Administrare minim invazivă de surfactant la nou-născutul cu greutate extrem de mică la naştere (ELBW) - prezentare de caz

Introducere

În ciuda numeroaselor controverse privind abordarea sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) la prematurii ELBW, în scopul reducerii riscului de boală pulmonară cronică se manifestă tendinţa utilizării suportului respirator mai puţin invaziv - presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (nCPAP) împreună cu administrarea de surfactant prin tehnici minim invazive (LISA, MIST)^(1-4). Administrarea exogenă de surfactant prin tehnici minim invazive - instilare endotraheală prin sondă orogastrică sau prin cateter vascular - este o alternativă tentantă prin care se pot evita complicaţiile intubaţiei orotraheale clasice. Procedura asigură distribuţia mai eficace a surfactantului în timpul respiraţiei spontane, comparativ cu distribuţia acestuia sub presiune pozitivă intermitentă. Tehnica nu este lipsită de riscuri: bradicardie, apnee, desaturare, refluxul surfactantului administrat^(6,7).

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui nou-născut de sex feminin, prematur ELBW, cu vârsta gestaţională (VG) de 26/27 săptămâni, greutatea la naştere (GN) 850 g, perimetrul cranian (PC) 23 cm, talie (L) 32 cm, scor APGAR 6/1min, 8/5 min.

Mama: 24 de ani, GI PI, fără antecedente patologice, grup sanguin A(II), Rh pozitiv.

Tatăl: 28 de ani, sănătos, 0I, grup sanguin Rh pozitiv.

Sarcina: corect dispensarizată, membrane rupte prematur cu 10 ore înaintea naşterii. Mama a beneficiat de 4 doze de Dexametazonă antepartum, ultima doză cu 10 ore înainte de naştere.

Naştere: vaginală, dirijată cu perfuzie ocitocică, prezentaţie craniană, scor Apgar 6/1 minut, 8/5 minute. Se recoltează aspirat gastric, Astrup din cordonul ombilical. Gaze sanguine din cordonul ombilical: pH - 7,21, pCO₂ - 57,8 mmHg, pO₂ - 45,1 mmHg, HCO₃ - 16,8, EB - 10,2.

Reanimare la sala de naştere: confort termic, dezobstrucţie de căi respiratorii superioare, stimulare tactilă, ventilaţie cu presiune pozitivă cu resuscitatorul cu piesă în T (Neopuff) timp de 2 minute. Prima insuflare cu presiune de 25 cmH₂O, următoarele cu presiune de 18 cmH₂O, cu FiO₂ 40%. Se efectuează recrutare alveolară timp de 5 minute, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 40%, cu monitorizarea saturaţiei hemoglobinei în O₂ prin pulsoximetrie (sat.O₂: 80-88%). Adaptare post-partum cu detresă respiratorie de formă severă, scor Silvermann 8 (geamăt expirator, tiraj intercostal şi subcostal, bătăi ale aripilor nazale, murmur vezicular diminuat, raluri crepitante bilateral, SaO₂ - 70%. La 10 minute de la naştere este transferată în secţia de terapie intensivă neonatală (TIN).

Secţia TIN:

La internare: VG 26/27 săptămâni (scor Ballard nou), stare generală influenţată, tegumente cianotice, detresă respiratorie cu scor Silverman 8, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV 130/minut, pulsuri periferice palpabile bilateral, abdomen suplu, ficat şi splină în limite fiziologice, bont ombilical alb-sidefiu gelatinos, FA 2/2 cm, normotensivă, hipotonie generalizată, hiper­excitabilitate.

Atitudine terapeutică

Se asigură confort termic prin plasare în incubator închis cu servocontrol, împachetare în folie termoizolantă, monitorizare complexă cardiorespiratorie, pulsoximetrie, tensiune arterială, diureză, glicemie.

Administrare de surfactant şi oxigenoterapie

În primele 15 minute de viaţă se administrează surfactant exogen (Curosurf 150 mg/kg) în 3 bolusuri cu durata a 30 de secunde prin tehnica LISA (Less Invasive Surfactant Administration) fără premedicaţie, prin Eutral Surfactant Kit, sub oxigenoterapie prin suport ventilator neinvaziv în sistem SIPAP trigerat, cu FiO₂ 50%, PEEP 6 cmH₂O, cu monitorizarea saturaţiei O₂ prin pulsoximetrie. În timpul administrării, saturaţiile au fost între 68-85%. După administrarea de surfactant, saturaţiile se menţin la 88-92% la FiO₂ de 40%. Se introduce în tratament cafeina citratată (Peyona) în doză de atac de 20 mg/kg i.v. Se cateterizează vena ombilicală pentru alimentaţie parenterală şi tratament. Se inserează sondă nazogastrică pentru alimentaţie enterală şi monitorizarea reziduului gastric. Se efectuează radiografie toraco-abdominală după administrarea de surfactant, care evidenţiază poziţia corectă a cateterului ombilical la joncţiunea venei cave cu atriul drept şi o voalare discretă a ambilor plămâni cu prezenţa bronhogramei aerice (figura 1).

În prima săptămână de viaţă, sub control sistematic al valorilor gazelor sanguine (tabelul 1), s-au ajustat FiO₂ şi PEEP, urmărindu-se ca sat.O₂ sub oxigenoterapie să nu depăşească 95%. În această perioadă nu a necesitat repetarea administrării de surfactant exogen şi nici ventilaţie invazivă. A prezentat rare desaturări şi crize de apnee (2-4 pe zi), pentru care s-a recurs la stimulări tactile, ajustarea FiO₂, aspirarea secreţiilor şi stimularea centrului respirator prin administrare de citrat de cafeină (Peyona) în doză de întreţinere de 5 mg/kg i.v. timp de 9 zile, tratamentul fiind continuat per oral încă 15 zile.

În a doua săptămână de viaţă s-a continuat suportul CPAP sub control Astrup, reuşindu-se scăderea PEEP la 5 cmH₂O şi a FiO₂ la 25% (tabelul 2).

După ziua a 14-a de viaţă, s-a administrat CPAP intermitent, înainte de mese, cu pauze de 2-3 ore, astfel încât la vârsta de 20 de zile s-a renunţat la suportul CPAP, fiind necesară însă suplimentarea cu O₂ în flux liber 2-4 l/minut.

Alimentaţie parenterală parţială

În prima zi de viaţă s-au administrat 80 ml lichide/kg i.v. S-au administrat proteine 1 g/kg din soluţii de aminoacizi 10%, glucide 4,5 mg/kg/minut, Ca gluconic 10% ­
1 mEq/kg, intralipid 20% 0,5 g/kg. Ulterior s-a crescut cantitatea de lichide administrată cu 10 ml/kg/zi, în funcţie de toleranţa digestivă şi diureză, până la 160 ml/kg/zi. Cateterul venos ombilical a fost retras la 14 zile de viaţă.

Alimentaţie enterală

În prima zi de viaţă s-a iniţiat alimentaţia enterală trofică cu LM (8x2 ml). Alimentaţia a fost crescută prin tatonare, urmărindu-se reziduul gastric, ajungându-se la alimentaţie enterală completă la vârsta de 20 de zile.

Evoluţie

Pe parcursul internării, evoluţia a fost lent favorabilă. A beneficiat de oxigenoterapie neinvazivă 20 de zile, apoi de O₂ în flux liber 6 zile.

Nu a prezentat tulburări ale metabolismului glucidic.

De la naştere s-a instituit antibioterapie profilactică asociată (ampiplus 150 mg/kg/zi şi gentamicină 5 mg/kg la 48 ore) timp de 5 zile.

La 7 zile de viaţă s-au decelat modificari ale statusului clinic (desaturări, crize de apnee, tegumente marmorate, reziduu gastric) cu probe inflamatorii pozitive (PCR - 16,09 mg/dL) şi exsudat faringian pozitiv pentru Klebsiella pneumoniae, dar hemocultura negativă.

S-a administrat tratament antibiotic conform antibiogramei cu Colistin 100.000 UI/kg/zi i.v. timp de 10 zile. S-a făcut corecţia anemiei prin două administrări de masă eritrocitară izogrup izoRh, iar de la 6 săptămâni s-a iniţiat tratament p.o. cu Ferrum Haussmann 5 mg/kg/zi.

În evoluţie a prezentat dependenţă de suplimentare persistentă cu O₂ liber (2-4 l/minut), iar după 28 de zile de viaţă, tabloul radiologic a pledat pentru boală pulmonară cronică stadiul I/II.

A beneficiat de restricţie de lichide - 140 ml/kg/zi, alimentaţie hipercalorică (LM fortifiat) - şi de cura cu hidrocortizon hemisuccinat (4 mg/kg/zi - 3 zile, 2 mg/kg/zi - 3 zile, 1 mg/kg/zi -3 zile, 0,5 mg/kg/zi - 2 zile), cu remiterea simptomatologiei la 60 de zile postnatal.

Asociind şi fenomene de reflux gastroesofagian, alimentaţia s-a administrat o perioadă prin gastrocliză, apoi prin gavaj intermitent.

Din ziua a 60-a de viaţă şi după ce a atins greutatea de 1220 grame, s-a iniţiat alimentaţie naturală la cerere. A prezentat icter moderat, pentru care a beneficiat de fototerapie intermitentă timp de 3 zile.

De la vârsta de 5 săptămâni a fost îngrijită în compartimentul de prematuri, iar de la 8 săptămâni, în sistemul rooming in. 

Alte tratamente: profilaxia bolii hemoragice cu Fitomenadion i.v., Vigantol 2 picături/zi p.o, Debridat, Linex p.o., Ferrum Haussmann, vitamina C sol., Well Kid sirop.

Investigaţii paraclinice

Hemoleucograma şi formula leucocitară (tabelul 3)

PCR în dinamică: 16,09 mg/l, 1,5 mg/l (valori normale: <10 mg/l).

Examen bacteriologic din aspirat gastric: floră microbiană absentă.

Exsudat faringian: Klebsiella pneumoniae sensibilă la carbapeneme, colistin (la 9 zile de viaţă), floră normală (la 20 zile de viaţă).

Hemocultura: negativă.

Coprocultura (la 9 zile de viaţă): Klebsiella pneumoniae, sensibilă la carbapeneme, colistin.

Ecografie transfontanelară: (în dinamică, ziua 1, 2, 4, 7, 14, 21, 28): substanţă cerebrală cu ecostructură şi omogenitate corespunzătoare VG, sistem ventricular simetric, fără semne de hemoragie intraventriculară, chist de plex choroid drept, fără leucomalacie periventriculară, fosă posterioară normală ecografic.

Ecocardiografie: DSA de tip ostium secundum mic, CAP nesemnificativ hemodinamic.

Consult oftalmologic în dinamică: la 34 de săptămâni vârstă corectată, vascularizaţie imatură zona II, ROP stadiul I zona 2 în involuţie, ROP stadiul ½ zona II cu uşor factor plus, ROP stadiul 2 zona II, fără factori plus (la externare).

Diagnostic clinic:

1. Sindrom de detresă respiratorie prin deficit de surfactant în formă gravă.

2. Infecţie neonatală cu Klebsiella pneumoniae.

3. Boală pulmonară cronică stadiul I/II.

4. Retinopatia prematurităţii stadiu II zona II.

5. Anemie corectată transfuzional.

6. Foramen ovale patent.

7. Canal arterial persistent fără şunt semnificativ.

8. Nou-născut prematur ELBW, VG: 26/27 de săptămâni.

Externare

Se externează la 38 de săptămâni vârstă corectată, cu stare generală bună, afebrilă, cu tegumente rozate-palide, echilibrată cardiorespirator, abdomen suplu, elastic, toleranţă digestivă bună, curbă ponderală ascendentă, suge la sân, tonus/reactivitate corespunzătoare, VG corectate.

G: 1900 g. PC: 31cm. L: 43 cm.

Recomandări:

• alimentaţie naturală la cerere, exclusivă;
• vaccinare BCG la 2,5 kg;
• continuarea administrării de Ferum Haussman 6 mg/kgc/zi (2x2 picături) şi vitamina C 2x2 picături/zi;
• profilaxia rahitismului carenţial cu vitamina D₃ 2 picături pe zi;
• stimulare psihosenzorială;
• control prin programul de follow-up al nou-născutului cu risc (vârsta corectată 3, 6, 9, 12, 18, 24 de luni);
• control oftalmologic.

Discuţii

Naşterea într-un centru regional cu dotare corepunzătoare şi personal calificat în îngrijirea prematurului ELBW, corticoterapia antenatală, asistenţa corespunzătoare la naştere, recrutarea alveolară la naştere, administrarea neinvazivă de surfactant, oxigenoterapia prin suport ventilator neinvaziv strict controlată prin pulsoximetrie şi gaze sanguine, precum şi îngrijirile specifice au determinat o evoluţie favorabilă a acestui prematur. Tehnica de administrare minim invazivă a surfactantului a fost bine tolerată, cu desaturări de scurtă durată, care s-au remis odată cu finalizarea administrării. Nu a fost nevoie de repetarea dozei de surfactant şi nici de ventilaţie mecanică invazivă, cu toate că evoluţia a fost marcată de un episod infecţios, care a prelungit momentul suprimării CPAP şi a alimentaţiei enterale totale. Complicaţiile specifice au fost reduse, iar prognosticul pe termen mediu este bun. Nu a prezentat hemoragie intraventriculară şi nici leucomalacie periventriculară, iar boala pulmonară cronică şi retinopatia de prematuritate nu au ridicat probleme deosebite.