să fie un semnal de alarmă asupra unui risc crescut de deficienţă.

Vitamine hidrosolubile

Vitamina B12 (cobalamina)

Vitamina B12 este esenţială pentru metabolismul celular. Cele mai importante surse de vitamină B12 includ: ouă, lapte, brânză, produse lactate, carne, peşte şi crustacee. Deoarece plantele nu sintetizează vitamina B12, persoanele care urmează diete complet lipsite de produse animale (diete vegetariene) sunt expuse riscului de deficienţă de vitamină B12.

Cea mai importantă afecţiune care conduce la malabsorbţia vitaminei B12 este boala autoimună numită anemie pernicioasă. În majoritatea cazurilor sunt produşi anticorpi împotriva celulelor parietale cărora le determină atrofierea şi acestea îşi pierd capacitatea de a produce factor intrinsec. În unele forme, celulele parietale rămân intacte, dar autoanticorpii sunt produşi împotriva factorului intrinsec în sine şi se ataşează de acesta, prevenind astfel legarea sa de vitamina B12(4).

Ca şi în cazul altor nutrienţi, modalitatea principală de a determina cerinţele sugarilor constă în examinarea nivelului acestora în laptele de la mame care urmează diete adecvate. Există însă o diferenţă mare în ceea ce priveşte valorile de vitamină B12 raportate în laptele uman, din cauza diferenţelor de metodologie(5).

Vitamina C

Vitamina C – acidul L-ascorbic, sau ascorbatul – reprezintă un nutrient esenţial pentru om şi anumite alte specii animale. Acidul ascorbic este înrudit structural cu glucoza şi este un acid slab. În sistemele biologice, acidul ascorbic apare doar la pH scăzut, dar în soluţii neutre cu pH de peste 5 se găseşte predominant sub formă ionizată, de ascorbat. În sistemele biologice, ascorbatul acţionează ca agent reducător, astfel că are capacitatea de a epura rapid un număr de specii reactive de oxigen (ROS)(6).

Vitamina C susţine creşterea prin rolul său în sinteza de colagen şi, prin urmare, în dezvoltarea ţesuturilor osoase şi moi, precum şi indirect, prin îmbunătăţirea absorbţiei fierului non-hem.

A fost pus în evidenţă faptul că 8 mg/zi de vitamină C sunt suficiente pentru a preveni semnele scorbutice la sugari. Concentraţia medie de vitamină C în laptele uman matur este estimată a fi 40 mg/l, însă cantitatea de vitamină C din laptele uman pare să reflecte aportul alimentar matern şi nu nevoile sugarului(7). Doza recomandată pentru sugarii cu vârste cuprinse între 0 şi 6 luni este aşadar stabilită, oarecum arbitrar, la 25 mg/zi, iar aceasta creşte treptat odată cu dezvoltarea copiilor.

Vitamina C este un antioxidant major prezent şi la nivelul căilor respiratorii. Pe baza proprietăţilor sale imunostimulatoare şi antivirale, a fost deja demon­strată eficienţa vitaminei C în ameliorarea simptomelor din infecţiile tractului respirator superior, în special în cazul răcelii comune. Mai mult, concentraţiile de vitamină C din plasmă şi leucocite scad rapid odată cu debutul infecţiei şi revin la normal odată cu ameliorarea simptomelor, ceea ce sugerează că vitamina C ar putea fi benefică pentru procesul de recuperare(8).

Există o anumită toxicitate raportată pentru vitamina C, astfel că, pentru dozele mai mari, la adulţi şi sugari au fost observate manifestări toxice. Principalele reacţii toxice la sugari sunt erupţiile cutanate. Este posibil ca această manifestare să se datoreze reacţiei la sinteza de colagen şi reacţiilor enzimatice(9).

Vitamine liposolubile

Vitamina A

Vitamina A este un nutrient esenţial, dar nu poate fi sintetizată în corpul uman, ci este obţinută din dietă. A fost prima vitamină numită oficial, devenind vitamina A. Aceasta, deşi este esenţială pentru organismul nostru, poate provoca diverse efecte toxice acute şi cronice. Vitamina A reprezintă denumirea colectivă pentru o familie de compuşi solubili în grăsimi, numiţi acizi retinoici.

Vitamina A poate proveni atât din surse vegetale, cât şi animale. Sursele vegetale includ legume verzi, portocalii şi galbene cu frunze, precum şi fructe. Sursele animale includ ficatul, somonul şi laptele integral. Vitamina A se adaugă şi în cerealele fortificate, face parte din majoritatea suplimentelor cu multivitamine şi este disponibilă ca supliment de sine stătător.

Cerinţele de vitamină A pentru sugari sunt calculate după cele de vitamina A furnizată de laptele uman. În cel puţin primele 6 luni de viaţă, alăptarea exclusivă poate oferi suficientă vitamină A pentru a menţine sănătatea, a permite creşterea normală şi a menţine suficiente depozite la nivelul ficatului(10)

Concentraţiile de retinol raportate în laptele uman variază foarte mult de la o ţară la alta (0,70-2,45 µmol/l). În unele ţări în curs de dezvoltare, aportul de vitamina A la sugarii hrăniţi la sân, care cresc bine şi nu prezintă semne de deficienţă, variază între 120 şi 170 µg/zi(10,11).

Cu toate acestea, este puţin probabil ca acest aport să realizeze depozite adecvate în corp, având în vedere că xeroftalmia a fost raportată în mod frecvent la copiii de vârstă preşcolară din aceleaşi comunităţi cu un aport ceva mai mic. Din cauza necesităţii vitaminei A pentru a susţine ritmul de creştere în perioada copilăriei, care poate varia considerabil, o estimare a cerinţei de 180 µg/zi pare adecvată. Nivelul sigur pentru sugari cu vârsta de până la 6 luni se bazează pe observaţii realizate pe sugarii alăptaţi la sân în comunităţi în care o bună nutriţie reprezintă norma. Consumul mediu de lapte uman de către astfel de sugari este de aproximativ 750 ml/zi în primele 6 luni(10).

Toxicitatea vitaminei A poate fi de două tipuri: acută şi cronică. Toxicitatea acută determină somnolenţă, iritabilitate, erupţii cutanate, dureri abdominale, presiune intracraniană crescută, greaţă şi vărsături. Toxicitatea cronică determină modificări ale pielii (tegumente uscate şi aspre), ale părului (slab şi grosier) şi unghiilor, alopecia sprâncenelor, ochi uscaţi, buze crăpate. La făt, apar defecte la naştere, acestea fiind puse în evidenţă la copiii femeilor care primesc izotretinoină A pentru tratamentul acneei în timpul sarcinii. Pot să apară hepatomegalie şi splenomegalie(9).

Vitamina D

Vitamina D este o vitamină solubilă în grăsimi, care intră în categoria secosteroizilor. Principalele funcţii ale vitaminei D la om sunt absorbţia calciului, fierului, magneziului, fosforului şi zincului. Aproximativ 90% din vitamina D este obţinută ca urmare a expunerii la lumina solară, însă deoarece vitamina D sintetizată astfel este inactivă din punct de vedere biologic, activarea acesteia are nevoie de conversie enzimatică în ficat şi rinichi. Există două tipuri majore de vitamină D, şi anume vitamina D2 (ergocalciferol) şi vitamina D3 (colecalciferol).

Vitamina D, împreună cu calciul, este esenţială pentru dezvoltarea oaselor şi a musculaturii. Există pe piaţă preparate multiple cu vitamine care conţin vitamina D, precum şi suplimente de calciu cu vitamină D adăugată.

În ultimii ani, unii cercetători au asociat nivelurile scăzute de vitamină D cu o serie de boli cronice. Cancerul, bolile cardiace, artrita, scleroza multiplă, diabetul, depresia şi astmul sunt printre acestea. Pe baza acestor studii, mass-media s-a alăturat unor profesionişti din domeniul sănătăţii în promovarea testării pe scară largă a deficienţei de vitamină D şi pentru suplimentarea substanţială a acesteia.

Este posibilă măsurarea formelor de vitamină D în fluxul sanguin, deşi nu toate metodele sunt standardizate. În prezent nu există standarde acceptate pentru evaluarea nivelurilor „scăzute” de vitamină D, deoarece ceea ce este considerat inadecvat în unele studii este adecvat sau chiar excesiv în altele. De asemenea, rezultatele cercetărilor cu privire la consecinţele asupra sănătăţii ale nivelurilor scăzute de vitamină D nu sunt consecvente. În unele cazuri, concluziile sunt contradictorii.

Unii dintre factorii care stau la baza variabilităţii necesarului sunt evidenţi. De exemplu, copiii cu pielea închisă la culoare şi cei a căror practică culturală are ca rezultat o expunere mică a mamei sau bebeluşului la soare prezintă un risc crescut de deficienţă de vitamină D. Utilizarea intensă a cremelor de protecţie solară ca răspuns la îngrijorarea crescândă cu privire la efectele dăunătoare ale radiaţiilor ultraviolete poate compromite, de asemenea, sinteza dermică de vitamină D. Alţi factori, cum ar fi statusul matern şi variaţia determinată genetic, sunt mai puţin evidenţi. Această variabilitate intrinsecă a cerinţelor populaţiei stă la baza necesităţii de a stabili un aport de referinţă al populaţiei la un nivel mai ridicat decât au nevoie majoritatea persoanelor sănătoase. În acest sens, recomandarea de a utiliza suplimente constituie o „plasă de siguranţă”(12).

Toxicitatea indusă de vitamina D, numită şi hipervitaminoză D, este o afecţiune rară, dar potenţial gravă, care apare atunci când există cantităţi excesive de vitamină D în organism. Hipervitaminoza D este asociată cu hipercalcemie, cu anorexie, greaţă, slăbiciune, scădere în greutate, rigiditate, constipaţie, retard mintal, anemie şi acidoză uşoară(9).

Vitamina E

Celulele conţin multe substraturi potenţial oxidabile, cum ar fi acizii graşi polinesaturaţi (PUFA), proteinele şi ADN-ul. Prin urmare, un sistem complex de apărare antioxidant protejează în mod normal celulele de efectele dăunătoare ale radicalilor liberi produşi de endogen, precum şi de speciile de origine exogenă.

Vitamina E este principalul antioxidant solubil în lipide din sistemul de apărare al antioxidanţilor celulari şi este obţinut exclusiv din dietă.

Deoarece vitamina E este prezentă în mod natural în dietele pe bază de plante şi produsele de origine animală şi este adesea adăugată de producători la uleiurile vegetale şi alimentele procesate, aporturile sunt probabil suficiente pentru a evita deficienţa excesivă în majoritatea situaţiilor.

Există foarte puţine dovezi clinice ale deficienţei la om, cu excepţia anumitor afecţiuni moştenite genetic, în care metabolismul vitaminei E este perturbat.

În prezent, datele nu sunt suficiente pentru a formula recomandări pentru aportul de vitamină E pentru diferite grupe de vârstă. Există unele indicaţii care arată că nou-născuţii, în special cei născuţi prematur, sunt vulnerabili la stresul oxidativ, din cauza depozitelor scăzute de vitamina E din corp, a absorbţiei necorespunzătoare şi a capacităţii de transport reduse care rezultă din concentraţiile scăzute de lipoproteine cu densitate scăzută de la naştere(13)

În plus, este necesară o investigare mai amănunţită a dovezilor din ce în ce mai frecvente că un status inadecvat de vitamină E poate creşte susceptibilitatea la infecţii, în special permiţând transformarea genomurilor unor virusuri relativ benigne în tulpini mult mai virulente(14). Prin urmare, pare prudent să existe un număr limitat de preparate cu vitamine disponibile pentru acei copii la care aportul nutriţional este puţin probabil să fie suficient.

Concluzii

Aportul de vitamine ar trebui să fie monitorizat şi controlat în mod regulat de către medici şi farmacişti, fiind urmărite efectele adverse, efectele secundare şi toxicităţile.

Factorii de risc pentru deficienţa de vitamine pot fi identificaţi la copil sau în dieta acestuia şi trebuie evaluaţi foarte riguros.

Aportul de vitamine solubile în apă este satisfăcător în marea majoritate a cazurilor şi nu există dovezi pentru deficienţa de vitamină C la copil. În ceea ce priveşte vitamina D, dieta are doar un rol parţial, însă aportul alimentar rămâne important pentru toate celelalte vitamine. Paşii-cheie pentru asigurarea nivelului de vitamine adecvate copiilor sunt, prin urmare, optimizarea aportului alimentar pe parcursul copilăriei, precum şi menţinerea unui prag scăzut de necesar suplimentar de vitamină D.

În special în viaţa timpurie, o dietă inadecvată, cu o densitate insuficientă de micronutrienţi, are ca rezultat o afectare a creşterii fizice, a dezvoltării mintale şi a funcţiei imunitare, precum şi a unui risc crescut de apariţie a unor boli cronice ulterior în viaţă.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.

Bibliografie

  1. Diab L, Krebs N. Vitamin Excess and Deficiency, Pediatrics in Review. 2018; Vol. 39, No. 4:161-179.
  2. Bender DA. Do we really know vitamin and mineral requirements for infants and children? J R Soc Health Prom. 2003;123:154-8.
  3. King J. The need to consider functional endpoints in defining nutrient requirements. Am J Clin Nutr. 1996;63:983S-4S.
  4. Scott JM, Weir DG. Folate/vitamin B12 interrelationships. Essays in Biochemistry. 1994;28:63-72.
  5. World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations, Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand, 21-30 September 1998.
  6. Meister A. Glutathione-ascorbic acid antioxidant system in animals. J Biol Chem. 1994, 269:9397-400.
  7. Olson JA, Hodges RE. Recommended dietary intakes (RDI) of vitamin C in humans. American Journal of Clinical Nutrition. 1987;45:693-703.
  8. Maggini S, Wenzlaff S, Hornig D. Essential Role of Vitamin C and Zinc in Child Immunity and Health, The Journal of International Medical Research. 2010;38:386-414.
  9. Korah MC, Rahman PV, Rajeswari R, Behanan A, Paul EP, Sivakumar T. Adverse effects and side effects on vitamin therapy: a review, Asian J Pharm Clin Res. 2017; Vol 10, Issue 5,19-26.
  10. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO/NUT/98.1; http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/ NUTRITION/WHO_NUT_98.1.htm, accesat pe 22.11.2019.
  11. Newman V. Vitamin A and breast-feeding: a comparison of data from developed and developing countries. Food and Nutrition Bulletin. 1994; 15:161-176.
  12. Leaf AA. Vitamins for babies and young children, Arch Dis Child. 2007;92:160-164.
  13. Lloyd JK. The importance of vitamin E in nutrition. Acta Pediatrica Scandinavica. 1990;79:6-11. 
  14. Beck MA. The influence of antioxidant nutrients on viral infection. Nutrition Reviews. 1998;56:S140-S146.